Valvulopatiile aortice

Valvulopatiile aortice

1. Definitie
2. Etiologie
3. Fiziopatologie
4. Clinica
5. Evaluarea bolnavului
6. Indicatiile protezarii (inlocuirii valvulare) / chirurgia
7. Tratamentul medical asociat
8. Evolutia naturala / prognostic

Etiologia

1. Degenerativa à varstnici

Ø      5% populatia peste 65 ani

Ø      Comisuri libere

Ø      Frecvent cu ateroscleroza, calcificare inel mitral

2. Reumatismala

Ø      Rara in vest, ?? Predominanta la noi

Ø      Comisuri fuzionate

Ø      Frecvent cu stenoza mitrala (doar RAA)

3. Congenitala à dominanta la tineri

Ø      Bicuspidie (unicuspidie, tricuspida cu cuspe inegale)

Ø      Forme particulare (discutate separat: supravalvulara / subvalvulara, etc)

Fiziopatologie
- rezumat -

Ø      Compensarea = HVS concentrica

q     Avantaj:

mentinere functie sistolica

Mentinere TIM constanta à previne ischemie miocardica pana la un punct

q     Dezavantaj

VS noncompliant à Creste PTD intraVS à umplere diastolica predominant prin sistola atriala (!!! FiA à decompensari grave)

Ischemie relativa (masa miocard / acelasi pat coronarian)

Fiziopatologie
- rezumat -

Ø      Decompensarea

q     Cresterea PTD VS

à retrograd (AS à v Pulm) cu fenomene IC severa pana la EPAC

q     Ischemie miocardica

Angina

q     Deprimare functie sistolica (cu VS dilatat in faze finale)

Debit cardiac mic

Sincopa

Reversibila (miocard "hibernant" à salvat de protezare)

Ireversibila (fibroza miocardica ireversibila à fara raspuns terapeutic)

Clinica

Ø      Simptome à sunt cardinale in decizia de protezare

Angina pectorala (50% au BCI semnificativa)

Sincopa

q     Frecvent dupa incetarea efortului

q     Uneori deces subit

Insuficienta cardiaca

ATENTIE: simptome = supravietuire medie 2-5 ani!!!

Examen obiectiv
- elemente de gravitate -

Ø      Cardiomegalie

Ø      Auscultatie

q     Disparitie Z2, Dedublare paradoxala Z2

q     Galop Protodiastolic

q     Suflu ejectional grad >4/6 (thrill = SEVERA).

ATENTIE: scaderea intensit Suflu = SA SEVERA

Peak tardiv = SA SEVERA

Ø      Puls periferic TARVUS et PARVUS

Ø      Rar semne de IC dreapta

Ø      Staza pulmonara / sistemica

IC severa fara cauza à necesitatea excluderii SA severe prin eco

Evaluarea pacientului
- de baza -

Ø      Screening de baza

Ø      ECG (semne gravitate)

q     Semne HVS

Ø      RxCP (semne gravitate)

q     Arc inferior stang dilatat

q     Dilatare aorta ascendenta poststenotica (severa daca bicuspidie)

q     Calcificare v. aortica

Evaluarea pacientului
- de electie -

Ø      Ecocardiografie

q     Severitatea SA

q     Etiologia SA

q     Functia VS (sistolica, diastolica, estimare PTD VS, reversibilitate disfunctie sistolica)

q     Leziuni asociate

q     Functia VD

Criterii severitate ecocardiografice

Evaluarea pacientului
- utile in situatii selectionate -

Ø      Ecocardiografie de stress cu dobutamina

q     Evaluarea rezervei contractile la pacientii cu SA si debit cardiac mic

Rezerva contractila

SA probabil severa in conditii de FEVS deprimata si gradienti mici (? Real severa, sau pseudosevera?)

Ø      Test de efort

q     Pacienti cu SA si simptome dubitabile a apartine SA

Status functional

CI daca simptome evidente

Ø      Coronarografie preoperatorie

Indicatii coronarografie

Ø      Preoperator, la pacientii cu

q     Boala coronariana aterosclerotica cunoscuta

q     Ischemie miocardica suspectata (angina, etc)

q     Disfunctie sistolica VS

q     Barbati > 40 ani, femei postmenopauza

q     Peste 1 factor risc cardiovascular

Ø      De principiu, toti preoperator

Urmarire pacient

Ø      Ecocardiografie

q     SA usoara: 3-5 ani

q     SA medie: 1-2 ani

q     SA severa asimptomatica: < 1 an

Tratament

Ø      Indicatiile protezarii valvulare

q     SA SEVERA SIMPTOMATICA (orice simptom)

Chiar cu gradienti mici (disf severa VS)

q     SA Moderata sau Severa cand exista alta indicatie de Chirurgie Cardiovasculara (CABG, aorta, etc)

q     SA SEVERA ASIMPTOMATICA daca:

FEVS < 50%

Test efort patologic (simptome demascate / scadere TA)

Progresie rapida (reducere AVA cu peste 0.3 cm2/an)

Tehnica chirurgicala

1. Protezarea valvulara à de prima linie

Toate au risc endocardita semnificativ.

NU valvuloplastie

q     Proteze metalice

Anticoagulare orala indefinita INR 2.5-3

q     Proteze biologice

Fara anticoagulare

Degenerescenta dupa 5 ani

Indicatii

Batrani peste 70 ani

Femei varsta fertila care doresc sarcina (?)

Tehnica chirurgicala

2. Operatia Ross

q     Autograft de a. pulmonara

Valva + trunchi a pulmonara inlocuieste V.Ao si aorta ascendenta

Reimplantare coronare

Homograft de artera pulmonara

q     Probleme

Tehnic f. dificila

Rejet homograft

q     Indicatii

Copii, tineri

Femei ce doresc sarcina

Tratament medical

Ø      Strict suportiv

q     Nu exista tratament cu pastile la probleme mecanice (frectii la picior de lemn)

q     Se suprapune peste cel din insuficienta cardiaca

Control retentie hidrosalina à diuretice

??? Restul

CU MARE GRIJA (debit cardiac dependent de presarcina à scaderea ei à pp debit mic)

Ø      Profilaxia Endocarditei Infectioase (proceduri stoma)

Prognostic

Ø      Evolutie asimptomatica indelungata, dar VARIABILA in functie de pacient

Ø      Simptome = shift negativ dramatic de prognostic

Concluzii

Ø      Etiologie principala degenerativa. Reumatismala inca important la noi. Congenitala la tineri

Ø      Simptome = severitate = operatie

Ø      Evaluarea = ecocardiografica

q     Severitate

q     monitorizare

Ø      Tratament de electie = protezare valvulara