HEPATITA VIRALA B

1. DEFINITIE

            Virusul hepatitei B (VHB) poate determina o gama foarte larga de manifestare a infectiei, incepand cu infectia inaparenta, continuand cu hepatita acuta anicterigena sau icterigena cu evolutie autolimitata si ajungand la infectia persistenta din hepatita cronica sau ciroza hepatica. Ultima forma posibila de manifestare a infectiei cu VHB este reprezentata de carcinomul hepatocelular.

            Observatiile initiale sustineau faptul ca celula hepatica este singura tinta in infectia cu VHB, dar studii relativ recente demonstreaza prezenta acestui virus, chiar si in forme replicative, in limfocitele sangelui periferic, rinichi, pancreas. Ficatul ramane totusi tinta preferentiala, intreaga simptomatologie a infectiei acute sau cronice VHB fiind dominata de leziunile acestui organ.

2. ETIOLOGIE

- virusul hepatitei B (VHB) din familia Hepadnaviridae

3. MANIFESTARILE PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC

Afectiunea evolueaza endemic, Romania situandu-se la nivelul tarilor cu endemie medie (portaj general de VHB de 5-7%).

Se apreciaza ca in fiecare an sunt  peste 50 de milioane de nou infectati pe glob.

Frecventa cazurilor este mai mare la adulti si la sexul masculin. Incidenta la 100.000 locuitori, in anul 1998, a fost de 13,73 in Romania si de 20,61 in vestul tarii.

4. DIAGNOSTIC POZITIV

4.1. DIAGNOSTIC CLINIC

   Perioada de incubatie variaza intre 45-180 de zile (cu medie de 60-90 de zile) si se caracterizeaza prin infectiozitatea sangelui, antigenul de suprafata al virusului, AgHBs, putand fi depistat in circulatie incepand cu ziua 6-10 de la momentul infectant, ceea ce certifica faptul ca in cursul incubatiei virusul se multiplica intens.

   Perioada prodromala (preicterica)  se instaleaza mai insidios decat in cazul hepatitei virale A, si dureaza aproximativ 2-3 saptamani. Desi, bolnavii acuza astenie, inapetenta, greturi, tipurile de debut caracteristice pentru hepatita acuta B sunt debutul pseudoreumatismal si debutul eruptiv.

            In debutul pseudoreumatismal bolnavii acuza artralgii nocturne si in repaus, localizate la aceleasi articulatii, deci nu cu caracter saltant ca in reumatismul articular acut si fara elemente inflamatorii la nivelul articulatiilor afectate.

            Debutul eruptiv apare mai frecvent la copii si tineri (a fost descris, de altfel, sub denumirea de acrodermatita juvenila). Eruptia cutanata  este reprezentata de elemente maculo-papuloase, congestive, situate mai ales la nivelul extremitatilor (brate, antebrate, coapse, gambe).

            Manifestarile cutanate si articulare apar ca o consecinta a depunerii de complexe imune (alcatuite din AgHBs, anticorpi specifici anti-HBs si componente ale complementului seric) la nivelul sinovialei articulare si a capilarelor cutanate.

   Perioada de stare (icterica) este in general mai lunga decat in infectia cu VHA si dureaza in medie 4-6 saptamani. Se cunosc si forme clinice cu evolutie mai scurta, de 2-3 saptamani, dar si forme prelungite, in care simptomatologia perioadei de stare se mentine timp de 2-3 luni.

            Simptomatologia subiectiva (astenie, inapetenta, cefalee, disconfort digestiv) se remite de obicei odata cu instalarea icterului. Tot treptat se remit si artralgiile sau eruptia cutanata.

            Examenul obiectiv pune in evidenta icterul sclero-tegumentar si hepatomegalia cu aceleasi caracteristice ca si in alte hepatite acute (icter rubiniu in formele medii, icter cu nuanta verdinica in formele colestatice, icter cu tenta cenusie in formele severe, cu insuficienta hepatica acuta). Ficatul este uniform marit de volum, are consistenta elastica, este usor sensibil la palpare, suprafata este neteda, marginea inferioara este rotunjita si se poate palpa la 2-4 cm sub rebordul costal. Splenomegalia poate insoti hepatomegalia.

            Afectarea organelor aflate in vecinatatea ficatului (vezica si caile biliare, stomac, duoden, pancreas) poate fi semnalata, ca si participarea aparatului cardio-vascular, prin modificari de tip bradicardie, scadere usoara a tensiunii arteriale.

   Perioada de declin a hepatitei virale acute AgHBs+ se caracterizeaza prin scaderea treptata a intensitatii icterului, reaparitia culorii normale a scaunului si urinei, si uneori, printr-o usoara reducere a hepatomegaliei. In unele cazuri, in aceasta perioada pot apare recrudescente care duc la prelungirea perioadei de stare (reaparitia sindromului dispeptic, a asteniei, intensificarea icterului, cresterea dimensiunilor ficatului, repozitivarea probelor biologice hepatice).

            Perioada de convalescenta este mai lunga in hepatita virala B decat in hepatita A, ficatul revenind la histologie si functie metabolica normala in aproximativ 6-8 luni de zile.

            In convalescenta, precoce sau tardiv, pot sa apara recaderi prin reacutizarea procesului hepatitic. Recaderile pot imbraca forma icterica sau anicterica de boala. Frecventa si numarul recaderilor poate constitui un indicator de evolutie spre cronicizare a infectiei cu VHB.

4.2. DIAGNOSTIC DE LABORATOR

            A. Sindroamele biologice cercetate in hepatita virala acuta B sunt reprezentate de:

  1. Sindromul de disproteinemie (inflamator nespecific): testele utilizate sunt aceleasi ca si in hepatita virala acuta A, deosebirea constand in prezenta unor valori normale sau usor crescute la debutul si in prima parte a perioadei de stare. Evolutia spre vindecare a hepatitei B se insoteste de o crestere moderata a valorilor la testul cu tymol, kunkel sau sulfat de zinc la sfarsitul perioadei de stare si in prima parte a convalescentei, pentru ca, la 3-4-6 luni de la debutul bolii acute, acestea sa revina in limite normale. Formele prelungite si infectia cronica cu VHB pot prezenta valori crescute ale acestor teste, oarecum superpozabile valorilor crescute ale gamaglobulinelor in electroforeza proteinelor serice (testele de disproteinemie se pozitiveaza prin scaderea sintezei de albumina si cresterea concentratiei serice a globulinelor, in special a Ig).

  2. Sindromul de hepatocitoliza: dozarea transaminazelor (TGP sau ASAT, TGO sau ALAT) in perioada de stare a hepatitei virale acute B duce la obtinerea unor valori crescute (200-300 UI pana la 1000-3000 UI, fata de 0-12 UI valori normale). Nivelul seric al acestor enzime nu este direct proportional cu extinderea proceselor de distructie hepatocitara (enzimele pot trece in circulatie si atunci cand hepatocitele sunt integre din punct de vedere morfologic, dar au permeabilitate crescuta prin expunere la hipoxie sau ischemie). Cu toate acestea, in formele severe, prin distructia masiva a celulelor hepatice, titrul TGP poate ajunge la inceput la valori de 1000-3000 UI. Sunt insa si forme de hepatita fulminanta in care determinarile repetate ale transaminazelor duc la obtinerea  unor valori de zeci pana la 100 de UI, prabusirea valorilor datorandu-se probabil epuizarii enzimatice a ficatului.

            Depistarea unei leziuni hepatice minime se poate face prin dozarea gama-glutamil-transpeptidazei (gGT). Valori crescute ale acestei enzime sunt descrise in toate tulburarile hepato-biliare si mai ales in cursul hepatitei etanolice in care cresterea nivelului seric al gGT precede modificarile tuturor celorlalte teste hepatice.

            Determinarile altor enzime (LDH, OCT) nu este uzuala in clinica hepatitelor acute mai ales ca acestea prezinta modificari si in afectarea altor tesuturi (muschi, miocard, rinichi, intestin).

             3. Sindrom de retentie biliara: determinarea bilirubinemiei directe (conjugate) si totale arata valori de 1,6-2,5 mg % la bolnavii cu subicter, valori de 5-15 mg % in formele icterice si peste 20-25 mg % in formele colestatice. Cresterea concentratiei serice a bilirubinemiei determina aparitia in urina a pigmentilor biliari (bilirubina directa trecand prin filtrul renal, in timp ce bilirubina neconjugata nu se regaseste in urina deoarece nu este solubila).

            Formele colestatice de hepatita virala acuta se insotesc si de o crestere marcata a fosfatazei alcaline prin alterarea functiei excretoare a ficatului (valori normale 1,5-4,5 unitati Bodansky).

            4. Sindromul hepatopriv:  pune in evidenta scaderea capacitatii de sinteza a ficatului, ca o consecinta a necrozei hepatice. Se cunoaste faptul ca albumina, fibrinogenul, protrombina, proaccelerina sunt proteine sintetizate exclusiv de hepatocite.

            Hipoalbuminemia se intalneste mai ales in necrozele hepatice subacute masive, in hepatitele cronice active, ciroze hepatice, fiind un ghid util in prognosticul si terapia acestor afectiuni.

            In schimb, informatiile asupra capacitatii de sinteza a protrombinei, fibrinogenului si factorilor de coagulare V, VII si X prin determinarea timpilor de coagulare (timp Quick, timp de protrombina, timpul de proaccelerina si de proconvertina) orienteaza asupra evolutiei si prognosticului imediat in formele severe, precomatoase sau comatoase.

            Prelungirea marcata a acestor timpi se intalneste in necroza hepatica acuta grava (diferenta intre pacient si martori depasind 10-20 sau chiar 100 de secunde).

            O crestere moderata a timpilor de coagulare (5-10 secunde) se poate intalni si in hepatitele B colestatice (colestaza intrahepatica prelungita impiedicand absorbtia intestinala a vitaminei K) si in hepatitele cronice active sau cirozele hepatice AgHBs+ (prin existenta unui deficit de sinteza hepatica a acestor proteine, paralela cu scaderea sintezei de albumina).        

B. Diagnostic serologic

  Markeri virali si serologici utilizati in diagnosticul infectiei cu VHB

   antigene virale: AgHBs, AgHBe;

   anticorpi specifici: anticorpi anti-HBs, anticorpi anti-HBe, anticorpi anti-HBc tip IgM, anticorpi anti-HBc totali.

C. Biologie moleculara

   evidentierea genom-ului viral: ADN al VHB prin tehnica PCR (tehnica greu accesibila).

4.3.DATE EPIDEMIOLOGICE

Factorii epidemiologici principali

1. Izvorul de infectie

   bolnavii cu hepatita B, contagiosi la 1- 2 saptamani de la infectie, pana la 2-3 luni de la debutul clinic (portajul AgHBs peste 6 luni se considera infectie cronica) ; infectiozitatea este mai mare la cei care prezinta in sange AgHBs, AgHBe, ADN-polimeraza.

   bolnavii cu hepatita cronica postvirusala B (5-20% din cazuri au evolutie spre infectie cronica sau stare de purtator), bolnavii cu ciroza sau hepatom post hepatita virala B

   infectatii inaparent (75-55% din cazuri), formele atipice de boala

   purtatorii, care pot fi: cronici, convalescenti (3-5% din bolnavi), sau aparent sanatosi

Rata portajului este mai mare la anumite categorii din populatie: consumatori de droguri, hemofilici, politransfuzati, hemodializati, homosexuali, prostituate, bolnavi HIV pozitivi, la cei cu leucemii cronice, la infectiile asociate B cu hepatita C sau D, la chinezi, africani, etc.

2.Transmiterea:

   inoculare prin manevre sangerande medicale sau nemedicale (droguri injectabile, tatuaje, manichiura, ras, scarificare, circumcizie)

   inoculari oculte: obiecte de toaleta, jucarii, etc. (in familii, colectivitati inchise)

   sexuala, prin secretii genitale, prin sarut

   materno-infantila: intrauterin (hepatita B care survine in trim.III, de la gravidele purtatoare de AgHBs, mai ales daca AgHBe este pozitiv, la care riscul transmiterii este de 70-100%), intrapartum, prin contact cu secretiile si sangele mamei, postpartum, prin contact intim mama-copil.

3. Receptivitate

   generala, mare pentru infectiile subclinice (5-10 pana la  100 infectii inaparente fata de un caz de boala).

4. Imunitate

   Aparitia anticorpilor anti-HBs si anti-HBe, dovedeste evolutia spre vindecare

   Titruri mare de anticorpi anti-HBc, de tip IgM si prezenta AgHBs in sange, arata o infectie persistenta, iar prezenta AgHBe indica replicarea virala activa.

   Postinfectie, durabila; postvaccinare 10 ani.

Factorii epidemiologici favorizanti

   aglomeratia, promiscuitatea sexuala, igiena deficitara, deficientele sistemului sanitar, riscul profesional

Profilaxie si combatere

1.   Masuri fata de izvorul de infectie

   depistare precoce: epidemiologic, clinic, prin examene de laborator

   izolarea cazurilor, obligatorie in spitalul de boli infectioase;

   declarare, nominala, lunara

   partenerii sexuali vor fi investigati, pentru a depista un eventual portaj; vor fi vaccinati sau li se vor administra imunoglobuline specifice antihepatita B; contactii vor fi exclusi de la donare timp de 6 luni

   fostii bolnavi, vor fi dispensarizati timp de 1 an ( control la 1,3, 6, 12 luni)

2.   Masuri fata de caile de transmitere

   dezinfectie continua pentru obiectele bolnavului, vesela, lenjerie, salon (autoclavare, fierbere, caldura uscata, cloramina 2%, glutaraldehida 2%) si terminala

   respectarea tehnicii aseptice, pentru orice manevra sangeranda

   educatia sanitara, privind riscurile transmiterii infectiei

3.   Masuri fata de receptivi

   imunizarea activa cu vaccin antihepatita B, preparat pe drojdie de bere

Indicatii:

   la nou-nascuti, 3 doze de 0,5 ml, la 0, 2, 6 luni, intramuscular

   personalul medico-sanitar, studentii la medicina, hemodializatii, hemofilicii, partenerii sexuali ai celor cu AgHBs pozitiv: 3 doze de 1 ml, administrate la 0,1, 6 luni.

   vaccinarea de urgenta, cu 3 doze la interval de o luna, cu rapel la 1 an, in caz de expunere accidentala si la nou-nascutii din mame AgHBs pozitive, in asociere cu imunoglobuline specifice antihepatita B, in doza de 0,06ml/kg, intramuscular, la copil si 5 ml la adult.

Revaccinarea se face la 5 ani, durata protectiei este de 5-10 ani.

Exista persoane care nu raspund la vaccinare (non responders).

Efecte adverse posibile: reactii locale usoare, febra.

In caz de accidente prin intepare sau stropire se recomanda: favorizarea sangerarii, spalare abundenta cu apa, minim 500 ml, aplicare de dezinfectante, timp de 5 minute sub forma de comprese sau in ploaie, cu clorhexidina 0,05%, alcool etilic 70%, iodofori 10%, glutaraldehida 2%, apa oxigenata 3%.

   imunizarea pasiva cu imunoglobuline specifice antihepatita B, administrate intramuscular, in doza de 5ml la adult si 0,5ml la copil