EXAMENUL CLINIC AL PACIENTULUI

Fiind vorba de prima etapa a diagnosticului si de primul contact cu pacientul insusi si cu cavitatea sa orala, acest examen constituie cheia de bolta a diagnosticului care va decurge de aici. Este necesara o corectitudine exemplara, cea mai mica neglijenta, putand induce un diagnostic eronat.

Toate datele obtinute in cursul examenului clinic al pacientului se consemneaza in foaia de observatie care constituie document necesar pentru stabilirea diagnosticului, a planului de tratament, pentru evaluarea evolutiei, avand valoare clinico-stiintifica si medico-legala.

datele personale

Includ numele si prenumele pacientului, varsta, sexul, adresa si eventual numarul de telefon, ocupatia, situatia familiala. Acestea permit evaluarea generala a mediului din care provine si in care isi desfasoara activitatea pacientul, statutul social, gradul de instruire si posibilitatea de cooperare.

anamneza

1. Motivele prezentarii

-sangerare gingivala,

-probleme estetice legate de recesiuni sau migrari dentare,

-tulburari masticatorii legate de mobilitate dentara

-halitoza, gust neplacut in cavitatea orala,

-senzatie tensiune sau prurit la nivelul gingiei,

-simptomatologie legata de complicatiile bolii parodontale (abcese parodontale, parestezii, sindrom endo-parodontal).

-probleme odontale (carii simple si complicate).

Multe dintre problemele legate de sanatatea parodontala nu constituie in mod obligatoriu un motiv de solicitare a ingrijirilor dentare, ele fiind descoperite in timpul anamnezei si examenului clinic efectuate pentru cauze extra-parodontale.

Abordarea psihologica a pacientului este primordiala in parodontologie din cauza stringentelor ce se impun in cursul tratamentului.

Pacientul poate releva in cursul examenului o stare de anxietate, nervozitate, roaderea unghiilor, degetele ingalbenite de tigara etc.

2. Tratamentele anterioare

Acest istoric are importanta pentru practician in ceea ce priveste diagnosticul si investigatiile. Trebuie insistat asupra urmatoarelor aspecte:

-frecventa vizitelor la specialist;

-eventualele sedinte de motivare / tratamente parodontale, neurmate de mentinere / sedinte de mentinere;

-extractiile efectuate (cauza);

-iatrogenii (obturatii debordante, tratamente endodontice incorecte, tratamente ortodontice prost conduse, aparatele gnato-protetice necorespunzatoare, etc.).

3. Antecedente familiale

Similitudinea unei simptomatologii in sanul unei familii nu este inca, in stadiul actual al cercetarilor, un element fiabil in parodontologie cu exceptia parodontitei juvenile care pare a avea un caracter familial si care ar fi transmisa in mod recesiv (Saxen, 1980).

4. Antecedente personale. Tratamentele medicale in curs

Trebuie inregistrata starea de sanatate parodontala a pacientului ca si eventualele afectiuni generale care au rasunet la nivelul parodontiului, sau pot interfera cu manoperele parodontale.

Pentru operativitate se pot utiliza chestionare tip.

Se va interoga pacientul asupra tratamentelor antiepileptice, antiaritmice si imunosupresoare (Fenitoina, Nifedipin, Ciclosporina etc.) care dau manifestari parodontale recunoscute. Pe langa aceasta, medicatia in curs a pacientului pentru o anumita afectiune generala permite adaptarea planului de tratament la situatia respectiva in colaborare cu medicul specialist.

Chestionarul medical general

Acest chestionar permite punerea in lumina a anumitor afectiuni care pot influenta starea locala si generala a pacientului, ca si orice alt element care ar putea contraveni bunei desfasurari a sedintelor de tratament.

O buna conduita de diagnostic necesita luarea in considerare a manifestarilor parodontale din cadrul afectiunilor generale (dermatologice, hematologice, virale sau de alta natura).

Propunerea de chestionar ilustrata in continuare poate constitui un indrumar pentru practician.

Examenul clinic

1. Examenul exobucal

Acesta se efectueaza rapid si simultan cu etapele precedente urmarindu-se: tipul de respiratie bucala, simetria faciala, dimensiunea verticala, aspectul tegumentelor, sensibilitati faciale particulare, tumefactii, adenopatii.

2. Examenul functional

-tonus muscular;deschiderea cavitatii orale;examen ATM.

3. Examenul endobucal

3.1. Igiena orala.

Evaluarea igienei se realizeaza initial printr-o rapida observare a cantitatii de placa bacteriana, de tartru, pigmentari, aspectul tesuturilor, faetor ex ore, etc.

Cuantificarea starii de igiena orala ca si necesarul de tratament se fac prin inregistrarea urmatorilor indici:

Indicele de placa PLI sau indicele lui Silness si Le

Apreciaza prezenta sau absenta placii vizibile cu ochiul liber.

Indicele gingival sau GI: indicele lui Le si Silness

Cuantifica prezenta inflamatiei gingivale.

O gingivita moderata corespunde indicelui 1, ea devine severa plecand de la 1,5.

Indicele CPI: Community Periodontal Index

Se noteaza cinci stadii de gravitate de la 4 la 0, scorul cel mai mare necesitand un tratament complex, existand pungi mai mari de 6 mm, si merge pana la 0 - absenta bolii - nu necesita tratamente.

3.2. Halitoza

Este un ghid pretios pentru diagnostic si poate avea origini numeroase precum: retentia alimentara, depozitele tartrice, deshidratarea, cariile, protezele neingrijite, alcoolismul, fumatul.

Halitoza poate fi consecinta numeroaselor pungi parodontale, a unei gingivite ulcero-necrotice. Charon atribuie bolii parodontale un miros caracteristic "gudron uscat".

3.3. Mucoasele si buzele

Se urmareste: forma, culoarea, prezenta de plagi, iritatiile datorate obiceiurilor vicioase, variatiile anatomice normale (interliniul articular, leucoedemul si granulatiile Fordyce) si patologice (lichenul plan, leucoplazii, aftele, neoplasmele, hipertrofiile etc).

3.4. Saliva

Este un element a carei cantitate si calitate pot fi modificate. La examenul clinic, calitatea este dificil de controlat, in afara aspectului filant sau eventual vascos, si de altfel dificil de corelat cu o patologie parodontala.

Cantitatea de saliva este mai usor de controlat si este adeseori modificata in caz de: leziuni ale glandelor salivare, tulburari nervoase, anumite medicatii, diabet zaharat etc.

3.5. Examenul dentar urmareste:

-existenta cariilor simple (localizare, tip, extindere) si complicate ca si a restaurarilor odontale (aprecierea conform criteriilor Ryge).

-Integritatea arcadelor dentare: dinti absenti, existenta migrarilor, incongruentelor, a malpozitiilor dentare si in general orice situatie susceptibila de a contraveni bunei desfasurari a igienei cotidiene ca si calitatea aparatelor gnato-protetice.

Problema dintilor absenti este primordiala. Care sunt motivele care au dus la extractie?

3.6. Examenul parodontal

Se apreciaza mobilitatea dentara, aspectul gingiei, existenta sangerarii la sondaj, importanta pierderii de atasament.

a. Mobilitatea dentara

In cursul examenului clinic, mobilitatea dentara se inregistreaza prin mai multe proceduri (Dumitriu): inspectarea mobilitatii patologice, testul palpatoriu, testul de percutie, testul de solicitatre dentara prin presiune.

Pentru evitarea unor false aprecieri, ca urmare a contentiei naturale, data de blocurile mari de tartru, inainte de avaluarea mobilitatii dentare se face detartraj.

Un grad redus de mobilitate, resimtit numai de medic prin testul palpatoriu, nu si de catre pacient, caracterizeaza mobilitatea fiziologica a dintilor.

Mobiltatea dentara vizibila si resimtita atat de catre bolnav cat si de medic se apreciaza in diferite grade, in functie de directia si amploarea deplasarii dintelui.

Gradele de mobilitate dentara se apreciaza dupa cum urmeaza:

Trebuie diferentiata o mobilitate "reversibila" de una care creste ca urmare a evolutiei bolii parodontale.

Pe baza valorilor inregistrate se calculeaza indicele clinic al gradului de mobilitate patologica.

Indicele de mobilitate este un criteriu important ce serveste la stabilirea evolutiei clinice a starii parodontale dupa tratament, putandu-se aprecia ameliorarea, agravarea sau stationarea/vindecarea starii clinice.

Mobilograma clinica se realizeaza prin inregistrarea in dento-parodontograma, in casete speciale, fie prin cifre, fie printr-un sistem scalar.

Inregistrarea mobilitatii dentare prin metode clinice este supusa subiectivismului operatorului. De aceea, pentru inregistrarea cat mai exacta a mobilitatii dentare sau elaborat proceduri instrumentale etalonate riguros.

Dintre dispozitivele aflate in practica citam: Mobilometrul (Dumitriu), Periotest - Siemens (Rateitschak).

b. Examenul gingival

Permite decelarea eventuala in anumite sectoare a unui aspect gingival diferit fata de starea de sanatate parodontala.

Aspectul gingival variaza destul de putin in functie de tipul de patologie parodontala, cu exceptia GUN unde are aspect caracteristic.

Se va urmari aspectul gingiei - culoarea, consistenta, forma, textura, volum, pozitia, cat si existenta sangerarii la sondaj si cantitatea de fluid gingival.

Pentru evaluarea starii parodontiului de invelis se utilizeaza indicii pentru inflamatia gingivala, indicii de sangerare la sondaj, indicii de hipercrestere gingivala.

c. Evaluarea parodontiului de sustinere

Urmareste gradul de afectare al componentelor parodontiului de sustinere si se face prin evaluarea pierderii de atasament si a nivelului osos.

Elemente de apreciere a gravitatii afectarii parodontale sunt: indicii parodontali, existenta recesiunilor, pungilor, leziunilor de furcatie.

Se realizeaza cu ajutorul sondei parodontale si permite o estimare pentru fiecare fata a dintelui care va fi inregistrat in ceea ce priveste forma pungii, nivelul osos, nivelul atasamentului.

Aceste masuratori nu dau nivelul exact al osului, dar permit situarea si urmarirea evolutiei leziunilor. Examenul profunzimii pungilor parodontale prin sondaj ramane metoda cea mai utila pentru diagnosticul maladiei parodontale

3.7. Examenul ocluzal

Examenul ocluzal necesita o analiza riguroasa si precisa pentru a observa modificarile traumatizante ale "ocluziei fiziologice a pacientului" deoarece poate exista o malocluzie care sa fie compatibila cu sanatatea parodontala (Genco).

Examenul ocluzal se realizeaza in mod clasic incepand cu pozitia de intercuspidare maxima, apoi in retruzie, protruzie si lateralitate in scopul de a detecta orice interferenta nefiziologica.

Ocluzia patologica se poate exprima in trei elemente ale aparatului stomatognat:

la nivelul articulatiei temporo-mandibulare,

la nivelul dintilor prin fatetele de abraziune

la nivelul osului alveolar prin alveoliza.

-

In evaluarea afectarii parodontale sunt necesare mai multe categorii generale de teste:

SONDAJUL PARODONTAL

Reprezinta un procedura importanta in diagnosticul, prognosticul si evaluarea rezultatelor in managemenul bolilor parodontale.

Relativ simplu, sub aspect clinic, el se dovedeste complex in ceea ce priveste realizarea sa deoarece se opun factori uneori defavorabili, anatomici, histologici, fiziologici, patologici sau legati de practician.

1. Scopurile sondajului

1.1. Pierderea de atasament

Pentru masurarea pierderii de atasament se alege un reper fix: jonctiunea smalt - cement la care se raporteaza toate masuratorile.

Profunzimea pungii (manifestarea clinic masurabila a bolii) consta in distanta ce separa fundul pungii de gingia marginala.

Deoarece nivelul gingiei marginale este supus fluctuatiilor (ca in cazul hipertrofiilor care dau pungi false fara pierderea de atasament), reperul fix permite masurarea gradului de recesiune gingivala, in raport cu gingia marginala, dar si pierderea reala de atasament, data de distanta de la fundul pungii la jonctiunea smalt - cement.

Repere

q         Nivelul atasamentului = distanta dintre baza pungii si un reper dentar fix - jonctiunea amelo-cementara (JAC). Aceasta distanta defineste gradul de recesiune parodontala.

q         Recesiune vizibila = distanta care separa marginea gingivala de jonctiunea amelo-cementara.

q         Recesiunea invizibila = adancimea pungii, definita ca distanta dintre baza pungii si marginea gingivala.

q         Recesiune vizibila + recesiune invizibila = totalul pierderii de atasament.

Determinarea nivelului de atasament.

1.2. Evaluarea inaltimii gingiei aderente restante.

Inaltimea gingiei atasate (aderente) este distanta dintre jonctiunea muco-gingivala si proiectia pe suprafata externa gingiei a bazei sulcus-ului gingival sau fundului pungii parodontale. Nu trebuie confundata cu gingia keratinizata, intrucat cea din urma include si marginea gingivala.

Inaltimea gingiei keratinizate este distanta care separa linia muco-gingivala de creasta gingivala.

Valoarea gingiei atasate se determina prin scaderea adancimii sulcus-ului sau pungii din inaltimea totala a gingiei (margine gingivala - linie muco-gingivala). Aceasta se face prin tractionarea buzei sau obrazului pentru demarcarea liniei muco-gingivale, concomitent cu sondarea pungii.

Pentru prognostic favorabil este necesara o inaltime de cel putin 2 mm. Inaltimea gingiei atasate este considerata insuficienta atunci cand tractionarea periferiei mobile induce mobilizarea marginii gingivale libere.

Sonda parodontala se utilizeaza pentru evaluarea defectelor muco-gingivale, determinandu-se suficienta sau insuficienta gingiei atasate.

Defect muco-gingival de tip I (gingie atasata insuficienta) cand sonda parodontala patrunde in sulcus-ul gingival la limita sau dincolo de jonctiunea muco-gingivala,

Defect muco-gingival de tip II (gingie atasata insuficienta) cand, prin plasarea sondei parodontale in pozitie orizontala de-a lungul jonctiunii muco-gingivale, gingia se deplaseaza in directie corono-apicala.

1.3. Evaluarea nivelului crestei osoase si a topografiei leziunii

Boala parodontala reduce inaltimea osului si-i modifica topografia. Deoarece numai examenul Rx nu permite cunoasterea acestei topografii, sonda parodontala devine cu adevarat o prelungire a ochiului clinicianului.

Intinderea pierderii osoase este foarte precis determinata prin evaluarea cu sonda parodontala a distantei dintre atasamentul gingivo-dentar si jonctiunea amelo-cementara.

1.4. Evaluarea gradului de atingere a furcatiilor

La nivelul dintilor pluriradiculari, zonele interradiculare pot fi atinse de catre procesul patologic si sa devina vizibile si accesibile clinic cu sonde parodontale speciale - sondele Nabers.

In acest caz un sondaj orizontal permite evaluarea deschiderii zonelor de furcatie radiculara.

1.5. Tendinte la sangerare

Calitatea sau sanatatea tesuturilor moi este apreciata, pe de o parte prin rezistenta la patrunderea sondei si pe de alta parte prin prezenta sau absenta sangerarii provocate.

Actualmente, tendinta la sangerare se studiaza fie singura, fie in corelatie cu cantitatea de placa, fiind atat un criteriu de diagnostic si prognostic al bolii parodontale, cat si un criteriu de activitate / inactivitate.

1.6. Perioadele de activitate ale bolii

Boala parodontala fiind un proces infectios cronic care evolueaza prin cicluri scurte si imprevizibile de activitate distructiva, urmate de perioade de remisiune spontana (Socranski), depistarea activitatii bolii depinde deci, de posibilitatea de a arata prin intermediul masuratorilor o modificare a nivelului atasamentului intr-un situs specific.

2. Cand este necesar sondajul?

Raspunsul logic pare a fi: de fiecare data cand exista o suspiciune de boala parodontala sau cand acest lucru este imperativ.

Trebuie sa reflectam bine inainte de a efectua aceasta manopera, deoarece un sondaj parodontal declanseaza o bacteriemie chiar in absenta bolii parodontale (Brion). Aceasta bacteriemie fara consecinta la pacientul sanatos, este periculoasa la pacientul "cu risc crescut" (printre altele risc Osler-ian) si impune anumite precautii.

*La pacientii care prezinta depozite importante de tartru sau inflamatie gingivala severa este necesar in prealabil a se efectua un detartraj serios si un control riguros al placii, deoarece obstacolele produse de tartru si hipertrofia gingivala supra-adaugata modifica in mod artificial profunzimea pungii, existand riscul de insamantare a situs-urilor inactive

*Efectul tesuturilor inflamate asupra adancimii de sondare poate duce la greseli de interpretare, deoarece s-a constatat o diferenta notabila (0,6 mm) intre sondajul pungilor parodontale inflamate si sondajul tesuturilor neinflamate. Problema penetrarii instrumentului intratisular in cazul inflamatiei este o sursa semnificativa de eroare.

3. Cum trebuie efectuat sondajul?

Pe langa problemele de ordin general legate de pozitionarea fotoliului, iluminarea campului, instrumentar, sondajul va trebui efectuat in absenta oricarei urme de saliva.

Pentru fiecare sector sondat, zona va fi uscata cu spray-ul de aer. Pe de alta parte, sondarea situs-urilor active si inactive, cu aceeasi sonda poate duce la insamantarea florei agresive in situs-urile inactive, fapt care impune fie schimbarea sondei, fie sterilizarea sau decontaminarea sondei (sterilizator cu quart, solutii antiseptice) dupa fiecare inserare.

Forta de sondare Forta de sondare reprezinta o variabila importanta in masurarea pungilor parodontale si in reperarea nivelului de atasament.

Factori de care depinde reproductibilitatea masuratorilor:

Oricare ar fi forta aplicata ea va trebui sa fie intotdeauna reproductibila pentru a elimina posibilitatile de utilizare post-operator a unei presiuni mai reduse fata de cea folosita inainte de tratament.

Valori ale fortei de sondare: 25 - 50 g/cm² Badersten, Miller75 g/cm² - Φ=0,63 mm Van der Velden 50 g/cm² - Φ=0,35 mm Caton si col. Φ = diametrul sondei la varf

4. Dificultatile intalnite in masurare si factorii care influenteaza lectura

4.1. Erorile sondajului traditional

Pe langa problemele legate de lipsa rigorii in tehnica de sondaj cat si cele legate de accesibilitatea dintilor, morfologia corono-radiculara, zonele proximale si dificultatile de inserare a sondei in sens vertical, raman trei parametri ce pot fi factori de eroare: dintele, sonda, examinatorul.

4.1.1. Dintele - este importanta o buna sensibilitate tactila pentru a decela prezenta de obstacole (carii, tartru) intre sonda si fundul pungii.

4.1.2. Sonda - problema fiabilitatii gradatiilor este delicata, deoarece s-au constatat diferente, deloc neglijabile (pana la 0,6 mm), intre diferite sonde (Winter). Aceasta, impune pe cat posibil, ca in cursul sondajului sa se pastreze intotdeauna aceeasi marca si aceeasi sonda, la acelasi pacient.

4.1.3. Examinatorul - se gaseste expus erorilor de citire a gradatiilor din cauza unei slabe vizibilitati, a unui acces dificil la un situs, a luarii gresite a reperelor, a oboselii oculare provocate de cele 192 de masuratori realizate de pe cele doua arcade complete.

4.2. Factorii histologici si clinici care influenteaza adancimea de sondare Sonda care plonjeaza in santul gingival se opreste in taramuri necunoscute( Lindhe)

Efectiv, exista o diferenta intre profunzimea masurata a pungii si adancimea sa reala (Schreder si Listgarten). Adancimea clinica a santului gingivo-dentar sau a unei pungi parodontale este reprezentata de masuratorile obtinute in cursul sondajului, rezultand o masurare supraestimata.

Adancimea histologica corespunde distantei care separa marginea libera a gingiei marginale de limita coronara a epiteliului de jonctiune. In cazul pungilor parodontale sonda parodontala traverseaza epiteliul de jonctiune si nu este oprita decat de catre primele fibre conjunctivale intacte ale atasamentului.

4.2.1. Starea de sanatate a tesuturilor parodontale

Exista o relatie directa intre gradul de inflamatie gingivala si penetrarea sondei la o forta constanta, tesuturile inflamate oferind mai putina rezistenta la patrunderea sondei decat tesuturile sanatoase (Robinson si Vitek).

4.2.2. Pozitia extremitatii sondei

Sonda parodontala tinde sa masoare mai mult o localizare apicala a epiteliului de jonctiune decat o localizare coronara (Listgarten si col).

Sonda patrunde in tesuturi si este franata printr-un efect de hamac datorat condensarii si compresiunii fibrelor ligamentului parodontal, calitatea tesuturilor parodontale constituind un element important in patrunderea sondei (Spray si Garnik).

4.2.3. Sangerarea la sondare

Un situs inactiv sau un sulcus neinflamat nu sangereaza la sondaj asa cum se intampla in cazul cand epiteliul pungii (sau sulcus-ului) este inflamat sau ulcerat (Geenstein).

Sangerarea ingreuneaza lectura datelor direct pe partea lucratoare a sondei. Pe de alta parte, controlul localizarii varfului sondei se poate aprecia intr-o masura mai redusa in pungile care sangereaza fata de cele care nu sangereaza. Gradul de inflamatie al pungii, evaluat prin sangerare la sondaj este un factor critic in masuratorile adancimii pungii

In ceea ce priveste influenta parametrilor - adancimea pungii si sangerarea la sondaj asupra reproductibilitatii masuratorilor, Abbas si col.au aratat ca:

numai masuratorile pungilor care nu sangereaza sunt reproductibile;

adancimea pungii singura nu afecteaza reproductibilitatea masuratorilor;

pungile care sangereaza la sondaj sunt mai adanci decat cele care nu sangereaza.

4.2.4. Influenta accesului anatomic

5. Limite ale sondajului parodontal.

Masurarea liniara de-a lungul radacinii dintelui are avantajul de a fi clar inteleasa si transpusa direct in context clinic. Totusi, ea reprezinta o analiza uni-dimensionala a unui proces de boala tri-dimensional.

6. Mod de evitare a aproximarilor la sondaj.

inainte de orice etapa de sondare sa se realizeze un tratament initial eficace la nivelul parodontiului si dintilor.

indepartarea factorilor generatori ai inflamatiei si a depozitelor exogene ce constituie obstacole la penetrarea sondei

standardizarea:

punctului precis de sondare

axului de insertie al sondei

punctului de referinta pentru evaluarea nivelului atasamentului

Pe langa rolul sau traditional de masurare, sonda parodontala, prin deplasare in diferite directii, se mai foloseste la:

identificarea intinderii distrunctiei parodontale

topografia pungilor

clasificarea pungilor

Oricare ar fi metoda si instrumentul de sondare, practicianul trebuie sa evite presiunile excesive si miscarile brutale care provoaca perforatii ale epiteliului sulcular si de jonctiune, determinarile improprii ale profunzimii pungilor cat si o suferinta inutila a pacientului.

Date fiind numeroasele probleme care persista, sondajul parodontal nu poate sustine, el singur, diagnosticul si prognosticul maladiilor parodontale, desi actualmente este mijlocul cel mai practic de care dispunem pentru a pune in evidenta diferentele existente intre masuratorile nivelului atasamentului unui situs individual.s