PUBERTATEA NORMALA

PUBERTATEA NORMALA

Pubertatea este etapa de dezvoltare a organismului situata intre perioada copilariei si cea adulta ; este etapa transformarilor prin care copilul devine adult. In timpul pubertatii se desavarseste norma de crestere si diferentiere a organismului : printr-un joc de accelerare -incetinire a cresterii osoase , se stabileste statura ; printr-o dominanta a factorilor anabolizanti se dezvolta masa proteica , paniculul adipos, etc.; printr-o sexualizare activa se indeplineste dezvoltarea sexuala. Pubertatea rupe un echilibru , echilibrul copilariei , pentru a transforma organismul infantil intr-un organism cu alti parametri morfologici si functionali si cu un alt echilibru - organismul adult. Interpusa intre doua perioade de echilibru , pubertatea apare ca o stare critica, de dezechilibru.

"Planificarea pubertatii " este facuta genetic si necesita simultaneitatea maturizarii biologice a nivelurilor cointeresate : hipotalamo-hipofizar, gonadic si de receptor sexual. Perioada de desfasurare a pubertatii este cuprinsa intre 11 si 16 ani , dar data si viteza de desfasurare a fenomenelor puberale sunt eminamente variabile. Daca programul pubertatii este planificat genetic, orarul de desfasurare a acestui program este conditionat de factori mezologici. Temperatura mediului ambient , starea de nutritie colectiva si individuala, nivelul de civilizatie si cultura sunt factori incriminati in explicarea diferentelor de orar ale pubertatii, existente intre populatii, colectivitati si chiar indivizi. Fireste, in ceea ce priveste comportamentul individual , un rol deosebit se atribuie predispozitiilor dobandite genetic si starii sanatatii. Pubertatea este mai precoce in zonele cu temperatura ridicata, la colectivitatile cu standard de viata crescut , la populatiile mai bine hranite , etc.

1.Stadiile pubertatii

Evenimentele prin care se manifesta pubertatea sunt numeroase si variate. Unele se desfasoara in sfera cresterii si a maturizarii osoase, altele in cea a sexualizarii psihocomportamentale etc. Dar , desi sferele manifestarilor se intrepatrund, fenomenele se desfasoara cu anumita regularitate, facand posibila ordonarea lor in timp. Evenimentele care se desfasoara intre 10 si 18 ani, dupa continutul lor pot fi clasificate in: etapa prepuberala, etapa pubertatii propriu-zise si etapa postpuberala.

Clasificarea propusa de Tanner este cea mai completa. Pe baza dezvoltarii celor mai caracteristice elemente ale pubertatii, diferit pe sexe, Tanner stabileste 5 si, pentru unele elemente, 6 grade ale pubertatii. Pentru fata se iau in consideratie dezvoltarea sanilor, si de asemenea, pilozitatea pubiana.

La fata :

Stadiul 1: Prepuber - usoara reliefare a areolei.

- absenta pilozitatii pubiene.

Stadiul 2: Mugure mamar cu reliefarea ceva mai pronuntata a areolei al carei diametru se mareste .

Puf usor pigmentat si fire razlete, dispuse de-a lungul labiilor.

Stadiul 3: Largirea si ridicarea ca un mic con a sanului; mamelon invaginat.

Pilozitate intinsa spre linia orizontala a pubelui, cu fir inchis la culoare, gros , ondulat.

Stadiul 4: Cresterea in continuare a conului mamar si reliefarea mamelonului.

Pilozitatea de tip adult , dar cu arie mai mica.

Stadiul 5: San matur. Aspect de calota sferica, mamelon evaginat, areola si mamelon hiperpigmentate.

Dezvoltare cantitativa si distributie a pilozitatii in triunghi, ca la adult.

2.Mecanismul de declansare a pubertatii

Mecanismul de declansare a pubertatii ramane inca incomplet elucidat. Este cert ca pubertatea nu se poate produce decat daca exista simultaneitate de maturatie biologica la nivel de hipotalamus, gonada si receptor sexual. Elementul declansator al pubertatii pare sa fie hipotalamusul gonadal. El detine, codificata genetic, informatia sexualizarii, planul si modalitatea ei de realizare. Data intrarii in functiune a hipotalamusului gonadal, ca si factorul sau factorii care o determina sunt ipotetici. Se incrimineaza:

cronogeneticitatea: proprietatea unor determinanti genetici de a deveni activi intr-un moment determinant al ontogeniei.

rolul androgenilor suprarenali asupra hipotalamusului: inainte cu 4-5 ani de a fi declansata pubertatea, are loc o crestere a androgenilor eliberati de corticosuprarenala - androgeni care ar determina maturizarea hipotalamusului gonadal. Dupa anumiti autori, acesti androgeni, la nivelul hipotalamusului ar fi convertiti in estrogeni, iar acestia ar fi factorii declansatori ai activitatii hipotalamusului gonadal.

rolul epifizei este argumentat de faptul ca, la anumite specii, ea reglementeaza activitatea reproductiva, la pubertate, producandu-se o scadere a valorilor circulante ale melatoninei si o crestere rapida a gonadotrofinelor.

Maturitatea puberala a hipotalamusului gonadal se traduce printr-o crestere a LH-RH-ului, care antreneaza o crestere a gonadotrofinelor hipofizare, conditie esentiala a intrarii in functiune a gonadelor. Receptarea stimulului gonadotrop de catre gonade necesita atingerea unui anumit nivel de maturitate din partea acestora; gonadele infantile, transplantate intr-un organism adult, nu se maturizeaza, din contra dobandesc leziuni involutive. Gonadele ajunse la varsta pubertatii, receptive la stimulul gonadotrofic, incep biosinteza hormonala. Valorile hormonilor gonadici cresc progresiv si ating pragul de feedback negativ, stabilind mecanismul de autocontrol care va regla in continuare homeostazia functionala a sistemului. De remarcat este insa ca, pe parcursul pubertatii, sensibilitatea hipotalamusului la retrocontrolul sexoizilor este mica. Odata cu cresterea hormonilor gonadici si datorita acestora, cresc si proteinele citozolice transportoare de sexoizi, fara de care transportul sexoizilor pe nucleu nu s-ar putea face, iar efectul lor specific nu s-ar materializa. Desi pubertatea este un fenomen comun ambelor sexe si, in principiu, asemanator, ea difera printr-o serie de amanunte. Elementele sexualizarii puberale sunt un pretios marker clinic.

Pubertatea la baieti : Primul semn de pubertate la baieti este cresterea dimensiunilor testiculului peste 2,5 cm in diametrul cel mai mare, ce corespunde unui volum de 4 ml. Evaluarea dimensiunilor testiculare se face cu orhidometrul Prader .

Cresterea dimensiunilor testiculare se datoreaza, in cea mai mare parte, dezvoltarii tubilor seminiferi stimulata de secretia de FSH. Nivelurile progresiv crescande de testosteron determina ulterior dezvoltarea organelor genitale externe, ingrosarea vocii, aparitia pilozitatii faciale. Spermatogeneza se definitiveaza, in jurul varstei de 13,5 ani, sau in stadiul G3-G4.

G1: Stadiu prepubertar

G2: Scrotul si testiculele s-au marit, cu modificare a texturii si usoara inrosire a tegumentului scrotal

G3: Marirea penisului in special in lungime; marire a testiculelor si scrotului

G4: Marire a penisului in lungime si circumferinta, cu dezvoltarea glandului; testiculele si scrotul continua sa se dezvolte; tegumentele scrotale se pigmenteaza

G5: Dimensiuni ale testiculelor si penisului de tip adult

Trebuie remarcat ca la baieti, spre deosebire de fete, saltul statural important are loc spre sfarsitul pubertatii, si nu la inceputul ei.

Evaluarea clinica a functiei testiculare : Un barbat cu functie testiculara normala are un aspect fenotipic caracteristic, cu talie inalta, diametrul biacromial mai mare decat diametrul bitrohanterian, distanta pube-vertex mai mare decat cea pube-sol, osatura si musculatura bine dezvoltate, tesutul adipos cu dispozitie predominant abdominala, cu pilozitate faciala si corporala normale reprezentate si dispozitie rombica a pilozitatii pubiene.

Examenul genital evidentiaza prezenta testiculelor in bursele scrotale, dimensiunile si consistenta acestora, precum si dezvoltarea organelor genitale externe.

Evaluarea paraclinica a functiei testiculare:

Spermograma demonstreaza functionalitatea procesului de spermatogeneza (detalii vor fi oferite la investigarea infertilitatii masculine)

Dozarea testosteronului plasmatic si a dihidrotestosteronului pentru evaluarea functiei endocrine testiculare

Valorile gonadotropilor (FSH si LH) sunt utile in diagnosticul diferential al insuficientei gonadice primare si secundare

Evaluarea morfologica a testiculelor se realizeaza cel mai frecvent cu ajutorul ultrasonografiei, care pune in evidenta dimensiunile testiculare si eventualele procese tumorale sau inflamatorii. In criptorhidism pot fi utile TC abdominala sau RMN, pentru localizarea testiculului necoborat.

3.Pubertatea intarziata

Absenta dezvoltarii tesutului mamar la o fata pana la varsta de 13 ani, respectiv un volum testicular mai mic de 4 ml la un baiat de 14 ani caracterizeaza pubertatea intarziata. O alta definitie a pubertatii intarziate ia in considerare absenta menarhai pana la varsta de 16 ani.

Cea mai frecventa cauza de pubertate intarziata o constituie intarzierea constitutionala in crestere si dezvoltare, ce afecteaza pana la 0,6% din persoanele sanatoase. Aceasta stare caracterizeaza persoane cu inaltime redusa, mai mica de 2 DS sub media pentru varsta si sex, cu varsta osoasa intarziata dar cu viteza de crestere normala pentru varsta osoasa. Apare mai frecvent la persoanele cu greutate mica, gracile, cu antecedente heredocolaterale similare. In general, semnele de pubertate se instaleaza treptat atunci cand pacientul atinge varsta osoasa de 12-13 ani, aproape intotdeauna inainte de varsta cronologica de 18 ani. Caracteristic, adrenarha este si ea intarziata.

Principalele cauze patologice de pubertate intarziata sunt

A. Hipogonadismul hipogonadotrop.

Acesta se poate datora unor afectiuni hipotalamice, ce impiedica secretia pulsatila de GnRH, sau unora hipofizare, ce perturba secretia de FSH si LH. De cele mai multe ori afectiunile sunt ireversibile si este necesara terapia de substitutie. Daca deficitul de gonadotropi este izolat, inaltimea pacientului, ca si varsta lui osoasa, vor fi normale pana la momentul intrarii in pubertate. Cele mai importante afectiuni ce pot determina hipogonadism hipogonadotrop sunt:

1. Tumori ce pot afecta hipotalamusul sau hipofiza, interferand axahipotalamo-hipofizo-gonadica. Ce mai frecventa tumora ce determina pubertate intarziata este craniofaringiomul, o neoplazie ce apare in regiunea supraselara, are incidenta maxima intre 6 si 14 ani si determina atat manifestari neurologice (induse de efectul exercitat asupra tesutului nervos adiacent) cat si manifestari endocrine, datorate compresiei tesutului hipofizar si a tijei pituitare. Alte tumori ce pot fi implicate sunt germinoamele, glioamele si astrocitoamele (toate acestea afectand hipotalamusul), sau adenoame hipofizare
2. Hipopituitarismul iatrogen - secundar interventiilor chirurgicale sau radioaterapiei SNC ce implica aria hipotalamo-hipofizara
3. Boli granulomatoase si infectioase, vasculite
4. Tulburari functionale hipotalamice - anorexia nervosa, malnutritia si bolile cronice, efortul fizic sustinut
5. Deficitul izolat de GnRH - sindromul Kallmann , care asociaza hipogonadism si hipo- sau anosmie
6. Hipogonadismul hipogonadotrop din alte afectiuni endocrine: hipotiroidism primar, exces de glucocorticoizi (sindrom Cushing)

B. Hipogonadismul hipergonadotrop

Barbat

1. Disgenezia tubilor seminiferi - sindromul Klinefelter (cariotip 47 XXY)
2. Insuficienta testiculara iatrogena - chimioterapie, radioterapie, in special daca au fost aplicate in perioada copilariei
3. Defecte in sinteza hormonilor androgeni (deficite enzimatice)
4. Anorhia congenitala bilateral

Femeie

1. Disgenezia ovariana - sindromul Turner
2. Insuficienta ovariana autoimuna - se asociaza, de obicei, cu alte boli endocrine, in cadrul sindroamelor poliendocrine autoimune
3. Insuficienta ovariana iatrogena: chimioterapie, radioterapie

Diagnosticul pubertatii intarziate.Precizarea etiologiei pubertatii intarziate trebuie avuta in vedere la toti pacientii la care caracterele sexuale secundare nu se dezvolta pana la varsta de 13 ani (fetele) sau 14 ani (baietii), sau la care pubertatea nu evolueaza in mod adecvat (fetele au de obicei ciclu menstrual in mai putin de 5 ani de la debutul telarhai iar baietii ating stadiul 5 de dezvoltare pubertara in maxim 4,5 ani de la debut).

Investigatiile de laborator utile in diagnosticul diferential sunt:

gonadotropinele, ce diferentiaza insuficienta gonadica primara de cea secundara

determinarea raspunsului gonadotropinelor (in special al LH-ului ) dupa administrarea de GnRH sau a unui agonist de GnRH; un raspuns de tip pubertar anticipeaza declansarea pubertatii. Acest test este util in special la pacientii cu valori mici ale gonadotropilor, la care este necesar diagnosticul diferential intre pubertatea intarziata constitutionala si celelalte cauze patologice de hipogonadism hipogonadotrop

dozarea frecventa a gonadotropilor in timpul somnului, pentru a surprinde peak-urile nocturne de LH, care caracterizeaza debutul pubertatii

Atunci cand valorile gonadotropilor sunt mici, de cele mai multe ori este utila o evaluare frecventa, in special clinica, pentru a surprinde primele semne de debut al pubertatii. Aceasta urmarire trebuie sa continue pana la 18 ani, inainte de a se pune diagnosticul de deficit de gonadotropi.

Tratamentul pubertatii intarziate: In cazul in care pacientul a fost diagnosticat cu pubertate intarziata datorata hipogonadismului, este necesara instituirea tratamentului substitutiv. Obiectivele tratamentului sunt inducerea caracterelor sexuale secundare si prevenirea complicatiilor determinate de deficitul de hormoni sexuali, in special asupra masei osoase.

Barbati: Se pot administra preparate de testosteron, fie pe cale orala (testosteron undecanoat), injectabil intramuscular (testosteron enantat sau cipionat) sau prin aplicare topica, pe tegumentele genitale sau non-genitale, a gelurilor sau plasturilor. Dozele vor fi progresiv crescande, de exemplu se incepe cu 100 mg testosteron enantat IM la 4 saptamani, pentru a se creste treptat pana la 200 mg la 2 saptamani.

Terapia cu testosteron determina, in general, in afara dezvoltarii caracterelor secundare, si o stimulare a secretiei de GH, in special la persoanele cu intarziere constitutionala a pubertatii.

Femei: Tratamentul consta din administrarea de etinil estradiol (5-20 g/zi) sau estrogeni conjugati (0,3 - 0,625 mg/zi), timp de 21 zile pe luna, la care se adauga un progestativ 10 zile pe luna (intre zilele 11 si 21), dupa ce semnele de estrogenizare sunt evidente.

La ambele sexe, hipogonadismul hipogonadotrop poate fi tratat si prin administrarea pulsatila de GnRH sau de gonadotropine, dar acest tratament este extrem de costisitor si se utilizeaza in special atunci cand se urmareste obtinerea fertilitatii.

4. Pubertatea precoce

Aparitia caracterelor sexuale secundare inainte de 7 ani la fete, respectiv inainte de 9 ani la baieti poarta numele de pubertate precoce. In cazul in care cauza este activarea prematura a axului hipotalamo-hipofizar, afectiune este denumita pubertate precoce veritabila, sau centrala; in schimb, daca exista o secretie autonoma de hormoni sexuali sau secretie ectopica de gonadotropine, denumirea este de pseudopubertate precoce.

Pubertatea precoce se caracterizeaza printr-o crestere marcata a vitezei de crestere, a dezvoltarii si maturizarii scheletice, ce vor induce inchiderea precoce a cartilajelor de crestere si o inaltime redusa la varsta adulta. Pubertatea precoce apare cu frecventa crescuta la fete, iar in 75% din cazuri este de tip central, idiopatica.

Pubertatea precoce centrala (GnRH-dependenta)- este caracterizata de maturizarea prematura a axului hipotalamo-hipofizo-ovarian.

Cea mai frecventa este cea idiopatica, dar acesta trebuie sa fie un diagnostic de excludere, dupa ce s-au infirmat celelalte cauze de pubertate precoce centrala. Apare mai frecvent la fete si exista o corelatie directa cu greutatea corporala.

Pubertatea precoce centrala apare si in afectiuni ale sistemului nervos central: tumori (glioame, astrocitoame, ependimoame, germinoame, hamartoame), infectii (encefalite, abcese cerebrale), boli granulomatoase (sarcoidoza, tuberculoza), traumatisme cerebrale

Pseudopubertatea precoce (GnRH-independenta)

Baieti

Dezvoltarea sexuala prematura independenta de GnRH se poate datora, la baieti, secretiei ectopice sau administrarii exogene de hCG sau secretiei autonome endogene de androgeni de catre testicule sau glandele suprarenale.

Tumorile secretante de hCG (hepatoame, teratoame, coriocarcinoame, germinoame) stimuleaza secretia de androgeni a celulelor Leydig. FSH-ul nu este crescut si de aceea dezvoltarea tubilor seminiferi nu este stimulata. In consecinta, volumul testicular al acestor baieti nu va fi la fel de crescut ca in cazul pubertatii precoce centrale (in care este stimulata atat secretia de LH cat si cea de FSH)

Secretia autonoma de androgeni se poate datora unor anomalii enzimatice congenitale (deficitul de 21 hidroxilaza), unor tumori virilizante suprarenaliene, tumori cu celule interstitiale, sau maturizarii premature a celulelor Leydig (testotoxicoza familiala)

Fete

Pseudopubertatea precoce poate fi izosexuala, cand exista o secretie excesiva de estrogeni (de obicei chiste foliculare sau tumori granuloase ovariene) sau administrarea exogena de estrogeni, sau contrasexuala, cand apare un sindrom de virilizare datorat hiperplaziei adrenale congenitale, tumorilor ovariene sau suprarenale secretante de androgeni, sau administrarii exogene de androgeni

Diagnosticul pubertatii precoce se stabileste in urma examenului clinic, care evidentiaza gradul de dezvoltare a caracterelor sexuale, la care se pot adauga urmatoarele investigatii paraclinice:

Dozarea gonadotropilor si a hormonilor sexuali, pentru confirmarea diagnosticului si diferentierea intre pubertatea precoce centrala si pseudopuberate.

Varsta osoasa mai mare decat varsta cronologica

Ecografia utero-ovariana (in cazul fetelor) evalueaza dimensiunile uterine, marca a activitatii estrogenice

Explorari imagistice cerebrale (CT, RMN) pentru excluderea proceselor tumorale

Tratamentul pubertatii precoce

Obiectivele terapeutice sunt: inlaturarea cauzei organice, daca aceasta exista, stoparea sexualizarii pana la atingerea varstei pubertare normale si maximizarea inaltimii de la varsta adulta.

In pubertatea precoce centrala se utilizeaza ca metode antisecretorii agonistii de GnRH (de ex. triptorelin, buserelin), medicamente cu durata lunga de actiune care au proprietatea de a inhiba, prin down-regulation, expresia receptorilor hipofizari de GnRH, anuland astfel secretia de gonadotropi si, implicit, si pe cea de hormoni sexuali. In pseudopubertatea precoce se utilizeaza inhibitori ai enzimelor implicate in sinteza hormonilor sexuali.

II.PARTEA SPECIALA

1.Material si metoda

Acest studiu a fost realizat pe un lot de 120 elevi cu varste cuprinse intre 7 si 12 ani, elevi de scoala generala din mediul urban, din care 53 de fete si 67 baieti, care au fost evaluati prin chestionare active.

Fig.nr. 1

Evaluarea elevilor s-a realizat in 3 parti:

date de la elev

date de la apartinatori

date de la scoala

Continutul fisei de evaluare a excesului ponderal la copii este prezentat in continuare:

CHESTIONAR

DATA:

Examen fizic

Greutate
Inaltime
Circumferinta taliei
Tensiune arteriala
Alura ventriculara
Pubertate	DA+ stadializare NU

Antecedente heredocolaterale

Cum consideri ca ai greutatea corporala in prezent?

Sub normal □ peste normal □ normala □

Daca esti supraponderal, de la ce varsta consideri ca ai luat mai mult in greutate?

Cate ore pe zi obisnuiesti sa stai la televizor sau computer?

Ce efort fizic obisnuiesti sa efectuezi ?

Particip la orele de educatie fizica de la scoala □ mers pe jos zilnic □

alergari, fitness □ sport in afara orelor de la scoala □

Cate mese ai intr-o zi?

La ce ora ai prima masa? Ce contine?

La ce ora ai ultima masa? Ce contine?

Se intampla sa mananci noaptea?

Da □ Nu □

Daca mananci mai mult, ce faci pentru a compensa acest lucru:

nimic □ sport □ dieta □ provoc varsaturi □ diuretic, laxativ □

Simti nevoia sa mananci alimente dulci?

Da □ Nu□

Simti nevoia sa mananci alimente grase?

Da □ Nu □

Mancarea de la scoala e reprezentata de:

sandwich adus de acasa □ dulciuri □ produse de patiserie □ biscuiti □

sticksuri, covrigei, chipsuri □ fructe □

Cat de des mananci la fast-food ?

Niciodata □ in week-end □ de 3-4 ori pe saptamana □ zilnic □

Ce alte activitati ai in timpul mesei?

Privit la televizor □ citit □

Care este masa principala? La ce ora? Ce contine?

Cat dureaza masa principala?

Cat de foame iti este inainte de masa? (0=deloc, 1=scazut, 2=mediu, 3=crescut)

Starea de dispozitie inainte de a manca?

Starea de dispozitie dupa ce ai mancat?

Cand ti-e sete ce obisnuiesti sa bei:

apa plata/apa minerala □ coca-cola/pepsi □ sucuri naturale □

Pentru elevi am utilizat pentru definirea supraponderabilitatii si obezitatii graficele Centrului de Control si Preventie al Bolilor din SUA (CDC).

In fig. 2 si 3 sunt prezentate functiile de distributie pe fete si baieti, iar in tab. Nr. 1 sunt date definitiile.

Tab. Nr. 1 Definirea IMC la adolescenti dupa CDC

Fig. nr. 2

Fig.nr. 3

Valorile IMC indicate, conform graficelor CDC, pentru supraponderabilitate si obezitate in functie de sex si varsta sunt prezentate in tabelul nr. 2.

Tab. nr. 2 Valorile IMC pentru excesul ponderal in functie de sex si varsta

Pentru determinarea IMC subiectii au fost cantariti si li s-a masurat inaltimea.

2.Rezultate

Distributia lotului pe sex si grupe de varsta este prezentata in figurile nr. 4,5 si 6.

Fig.nr. 4

Se observa ca cele mai bine reprezentate au fost grupele de varsta 7 ani (35,83%), respectiv 10 ani (34,16%).

Fig. nr.5

In ceea ce priveste lotul de fete, varstele predominante sunt aceleasi ( 7 ani - 33,96% respectiv 10 ani - 39,62% ).

Fig. nr.6

La baieti repartitia pe grupe de varsta prezinta aceleasi caracterisitici: 7 ani - 37,31% si 10 ani - 29,85%.

Repartitia subiectilor dupa indicele masei corporale este prezentata in figurile nr. 7-11.

Fig.nr.7

Asa cum se poate observa in fig. nr. 7 majoritatea copiilor sunt normoponderali (62,5%), subponderalii sunt prezenti doar in procent de 5,83%, supraponderalii in procent de 16,66% si obezii de 14,16%.

Fig.nr.8

Fig.nr.9

Majoritatea fetelor sunt normoponderale in procent de 62,26%, subponderale in procent de 11,32% in timp ce fetele supraponderale sunt reprezentate de 16,98% si obeze de numai 9,43%.

Repartitia fetelor dupa IMC si varsta

Fig. Nr. 10

Constatam ca repartitia fetelor dupa IMC si varsta este urmatoarea:

7 ani - 11 fete subponderale si normale;

- 7 fete supraponderale si obeze;

8 ani - 6 fete subponderale si normale;

9 ani - 1 fata subponderala;

10 ani - 14 fete subponderale si normale;

- 7 fete supraponderale si obeze;

11 ani - 7 fete subponderale si normale.

Fig. nr.11

In ceea ce priveste lotul masculin constatam ca 49,25% dintre subiecti sunt normoponderali, subponderali - 5,97% pe cand supraponderalii si obezii sunt reprezentati in proportii egale ( 22,39% ).

Repartitia baietilor dupa IMC si varsta

Fig.nr.12

Se constata la repartitia baietilor dupa IMC si varsta urmatoarele:

7 ani - 10 baieti subponderali si normoponderali;

- 15 baieti supraponderali si obezi;

8 ani - 9 baieti subponderali si normoponderali;

- 2 baieti supraponderali si obezi;

10 ani - 14 baieti subponderali si normoponderali;

- 6 baieti supraponderali si obezi;

11 ani - 4 baieti subponderali si normoponderali;

- 5 baieti supraponderali si obezi;

12 ani - 1 baiat supraponderal.

Inaltimea la nastere pe sexe

Fig. nr.13

In fig. nr. 12 se poate observa ca atat majoritatea fetelor cat si a baietilor se incadreaza in limite normale in ceea ce priveste inaltimea la nastere, doar un procent de 3,77 % fete respectiv 2,99% baieti depasind 55 cm ( fig. nr. 12 ).

Fig. nr.14

Majoritatea lotului, in numar de 114 copii (95% ), au inaltimea la nastere intre 45 si 55 cm ; restul avand sub 45 cm ( 1,67 % ) si 3,33% peste 55 cm.

In ceea ce priveste varsta la nastere predomina in proportie de 56,66% cea normala urmata indeaproape de cea prematura - 40,83%. Varsta postmatura este reprezentata doar in proportie de 2,5%.

2 copii cu inaltime la nastere mai mica de 45 cm au in prezent inaltime normala.

Fig. nr. 15

74,56% din copiii cu o inaltime normala la nastere au in prezent tot o inaltime normala, in timp ce 23,68% au o inaltime mai mare si doar 1,75% sub limita.

Copiii cu inaltime mare la nastere, in numar de 4, se incadreaza in prezent in limite normale.

Fig. nr. 16

Copiii cu o greutate mica la nastere se incadreaza in prezent in limite normale in ceea ce priveste inaltimea (80%) si doar 20% sunt peste limita.

Fig. nr. 17

Copii cu greutate normala la nastere au inaltime actuala normala (75,67%), 20,72% au o inaltime mare in timp ce doar 3,60% au o inaltime sub limita.

Copiii supraponderali la nastere, in numar de 4, prezinta o inaltime actuala normala.

Fig. nr. 18

Inaltimea actuala a copiilor in functie de inaltimea la nastere este normala in majoritatea cazurilor ( 76,67% ), sub 3 percentile fiind doar in procent de 3,33% iar peste 97 de percentile fiind in procent de 20%.

Inaltimea actuala pe sexe

Fig.nr. 19

Inaltimea actuala atat a baietilor (82,09%) cat si a fetelor (69,81%) este incadrata in limite normale. Doar 1,49% din baieti si 3,66% din fete au o inaltime sub limita normala respectiv 16,42% baieti si 24,53% fete sunt peste limita normala.

Greutatea actuala repartizata pe sexe

Fig.nr.20

Din graficul mai sus prezentat se poate observa ca 58,20% din baieti sunt normoponderali respectiv 67,92% din fete, subponderalii sunt reprezentati doar de 2,98% din baieti respectiv 9,43% fete, supraponderalii - 17,91% baieti, 15,09% fete iar obezii - 19,40 baietii si 7,54% fete.

Fig.nr.21

Din totalul lotului intervievat 82,5% nu se afla la pubertate in timp ce doar 17,5% sunt la pubertate.

Fig.nr.22

Din lotul aflat la pubertate 55% sunt fete respectiv 45% baieti.

Fig.nr.23

Din fig.nr. 23 se poate observa ca majoritatea fetelor (77,35%) nu se afla la pubertate ci doar un procent de 22,64% sunt la pubertate.

Fig.nr.24

La fel ca si in cazul fetelor se poate observa ca predomina baietii care nu se afla la pubertate (86,56%) si doar 13,43% din baieti se afla la pubertate.

Fig.nr.25

Din distributia lotului la pubertate pe varste rezulta ca 72,72% sunt de 10 ani, 18,18% sunt de 7 ani iar de 11 si 12 ani rezulta un procent egal de 4,54%.

Fig.nr.26

Fig.nr.27

In figura de mai sus se observa ca 67,92% din fete efectueaza numai educatie fizica la scoala si doar 28,30% mai efectueaza si alte sporturi.

Fig.nr.28

Se observa ca, spre deosebire de fete, baietii efectueaza pe langa educatie fizica (56,71%) si alte sporturi in procent de 40,29%.

Fig.nr.29

Observam ca inaltimea medie a fetelor este influentata de activitatea fizica . Cele care fac mai mult sport au o inaltime mai mare decat cele care fac numai educatie fizica la scoala.

Fig.nr.30

Ca si in cazul fetelor observam ca activitatea fizica influenteaza inaltimea medie a baietilor. Cei care practica si alte sporturi au o inaltime medie mai mare decat cei care practica doar educatie fizica.

Fig.nr.31

Observam ca 77,33% din cei care fac educatie fizica au inaltimea actuala normala in timp ce 20% din copiii au o inaltime peste medie si doar 2,66% sub medie.

Fig.nr.32

In fig.nr.32 se poate observa ca 72,5% dintre cei care practica si alte sporturi au o inaltime normala pe cand 27,5% peste medie.

3.Discutii

Studiul a inclus 120 copii, dintre care 53 fete (44,16% ) si 67 baieti (55,83% ). Se observa ca numarul subiectilor intervievati este impartit in procente aproximativ egale.

In ceea ce priveste distributia subiectilor pe grupe de varsta, cele mai bine reprezentate au fost grupele de varsta 7 si 10 ani, care au inclus aproximativ 70% din totalul copiilor.

Dupa greutatea la nastere a rezultat ca 92,5% dintre copii se incadreaza in limite normale. Cei subponderali reprezinta 4,17%, iar cei supraponderali 3,33%. La repartitia pe sexe se poate observa ca procentajul greutatii la nastere atat al fetelor cat si al baietilor este apropiat ( 94,23% fete respectiv 89,55% baieti ).

Conform graficelor reprezentand inaltimea la nastere se observa ca 95% din subiecti se incadreaza intre 45 si 55 cm, restul de 3,33% au o inaltime de peste 55cm si 1,67% sub 45 cm.

Pentru calcularea IMC-ului s-a folosit formula G/T2 si s-a ajuns la concluzia ca 55% sunt normoponderali, 20% supraponderali, 16,67% obezi si 8,33% subponderali conform fig.3.

Ca si in cazul greutatii in ceea ce priveste inaltimea s-a folosit graficul din fig.nr.2. S-a constat ca 76,67% se incadreaza in limite normale, 20% sunt peste medie iar 3,33% sunt sub medie.

Din totalul lotului intervievat doar un procent de 17,5% se afla la pubertate. Din acest procent fetele reprezinta 55% iar baietii 45%. In ceea priveste repartitia pe varsta se poate observa ca cea mai reprezentativa este grupa de varsta 10 ani (72,72%) , 7 ani - 18,18% iar 11 si 12 ani cu procente egale (4,54%).

Graficele privitoare la influenta activitatii fizice asupra inaltimii se poate observa ca atat fetele cat si baietii care practica, pe langa educatie fizica la scoala, si alte sporturi au o inaltime mai mare.

4. Concluzii

• Din lotul studiat 76,67% dintre copii au avut inaltime normala, 20% avand statura inalta decat normal si 3,33% avand diagnostic de hipostaturalitate.
• Din grupele cu inaltimile anormale am gasit un raport fete/baieti in categoria 3:1 hipostaturalitate respectiv 13:11 in grupele de statura inalta.
• 17,5% dintre copii examinati aveau semne pubertare prezente cu o prediminenta a fetelor(55%) normale avand in vedere decalajul fiziologic dintre debutul pubertatii.
• Raportat la sex 22% dintre fete erau la pubertate comparativ cu baietii care avea 13%.
• Nu am observat un impact semnificativ al inaltimii anormale la nastere asupra cresterii actuale a copiilor examinati; intreg acest sublot au avut inaltimile actuale in limite normale.
• Dintre copii subponderali la nastere nu am gasit nici un copil cu talie mica actuala ei avand inaltimi normale sau peste normal. Copii cu greutate mare la nastere s-au inscris de asemenea in limite normale, sugerand faptul ca greutatea mica la nastere nu a avut un efect semnificativ negativ asupra cresterii inaltimi.
• Din copii examinati 35% au activitate fizica suplimentara programului scolar,dar exista 3,3% copii care nu fac nici minimum de educatie fizica din programa scolara; baietii predomina grupul cu activitate sportiva-40% comparativ cu 28% fete.

Atat grupul fetelor cat si a baietilor activitatea fizica suplimentara este asociata semnificativ cu o inaltime medie mai mare.

BIBLIOGRAFIE:

1.Alton I, Story M: Guidelines for adolescent nutrition - DHHS US Public Health Service, September, 1993.

2.Aujard Y, Bourrillon A., Gaudelus J.: Pediatrie. Ellipses, Paris, 1989.

3.Avery M.-E., First L.R. (eds): Pediatric medicine, ed. a 2 - a. Williams and Wilkins, Baltimore, 1994.

4.Baumann G: Growth hormone heterogeneity: Genes, isohormone, variants and binding protein: Its use for diagnosis of growth hormone deficiency. J Clin Endocrinol Metab 70:1291, 1990.

5.Behrman R.E., Kliegman R.M. (eds): Nelson - Essentials of Pediatrics, ed. a 2-a. W.B. Saunders Co, 1996.

6.Behrman R.E., Kliegman R.M., Arvin A.M. (eds): Nelson Textbook of Pediatrics, ed a 2-a. W.B. Saunders Co, 1996.

Blum WF et al: A specific radioimmunoassay for the growth hormone - dependent somatomedin binding protein: Its use for diagnosis of growth hormone deficiency. J Clin Endocrinol Metab 70:1291,1990.

8.Brown P.: Potential epidemic Creutzfeldt-Jakob disease from human growth therapy. N Engl J Med 313:728, 1985.

9.Bull N.L., Phil M.: Dietary habits, food consumption and nutrient intake during adolescence. J Adolesc. Health, 1992; 13:384-8.

10.Cavadini G., Gyger M., Narring F.: Habitudes alimentaires des adolescents en Suisse. Nestle Research Centre, 1994.

11.Ciofu E., Ciofu C.: Esentialul in pediatrie. Edit. Medicala Amaltea, Bucuresti, 199

.Ciofu E., Ciofu C.: Tratat de pediatrie. Edit. Medicala, Bucuresti, 2001.

13.Frasier SD: A review of growth hormone stimulation tests in children. Pediatrics 53:929, 1974.

14.Frau R.G.C., Nicklas T.A., Webber L.S.: A food frequency questionnaire for adolescents: defining eating patterns. J Am. Diet. Assoc. 1992; 92:313-8.

15.Geormaneanu M., Rosianu-Walter A.: Pediatrie, partea a 2-a, Edit. Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1996.

16.Grumbach M.: Growth hormone therapy and the short end of the stick. N Engl J Med 319:238, 1988.

1Hay W.W., Groothuis J.R., Hayward A.R., Levin M.J. (eds): Current Pediatric Diagnosis and Treatment. Apleton and Lange, Stamford, Conn, 199

18.Himes J.H., Dietz W.H.: Guidelines for overweight in adolescent preventative services: recomandation from an expert commitee. Am.J.Clin.Nutr. 1994, 50:307-16.

19.Hindmarsh PC et al: Wider indications for treatment with biosynthetic human growth hormone in children. Clin Endocrinol 34:417, 1991.

20.Hintz RL: Growth factors. Curr Opin Pediatr 2:786, 1990.

21.Hintz RL: Untoward events in patients treated with GH in the USA. Horm Res 38 ( Suppl 1 ):44, 1992.

22.Hintz RL et al: Efficacy of growth hormone therapy in patients without clasically defined growth hormone deficinecy. Growth Genet Horm 8 ( Suppl 1 ):10, 1992.

23.Hintz RL: The prismatic case of Creutzfeldt-Jakob disease associated with pituitary growth hormone treatment. J Clin Endocrinol Metab 80:2298, 1995.

24.Hopwood NJ et al: Growth response of non-growth hormone deficient children with marked short stature during three years of growth hormone therapy. J Pediatr 123:215, 1993.

25.Horner JM et al: Growth deceleration patterns in constitutional short staure: An aid to diagnosis. Pediatrics 62:529, 1978.

26.Iordachescu F. (sub.red.): Pediatrie. Editura National, Bucuresti, 1998.

2Johnson R.K., Johnson D.G., Min Qi Wang: Characterizing nutrient intakes of adolescents by sociodemographic factors. J. Adolesc. Health 1994; 15:149-154.

28.Lantos J. et al: Ethical issues of growth hormone therapy. JAMA 261:1020, 1989.

29.Lee PDK et al: Efficacy of insulin-like growth factor I levels in predicting the reponse to provocative growth hormone testing. Pediatr Res 27:45, 1990.

30.Lowrey G.H.: Growth and Development of Children, ed. a 7-a, Year. Year Book Medical Publisher INC, Chicago-London, 1978.

31.Mahan K.L., Rees J.L.: Nutrition in adolescence. Mosby, St. Louis, 1984.

32.Michaud C., Baudier F.: Habitudes et consommations alimentaires des adolescents francais - synthese d'enquetes recentes. Arch. Fr. Pediatr 1991; 48:475-9.