SARCINA MULTIPLA

Sarcina Multipla

Definitie: dezvoltarea simultana a doi sau mai multi feti in cavitatea uterina (gemelari, tripleti, etc.).

Sarcina gemelara are o frecventa de 1 la 85 de nasteri.

Poate fi:

dizigotica (75%) - rezulta in urma fecundarii a doua ovule distincte (fenomenul de poliovulatie simultana) de catre doi spermatozoizi diferiti.

monozigotica (25%) - apare in urma fecundarii unui singur ovul de catre un singur spermatozoid.

Dizigotismul: 2 saci amniotici si doua placente. Uneori masa placentara pare unica, voluminoasa. Fata fetala a placentei prezinta un sept despartitor si abesnta anastomozelor vasculare intre cele doua circulatii. Peretele care separa cele doua cavitati amniotice este format din 4 membrane, doua amniotice si doua choriale. Sarcina gemelara dizigotica este intotdeauna biamniotica si bichoriala.fig nr 35 a

Monozigotismul: diviziunea ovulului fecundat, in diverse momente precoce ale dezvoltarii sale, determina 4 varietati anatomoclinice de sarcina gemelara monozigotica.

Fig. 35 c. diviziunea apare in primele 72 ore de la fecundatie, rezulta o sarcina gemelara monozigotica dichorionica, diamniotica.

Fig.35 d. diviziunea intre a 4-a si a 8-a zi din momentul fecundatiei, rezulta o sarcina gemelara monozigotica, monochoriala, biamniotica. Exista o singura placenta, doua cavitati amniotice.

Fig. 35 e. Daca diviziunea oului are loc dupa a opta zi de la fecundatie, apare sarcina gemelara monozigotica monochoriala si monoamniotica.

Daca diviziunea se produce dupa 14 zile din momentul fecundatiei, in stadiul de disc embrionar, clivarea acestuia este incompleta, rezultand gemeni malformati sau conjugati.

Fig. nr.35.Chorionicitatea si amnionicitatea sarcinii gemelare ( adaptat dupa Sadler [6])

Semnele sugestive ecografice pentru diferentierea sarcinii dichorionice de cea monochorionica se obtin optim la 10 - 14 saptamani.

Semnul lambda: triunghi ecogenic localizat la locul fuziunii a doua placente, cu varful proiectat intre cei doi saci amniotici.[1,2,3,4]

"Half twin peak" - descris de Wood: Doua placentatii evidente, separate, asociate cu un triunghi mai slab schitat si "retezat".[4]

Semnul "T": sarcinile fara semnele descrise mai sus, dar cu o membrana despartitoare in forma de "T" la intalnirea cu placentatia.[1,4]

Sarcina dichorionica se caracterizeaza prin doua placente si membrane despartitoare (half twin peak) sau evidentierea unei placente cu o membrana despartitoare plus semnul "l

Sarcina monochorionica - diamniotica se caracterizeaza prin evidentierea unei placente si a unei membrane despartitoare plus semnul "T".

Sarcina monochorionica - monoamniotica - se evidentiaza o singura placenta cu o singura cavitate amniotica, fara membrana despartitoare sau semnul "T".[4]

Fig nr 36 Sarcina gemelara biamniotica, 6 sapt, cu 2 saci amniotici si 2 embrioni (cu sageata )

Fig nr 37. Aceeasi sarcina gemelara de 6 sapt., sectiune fara embrioni,cu sacii amniotici caracteristic dispusi in ochi de bufnita

Fig nr 38. Sarcina biamniotica bichoriala 6 sapt . dupa inseminare intrauterina cu stimulare ovariana, cele doua sageti marcheaza zona de nidatie, respectiv placentatie, iar sacii amniotici sunt evident separati, cu cate un embrion

Fig nr 39 Prezinta aceeasi sarcina biamniotica bichoriala,ca in figura precedenta, cu semnul lambda marcat cu sageata

Fig nr 40 . Sarcina 5 sapt monoamniotica, cu doua vezicule viteline si un embrion (cu o sageata ). Vezicula vitelina normala ca marime ( cu linie   ) apartine embrionului vizibil. Vezicula vitelina anormal de mare ( cu doua sageti ) si fara embrion indica o sarcina gemelara , cu lipsa dezvoltarii unui embrion

Fig nr 41 Sarcina 12 sapt. biamniotica bichoriala, cu doua placentatii pe peretele anterior, respectiv posterior uterin ( cate o sageata ).Cele doua sageti alaturate indica semnul descris de Wood ca half twin peak

Fig nr 42 Sarcina 12 sapt. biamniotica bichoriala, semnul lambda ( cu sageata )

Fig nr 43 Cu sageata , semnul lambda la o sarcina de 9 sapt.

Fig nr 44 Semnul T la o sarcina biamniotica monochoriala de 13 sapt

(marcat cu sageata )

Fig nr 45. Aceeasi pacienta ca in figura precedenta, se observa alaturi de semnul T ( o sageata ) , lipsa de acolare a membranelor ( doua sageti )

Fig.nr 46 . Separatie placentara (trei sageti) in continuarea membranei despartitoare amniotice (cu o sageata) , cu semnal Doppler la ambele placentatii

Dg. diferential:

Sarcina unica cu hematom intrauterin adiacent ,trebuie diferentiata de sarcina gemelara. Doua arii hipoecogene, adiacente, intrauterine, nu inseamna totdeauna sarcina gemelara.

Sarcina gemelara, cu doi saci amniotici, cu oprirea in evolutie si resorbtia unui embrion - wanishing twin, trebuie recunoscuta, in opozitie cu sarcina unica cu hematom subchorial.

Anomalii decelabile la sarcina gemelara:

Trim I

A.     - anomalii grosiere

diferente mari intre sacii gestationali prevestesc oprirea in evolutie

gemeni conjugati

anencefalia

omfalocelul

B.      - anomalii cromozomiale

diferente de crestere intre feti

edemul nuchal poate fi nu numai semn pentru anomalii cromozomiale ci si pentru o anomalie cardiaca sau chiar pentru sindrom transfuzor - transfuzat.

 Trim II

Cresterea discordanta a celor doi feti trebuie investigata comparativ prin Doppler, in prezenta unei singure placente, retardul de crestere intrauterina se datoreaza sindromului transfuzor- transfuzat. In prezenta a doua placente, cauza posibila ar fi infarctele sau decolarile placentare limitate sau o placenta de la inceput mai mica.

Sindromul transfuzor- transfuzat :

de obicei la sarcina monochorionica, diamniotica

diferenta de greutate estimata intre feti e mai mare de 20% (o diferenta de peste 20 mm la circumferinta abdominala)[4]

un fat are vezica urinara destinsa si polihidramnios, iar al doilea are o vezica mica sau neevidentiabila si oligohidramnios.

Cordonul ombilical este mult mai mare la fatul acceptor decat la cel donor.

Insuficienta cardiaca si hidrops. Incarcarea volemica duce la hipertrofie cardiaca, insuficienta cardiaca si ulterior hidrops. La fatul hipovolemic scaderea intoarcerii venoase duce la insuficienta cardiaca.

Aspectul de fat "strivit de perete" - polihidramniosul masiv impinge fatul donor catre peretele uterin prin membrana subtire despartitoare.

Indicele Doppler S/D va arata diferente de peste 0,4 intre cei doi feti in arterele ombilicale ; e posibila uneori identificarea anastomozelor vasculare in placa choriala.

Fig.nr.47Dezvoltarea sindromului transfuzor -transfuzat schematic, adaptat dupa Plath si Hansmann[5]

Geaman donor Geaman receptor

Hipovolemie  Hipervolemie

Hipotensiune,  Hipertensiune

Scaderea intoarcerii venoase Cresterea intoarcerii venoase

Retardarea cresterii, anemie Hipertrofie miocardica, fat pletoric

Insuficienta cardiaca Insuficienta cardiaca

Hidrops Hidrops

Moarte intrauterina Moarte intrauterina

Fig.nr.48 Fiziopatologia sindromului transfuzor-transfuzat , adaptat dupa Merz[4]

Fig nr 49. Sarcina 19 sapt. ,cu tripleti , biamniotica bichoriala, cu sindrom transfuzor transfuzat la fetii monoamniotici, cu retard de crestere intrauterina si cordon ombilical cu diam . pe jumatate la transfuzor ( intre cele doua calipere ) fata de transfuzat ( fig urmatoare )

Fig nr 50. Cordonul ombilical al fatului transfuzat , dublu fata de cel al transfuzorului, in diametru ( intre calipere )

Parametrii ecografici importanti de evaluat la sarcina multipla 

Trim I :

detectarea tuturor embrionilor

determinarea varstei gestationale

compararea marimii embrionare (CRL)

detectarea anomaliilor grosiere

determinarea amnionicitatii si chorionicitatii

detectarea vanishing twin

Trim II:

biometria

detectarea anomaliilor

evaluarea cantitatii de lichid amniotic

recunoasterea sindromului transfuzor - transfuzat

examenul Doppler la gemeni monochorionici sau la cresterea discordanta fetala, este obligatoriu

Trim III :

biometria

cantitatea de lichid amniotic

pozitia fetala

pozitia placentei

La nastere :

pozitia fetala

pozitia celui de-al doilea fat intrauterin, dupa nasterea vaginala a primului

Dupa 20 saptamni se recomanda urmarirea la cca 3 sapt interval in sarcina diamniotica - dichorionica si la 2 saptamani pentru sarcina monochorionica-diamniotica.[1,3,4]

Bibliografie

Callen P.W., Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology , Fifth Edition , Saunders Elsevier 2008, pag 266 - 296 .

Kurjak A., Bajo Arenas J., Donald School Textbook of Transvaginal Sonography, Jaypee Brothers Medical Publisher 2005, pag. 195-216.

Kurjak A., Chervenak F. A., Donaid School Textbook of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology , Jaypee Brothers Medical Publisher, 2004, pag 365-371.

Merz E., Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, Second Edition , Georg Thieme Verlag 2005 , vol 1 pag 416-435

Plath H., Hansmann M, Diagnostik und Therapie zwillingsspezifischer Anomalien. Gynkologe 31( 1998) 229 -244

Sadler, T. W., Medizinische Embriologie.9.Aufl.Stuttgart : Thieme 1998