CHESTIONAR PENTRU POMPIERI CIVILI SI MILITARI

Acest chestionar este necesar pentru a putea efectua o evaluare corecta a riscului asigurabil pentru ocupatia dumneavoastra.

Va rugam sa raspundeti la intrebarile de mai jos completand fiecare rubrica si luand in considerare faptul ca omisiunea sau ascunderea adevarului duce de la sine la ajustarea sau refuzul platii indemnizatiei de asigurare, conform prevederilor legislatiei civile romane in vigoare.

Numele si prenumele persoanei asigurate ......................

Care este functia/gradul    pe care o ocupati/ il detineti in cadrul departamentului de pompieri

civili/militari?

In cazul in care aceasta functie este suplimentara, va rugam sa precizati care este ocupatia

dumneavoastra de baza

De cat timp practicati ocupatia de pompier civil/militar?

Participati activ la interventii?

Da

Nu

Va rugam sa descrieti indatoririle dumneavoastra in cadrul departamentului de pompieri civili/militari (fisa postului):

In cazul in care sunteti pompier civil, va rugam sa precizati care este profilul (obiectul de

activitate al) societatii al carui angajat sunteti :

Care este numarul mediu anual al evenimentelor pentru care este necesara interventia

dumneavoastra? ..........................venimente / an.

Pana in prezent, ati suferit vreun accident survenit ca urmare a activitatii pe care o desfasurati

Da

Nu

In cazul unui raspuns afirmativ, va rugam sa specificati imprejurarile in care a avut loc, data, gravitatea, daca a necesitat concediu medical si cat timp, etc.)

Care este echipamentul de protectie pe care il folositi?

Care sunt mijloacele de stingere a incendiilor utilizate?

Declaratie

Prin prezenta declar ca cele de mai sus corespund pe deplin cu cele declarate de mine consultantului firmei ING Asigurari de Viata S.A. si ca am semnat prezenta in deplina cunostinta de cauza, asumandu-mi toate obligatiile ce decurg din aceasta.

Sunt de acord ca acest chestionar sa fie anexat cererii de asigurare, forma de baza a contractului dintre mine si ING Asigurari de Viata S.A.

Data..........    Semnatura............