Sindromul Churg -Straus

Sindromul Churg -Straus

Definitie

Sindromul Churg-Strauss (SCS) este o inflamatie granulomatoasa sistemica cu eozinofile asociata cu vasculita necrozanta a vaselor de calibru mediu si mic, astm si eozinofilie sangvina.

Etiopatogenie

Cauza bolii este necunoscuta. Se presupune existenta unei hipersensibilizari la anumite Ag exogene inhalate. La pacientii cu SCS se pot evidentia antecedente alergice personale sau familiale Este o vasculita mediata prin ANCA, care se intalnesc in 50% din cazuri, de obicei, de tip p-ANCA (anti-MPO).

Anatomie patologica

Leziunile vasculare sunt asemanatoare celor din PAN, la care se asociaza granuloame extravasculare formate din eozinofile. Leziunile renale sunt de GN focala necrotizanta.

Manifestari clinice

Boala evolueaza in trei faze. In faza initiala, pacientul prezinta astm bronsic si alte manifestari alergice, apoi, apar eozinofilia si infiltratele pulmonare si in final, uneori dupa mai multi ani de la aparitia astmului, se instaleaza manifestarile sistemice ale SCS. ^[4]

Tabloul clinic este dominat de afectarea pulmonara.

Manifestari pulmonare astmul este sever,  necesita de obicei corticoterapie inhalatorie sau sistemica si precede cu cativa ani aparitia vasculitei. Opacitatile pulmonare sunt migratorii si  se datoreaza unor infiltrate cu eozinofile Revarsatele pleurale au caractere de exudat si citologie foarte bogata in eozinofile (>

Manifestari neurologice. Neuropatia periferica afecteaza dintre pacienti si se  manifesta prin dureri cu caracter de arsura sau parestezii. Afectarea SNC este secundara unei vasculite cerebrale si consta in hemoragii cerebrale sau meningeale, epilepsie.

Manifestarile renale sunt de frecventa si gravitate mai redusa comparativ cu PAN, reprezentate de hematurie, proteinurie, rareori HTA si IRC. ^[2]

Manifestari cutanate: purpura, sindrom Raynaud, urticarie, livedo reticularis, gangrene digitale;

Manifestarile cardiace constau in pericardita, miocardita (cu granuloame sau infiltrate interstitiale cu eozinofile), arterita coronara. Endocardul, nu este afectat.

Manifestari gastrointestinale sunt frecvente ( 30% ), apar sub forma de dureri abdominale, diaree, melena, perforatii digestive, ulcere duodenale si jejunale multiple, greturi, varsaturi;^[4]

Altele: artralgii, artrita (rar) la nivelul articulatiilor mari, non-destructiva si non-eroziva, mialgii, sinuzita maxilara, rinita alergica, polipoza sinusala, vasculita retiNefropatii interstitiale acutena, noduli conjunctivali;

Explorari paraclinice

anemie moderata, leucocitoza cu eozinofilie >1500/mm³

VSH, fibrinogen crescute

IgE crescute

p-ANCA (anti-MPO)

Radiografie pulmonara cu infiltrate pulmonare fugace bilaterale

Lavajul bronhoalveolar evidentiaza un lichid bogat in eozinofile^{. [2]}

Criterii de diagnostic al Sindromului Churg -Straus

Astm bronsic

Eozinofilie >10%

Infiltrate pulmonare migratorii

Neuropatie

Sinuzita

Granuloame extravasculare.

Diagnosticul de SCS se formuleaza pe prezenta a minim 4 din cele 6 criterii.

Diagnosticul diferential al vasculitelor ANCA mediate se face cu:

lupusul eritematos sistemic

embolia cu colesterol

embolia din mixomul atrial

embolia din anevrisme micotice

endocardita bacteriana

limfoame maligne

purpura Henoch-Schnlein

crioglobulinemia mixta esentiala

septicemia

Tratamentul vasculitelor asociate cu ANCA

Principii generale. Tratamentul se efectueaza in functie de: severitatea afectiunii, etiologia, extensia bolii, evolutia si rezultatele anterioare. Tratamentul in vasculitele asociate ANCA se poate imparti in trei faze

Terapia de inductie a remisiunii

Terapia de mentinere a remisiunii

Terapia recidivelor.

Terapia de inductie a remisiunii

In vasculitele cu afectare renala si/sau a altor organe si sisteme, (vasculite generalizate) se recomanda asocierea, prednison + ciclofosfamida:

prednison p.o. 1 mg/kgcorp/zi, cu scadere progresiva, pana la 0,25 mg/kgcorp/zi dupa 12 saptamani

- ciclofosfamida p.o. mg/kgcorp/zi.

Hemoleucograma trebuie efectuata saptamanal in prima luna de tratament, apoi lunar pentru evaluarea toxicitatii medulare. Cand leucocitele sunt < 4.000/mm³, se sisteaza sau se reduce doza de ciclofosfamida p.o. Pentru reducerea efectelor toxice, ciclofosfamida se poate administra in bolusuri repetate la 2-3 saptamani-15 mg/kgcorp/bolus.

Cea mai importanta reactie adversa a ciclofosfamidei este carcinomul vezical. Pentru prevenirea toxicitatii vezicale, se recomanda asocierea de MESNA si hidratare abundenta, 3 litri/zi, inainte si dupa perfuzia ciclofosfamidei. Daca leucocitele sunt < 4.000/mm³, bolusul de ciclofosfamida respectiv nu se mai administreaza, iar bolusul urmator se face in doza mai mica cu 25% (sau cu 50%, daca GA < 3.000/mm³).

In protocolul CYCAZAREM ciclofosfamida este inlocuita dupa 3-6 luni cu azatioprina 2-3 mg/kgcorp/zi.

2. In vasculitele fara afectare renala importanta (creatininemia < 2mg/dl) care afecteaza mai multe organe si sisteme, dar fara o insuficienta iminenta a organelor vitale se recomanda asocierea prednison + metotrexat

prednison p.o. 1 mg/kgcorp/zi, cu scadere progresiva;

metotrexat in doza initiala 0,3 mg/kgcorp (maxim 15 mg/saptamana), o data pe saptamana; doza se creste cu 2,5 mg/saptamana pana la o doza de intretinere de 20-25 mg/saptamana. Efectele favorabile au fost similare ciclofosfamidei, fiind recomandat numai la cei cu creatinina <2 mg/dl.

Analizele care trebuie urmarite periodic, in timpul tratamentului cu metotrexat,sunt hemograma, GOT, GPT, electroforeza proteinelor serice si creatininemia. Doza de metotrexat este recomandabil sa se intrerupa sau sa se reduca cu 50% in caz de: leucopenie(< 3.500/mm³ si/sau neutrofile < 2.000/mm³), trombocitopenie (< 150.000/mm³), transaminaze crescute, hipoalbuminemie, afectare pulmonara sau hemoragii gastrointestinale. ^[4] Pacientii tratati cu metotrexat au avut o rata de recaderi semnificativ mai mare comparativ cu cei tratati cu ciclofosfamida. ^[1]

In formele loco-regionale (limitate la tractul respirator) de granulomatoza
Wegener poate fi suficienta o terapie cu prednison si/sau cu trimetoprim-sulfametoxazol.

Trimetoprim-sulfametoxazolul exercita efecte antiinflamatorii si poate eradica infectia nazala cronica cu stafilococ auriu, potential responsabila de recidive ale GW (din cauza unei reactivitati incrucisate intre o proteaza stafilococica si proteinaza 3).

4. In cazurile mai severe, cu insuficienta renala rapid progresiva, oligoanurie,
creatininemia > 5.8mg/dl, care necesita tratament  dialitic (vasculite renale severe) sau

la  pacientii cu alte manifestari clinice cu risc vital, se recomanda utilizarea de bolusuri i.v. de metilprednisolon (1 g/zi x 3 zile consecutive) si/sau de plasmafereza (o sedinta zilnic, 7-10 zile, cu schimbarea a 4 litri).

Efectele terapeutice favorabile ale plasmaferezei se datoreaza epurarii din circulatie a IgG ANCA si/sau a altor citokine proinflamatorii. Majoritatea studiilor clinice randomizate si controlate nu au confirmat superioritatea plasmaferezei fata de terapia imunosupresiva traditionala.^[²]

Terapia de mentinere a remisiunii

Terapia de mentinere a remisiunii consta in continuarea terapiei de inductie, cu reducerea progresiva a dozei de ciclofosfamida sau inlocuirea ei cu azatioprina, in doza similara (2-3 mg/kgcorp/zi), timp de 18 luni. Azatioprina este preferata ciclofosfamidei ca terapie de intretinere pentru majoritatea pacientilor, datorita efectelor secundare mai reduse. In timpul terapiei cu azatioprina trebuie monitorizate hemograma si enzimele hepatice. Intreruperea administrarii azatioprinei se recomanda in caz de: leucopenie < 3.500/mm³, neutropenie < 2.000/mm³, trombocitopenie (< 150.000. mm³) si enzime hepatice crescute de 3 ori peste normal.^[20]

Ciclofosfamida se poate administra pana la un an in doza redusa, 1,5 mg/kg corp.

Metotrexatul se utilizeaza dupa obtinerea remisiunii cu protocolul standard, in doza de 0,3 mg/kgcorp/ saptamana , cu cresterea dozei cu 2.5 mg/kgcorp/saptamana.

Micofenolatul mofetil, in doza de 2 g/zi asociat cu prednison 10 mg/zi, a fost utilizat cu succes.

Etarnecept, agent modulator al TNF alfa, nu a avut efecte satisfacatoare, rata recaderilor fiind crescuta.

Trimetroprim-sulfametoxazol se utilizeaza in granulomatoza Wegener in caz de portaj de stafilococ, 160/80 mg/zi ^[1].

Ciclosporina, nu este eficienta in tratamentul vasculitelor ANCA.

Tratamentul recaderilor

Recaderile multiple, se trateaza cu o schema completa de inductie si mentinere a remisiunii. La cazurile cu rezistenta la ciclofosfamida se poate administra:

- Micofenolatul mofetil

- Terapia anti-TNF alfa: etarnecept, infliximab;

- Terapii adresate celulelor T (alemtuzumab)

- Rituximab ^[22,24,25]

- Etoposide- a fost utilizat in GW in formele refractare

- Imunoglobuline intravenos, terapia de iradiere, nu sunt eficiente

- Transplantul de celule stem hematopoietice a avut rezultate pozitive in vasculitele refractare. ^[1]