ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL (AAC)

ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL (AAC)

AAC = o entitate complexa (notiune uzuala)
- situatii amenintatoare (pronostic vital)
- marcat de un episod de durere abdominala severa
- prin imbolnavirea acuta si grava, primara sau secundara a unui viscer abdominal
- necesita diagnostic prompt
- necesita tratament de urgenta (6 - 8 ore = limita reversibilitatii)
- conservativ AA Medical
- chirurgical AAC

CLASIFICAREA ETIOPATOGENICA A AAC

v FAZA DE DEBUT

I. AAC PERITONITIC
1. SECUNDARE
1.1. Prin perforare
1.1.1. Cauze externe
1.1.2. Cauze interne
- Perforatie viscer cavitar
- Perforatie colectie purulenta
1.2. Prin propagare
2. PRIMITIVE

I. AAC PERITONITIC = PERITONITE ACUTE DIFUZE

1.1.2. Cauze interne = "perforatii spontane"
perforatia unui viscer cavitar
- apendicita acuta perforata (40%)
- perforatie ulceroasa (20%)
- perforatii biliare
- perforatii diverticulare (colice, Mackel, jejunale, duodenale)
- peroratii enterale (Crohn, tifice, TBC)
- perforatii colice (tumori, diastatice, RCH)
- perforatii uterine, vezicale
perforatia unei colectii purulente
- abcese peritoneale - subfrenice, apendiculare, Douglas
- abcese hepatice
- abcese splenice
- piosalpinx
- adenoflegmoane mezenterice
- abcese/flegmoane retroperitoneale (pionefroza)

1.2. PRIN PROPAGARE
- continuitate (microperforatii ?!)
- cale limfatica/embolizare septica
apendicita acuta, febra tifoida
metroanexita, infectii urinare
celulita retroperitoneala
pancreatita acuta necrotica (fuzee)
2. PRIMITIVE (fara o cauza intraabdominala evidenta)
2.1. Hematogene, ascendente
2.2. Focar la distanta
2.3. Monomicrobiene - gonococica
- pneumococica
- streptococica
- stafilococica
- enterococica

II. AAC OCLUSIV
1. OCLUZIE INTESTINALA NEISCHEMIANTA
1.1. Ocluzii mecanice functionale
1.1.1. Paralitice
1.1.2. Spastice
1.2. Ocluzii mecanice simple
1.2.1. Endolumenal
1.2.2. Parietale
1.2.3. Extrinseci
2. OCLUZIE INTESTINALA ISCHEMIANTA
2.1. Cu lumen obturat
2.2. Cu lumen liber
3. OCLUZIE INTESTINALA MIXTA

II. AAC OCLUSIV (clasificare etiopatogenetica)

1.2. OCLUZII MECANICE SIMPLE (OBTURATE)
1.2.1. Endolumenal (calcul biliar, ascarizi, fitobezoar, fecaloame, meconiu (mucoviscidoza), megacolon
1.2.2. Parietale (atrezii, tumori, stenoze inflamatorii, TBC, Crohn, diverticulite, apendicite blocate, radice, hematoame, stenoze, anastomotice cicatriceale)
1.2.3. Extrinseci = tumori abdominale (ovar, pancreas, retroperitoneu)
= tumori mezenterice, bride, aderente
= apendice/diverticul Meckel fixat
= perirectita Kss, comprese "uitate"

2.OCLUZII INTESTINALE ISCHEMIANTE
2.1. CU LUMEN OBTURAT
2.1.1. volvulus (intestin subtire, sigma, cec), (torsiune 270⁰, 360⁰, bride, tumori)
2.1.2. Invaginatie (telescopare)
2.1.3. Hernii strangulate
- interne - fosete paracecale
- obturatoare - ischiatica - triunghiu J.L.Petite
- patrulaterul lui Grunfeld - externe - inghinofemurale
- ombilicale
2.1.4. Eventratii

2.2. CU LUMEN LIBER (infarct enteromezenteric)

3.OCLUZII INTESTINALE MIXTE (mecanoinflamatorii, peritonite localizate)
Incidenta
3.1. Bride si aderente
3.2. Hernii externe
3.3. Tumori
3.4. Invaginatie, volvulus, infarct, anomalii, corpi straini

III. AAC HEMORAGIC

IV. AAC VASCULAR = INFARCTE ENTEROMEZENTERICE
(ischemie acuta mezenterica)

V. AAC PRIN TORSIUNE DE ORGAN TABLOUL CLINIC

Greturile si varsaturile
- reflex prin iritatie intensa
- intindere (distensie) extrema
- prin actionarea toxinelor
- lipsesc - alimentare
+ precoce - bilioase
+ tardive - poracee
- fecaloide
Anorexia
Sughitul
Dereglarea tranzitului digestiv
- sistarea
- accelerat
- mucus / sange
- melena
Simptome genitale
- intarziere menstruala
- metroragii
- scurgeri vaginale purulente
- tumoara anexiala
Simptome urinare
- mictiuni frecvente
- hematurie
- piurie
- anemie
SEMNELE CLINICE

- palparea
- apararea musculara
- contractura musculara - abdomen anterior
- musculatura lombara
NU - obez
- hipotrofie musculara
- vatrstnici
- pelviperitonite
- peritonite hipertoxice

- abolirea reflexelor cutanate abdominale
- zone abdominale dureroase
- semnul Blumberg
- masa tumorala inflamatorie
- distensie abdominala localizata/difuza

- percutia abdomenului
(semnul clopotelului Mendel)
- ascultatia abdomenului
- zgomote "bolborisme"
- disparitia zgomotelor
- sufluri
- tuseul rectal
- tuseul vaginal

DIAGNOSTIC IMAGISTIC SI DE LABORATOR

Explorari biochimice
- examen de urina
- leucocitoza (examinari hematologice)
- determinarea enzimelor pancreatice
- serice
- urinare
- ionograma
- coagulograma
- Astrup
- functia hepatica, renala
- glicemie, etc.

Explorari imagistice
Radiografie abdominala "pe gol"
- pneumoperitoneu
- "ansa santinela"
- nivele hidroaerice
- dilatatie colica difuza
- "ansa inchisa"
- pneumobilie (ileus biliar)
- calculi opaci
- calcifieri vasculare
Ecografie abdominala
- imagini ale viscerelor
- continutul cavitatii peritoneale

Ecografie Doppler (obstructia vaselor mezenterice)
Tomografia computerizata (TC)
Radiografia toracica
Explorari radiologice cu substanta de contrast
(gastrografin)
Punctia fundului de sac Douglas
Laparoscopia diagnostica
Electrocardiografia

Endoscopia digestiva
- hemoragie digestiva superioara = hemostaza
- colonoscopie - devolvulare
- dezinvaginare
Arteriografie selectiva (ischemia mezenterica)
Urografia intravenoasa
- colica renala = pseudoabdomen acut
- leziuni renale traumatice

ETAPE DIAGNOSTICE
1. AAC DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
1.1. Afectiuni extraabdominale
1.2. Afectiuni abdominale (fara indicatie operatorie)
2. FORMA DE ABDOMEN ACUT
3. DIAGNOSTIC ETIOLOGIC SI DE SEDIU

ETAPE DIAGNOSTICE

1.2. Afectiuni abdominale = fara indicatie operatorie
- colica renala, biliara
- pancreatita acuta (operatorii sunt complicatiile)
- hepatita virala
- enterocolita acuta
- purpura abdominala acuta
- ruptura foliculului de Groaf ("mittelschmerz")
- adenopatii mezenterice
- febra tifoida
- TBC abdominal
- "glob vezical"
Laparotomie diagnostica
- pancreatite acute
- apendicita acuta
- ocluzie intestinala mecanica
- sa nu agraveze evolutia

2. FORMA DE ABDOMEN ACUT
- functional / organic diagnostic dificil in faza tardiva!
- ischemiant / hemoragic

3. DIAGNOSTIC ETIOLOGIC SI DE SEDIU (facultativ)
(va fi elucidat INTRAOPERATOR)

In caz de diagnostic incert
- evaluarea atenta/sistematica (atentie la cei cu imunodepresie)
- observare continua, dinamica, monitorizare - clinica
- laborator
- imagistica
- laparotomie diagnostica - se admit un numar mic de laparotomii "albe" in AAC

TRATAMENT
1. PRIMUL AJUTOR
2. TRANSPORT
3. SERVICIUL CHIRURGIE - A.T.I.
3.1. Terapie nechirurgicala
3.2. Terapie chirurgicala
TRATAMENT
- urgente terapeutice vitale -

2. TRANSPORT - dupa desocare
- insotitor
- continuarea tratamentului
3. SERVICIUL CHIRURGIE - A.T.I. - investigatii
- diagnostic
- echilibrare biologica
3.1. Terapie nechirurgicala
- ocluzii paralitice
- perforatie fara diagnostic - metoda Taylor
- volvulus de sigma (sigmoidoscopie, devolvulare,
decompresiune)
- tumori colice (clisma de degajare)
- hemoperitoneu minim (ruptura de splina - copii)
- peritonite primitive (gonococica, pneumococica)
- invaginatie intestinala la copii (irigografie)
3.2. Chirurgical (6 - 8 ore)
- urgenta absoluta, urgenta imediata (hemoragii severe)
- la internare diagnostic precoce
- dupa echilibrare (sange)
- urgenta amanata (1 - 3 ore)
- sindrom peritonitic
- infarct enteromezenteric
- torsiune de organ
- urgenta intarziata (1 - 2 zile)
- varstnici
- tare organice
- pancreatita necrotica hemoragica
! EWALD
Cazul NU se lasa neoperat ziua pana la apusul soarelui si noaptea pana la rasaritul lui.

PERITONITE - suprimarea - sursei de contaminare
- sutura
- exteriorizare
- rezectii
- operatii patogenetice
- tratament peritonitei - lavaj
(antiseptice cu betadina, taurolin)
- drenaj
- abdomen deschis
- laparostomie
OCLUZII (restabilirea tranzitului inainte de necroza)
- kelotomie
- dezinvaginare
- devolvulare
- ACN
- by pass intestinal
- rezectii

HEMOPERITONEU = hemostaza chirurgicala
- splenorafie (adezivi)
- hepatorafie
- ligaturi vasculare
- anastomoze vasculare
- cezariana tubara
- rezectii tubare
- splenectomie
- hepatectomii
- salpingectomie

INFARCT ENTEROMEZENTERIC
- dezobstructii vasculare
- ablatia leziunilor ireversibile
- embolectomii
- TEA
- by pass aortomezenterica
- rezectii enterale
- second - look la 24 h
- heparina + fibrinolitice

TORSIUNE DE ORGAN
- detorsionare (leziuni reversibile)
- fixatie profilactica
- ablatia tumorii
- leziuni ireversibile

EVOLUTIE

PRONOSTIC

REZULTATE