CANCERUL ESOFAGIAN

CANCERUL ESOFAGIAN

REPERE ANATOMICE

•organ muscular cuprins intre m. cricofaringian si jonctiunea esogastrica

Regiuni:

• esofagul cervical (m. cricofaringian-apertura toracica intre 15-18 cm de la incisivi)

• esofagul toracic (superior 18-24 cm, mijlociu 24-32 cm, inferior 32-40 cm de la incisivi)

• esofagul abdominal (jonctiunea esogastrica si cardia)

epiteliu pavimentos (scuamos) - esofag cervical si 2/3 superioare ale esofagului toracic- carcinoame epidermoide (scuamoase)

• epiteliu glandular (cilindric) - 1/3 inferioara a esofagului toracic si esofagul abdominal - adenocarcinoame

EPIDEMIOLOGIE

In Romania - rar, 0,1 % dintre tumorile maligne

mai frecvent la barbatii > 50 ani, fumatori si consumatori de bauturi alcoolice.

FACTORI DE MISC

fumatul,

alcoolul (pentru cc. epidemoid)

refluxul esofagian cronic (esofagul Barrett, pentru adenocarcinom).

ISTORIE NATURALA

Tipuri histologice:

carcinom epidermoid

adenocarcinom

esofagul toracic

esofagul cervical

esofagul abdominal 25% cazuri

• Origine - celulele mucoasei

• Extindere:

Prin contiguitate (T)

submucoasa (T

- axial (celule tumorale pana la 5 cm de la marginea macroscopica a tumorii, mai ales in sens proximal)

- circumferential

in profunzime

- muscularis propria (T2)

- adventicea  (T3)

- organele vecine prin contiguitate (T4): trahee, bronsii, plaman, pleura, pericard, vase mari, nervii recurenti, diafragm, lobul stang hepatic

Nota: Fistule esofago-bronsice sau vasculare frecvente, cu infectii supraadaugate (mediastinite, bronhopneumonii).

Limfatica (N) la 70%

ggl. cervicali inferiori si supraclaviculari - esofagul cervical

ggl. mediastinali - esofagul toracic

ggl paraesofagieni si abdominali superiori - esofagul inferior

Hematogena (M) la 30-40%

ficat

plaman

os

suprarenale

Nota: Exista posibilitatea unor tumori multiple in sfera ORL, la nivel esofagian si pulmonar, explicate prin etiologia comuna (<10% din cazuri)

PREZENTARE CLINICA

simptom caracteristic, disfagia

- initial intermitenta

- evoiutie progresiva pentru solide, apoi lichide

- totala

scadere progresiva in greutate, casexie

odinofagie

durere retrosternala/ epigastrica

tuse, dispnee, hemoptizie

disfonie

hepatomegalie metastatica

ETAPE DIAGNOSTICE SI BILANT PRETERAPEUTIC

Anamneza, examen clinic general

examen ORL

pasta baritata (orientativ)

fibroscopie eso-gastrica + biopsii (confirmare histopatologica

Rx toracic, CT toracoabdominal (invazia organelor mediastinale, adenopatii regionale)

ecoendoscopie (precizeaza cu acuratete profunzimea invaziei, ggl. paraesofagieni)

• precizarea operabilitatii (functie cardiovasculara, hepatica, renala)

In urma bilantului preterapeutic, carcinoarnele esofagiene sunt clasificate ca boala locoregionala sau metastatica, utilizand stadializarea TNM.

STADIALIZARE

Tumora primara

Tx- tumora primara nu poate fi apreciata

T - tumora primara nedecelabila

Tis- carcinom in situ

Tl- tumora invadeaza lamina propria sau submucoasa

T2- tumora invadeaza musculara proprie

T3- tumora invadeaza adventicea

T4- tumora invadeaza structurile adiacente

Ganglionii regionali

Nx ganglionii regionali nu pot fi apreciati

N - Fara metastaze in ganglionii regionali

N1- Metastaze in ganglionii regionali

Metastaze la distanta

Mx Metastazele la distanta nu pot fi apreciate

M0 Fara metastaze la distanta

M Metastaze la distanta prezente

Tumori ale esofagului toracic inferior

M a Metastaze in ganglionii celiaci

M b Alte metastaze la distanta

Tumori ale esofagului toracic mijlociu

M a Nu se aplica

M b Ganglioni limfatici extraregionali si/sau alte

metastaze la distanta

Tumori ale esofagului toracic superior

M a Metastaze in ganglionii cervical!

M b Alte metastaze la distanta

Grupare pe stadii

FACTORI DE PROGNOSTIC

- stadiul TNM

SCREENING SI PROFILAXIE

Screeningul nu este eficient ca procedeu de masa

- 'balonul chinezesc' pentru examen citologic

- esofagoscopie repetata la pacientii cu stanoze esofagiene benigne si esofag Barrett

- Profilaxie – masuri impotriva fumatului si a consumului excesiv de bauturi alcoolice

INDICATII TERAPEUTICE

Tumorile localizate

- chirurgia (esofagul toracic si abdominal)

Observatie: chimioterapia neoadjuvanta (5FU + Cisplatin) urmata de chirurgie este superioara chirurgiei singure la cazurile operabile

- radioterapia (esofagul cervical)

Boala avansata local

Chimioradioterapia urmata de chirurgie ofera un control local mai bun, dar o supravietuire similara cu radiochimioterapia exclusiva (fara chirurgie).

Boala metastatica

chimioterapia (5 Fluorouracil + Cisplatin, Taxani)

Alte proceduri paliative

- plasarea unei endoproteze esofagiene (stent)

- dezobstructie laser

- gastrostomie endoscopica / percutana

- gastrostomie chirurgicala

COMPLICATII POST TERAPEUTICE

- Chirurgia esofagiana - mortalitate postoperatorie 15%

- Radioterapia - esofagita radica, fistule

Chimioterapia. - mielosupresie, greutri si varsaturi (cispiatin), alopecie, diaree (5FU), cardiotoxicitate (5FU), nefrotoxicitate (cisplatin), ototoxicitate (cisplatin), neurotoxicitate (cisplatin), alergie (taxani)

REZULTATE SI URMARIRE POST TERAPEUTICA

Supravietuire mediana 10 luni, supravietuire la 5 ani 8%

- Vizite la intervale de 3 luni

- anamneza

- examen obiectiv (stare de nutritie, adenopatie supraclaviculara

hepatomegalie, etc.)

- analize de laborator (hemograma, teste biochimice hepatice)

- radiografie toracica, ecografie / CT abdominal

- esofagoscopie in caz de tulburari de deglutitie (recidiva locala