Scrigroup - Documente si articole

Username / Parola inexistente      

Home Documente Upload Resurse Alte limbi doc  

Alimentatie nutritieAsistenta socialaCosmetica frumuseteLogopedieRetete culinareSport

APENDICITA ACUTA

sanatate

+ Font mai mare | - Font mai mic




DOCUMENTE SIMILARE

Trimite pe Messenger
RETELE NEURONALE ARTIFICIALE
Vertijul - vertijul patologic
Glomerulopatia imunotactoida
DISFUNCTII CEREBRALE MINIME SI TULBURARI DE ATENTIE (ADHD/ADD)
Glomerulopatii ereditare
Punctele pe tapla piciorului pentru reflexoterapie
HERNIILE ABDOMINALE
DIURETICELE
HIPERTENSIUNEA ARTERIALA IN SARCINA
Pielea - Rolul pielii


APENDICITA ACUTA

= cea mai frecventa urgenta abdominala, afectand unul din 500-600 de indivizi.

Incidenta maxima in decadele 2-3 de varsta; inainte de pubertate, sex ratio = 1, dupa pubertate ♂ : ♀ = 2:1 pana la 25-30 ani, cand raportul devine iarasi unitar.




Nu exista predispozitie rasiala, dar se pare ca incidenta este mai mare in societatile cu alimentatie bazata in special pe consumul de carne.

1. ETIOPATOGENIE

Exista 2 teorii etiopatogenice:

Teoria enterogena: factorul determinant = obstructia lumenului apen­di­cular prin coprolit, prin corp strain (sambure de cireasa, etc.), printr-un vierme intestinal (de obicei ascarid), prin hiperplazie limfoida (obisnuit la tineri), prin cicatrice fibroasa consecutiva unui puseu inflamator anterior sau prin bariu compactat provenit de la explorari anterioare.

Secventa patogenica: obstructie  staza cu distensie apendiculara si stimularea terminatiilor nervoase libere ce produc senzatie de durere vaga difuza si crampe in mezogastru si epigastrul inferior accentuarea dis­tensiei prin multiplicarea rapida bacteriana intralumenala, cu perturbari in circulatia venoasa si limfatica si declansare, pe cale reflexa, de greata, vo­ma, alaturi de intensificarea durerii (colicativa) care se localizeaza in fosa iliaca dreapta tulburari ale circulatiei arteriale cu leziuni de gangrena parietala si perforatie.

Febra, tahicardia si leucocitoza se dezvolta ca o consecinta a absorbtiei produsilor de necroza tisulara si a toxinelor bacteriene.

Teoria hematogena: justifica aparitia apendicitei in absenta obstacolului lumenal prin diseminare sangvina in cursul unei infectii a tractului respi­ra­tor superior sau al febrelor eruptive. In acest caz, evolutia este obisnuit mai putin severa.

Bacteriologie: Bacteroides fragilis, Escherichia coli, Peptostreptococ, Pseudomonas, etc..

2. ANATOMIE PATOLOGICA

Suferinta apendiculara trece prin 3 stadii evolutive morfopatologice:

Apendicita acuta catarala (congestiva): apendice turgescent, conges­tio­nat, cu desen vascular evident, culoare rosie-violacee; pe sectiune, mucoa­sa ingrosata, hiperemiata, cu zone de ulceratie superficiala; microscopic, zone de necroza mucoasa.

Apendicita acuta flegmonoasa (supurata, purulenta): apendice mult ma­rit de volum, in tensiune si foarte friabil (trebuie manipulat cu multa grija pentru ca se poate rupe), cu calibru adesea inegal, seroasa cu luciul dis­pa­rut, varful apendicelui mai gros; in zona periapendiculara exista frecvent un lichid de reactie peritoneala tulbure-opalescent; mezou apendicular in­filtrat si friabil; apendice posibil aderent la organele vecine (false mem­bra­ne); dupa sectionarea apendicelui, se constata continutul purulent (empiem apendicular); microscopic, se observa distructia foliculilor limfatici, cu transformarea lor in mici abcese.

Apendicita acuta gangrenoasa (necrotico-hemoragica): perete apendi­cular cu zone devitalizate cu aspect flasc si culoare bruna („frunza veste­da”); mezou intens edematiat si hiperemiat, adesea cu vase trombozate prin sepsis; prezenta de lichid intens fetid si hiperseptic in peritoneu; exa­menul bacteriologic corect executat releva, in majoritatea cazurilor, pre­zenta germenilor anaerobi (Clostridium perfringens, Bacilus funduli­for­mis) alaturi de colibacil si streptococ.

Modalitati evolutive ale apendicitei gangrenoase:

- perforatie in marea cavitate peritoneala, cu aparitie de peritonita ge­ne­ralizata (marea cavitate peritoneala contine puroi fetid si gaze care se eva­cueaza sub presiune in momentul deschiderii cavitatii);

- daca evolutia procesului necrozant este mai lenta (germeni cu virulenta moderata si reactivitate buna a organismului), intestinul subtire din veci­natatea cecului si marele epiploon vin sa blocheze procesul inflamator, realizand o peritonita localizata (circumscrisa, blocata, plastica), initial prin ade­rente putin stabile, luand apoi forma plastronului apendicular;

- transformare purulenta a zonei centrale a plastronului, cu formarea unui abces apendicular; se poate produce amputatia spontana a apendicelui, cu liza acestuia.

3. TABLOU CLINIC

Depinde de varsta bolnavului (copil mic, adult, batran), de pozitia anato­mica a apendicelui (retrocecal, subhepatic, mezoceliac, pelvin) si de for­ma anatomoclinica (plastron, abces constituit, peritonita difuza purulenta sau septica, forma pseudotumorala).

Tabloul clinic clasic (apendice in pozitie normala) prezinta:

a) Simptome:

Durere abdominala = simptom major, care isi schimba caracterul odata cu trecerea timpului de la debutul afectiunii: initial are caracter colicativ si este localizata in epigastru si periombilical, agitand bolnavul, pentru ca dupa 4-6 ore sa se localizeze in fosa iliaca dreapta si sa devina continua, obligand bolnavul la evitarea oricaror miscari. Caracterul initial pseudo­ocluziv lasa deci locul unei dureri peritonitice.

Anorexie (inapetenta) instalata precoce.

Greturi si varsaturi (75 % din cazuri): succed durerii; sunt reflexe, iri­ta­tive, la inceput alimentare si apoi bilioase.

Modificarea ritmului obisnuit al tranzitului: se constata indeosebi cons­tipatie (oprirea tranzitului gazos), dar poate fi si diaree.

b) Semne:

Febra (usoara ascensiune termica): este fenomen rar la inceput, nedepa­sind 38°C; are semnificatie mai mare in cazul complicatiilor.

Puls normal sau usor accelerat.



Atitudine antalgica: incercarile de respiratii profunde sau tuse sunt ur­mate de dureri la nivelul fosei iliace drepte, uneori cu tendinta la imobi­li­zare a peretelui abdominal sau de a duce mainile la nivelul zonei dureroa­se; se constata facies caracteristic bolnavului suferind si tendinta de a nu-si modifica pozitia, cel mai frecvent constand in decubit dorsal cu flectarea coapsei drepte pe bazin.

Hiperestezie cutanata = sensibilitate excesiva a tegumentelor fosei iliace drepte la prinderea usoara a tegumentului intre police si index.

Semnul lui Rovsing: palparea blanda cu palma intinsa in fosa iliaca stan­ga si flancul stang produce uneori durere la nivelul fosei iliace contro­late­rale (datorita impingerii retrograde a coloanei de gaze din colon catre zona cecoapendiculara, ca si miscarii imprimate peretelui abdominal).

Durere la palparea superficiala si profunda a cadranului abdominal in­ferior drept, mai pronuntata in posibila zona de proiectie parietala a apen­dicelui suferind (punctul McBurney aflat la unirea 1/3 laterala cu 2/3 me­diale ale liniei ce uneste spina iliaca antero-superioara dreapta cu ombi­li­cul). Palparea epigastrului, sediu initial al durerii in apendicita acuta, nu va mai descoperi nimic dupa scurgerea catorva ore de la debut.

Semne de iritatie peritoneala: initial se constata aparare musculara an­talgica localizata in fosa iliaca dreapta (cu blandete, poate fi invinsa, pu­nand in evidenta zona de maxima sensibilitate), cu manevra Blumberg po­zitiva (durere aparuta la decompresia brusca dupa palpare profunda a zonei respective); in evolutie, poate apare contractura adevarata, adesea extinsa la intregul perete abdominal (certa atingere peritoneala).

Semnul psoasului (manevra Jaworski-Lapinski): bolnavului aflat in de­cubit dorsal i se cere sa ridice membrul inferior drept intins spre zenit, in timp ce palma stanga a exploratorului ii apasa fosa iliaca dreapta; zona ceco-apendiculara este comprimata intre mana examinatorului si psoasul pus in tensiune, generand durere.

Auscultatia abdominala constata raritatea sau chiar disparitia zgo­mo­te­lor legate de peristaltismul intestinal.

Tactul rectal: poate releva un Douglas dureros, prezenta unei tumori lateralizate pe dreapta sau, in cazuri mai avansate, colectii lichidiene cu se­diul in fundul de sac Douglas.

Tactul vaginal: poate exclude suferinte ale organelor genitale interne (element important in formularea diagnosticului diferential al apendicitei acute la femeie).

Clasic, simptomele locale alcatuiesc triada dureroasa a lui Dieulafoy: durere spontana si provocata, aparare musculara localizata, hiperestezie cutanata in fosa iliaca dreapta.

4. EXPLORARI PARACLINICE

Probe bioumorale: leucocitoza moderata (10.000 - 18.000 / mm3), cu predominanta moderata a polimorfonuclearelor; cresterea la peste 20.000 / mm3 este de regula semn al abcesului sau perforatiei organului. In 20-30% din cazuri, boala evolueaza cu valori leucocitare normale sau foarte putin crescute, ceea ce nu trebuie sa conduca la expectativa in fata unui tablou clinic ferm !

Examen sumar de urina: in situatiile in care apendicele se afla in veci­na­tatea ureterului sau a vezicii urinare, se poate constata apritia unei piurii sau hematurii discrete (util in diagnosticul diferential cu unele suferinte urinare).

Radiografia abdominala simpla: nu aduce informatii suplimentare, cu  exceptia cazurilor cand apare pneumoperitoneul consecutiv perforatiei or­ganului; uneori, se poate observa coprolitul responsabil de obstructia lu­me­nala. Important pentru excluderea ocluziei intestinale (diagnostic diferen­tial frecvent). In prezentari tardive ale bolnavului cu apendicita, se pot des­coperi nivele hidroaerice la nivelul cecului si ultimelor anse ileale.

Clisma baritata (irigografia): poate fi utila la pacienti cu diagnostic in­cert (mai ales la copii); se realizeaza cu mare blandete, fara pregatire pre­alabila a colonului si fara manipulari externe sub presiune (de principiu, pregatirea preoperatorie prin clisma este contraindicata in caz de apendi­ci­ta acuta, datorita riscului de perforare iatrogena cu peritonita); in apendici­ta acuta se constata neumplerea apendicelui cu Ba si efect de masa prezent in zona mediala si inferioara a cecului (defect de umplere).

Radiografia toracopulmonara: exclude suferinte de camp pulmonar drept inferior.

Ultrasonografia abdominala: in maini antrenate, vizualizeaza in 86 % din cazuri apendicele inflamat, scade rata apendicectomiilor nenecesare la 7 % si reduce temporizarea interventiei sub 6 ore la 98 % din cazuri. Este dificil de efectuat, datorita posibilei pneumatizari intestinale.

Testul leucocitelor marcate cu 99mTc in solutie coloida de albumina: util la copii, permitand vizualizarea apendicelui inflamat.

Laparoscopia: folosita mai ales pentru diferentierea unei afectiuni gine­cologice de una apendiculara; in cazul descoperirii unui apendice inflamat, se realizeaza apendicectomia laparoscopica.

5. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Limfadenita mezenterica acuta (mai ales la copil): de obicei, urmeaza unei infectii respiratorii superioare intercurente recente, mai ales de etio­lo­gie virala; tablou digestiv mai nesistematizat; posibila limfadeno­patie ge­neralizata si limfocitoza relativa. Atitudinea = expectativa armata.

Gastroenterita acuta (virala, salmonelozica sau ricketsiana): dureri ab­dominale difuze intense sub forma de crampe, modificari ale frecventei si aspectului scaunului.

Afectiuni genitale masculine: epididimita acuta, veziculita seminala, tor­siune de testicul.

Diverticulita Meckel: tablou clinic asemanator, sanctiune chirurgicala.

Invaginarea ileocecala: mai frecventa la varsta < 2 ani; intre atacurile dureroase, este acalmie clinica; dupa cateva ore, pacientul emite un scaun mucoid sanghinolent; este preferata reducerea invaginatiei prin clisma ba­ritata (total contraindicata in apendicita acuta).



Enterita regionala (boala Crohn ileocecala): prezenta diareei si raritatea anorexiei, greturilor si varsaturilor orienteaza diagnosticul.

Ulcerul peptic perforat: simuleaza apendicita, mai ales daca continutul gastroduodenal exteriorizat prin perforatie avanseaza prin firida parieto­colica dreapta spre fosa iliaca dreapta, in timp ce perforatia este plastronata de organele vecine; anamneza si radiografia abdominala simpla pot ajuta in orientarea diagnosticului (uneori doar intraoperator).

Neoplasmul cecal perforat.

Infectii ale tractului urinar (pielonefrita dreapta, etc.): manevra Gior­dano pozitiva, eventual sindrom urinar prezent (piurie, polakiurie, disurie).

Litiaza ureterala dreapta: poate simula o apendicita retrocecala; litiaza este sugerata de iradierea descendenta a durerii (in labie, scrot, penis), de prezenta hematuriei si de absenta febrei si leucocitozei.

Peritonita primitiva (pneumococ, gonococ, chlamidii, etc.): febra inal­ta de la debut; diagnostic pus prin aspiratie peritoneala.

Afectiuni ginecologice (anexita acuta dreapta, folicul De Graaf rupt la ovulatie, chist ovarian drept torsionat, sarcina extrauterina rupta): exa­me­nul genital complet si foarte atent orienteaza diagnosticul.

Colecistita acuta: confuzie posibila in cazul unui apendice cu traiect ascendent subhepatic; tratament chirurgical.

6. FORME CLINICE

Apendicita la copilul mic (pana la 3 ani): anamneza practic imposibila, relatari subiective ale parintilor, examen fizic dificil si sarac in contextul copilului agitat care plange; de notat astenia fizica marcata, meteorismul abdominal, diareea, aparute in cursul unei gripe, unei angine sau gastro­enterite. Atentie maxima la diagnosticurile diferentiale posibile! Combina­tia proteinei C reactive (CRP) cu leucocitoza si VSH crescut permite diag­nosticul de apendicita in 96 % din cazuri la copii. Atitudinea de ales este interventia chirurgicala in situatiile dubitative.

Apendicita la batrani: datorita reactivitatii mai slabe, tabloul clinic de debut este atenuat, boala ramanand neidentificata pana la complicarea ei manifestata prin forme pseudoocluzive sau pseudotumorale, ducand la cresterea mortalitatii postoperatorii; se face diagnostic diferential cu can­ce­rul de cecoascendent sau cu distensia cecala cu/fara perforatie diastatica din cursul evolutiei unui cancer ocluziv de colon stang; irigografia poate ajuta in diagnostic; interventia chirurgicala, impusa de evolutia sindro­mu­lui ocluziv, transeaza diagnosticul.

Apendicita la gravide: in primele luni de sarcina, pe fondul unui sin­drom clinic mai putin tipic, poate fi interpretata ca o sarcina extrauterina, ca o amenintare de avort sau ca o pielonefrita; in ultimele luni de sarcina, tabloul clinic este si mai derutant, contractura musculara putand lipsi, fiind inlocuita de contractura uterina dureroasa de partea dreapta. Erorile diag­nostice sunt periculoase, impiedicand decizia operatorie salvatoare.

Apendicita cu sediu anormal:

- apendicita retrocecala: simptomatologie digestiva si examen fizic abdo­minal sarace; se examineaza atent regiunea lombara (palpare cu pacientul in decubit lateral stang), excluzand un flegmon perinefretic sau certifi­cand evolutia catre plastron sau abces consecutiv unei perforatii apendi­culare cu sediu chiar subfrenic;

- apendicita mezoceliaca (a promontoriului): importanta tuseului rectal sau vaginal; aglutinarea anselor de intestin subtire de catre apendicele infla­mat explica evolutia sub forma unui sindrom ocluziv enteral cu stare fe­brila de la inceput;

- apendicita pelvina: adesea interpretata drept o salpingita, un flegmon al ligamentului lat, o evolutie acuta a unei diverticuloze sigmoidiene sau a unei afectiuni urinare; se constata absenta unei simptomatologii abdomi­nale, care lasa locul unor suferinte vezicale (disurie, tenesme) sau rectale (durere urmata de emisiuni gleroase repetate); tuseu rectal dureros; in lipsa interventiei, poate evolua spre formarea de abcese pelvine ce se pot deschide spontan in rect, sau mai rar in vagin sau vezica urinara.

Forma cu peritonita purulenta difuza: este urmarea unui atac inflamator apendicular acut intrerupt de o scurta perioada de liniste; ridica cel mai adesea problema diagnosticului diferential cu perforatia ulceroasa; se reco­manda practicarea initiala a unei celiotomii de fosa iliaca dreapta, care in cazul excluderii patologiei apendiculare (apendice normal, continut bilios al cavitatii peritoneale) va servi plasarii unui tub de dren in Douglas. Con­fuzia poate fi inlaturata in aceeasi masura in cazul unei perforatii vezicu­lare sau salpingiene.

Forma cu peritonita septica difuza: semnele intoxicatiei generale do­mi­na un tablou clinic in care participarea abdominala este modesta. Mai frec­venta la copii si adultii tarati.

Apendicita la pacienti cu SIDA / infectie HIV: tablou clinic clasic, obis­nuit fara leucocitoza; laparoscopie diagnostica cu apendicectomie pe a­ceasta cale, fara crestere a morbiditatii sau mortalitatii.

7. EVOLUTIE SI COMPLICATII

Evolutie favorabila (rar): remitere in prezenta repausului intestinal, eventual cu tratament simptomatic si antibiotic asociat; ramane insa ca apen­dicita cronica, care se poate reactiva oricand, prezentandu-se adesea sub o forma mai grava, complicata.

Evolutie nefavorabila (frecvent):

a) Complicatii generale grave: septicemie (frecvent cu Bacilul funduli­for­mis), pileflebita (urmarea unor abcese hepatice multiple).

b) Complicatii locale:

- apendicita gangrenoasa cu perforatie si peritonita localizata sau gene­ra­li­zata;



- peritonita localizata plastica („plastron apendicular”): apare la 24-72 ore de la debutul crizei si se insoteste de dureri si vomismente care ulterior se linistesc, lasand locul constipatiei rebele si anorexiei; temperatura se ridica la 38-39°C, pulsul ramane rapid, palparea masei tumorale cons­ti­tuite este dureroasa, aceasta fiind rau delimitata si parand a prinde in fi­xitate si peretele abdominal anterior; plastronul apendicular poate regre­sa progresiv (spontan sau sub tratament antimicrobian) in 2-3 saptamani, apendicectomia putandu-se practica 2-3 luni mai tarziu;

- abces apendicular: cand semnele infectioase ale unui plastron se ampli­fi­ca (febra devine oscilanta si se insoteste de frisoane, anorexia devine completa, leucocitoza creste pana in jur de 20.000 / mm3), indica ra­mo­li­rea centrala a formatiunii, cu constituirea unui abces; in lipsa drenajului chirurgical, se poate produce deschiderea spontana a abcesului la piele (mai rar in cec sau rect), cu aparitia unui debaclu purulent si scaderea fe­brei; in cursul interventiei, apendicele este extirpat numai daca se ofera spontan in campul operator, orice manevra efectuata in scopul desco­pe­ririi lui fiind complexa si periculoasa; altfel, apendicectomia va fi tentata dupa 6 luni, cand poate fi descoperit numai un rest apendicular urmare a amputatiei spontane din cursul abcedarii plastronului (excizia restului a­pendicular este obligatorie, deoarece lasat pe loc poate fi punct de ple­ca­re al unor noi accidente inflamatorii acute grave);

- peritonita generalizata „in 2 timpi” (peritonita care survine ca urmare a unei perforatii produse pe un proces inflamator apendicular incomplet vindecat, cu ocazia unui efort sau, mai ales, dupa administrarea unui pur­gativ) sau „in 3 timpi” (fistulizarea unui abces apendicular in peritoneu, exceptional de rara si deosebit de grava).

8. TRATAMENT

Tratamentul apendicitei acute este chirurgical. Utilizarea antibiotico­tera­piei si a pungii cu gheata aplicate pe fosa iliaca in apendicita acuta diag­nosticata nu poate opri evolutia spre complicatii grave ale procesului pe­ri­toneal acut.

Recunoasterea suferintei in primele 48 ore de evolutie trebuie urmata de sanctiunea chirurgicala de urgenta, indiferent ca apare la sugar, copil, batran sau femeia insarcinata, unica sanctiune reprezentand-o apendicecto­mia si drenajul cavitatii peritoneale. Se poate vorbi de o expectativa ar­mata doar in situatiile de dubii diagnostice, cand sunt proscrise purga­tivele si clismele evacuatorii pana la excluderea patologiei apendiculare acute.

In cazurile cu peritonita apendiculara difuza operatia poate fi amanata cateva ore pentru a permite masurile medicale de corectare a tulburarilor hidroelectrolitice consecutive pierderilor lichidiene intraperitoneale si in „cel de al 3-lea sector Randall” reprezentat de ansele intestinale dilatate si imobile.

Exista inca discutii privind atitudinea in cazul plastronului apendicular, mergand de la interventionism chirurgical imediat pana la temporizare si tratament medical (dieta, punga cu gheata, antibioticoterapie cu spectru larg) sub continua urmarire clinico-paraclinica; majoritatea prefera ultima optiune descrisa, intervenind chirurgical dupa 2-3 luni pentru apendicec­tomie „la rece”.

Tratamentul chirurgical consta in:

- abordul fosei iliace drepte printr-o in­cizie Phocas (realizata aproape orizontal pe directia pliurile cutanate Lan­ger), McBurney (oblica) sau Jalaguier (verticala transrectala);

- realizarea apendicectomiei in maniera anterograda (de la varf spre baza) sau retro­gra­da, cu ligatura separata a arterei apendiculare, eventual cu li­gaturi supra­etajate ale mezoului, sau in maniera subseroasa;

- infundarea bon­tului apendicular in bursa cecala (cu conditia ca cecul sa nu fie foarte infiltrat sau cartonos) si eventual mezoplastie;

- drenajul peritoneal este impus de calitatea secretiei peritoneale si de e­ventuale sangerari;

- inchiderea peretelui abdominal se face anatomic (strat cu strat) cu catgut, exceptand situatia peritonitei purulente difuze, cand este recomandabila sutura monoplan cu catgut cromat si inchiderea laxa a planului cutanat cu fire rare de nylon; in aceste cazuri se poate opta si pentru sutura se­cundara a tegumentului sau chiar a plagii.


Complicatii postoperatorii:

a) Precoce:

- abces parietal: impune deschiderea imediata a plagii si tratarea ei.

b) Imediate:

- abcese reziduale intraabdominale: evolutie febrila, cu leucocitoza si sca­une diareice insotite de tenesme, pe fondul unui abdomen meteorizat ade­sea dureros; localizate mai ales in fundul de sac Douglas (descoperite prin tuseu rectal), fiind rezolvate cel mai adesea prin rectotomie de eva­cuare; pot fi localizate insa si intre ansele intestinale sau subfrenic, si­tuatie in care diagnosticul si tratamentul ridica probleme deosebite;

- ocluzie intestinala: poate fi functionala (ileus paralitic postoperator po­si­bil prezent pana in a 5-a sau a 6-a zi postoperatorie, care se rezolva prin montarea unei aspiratii gastrice continue si instituirea de masuri medi­cale de reluare a tranzitului, cu evitarea unui traumatism operator inutil) sau mecanica (cu dureri colicative initiale consecutive hiperperis­tal­tismului care incearca sa depaseasca obstacolul, impunand celiotomia explora­to­rie).

c) Tardive:

- fistula stercorala: este anuntata de aparitia unei secretii specifice la ni­velul drenului sau al plagii dehiscente, aparand in conditii de dezunire a ligaturii bontului sau de leziuni de decubit realizate de mentinerea inde­lungata a unui tub de dren rigid; cel mai adesea, are evolutie benigna, cu inchidere spontana in absenta reinterventiei; lipsa inchiderii spontane su­gereaza existenta unui obstacol in aval (tumora colonica nediagnosticata preoperator ce devine ocluziva), sau existenta unui abces pericecal da­to­rat unui corp strain (de regula compresa uitata), si impune reinterventia.

Prognosticul este in general bun, in USA inregistrandu-se o mortalitate peroperatorie de 0,2/105 in 1986.






Politica de confidentialitate



DISTRIBUIE DOCUMENTUL

Comentarii


Vizualizari: 2210
Importanta: rank

Comenteaza documentul:

Te rugam sa te autentifici sau sa iti faci cont pentru a putea comenta

Creaza cont nou

Termeni si conditii de utilizare | Contact
© SCRIGROUP 2021 . All rights reserved

Distribuie URL

Adauga cod HTML in site