CANCER DE PIELE-MELANOM

CANCER DE PIELE-MELANOM

GENERALITATI

Melanomul este o forma de cancer cutanat care isi are originea in celulele producatoare de pigment denumite melanocite. Aceste celule devin anormale, cresc necontrolat si invadeaza in mod agresiv tesuturile din jur. Chiar daca melanomul este mai putin frecvent decat alte tipuri de cancer de piele este cel mai grav. Din fericire, melanomul poate fi vindecat daca este depistat si tratat in stadiile incipiente cand este localizat doar la nivelul pielii. In stadiile mai avansate, se poate raspandi sau metastaza pe cale hematogena (prin sange) sau limfatica (prin limfa) la alte organe sau la oase, in aceste cazuri fiind mai putin probabila vindecarea.

CAUZE

Cele mai frecvente cauze ale melanomului sunt:
- expunerea la radiatii ultravilote (UV) intre orele 10-15 si expunerea la altitudini inalte
 - distrugerea ADN-ului din melanocite ca urmare a expunerii la soare si UV, radiatii cu lungime de unda scurta este cel mai important factor care cauzeaza melanomul
- la solar corpul este expus de asemenea la UV care maresc riscul dezvoltarii melanomului
- depletia stratului de ozon poate afecta semnificativ incidenta melanomului. Se estimeaza ca se produce o crestere cu 1% a incidentei melanomului cu fiecare procent de subtiere a stratului de ozon
- agregare familiala de melanom (mai multe cazuri de melanom in aceiasi familie)
- alunite atipice
- sistem imun deficitar, in special in cazul persoanelor cu transplant de organ, leucemie sau limfom.

SIMPTOMe

Simptome precoce

Cel mai important semn de alarma pentru melanom este modificarea dimensiunii, formei sau culorii unei alunite sau altei tumorete cutanate, ca de exemplu semnul din nastere. Sa se supravegheze modificarile care apar dupa o perioada de o luna pana la 1-2 ani. Sa se foloseasca regulile ABCD ale Societatii Americane a Cancerului de piele pentru a evalua modificarile cutanate si sa se consulte medicul de familie daca apar una din urmatoarele modificari
- A este pentru asimetrie. O jumatate de alunita sau tumora cutanata nu se suprapune cu cealalta jumatate
- B este pentru margini neregulate (border = margine). Marginile sunt zdrentuite, crestate sau patate
- C este pentru culoare. Pigmentarea este neuniforma. Umbre de cafeniu, maro si negru sunt prezente. Liniute rosii, albe si albastre sunt adaugate aspectului de pete de culoare. Modificarea distribuitiei culorilor, in special raspandirea culorii de la marginea alunitei pe pielea din jur, constituie de asemenea un semn precoce al melanomului
- D este pentru diametru. Alunita sau tumora cutanata este mai mare decat 6 mm (0 in) sau de marimea  unei gume de sters de creion. Orice crestere a alunitei ar trebuie sa fie un semnal de ingrijorare.
Semne de melanom in cazul existentei unei alunite cuprind schimbari in:
- inaltime - ca de exemplu invazia in profunzime sau inaltarea alunitei plate anterior
- suprafata - ca si roseata, tumefierea sau aparitia de noi pete mici de culoare in jurul leziunii mai mari (pigmentatie satelita)
- senzatii de mancarime, furnicatura sau arsura la nivelul leziunii
- consistenta  friabila, moale cu bucatele mici care se rup foarte usor.
Melanomul se poate dezvolta pe o alunita existenta sau pe alt semn de piele, dar desori se dezvolta si pe portiune de piele indemna, fara nici un semn. Chiar daca melanomul se poate dezvolta oriunde pe piele, apare mai frecvent la nivelul toracelui atat la barbati cat si la femei si pe membrele inferioare la femei. Mai puntin frecvent se poate dezvolta pe talpi, palme, patul unghial sau la nivelul membranelor mucoase care captusesc cavitatile corpului ca de exemplu cavitatea bucala, rectul si vaginul.
Multe alte afectiuni (ca si keratoza seboreica, negii si carcinomul bazocelular) au trasaturi similare melanomului.

Simptome tardive

Simptomele tardive ale melanomului includ
- o leziune cutanata ulcerativa sau sangerari dintr-o alunita sau din alte leziuni cutanate colorate
- durere la nivelul unei alunite sau leziuni.
Simptomele melanomului metastatic pot fi vagi si cuprind:
- limfadenita (inflamarea ganglionilor limfatici), in special a ganglionilor de la nivelul axilei  sau abomenului
- o portiune mai decolorata sau mai densa dedesubtul pielii
- pierdere in greutate inexplicabila
- piele gri (melanoza).

MECANISM FIZIOPATOGENETIC

Melanomul se dezvolta cand celulele producatoare de pigment numite melanocite devin anormale, cresc necontrolat si invadeaza tesuturile din jur. De obicei numai un melanom se dezvolta la un moment dat. Cu toate ca melanomul poate aparea pe suprafata unei alunite deja existente sau pe alta tumora cutanata, majoritatea se localizeaza pe piele nemarcata. Melanomul este clasificat ca si primar sau metastatic.

Melanomul primar

Melanomul primar de obicei urmeaza unui tip de proliferari la nivelul straturilor pielii. Depistarea precoce si tratamentul chirurgical pentru indepartarea melanomului vindeca majoritatea cazurilor de melanom primar. In lipsa tratamentului, majoritatea melanoamelor se raspandesc spre alte parti ale corpului. Melanoamele rar dispar fara tratament o data ce s-au dezvoltat.
Supravietuirea pe termen lung sau prognosticul melanomului primar depinde de:
- cat de adanc invadeaza melanomul pielea (melanomul infiltrat)
- daca o leziune ulcerata dureroasa este prezenta pe suprafata tumorii primare (ulceratie).

Melanomul metastatic

Melanomul metastatic se raspandeste prin sistemul limfatic al pielii din vecinatatea tumorii, ganglionilor limfatici sau pe cale hematogena (pe cale sanguina) altor organe ca de exemplu creierului sau ficatului. Melanomul metastatic in mod obisnuit nu poate fi vindecat. Depistarea precoce si indepartarea melanomului primar inainte sa metastateze ofera cele mai bune sanse de vindecare.

FACTORI DE RISC

Factorii de risc pentru melanom includ:

- istoric de expunere la radiatii ultraviolete (UV)
- expunerea la soare reprezinta factorul de risc cel mai important  pentru melanom. Expunerea intempestiva la soare se poate produce in timpul copilariei, in cadrul meseriilor in care persoana trebuie sa lucreze afara si in timpul activitatilor in aer liber
- expunerea la UV in saloanele de bronzat (solar) este la fel de   riscanta ca si expunerea la soare
- istoric de arsuri solare, mai ales in perioada copilariei
- istoric personal de melanom sau de alta tumora cutanata
- agregare familiala de melanom (sindrom FAM - M)
- alunite atipice (nevi displazici)
- mai mult de 50 de alunite pe corp
- rasa alba, mai ales persoanele cu ten deschis care se ard mai degraba decat se bronzeaza, cu parul roscat sau cu ochii albastri
- multi pistrui (extinsi) la nivelul portiunii superioare a spatelui
- alte forme de cancer ca si leucemia sau limfomul
- sistem imun deficitar
- alunite prezente de la nastere, mai ales daca alunitele sunt  mai mari decat 20 de cm (7,9 in) (nevi melanocitari congenitali)
- o boala rara mostenita numita xeroderma pigmentosum. Aceasta este o boala in care organismul nu poate reface lezarea celulelor de catre UV solare
- tratamentul cu UV tip A (PUVA), folosit pentru a tratata afectiuni dermatologice ca si psoriazis (afectiune cutanata cronica, inflamatorie caracterizata prin leziuni eritematoase acoperite de scuame albe-argintii).

Cele mai importante semne de alarma pentru melanom sunt reprezentate de modificari ale dimensiunii, formei sau culorii alunitelor sau altor tumorete cutanate (ca si semnele din nastere). Se recomnada consultul medicului specialist daca apare:
- orice schimbare la nivelul alunitei, incluzand dimensiunea, forma, culoarea, senbilitatea sau durerea
- alunita sangeranda
- o zona decolorata dedesubtul unghiei de la mana sau de la picior necauzata de nici o lezare
- o inchidere la culoare a pielii in general, necorelata cu expunerea la soare.
Sa se apeleze imediat la medicul de familie daca s-a pus diagnosticul de melanom si pacientul prezinta:
- dispnee (respiratie dificila) sau  disfagie (dificultati la inghitire)
- hemoptizie (tuse ce contine sange sau sputa hemoptoica)
- sange in lichidul de varsatura sau in materiile fecale
- urina si materiile fecale de culoare neagra, caz in care culoarea nu este influentata de administrarea de tablete cu Fe sau produsi pe baza de bismut.

DIAGNOSTIC

Examinarea proprie a pielii reprezinta cea mai buna modalitate de a depista precoce modificarile cutanate care pot indica debutul melanomului. Aproximativ 93% din melanoamele primare sunt usor de identificat pe suprafata pielii. O examinare proprie a pielii este folosita pentru a identifica tumorile suspecte care pot fi maligne sau leziunile proliferative care se pot transforma in leziuni canceroase (leziuni precancerose). Adultii ar trebui sa-si examineze pielea o data pe luna. Sa se caute orice proliferare anormala a pielii sau orice modificare in culoare, forma, dimensiune sau aparitia unei tumori cutanate. Sa se verifice orice leziune care nu se vindeca.
Exista alti pasi care ar trebuie urmati pentru a preveni cancerul de piele sau pentru a-l depista in stadiu incipient:
- sa se evite factorii de risc ai cancerului cutanat si sa se respecte regulile de prevenire, incluzand folosirea cremelor pentru protectie solara, purtarea de haine protective si neexpunerea la soare in mijlocul zilei
- sa se examineze de catre medic orice modificare suspecta la nivelul pielii. Ghidurile de screening ale Societatii Americane de Cancer si alte societati internationale experte recomanda ca adultii mai in varsta de 40 de ani sa se adreseze medicului pentru examinarea pielii cel putin o data pe an, la fel ca si pentru alte examinari medicale. Aceasta poate duce la instituirea tratamentului precoce si prevenirea posibilei invazii a cancerului. Este necesara inceperea screening-ului precoce mai ales daca persoana prezinta:
- nevi familiali atipici si melanom (sindromul FAM-M), care este o tendinta mostenita de a dezvolta melanom.

Examinarea proprie a pielii si examinarea de catre un medic la fiecare 4-6 luni, preferabil de catre acelasi medic de fiecare data.
- cresterea expunerii ocupationale sau recreationale la radiatiile ultraviolete (UV)
- alunitele anormale sunt denumite nevi atipici (nevi displazici). Aceste alunite nu sunt canceroase, dar prezenta lor reprezinta un semn de alarma pentru trasatura mostenita de a dezvolta melanoma.

STADII

Stadializarea este o metoda descriptiva a progresiei cancerului. Este realizata dupa excizia melanomului si examinarea ganglionilor limfatici si a altor parti a corpului pentru a determina extensia cancerului. Stadializarea ajuta medicii pentru a indica cea mai buna metoda de tratament disponibila. Stadializarea evalueaza
- grosimea si adancimea tumorii
- ulcerarea pielii de la nivelul melanomului

TRATAMENT INITIAL

Melanomul este curabil daca este depistat si tratat in stadii incipiente cand este afectat doar tesutul cutanat. Daca melanomul este  limitat la nivelul pielii (melanomul primar), se recurge la interventia chirurgicala pentru a indeparta portiunea de piele afectata. Daca melanomul este subtire si nu a invadat tesuturile din jur, excizia poate vindeca melanomul. In stadiile mai avansate, melanomul se poate extinde sau metastaza la alte organe si la nivelul oaselor, in aceste situatii melanomul fiind mai putin curabil:
- melanomul care invadeaza numai stratul superficial al pielii - numit stadiul 0 de melanom sau melanomul in situ - are indicatie de tratament chirurgical pentru a indeparta leziunea sau nevul, impreuna cu 0, 5 cm (0,2 in) margine de siguranta de tesut cutanat normal
- stadiul I de melanom - se indica interventie chirurgicala care indeparteaza leziunea si 1cm (0,39 in) margine de tesut sanatos din jurul si dedesubtul leziunii
- stadiul II de melanom - se indeparteaza chirurgical tumora impreuna cu 3cm (1,18 in) de tesut sanatos in jurul si dedesubtul leziunii. Procedeele de chirurgie plastica pot fi necesare pentru a remedia cicatricea restanta dupa interventia chirurgicala, mai ales daca aceasta este situata la nivelul fetei sau la nivelul mainilor
- stadiul III de melanom primar - in care sunt invadati ganglionii limfatici - se indica interventie chirurgicala  pentru a indeparta melanomul primar si toti ganglionii limfatici si tesutul limfatic din regiunea melanomului primar. Chiar daca, melanomul s-a raspandit deja (a metastazat) prin intermediul ganglionilor limfatici la distanta de tumora primara
- terapia adjuvanta (suplimentara) este folosita de obicei dupa tratamentul chirurgical pentru a combate simptomele. Terapia adjuvanta reprezinta tratamentul efectuat inainte si dupa interventia chirurgicala pentru a mari sansa de vindecare si de distrugere a celulelor canceroase restante
- folosirea interferonului poate creste rata de supravietuire a persoanelor cu stadiul III de melanom.
Tratamentul melanomului care se dezvolta in alte parti ale corpului depinde de localizare. Localizarile melanomului cuprind:
- globul ocular (melanomul ocular) - In trecut, melanomul ocular necesita indepartarea globului ocular (enucleere), dar in prezent radioterapia reprezinta o alternativa pentru tratamentul unora dintre aceste cazuri
- pielea de la nivelul degetelor de la mana sau picior sau de sub unghie. Melanomul cu aceste localizari este tratat prin indepartarea tesutului afectat (excizie). Uneori este necesara extirparea degetului de la mana sau de la picior in intregime.

PROFILAXIE

Factorul de risc principal pentru dezvoltarea melanomului este reprezentat de expunerea intempestiva (excesiva) la  radiatiile solare ultraviolete (UV). Unii experti aprecieaza ca 65% sau mai mult din cazurile de melanom sunt cauzate de expunerea la soare, mai ales in timpul copilariei. Un studiu a estimat ca folosirea unei creme de protectie solara cu factor de protectie mai mare 15 in primii 18 ani de viata ar reduce riscul dezvoltarii melanomului cu 78%.
Se recomanda urmatoarele pentru a preveni cancerul de piele
Protectia pielii prin:
- folosirea  zilnica a unui filtru solar cu factor de protectie  de cel putin 15
- purtarea de haine protective
- sa se evite expunerea la soare intre orele 10-15.
- folosirea unui factor de protectie solara cat mai mare
- impunerea unui bun exemplu copiilor prin folosirea intotdeauna a cremelor de protectie solara sau purtarea de haine protective.
- evitarea expunerii la soare pe plaja sau in saloane la solar. UV  provenite de la surse artificiale sunt la fel de periculoase ca si cele provenite de la soare
- examinarea pielii in mod regulat si in cadrul consulturilor medicale de rutina cel putin o data pe an.
Persoanele care locuiesc in zone cu climat cald, insorit sau care au slujbe care le cer sa petreaca mult timp in aer liber prezinta un risc crescut pentru dezvoltarea melanomului. Persoanele care se ard mai degraba decat se bronzeaza, in special cele cu par roscat sau ochi albastrii, prezinta un risc crescut de a dezvolta melanom si ar trebui sa-si ia precautii suplimentare pentru a preveni melanomul.
Unii oameni considera ca un ten inchis la culoare poate proteja impotriva arsurii solare si de aceea protejeaza pielea impotriva leziunilor si aparitiei carcinomului cutanat. Totusi, daca bronzarea nu se realizeaza treptat, suma expunerilor la soare pentru a obtine un bronz va cauza lezari excesive ale pielii si exclud orice posibil beneficiu al tenului inchis la culoare.

TRATAMENT AMBULATORIU

Tratamentul ambulator dupa indepartarea melanomului include protectia pielii de expunerea prelungita la ultraviolete (UV) si examinarea periodica a pielii in cazul modificarilor suspecte:
- sa se foloseasca ecran de protectie solara de cel putin 15 zilnic. Folosirea unui factor de protectie mai mare in zonele cu altitudine mare (la inaltimi)
- sa se poarte haine protective pentru activitatile in aer liber, inclusiv palarie cu boruri largi, bluze cu maneci lungi si pantaloni
- sa nu se expuna la soare in mijlocul zilei intre orele 10 -15
- sa se evite expunerea la soare pe plaja sau la saloanele de bronzat la solar
- sa se faca o examinare proprie a pielii o data pe luna. Sa se verifice pielea si tumorile cutanate pentru orice modificare de culoare, forma, dimensiune sau de aspect
- sa se caute orice leziune cutanata care nu s-a vindecat dupa un traumatism.
- sa se aduca la cunostinta medicului de familie orice modificari suspecte la nivelul pielii.
Daca s-a efectuat recent chimio sau radioterapie pentru forme avansate de melanom, sa se foloseasca tratamentul ambulator pentru a controla efectele adverse care pot acompania aceste tipuri de tratament. Tratamentul ambulator poate fi singurul necesar pentru a face fata urmatoarelor probleme. Daca medicul de familie a oferit instructiuni sau a indicat medicamente pentru a trata aceste simptome, sa se asigure respectarea lor. In general, obiceiurile sanatoase ca si alimentatia echilibrata sau programe de somn si exercitii adecvate pot ajuta la controlul simptomelor:
- tratamentul ambulator pentru greata sau voma incluzand supravegherea tratarii semnelor precoce de deshidratare ca si gura uscata, saliva vascoasa, reducerea productiei de urina, urina devenind galben inchis
- tratamentul ambulator pentru diaree include punerea in repaus alimentar a stomacului si sa se supravegheze cu atentie aparitia semnelor de deshidratare. Sa se consulte medicul de familie inainte de utilizarea medicamentelor antidiareice
- tratamentul ambulator al constipatiei include exercitii usoare impreuna cu consumarea unei cantitati corespunzatoare de fluide si a unei diete care contine o cantitate mare de fructe, legume si fibre. Sa se consulte medicul inainte de recurgerea la tratamentul laxativ pentru a combate constipatia
- tratamentul ambulator al oboselii include asigurarea unei perioade prelungite de odihna in cazul efectuarii chimio sau radioterapiei. Pacientul ar trebui se ghideze dupa simptome. Bolnavul poate fi capabil sa persevereze in cadrul rutinei zilnice si sa beneficieze de o perioada suplimentara de somn.
Alte probleme care apar pot include:
- alopecia (pierderea parului). Aceasta poate fi suparatoare emotional. Nu toate chimioterapicele cauzeaza pierderea parului, unele persoane prezentand doar usoara rarire a parului care este observata numai individual. Sa se consulte medicul cand alopecia reprezinta un efect advers scontat dupa cura de chimioterapice primita
- insomnii. Daca apar tulburari ale somnului, s-ar putea adormi mai usor daca se instituie un program regulat de somn, se fac exercitii in timpul zilei, se evita motaielile si se incearca alte metode pentru a combate afectarea somnului.