CURA CHIRURGICALA A EVENTRATIILOR
I. DEFINITIE
Cura
chirurgicala a eventratiilor cuprinde procedeele chirurgicale reparatorii ale
defectelor parietale postoperatorii tardive, incizionale, rezultate in urma
dehiscentei liniilor de sutura ale peretelui abdominal dupa laparotomie.
II. ISTORIC
In
ultima parte a secolului trecut, chirurgia abdominala a cunoscut o dezvoltare
deosebita; cu aceasta ocazie a crescut si incidenta eventratiilor. Timp de
peste 100 de ani au fost imaginate tehnici de reconstructie a peretelui
abdominal. Repararea eventratiilor a fost unul din putinele domenii
chirurgicale in care s-au folosit implanturile de material strain inaintea
utilizarii autogrefelor. Witzel si Goepel, in 1900, Bartlett, in 1903 si
McGavin, in 1909, au introdus plasele din fir de argint in tratamentul
eventratiilor. Koontz si Throckmorton, in 1948, au recomandat, separat,
folosirea plaselor de tantal. In timp, plasele metalice s-au dovedit
ineficiente deoarece s-au fragmentat, au produs perforatii ale pielii sau
intestinale. La inceputul secolului s-au folosit alte materiale (benzi din
fascia lata sau piele, chiar tendoane de animale), iar firele de sutura erau
din matase, bumbac sau in.
Era moderna a
tratamentului chirurgical al eventratiilor incepe cu folosirea materialelor
sintetice. Astfel, in 1958, Usher
utilizeaza plasele de poliamida. Mai tarziu, s-au folosit plasele de
poliester, polipropilena si, apoi, cele de politetrafluoretilen expandabile. In
1949, Gosset reintroduce folosirea benzilor de autogrefa de piele (5). Ca fire
de sutura, in 1948, Abel utilizeaza monofilamentul din otel inoxidabil, iar in
1973, Hunter recomanda monofilamentul de nylon pentru sutura dreptilor
abdominali.
III. ANATOMIE
Eventratiile
pot sa apara dupa orice incizie abdominala, da,r mai frecvent, se gasesc pe
inciziile mediane sau paramediane. Se mai intalnesc dupa apendicectomie,
incizii subcostale pentru colecistectomie, inchiderea colostomiilor sau ca
hernii epigastrice dupa inciziile sternale pentru abord cardiac.
Eventratiile
au dimensiuni variabile, uneori putand sa apara pe intreaga lungime a
cicatricei (in special cele aparute recent) si variaza ca numar, intalnindu-se
eventratii multiple pe aceeasi incizie. Uneori, pot atinge dimensiuni
importante creand serioase probleme chirurgicale.
Frecventa
eventratiilor postoperatorii este de minim 10% din totalul operatiilor
abdominale. O treime din acestea apar in primii 5 ani si cel putin inca o treime
apar dupa 5-10 ani postoperator.
S-au
descris mai multi factori care, singuri sau in variate combinatii, pot conduce
la aparitia unei eventratii. Cel mai frecvent sunt incriminate defectele de
tehnica si infectia.
In
cadrul defectelor de tehnica se
mentioneaza:
·
inciziile neanatomice, in
special cele verticale pararectale care sectioneaza nervii si circulatia
tesuturilor mediale inciziei (cele mai bune incizii sunt cele mediane sau
transversale);
·
inchiderea planurilor in mai
multe straturi favorizeaza eventratiile mai mult decat inchiderea intr-un
singur plan;
·
materiale de sutura inadecvate;
suturile sunt responsabile de integritatea plagilor pentru primele 6 luni
postoperatorii, de aceea se recomanda utilizarea materialelor neresorbabile, in
special firul monofilament de monoamida sau polipropilen;
·
un numar mare de suturi
stranse, apropiate intre ele si care iau fiecare o cantitate mica de tesut
favorizeaza aparitia eventratiilor mai mult decat cele distantate, suficient de
relaxate si care contin o cantitate mica de tesut; in cazul inciziilor intinse,
verticale, mediane, aceste suturi stranse, apropiate si cu un continut tisular
mic, prin tractiunea pe fibrele aponevrotice, rup adesea tesutul si elibereaza
peretele din sutura cauzand dehiscenta; suturile mici si foarte stranse
provoaca ischemie si necroza tesutului muscular de ambele parti ale inciziei;
cand sunt foarte apropiate, aceste arii de necroza devin continue una cu
cealalta de la un capat pana la celalalt al inciziei, conducand la dehiscenta intregii
plagi; inchiderea stransa a plagii in tensiune provoaca “necroza de presiune”,
principala cauza a dehiscentei plagilor;
·
tuburile de dren scoase prin
plaga favorizeaza dehiscenta.
Sepsisul este a doua cauza principala a dehiscentei si se intalneste in peste 50%
din eventratiile care apar in primul an. Anatomoclinic, infectia are aspecte
variate, de la celulita acuta cu fasceita si necroza pana la sepsisul cronic
care apare in jurul suturilor sau se manifesta prin mentinerea germenilor
cantonati in fire sau noduri, fapt ce cauzeaza inflamatie si edem al tesutului,
care devine friabil permitand dehiscenta sub presiunea intraabdominala.
Obezitatea creste de trei ori incidenta eventratiilor si recurenta acestora. Excesul
important de tesut grasos intra- si extraabdominal nu permite mentinerea
suturilor prin tensiunile mari care se acumuleaza in ligaturi. In plus, obezii
dezvolta complicatii postoperatorii (ileus paralitic, atelectazii, pneumonii si
tromboze venoase profunde), factori care favorizeaza dezvoltarea eventratiilor.
Unii chirurgi nu practica reinterventiile pentru cura eventratiilor pana cand
pacientul nu pierde excesul ponderal.
Conditiile generale ale pacientului influenteaza, de asemenea, rata aparitiei eventratiilor.
Se citeaza varsta, malnutritia, hipoproteinemia (hipoalbuminemia),
avitaminozele (avitaminoza C), bolile maligne, anemia, icterul, diabetul
zaharat, insuficienta renala cronica, ascita, corticoterapia prelungita,
insuficienta hepatica, terapia imunosupresiva si alcolismul.
Complicatiile postoperatorii cresc incidenta eventratiilor datorita ileusului paralitic postoperator,
ocluziilor intestinale cu distensie abdominala, complicatiilor pulmonare (boala
obstructiva pulmonara, emfizem, astm, bronhopneumonie).
Exista
unele operatii care au o tendinta mai ridicata de a produce eventratii:
laparotomia pentru peritonite, ulcer perforat, apendicite, diverticulite,
pancreatite acute, operatiile oncologice, laparotomiile iterative pe aceeasi
incizie la un interval mai mic de 6 luni. Evisceratiile,
chiar cele resuturate, sunt cauze importante de eventratie.
Se
considera ca incidenta aparitiei eventratiilor pe o incizie corect cicatrizata,
adesea la 5-10 ani sau chiar mai mult de la operatie, s-ar datora unor modificari dobandite in structura colagenului,
cauza diminuarii rezistentei fasciei transversale si a tesutului cicatriceal.
Totodata, cu varsta apar si factorii favorizanti ai cresterii presiunii
intraabdominale (tusea cronica, prostatismul si constipatia).
IV. OBIECTIVE, PRINCIPII
Obiectivul interventiei il constituie tratamentul continutului sacului de eventratie,
rezectia sacului si plastia peretelui abdominal.
Eventratiile
postoperatorii au, spre deosebire de hernii, o serie de particularitati care
impun respectarea unor principii de
tratament:
·
momentul operator se va alege
dupa amendarea modificarilor inflamatorii ale cicatricei parietale, dupa minim
5-6 luni de la interventia initiala; daca exista granuloame de fir, se vor
extrage asteptand cicatrizarea; se adauga si antibioterapie; bolnavii cu exces
ponderal vor fi amanati si supusi unei diete de slabire;
·
se va exciza cicatricea
cheloida, surplusul de piele si tesutul grasos subcutanat; sectiunea grasimii
subcutanate se face prudent pentru a nu deschide sacul, adesea aderent la piele
si cu multipli diverticuli;
·
disectia sacului se va face
complet; sacul trebuie sa ramana aderent numai la marginile defectului
musculo-aponevrotic, iar aponevroza va fi eliberata pe o distanta de cel putin
3-4 cm, in toate directiile;
·
continutul eventratiei va fi
tratat ca la hernii; daca eventratia este strangulata se va deschide sacul cu
prudenta, la distanta de marginile defectului parietal si va fi tratat
intestinul astfel incat lichidul din sac sau eventualele leziuni intestinale sa
nu contamineze cavitatea peritoneala;
·
dupa rezolvarea continutului,
sacul va fi rezecat la rasul peritoneului, impreuna cu toate repliurile sale,
apoi se vor controla atent prin abdomen eventualele defecte parietale mici fara
sac, adesea multiple si distantate, care impun sectiunea aponevrozei pe toata
lungimea cicatricei;
·
eventratiile mici pot fi
reparate fara plasa; in eventratiile laterale, unde exista planuri musculare,
aponevrotice sau cicatriceale, plastia se face in planuri separate; in
eventratiile mediane, refacerea intr-un singur plan, care cuprinde si
peritoneul, este mai rezistenta;
·
in eventratiile mari,
recidivate, cu un continut abdominal voluminos, se prefera plastia cu plasa,
care se aseaza deasupra peritoneului; plasa va fi tivita, apoi se trec fire
separate la 10-15 mm, care vor sutura plasa in tensiune,
·
se vor desfiinta spatiile
moarte subcutanate prin capitonajul regiunii subcutanate si, mai ales, prin
instalarea unui drenaj aspirativ.
V. INDICATII SI CONTRAINDICATII
Exista indicatii operatorii absolute, si anume complicatiile:
strangularea, subocluziile recurente, ireductibilitatea si incarcerarea.
Nu
toate eventratiile trebuie operate, mai ales atunci cand sunt mici, nu creeaza
disconfort pacientului si nu cresc in dimensiuni. Uneori, pacientul solicita interventia
din motive estetice sau datorita durerii si disconfortului.
VI. PREGATIREA PREOPERATORIE
Cura
unei eventratii de dimensiuni importante este o interventie mare si necesita
ingrijiri preoperatorii adecvate. Interventia chirurgicala nu trebuie sa se
realizeze inainte de 6-12 luni de la operatia anterioara, acesta fiind
intervalul necesar colagenului sa se “matureze”. In cazul infectiilor sau
fistulelor, trebuie asteptat, de asemenea, minim un an dupa sterilizare si
vindecare, deoarece bacteriile pot ramane in acest interval in stare „dormanta”
in vechea cicatrice. In fistulele trenante, secretiile purulente cronice
asociate cu granuloamele de corp strain (fire de sutura, fragmente de plasa)
sau complicatii (strangulari), interventia chirurgicala nu trebuie amanata.
Suturile infectate sunt eliminate, plaga se curata cu grija si se lasa deschisa
pentru a granula, sutura secundara practicandu-se dupa cel putin 12 luni.
In
cazul interventiilor elective, fumatorii sunt sfatuiti sa se lase de fumat, cel
putin cu cateva luni inainte, iar obezii sa slabeasca. Interventia trebuie
intarziata, de asemenea, pentru tratarea afectiunilor asociate cardiovasculare,
respiratorii si renale. Hipertensiunea si diabetul sunt factori importanti care
trebuie corectati preoperator. Infectiile cutanate trebuie ingrijite inainte de
operatie.
Pacientul
trebuie investigat pentru descoperirea altor afectiuni abdominale ce pot fi
rezolvate concomitent.
In
unele centre se practica pneumoperitoneul preoperator terapeutic pentru acomodarea
cavitatii abdominale la volumul crescut dupa reducerea organelor herniate.
Autorii care folosesc metoda o argumenteaza prin modificarile fiziopatologice
care pot apare dupa cura unei eventratii voluminoase: limitarea mobilitatii
diafragmului, scaderea intoarcerii venoase si micsorarea volumelor
respiratorii. Cei mai multi autori prefera folosirea respiratiei asistate
pentru cateva ore postoperator in cazul pacientilor obezi, picnici, cu
eventratii voluminoase si a celor cu insuficienta respiratorie.
Abdomenul
se pregateste cu 24 de ore inainte prin badijonare cu solutie iodata de cateva
ori, acordand atentie ombilicului, regiunii inghinale si pliurilor pe care
eventratia le face cu peretele. Se administreaza heparina si antibiotice.
Antibioticele sunt cu atat mai utile cu cat se
gasesc mai frecvent fragmente protetice infectate.
VII. ANESTEZIE
Odata
indeplinite aceste conditii, operatia este bine sa se realizeze sub anestezie generala pentru obtinerea unei bune relaxari musculare.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR
Pacientul este asezat in decubit dorsal, cu un sul plasat posterior. Chirurgul sta de partea dreapta sau de
partea eventratiei, cu un ajutor in fata sa si altul la dreapta.
IX. INSTRUMENTAR
Se
foloseste cutia de instrumente pentru operatiile abdominale mari. Se pregatesc
plase si fire de sutura speciale.
Plasa ideala trebuie sa fie ieftina, usor de taiat la
dimensiunile dorite, flexibila, elastica si usor de manuit. Plasa trebuie sa
fie indestructibila si sa fie rapid fixata si incorporata de catre organism.
Trebuie sa fie inerta si sa nu determine reactie de rejet chiar in prezenta
infectiei. Ar mai trebui sa fie sterilizabila si sa nu fie carcinogenica.
Plasa din polipropilen (Prolene, Marlex) indeplineste cerintele unei plase ideale si, de aceea,
este cea mai utilizata. Este fabricata dintr-un fir monofilament din
polipropilen, tesut intr-o maniera fina. Nu stimuleaza reactia imuna sau
rejetul, fiind rapid incorporata de fibroblasti si tesut de granulatie care
trece cu usurinta si umple spatiile dintre noduri. Firul fiind foarte fin,
posibilitatile bacteriilor de a coloniza sunt mici si infectiile exceptionale.
Se acopera rapid de tesut de granulatie, chiar in conditiile unei plagi
infectate. Poate fi taiata la orice dimensiune sau forma, rezista la suturi in
tensiune fara a sfasia tesutul. Cand o plasa nu este suficienta, se poate atasa
o a doua prin simpla sutura cu fir continuu de propilen. Poate fi usor incizata
in cazul unei noi laparotomii. Plasa de propilen a devenit, astfel, standardul
in tratamentul eventratiei.
Al
doilea tip de plasa folosit este cel din fir multifilament de poliester (Dacron, mersilene). Acesta
este, de asemenea, un material excelent, ieftin, usor de procurat, foarte
popular, in special in Franta, mai putin in Anglia si unele centre americane.
Avantajele principale sunt acelea ca este supla, fina, moale, rezistenta si
elastica. Se poate adapta la toate formele si suprafetele. Suprafata firului
sau este fin granulara, exercitand un raspuns inflamator tisular mai mare decat
al plasei de propilen. Unii chirurgi vad in acest aspect un dezavantaj. Cei
care sunt in favoarea sa considera ca plasa se fixeaza mai bine si nu aluneca,
iar raspunsul inflamator rapid pe care il declanseaza si tesutul de granulatie
o fixeaza rapid si ferm in tesutul gazda. Cele doua dezavantaje ale acestei
plase sunt acelea ca fixarea ei in tensiune poate conduce la dilacerarea
tesutului de care este suturata, in special cand este suturata cu fire separate
si ca, datorita constitutiei sale multifilament, este mai putin rezistenta la
infectie. Intre fibrele firului sau se stabilesc punti de aproximativ 10
microni dimensiune, in care pot coloniza cu usurinta bacterii cu diametru de
circa 1 micron, in timp ce leucocitele, mai mari, nu pot patrunde. Aceste colonii
vor infecta continuu tesutul determinand in cele din urma respingerea plasei si
recidiva.
Un alt
material, desi mai putin folosit, este politetrafluoroetilene
(PTFE, Teflon, Gore-Tex). Acest material este foarte rezistent, moale,
neted, pliabil si alunecos la atingere. Materialul este biologic inert,
determinand un raspuns minim din partea gazdei, fara tendinta de a fi rejetat.
Teoretic, structura sa microporoasa ar trebui sa favorizeze granulatia si
invazia fibroblastilor. In practica, s-a dovedit ca nu este la fel de eficient
ca plasele in retea ale caror ochiuri largi permit mult mai usor invazia
fibroblastilor si fixarea. Penetratia slaba conduce la fixarea deficienta a
plasei, alunecarea ei si recidiva eventratiei. Dezavantajul incorporarii sale datorita
inertiei biologice este, poate, compensat de avantajul slabelor aderente pe
care le stabileste cu organele abdominale atunci cand vine in contact prin
defecte tisulare. Cand aceasta plasa este folosita sa acopere defecte parietale
largi si vine in contact cu ansele intestinale neprotejate, se produc putine
aderente, chiar in prezenta infectiei, reducandu-se astfel riscul ocluziilor si
fistulelor. Cu toate aceste calitati, utilizarea ei este limitata de pretul
foarte ridicat.
Exista
si plase absorbabile (poligalactin, acid poliglicolic), dar s-a dovedit ca nu
sunt eficiente in cura eventratiilor. Practica a dovedit ca tesutul nou format
nu este suficient de rezistent la tensiunile tisulare si recurenta acestor
eventratii devine ridicata. Pot fi, insa, utilizate in defectele herniare
asociate cu infectii.
Sunt
citate anumite complicatii determinate de plasa situata intraperitoneal sau
extraperitoneal daca vine in contact cu organele intraabdominale. Acestea sunt:
ocluzii intestinale, eroziuni ale intestinului cu formarea fistulelor
entero-cutanate sau eroziuni ale vezicii urinare. Aceste complicatii nu sunt
comune, dar majoritatea autorilor arata ca nu este indicata asezarea plaselor
intraperitoneal in contact cu ansele intestinale. Daca acest lucru este
imposibil, este bine sa plaseze mare
epiploon intre plasa si anse.
Intotdeauna,
aceste plase vor fi suturate tot cu materiale neresorbabile (monofilament), de
preferinta din acelasi material din care este realizata plasa; sunt disponibile
fire din poliamida, polipropilen si PTFE.
X. TEHNICA OPERATORIE
Odata
cu dezvoltarea materialului sintetic neresorbabil de sutura, s-au dezvoltat
trei tehnici de baza in repararea eventratiilor: resuturarea clasica, sutura
„in siret de pantof” si utilizarea plaselor sintetice neresorbabile. Metoda
aleasa depinde, in primul rand, de dimensiunea defectului parietal. Unii autori
folosesc materialul protetic ca metoda
de rutina, in timp ce altii il prefera numai in eventratiile largi sau
recidivate.
Dimensiunile
herniei se obiectiveaza, cel mai exact, prin examenul pacientului in
ortostatism, in timpul efortului de tuse, dar este mult mai importanta
evidentierea defectului muscular si a caracterelor acestuia prin examinarea
pacientului in decubit dorsal.
Repararea prin sutura clasica
Vechea
cicatrice se excizeaza eliptic si se separa cu grija de sacul herniar. Se
elibereaza pielea pe ambele margini ale inciziei pana la limitele
musculoaponevrotice ale defectului parietal si peretele muscular abdominal
subjacent pentru expunerea completa a sacului. Dupa ce se deschide sacul, se
diseca atent epiploonul si ansele aderente la suprafata sa interna, in ideea ca
este mai bine sa ramana fragmente de sac sau peritoneu pe suprafata externa a
anselor intestinale, decat bucati de anse eliberate pe suprafata interna a
sacului. Sacul si peritoneul care il tapeteaza, tesutul cicatriceal, precum si
vechiul material de sutura sunt excizate pana la marginea defectului pentru a
se expune tesutul normal al liniei albe.
Abdomenul
este inchis cu suturi intrerupte de fir monofilament de otel inoxidabil marimea
28 sau fir monofilament de nylon gros, trecute prin peretele abdominal la cel
putin 3 cm de marginea libera. Acestea nu trebuie tensionate prea tare prin
strangere si trebuie spatiate la 2 cm. De asemenea, se poate realiza o sutura
cu fir continuu de nylon, luandu-se in fiecare bucla bucati importante de tesut
muscular, la fel ca in cazul firelor intrerupte. Lungimea acestui fir trebuie
sa fie de cel putin patru ori lungimea inciziei. Excesul de piele este apoi
excizat, iar plaga se inchide cu agrafe sau cu fir subtire monofilament de
nylon.
Procedeul E. Quenu consta in realizarea unui volet aponevrotic din foita anterioara a tecii
dreptului; dupa inchiderea peritoneului, se confectioneaza un lambou vertical
din teaca anterioara a dreptului, apoi se sutureaza marginile celor doua foite
decupate (Fig. 1)
Fig. 1
- Autoplastie tip Quenu (2)
Tehnica lui Judd
foloseste tesutul cicatriceal aponevrotic nerezecat, care este suturat „in
jiletca”, cu fire in U. Dupa incizia eliptica a pielii, cu excizia cicatricei
abdominale, se sectioneaza planul fibros anterior, in axul eventratiei, se
deschide sacul si se trateaza continutul, apoi se reface peretele (Fig. 2).
Procedeul
Welti-Eudel (Fig. 3) Prin doua incizii longitudinale se deschide teaca
anterioara a dreptului, la 2 cm in afara marginii interne a muschilor. Peretele
se reface prin sutura aponevrotica numai a marginilor interne ale aponevrozelor
sectionate; teaca anterioara a dreptului se reface spontan in urmatoarele luni.
Tehnica suturii ”in siret de
pantof”. Pentru a se reface anatomia si functionalitatea
normala, operatia trebuie sa reconstruiasca o linie alba mediana de ancorare
pentru dreptii abdominali, puternica, care sa le permita apropierea, fixarea si
sustinerea reciproca in tensiune pentru realizarea presei abdominale.
Primul din cei doi timpi
ai reconstructiei este realizarea unei linii mediane puternice de ancorare
pentru drepti, reconstruindu-se o linie alba puternica dintr-o banda aponevrotica,
care se va sutura la cele doua margini laterale ale peretilor musculari. Al
doilea timp este repozitionarea dreptilor la lungimea initiala prin apropierea
aponevrozelor anterioare, care se realizeaza folosindu-se sutura continua cu
fir de nylon monofilament care, de asemenea, va contribui la substituirea
defectului tecii anterioare.
Fig. 2
– Cura chirurgicala a eventratiei dupa procedeul Judd: A – trecerea firelor in
U; B – sutura primului plan; C – fixarea „in jiletca” a aponevrozei (dupa Patel)
(2)
Fig. 3
– Procedeul Welti-Eudel (2)
Se va
practica o incizie eliptica cu excizia vechii cicatrici. La obezi, cu panicul
adipos abundent, se practica ablatia tesutului adipos printr-o incizie
transversala suprapubiana sub forma unei linii curbe cu concavitatea superior
(Fig. 4). Astfel, pielea si tesutul gras se vor elibera pana la aponevroza si
superior spre rebordul costal. Dupa realizarea curei eventratiei, se excizeaza
excesul de piele si tesut adipos de pe abdomenul inferior pana la ombilic. Uneori,
pentru mai buna afrontare a marginilor libere ale plagii, este necesara o
excizie suplimentara superioara sub forma unui “V” inversat pe linia mediana,
cu varful spre apendicele xifoid.
Pielea
si tesutul celular subcutanat sunt disecate de pe sacul herniar si de pe ambele
margini ale dreptilor. Teaca anterioara a dreptilor trebuie expusa suficient,
astfel incat sa poata fi disecata si sa existe spatiu suficient pentru sutura
ulterioara (Fig. 5).
Odata
cu prima sutura a liniei mediane, sacul cu micile aderente care nu au putut fi
indepartate sau fragmentele din vechile suturi care nu au putut fi excizate cu
usurinta sunt repozitionate in cavitatea abdominala. Se va reconstrui linia
alba folosindu-se o banda de 1-1,5 cm din aponevroza anterioara a dreptilor,
care va fi disecata cu grija astfel:
·
se delimiteaza peretele
abdominal in jurul defectului herniar;
·
se face o incizie anterioara
transversala de 1 cm pe fiecare margine a dreptilor pentru a se confirma
prezenta tesutului muscular;
·
inciziile se vor extinde in sus
si in jos pe intreaga lungime a defectului parietal depasind cu 2 cm in jos si
in sus extremitatile inferioara si superioara ale acesteia (Fig. 6);
Fig. 6
- Incizia tecii dreptului (stanga); sutura marginilor interne a lambourilor
create dupa infundarea sacului in abdomen pentru crearea unei noi linii albe
(mijloc); sutura in „siret de pantof” a marginilor laterale a lamboului
(dreapta) (1)
·
cele doua fasii aponevrotice
sunt cusute in surjet continuu folosind firul monofilament de poliamida O
metric 3,5; aceasta nu numai ca reconstituie o linie alba mediana, dar
reintroduce sacul, eventual nedeschis, si continutul sau in cavitatea
peritoneala (Fig. 6); sacul poate ramane nedeschis, iar daca se deschide
accidental se sutureaza cu fir sintetic resorbabil; nu este necesar sa
deschidem sacul si sa complicam, eventual, gestul chirurgical prin disectia
maselor intestinale de peretii continatorului decat daca suntem in fata unei
strangulari cu ocluzie intestinala sau daca pacientul a avut un episod recent
de subocluzie.
In
acest mod, se apropie foitele posterioare ale dreptilor pe linia mediana. In
urma suturii si tensionarii transversale, fibrele dispuse in diferite directii,
libere de teaca anterioara, in aparenta se vor lati si subtia. Uneori, persista
defecte aparente, care se vor inchide dupa cea de a doua sutura, pentru care se
va folosi un fir monofilament 0 sau 1 din poliamida, sub forma unei bucle de 3
m lungime. Alternativ, se pot folosi doua fire monofilament, sutura
incepandu-se cu fiecare, la cate un capat al plagii si innodandu-le la mijlocul
inciziei. Buclele monofilament de poliamida sunt disponibile la 2 m lungime,
indoite astfel incat sa formeze un lat de 1 m lungime. Ar fi util si un fir
dublu de 3 m care, pliat, este lung de 1,5 m.
De
obicei, sutura se realizeaza incepand de la capatul superior al inciziei, se
strapunge dreptul si se scoate acul pe aceeasi parte, apoi se trece firul pe
partea controlaterala procedandu-se identic. Astfel, tensiunea firului continuu
de monofilament va restaura muschiul la grosimea si pozitia initiala. Acest fir
are ca puncte de sprijin teaca anterioara pe ambele parti si strapunge “linia
alba” mediana nou creata, care confera rezistenta. Aceasta maniera de ancorare,
similara incheierii unui pantof, poarta numele de “tehnica in siret”. Pe
fiecare latura, acul strapunge aponevroza la aproximativ 2 cm de margine si
iese vertical dedesubt, prevenindu-se sfasierea muschiului datorita tensiunii.
Suturile
se distanteaza la aproximativ 0,5 cm, iar tensiunea lor ingusteaza distanta
intre margini. Este obligatorie o buna relaxare in timpul anesteziei. Fiecare
sutura se fixeaza pe linia mediana prin trecerea pe sub “noua linie mediana”,
prevenindu-se rehernierea si strangularea anselor intre aceste fire. La capat,
firul de nylon este innodat. Marginile dreptilor devin paralele, cu fibrele
ingustate si ingrosate pe linia mediana, acolo unde defectul fusese mic. In
cazul eventratiilor cu defect parietal important, aceste fibre de pe marginile
mediale ale dreptilor nu se apropie complet putand ramane defecte substituite
de reteaua firelor suturii “in siret” (Fig. 7).
Fig. 7
- Sutura „in siret de pantof” (stanga); aspectul final dupa reconstituirea
liniei albe (dreapta) (1)
Excesul
de piele si grasime este excizat. Se plaseaza tuburile de dren de ambele parti,
iar capetele lor sunt exteriorizate prin contraincizii. Incizia se inchide cu
un stapler cutanat sau prin sutura continua cu fir subtire de poliamida (Fig.
8).
In cazurile in care
eventratia s-a produs doar pe o portiune a vechii incizii, restul fiind
intacta, repararea trebuie sa includa toata vechea incizie pentru o distributie
mai buna a tensiunii in fibrele musculare.
Fig. 8
- Montarea tuburilor de drenaj aspirativ (1)
Eventratiile paramediane sau
laterale sunt reparate in aceeasi maniera. Teaca dreptului
de o parte este intacta si poate fi folosita ca in tehnica descrisa pentru
linia mediana. Pe partea cealalta a defectului, teaca anterioara, cea
posterioara si fibrele musculare ale dreptului dintre ele sunt unite prin
tesutul cicatriceal de la marginea defectului. Se diseca o fasie din teaca
anterioara, care se va sutura apoi ca si cum ar fi pe linia mediana. Acolo unde
incizia este laterala, disectia se aplica ambelor margini.
Cand
exista si alte defecte parietale de o parte sau de ambele parti ale unei
eventratii principale, cum ar fi dupa colostomie sau apendicectomie, acestea
sunt intarite prin bucle de fire groase din monofilamentul de nylon al “suturii
in siret” a eventratiei principale. Dupa ce firul iese din teaca dreptului de
pe partea defectului secundar, se continua in afara si se iau bucati importante
prin strapungerea ambelor margini ale defectului secundar, dupa care se
intoarce continuand sutura defectului principal. In aceasta maniera de „tesere”
a peretelui abdominal se rezolva atat defectul principal, cat si cel secundar.
Procedeul este in intregime extraperitoneal si implica doar doua linii simple
de sutura plasate in tesut sanatos.
Cand
eventratiile de dimensiuni mari, situate epigastric sau abdominal inferior, au
sacul fixat de un cadru osos (rebord costal sau pubis), defectul poate fi
suficient de mare, astfel incat fibrele musculare nu pot fi apropiate pe linia
mediana. Situatia se rezolva obtinand o fasie mai groasa din teaca anterioara a
dreptului abdominal si prelungind disectia acesteia mai mult spre torace,
respectiv pubis. Aceasta procedura permite o buna acoperire a defectului cu
aponevroza care, intarita prin tesatura “in siret”, rezolva problema defectului
muscular. Daca zona nu pare totusi suficient de sigura, se mai pot trece
suplimentar alte fire de nylon in diferite directii oblice.
Cura cu plasa a eventratiilor
Folosirea
plaselor din material sintetic neresorbabil pentru acoperirea defectelor mari
ale peretelui muscular a revolutionat tehnicile de cura chirurgicala a
eventratiilor. Exista numeroase combinatii si variatii ale curei cu plasa a
eventratiilor (Fig. 9).
Fig. 9
- Plastie cu proteza sintetica: plasata in fata muschilor (A); asezata intre
marginile aponevrotice (B); asezata in spatele muschilor properitoneali (C)
De
obicei, plasa se decupeaza dupa forma defectului, putin mai mare si se aseaza,
cel mai bine, intre peritoneu si peretele abdominal. De asemenea, o plasa exact
de dimensiunile defectului se poate aplica intre cele doua margini ale
defectului. O plasa de dimensiuni mari se poate aseza preaponevrotic subcutanat
(Fig. 9). Plasa se poate pozitiona pentru a intari suturile sau pentru a
preveni sfasierea fibrelor musculare de catre fire.
Procedeul Rives-Stoppa foloseste o plasa asezata intre teaca posterioara a dreptilor abdominali
si fibrele propriu-zise ale acestora. Rives a preconizat metoda sa in 1987. Mai
tarziu, tehnica a fost imbunatatita de Stoppa. In 1991, tehnica a fost
popularizata in SUA de catre Wantz (1). Timpii cei mai importanti ai
procedeului sunt:
1) excizia vechii
cicatrici si disectia sacului pana la marginile mioaponevrotice ale defectului;
2) inspectia continutul
sacului;
3) eliberarea anselor
aderente si reintroducerea in cavitatea peritoneala;
4) dupa excizarea
fragmentelor in exces ale sacului, se sutureaza cele doua margini ale
peritoneului si sacului cu fir continuu sintetic absorbabil; daca raman defecte
imposibil de acoperit cu materialul tisular de care dispunem, Rives recomanda
sa se sutureze epiploonul la marginile reziduale ale defectului sau sa se
inchida cu o plasa absorbabila de poligalactin, astfel incat plasa protetica pe
care o vom fixa sa nu vina in contact cu ansele intestinale pentru a
preintampina formarea aderentelor, fistulelor si aparitia sepsisului;
5) prepararea patului
protezei permanente prin disectia mediala a tecii dreptului pe o lungime de
8-10 cm de-a lungul defectului parietal;
6) separarea dreptului
abdominal de teaca lui posterioara pe toata lungimea acesteia; Rives, Stoppa si
Wantz sunt de parere ca este bine sa se utilizeze plasa din fibre de poliester
(mersilen, Dacron) taiata mai lunga decat defectul si suficient de lata ca sa
se poata intinde in usoara tensiune intre dreptii abdominali; plasa se va fixa
cu fire sintetice de monofilament neabsorbabil; astfel, plasa se va intinde
deasupra peritoneului si aponevrozei posterioare a dreptilor, deasupra si
dedesubtul defectului si in spatele dreptilor abdominali; suturile vor fi
trecute prin marginile laterale ale plasei si apoi prin marginea laterala a
tecii dreptilor (linia semilunara), dinspre interior spre exterior, cu ajutorul
unui ac Reverdin trecut prin piele (Fig. 10); nodurile se vor face deasupra
marelui oblic, iar micile orificii tegumentare vor fi inchise cu staplerul;
marginile superioara si inferioara ale plasei se vor sutura in aceeasi maniera;
cand defectul muscular se intinde pana la rebordul costal, marginea superioara
a plasei se trece in interior pentru a sta pe diafragm; in abdomenul inferior,
sub linia arcuata Douglas, proteza se pozitioneaza in planul preperitoneal si
trebuie sa fie suficient de lunga pentru a patrunde in pelvis in spatiul
retropubian Retzius, caz in care se va fixa pe fata posterioara a pubisului,
de-a lungul liniei pectinee;
Fig. 10
– Trecerea plasei in spatele dreptului abdominal (stanga); proiectia plasei si
a defectului parietal (dreapta) (1)
7) se aseaza doua tuburi
de dren deasupra plasei, care vor fi scoase prin contraincizie; cele doua
margini mediale ale dreptilor se vor sutura cu fir continuu sintetic
monofilament absorbabil sau neabsorbabil; plaga se va inchide dupa ce va fi
excizat surplusul de piele.
Metoda are cateva avantaje foarte importante. Plasa nu vine
in contact cu viscerele abdominale si este complet acoperita de muschi si
fascie, ceea ce scade riscul infectarii si al eroziunii cutanate. Plasa
protetica are margini largi care se intind mult dincolo de marginile
defectului, astfel incat va fi complet incorporata tisular evitandu-se
alunecarea si scazand mult riscul recidivei eventratiei care, de obicei, se
produce intre marginea plasei si marginea mediala a defectului. Fiind situata
intre cavitatea abdominala si peretele muscular, va fi compresata si mentinuta
de catre presiunea cavitatii abdominale.
Metoda fixarii plasei a trecut prin mai multe etape evolutive. Firele de sutura sunt importante
in fixarea plasei, cel putin pana la incorporarea acesteia. Este recomandabil
sa se fixeze plasa cu fire separate in U, trecute prin grosimea stratului
muscular, apoi prin plasa si intoarse deasupra oblicului extern, unde vor fi
efectuate nodurile. Se folosesc mult mai putine suturi decat s-a considerat
necesar initial. Stoppa a aratat ca sunt necesare cate o sutura in fiecare colt
al plasei si nu mai mult de trei suturi intre acestea, pe fiecare latura.
Insertia mai multor suturi este consumatoare de timp si nu previne recidiva. In
maniera initiala, pentru sutura cat mai laterala a plasei era necesara disectia
larga a pielii si a tesutului celular subcutanat de pe planul muscular. Aceasta
manevra conduce, insa, la necroza tisulara extinsa si la o posibila acumulare
postoperatorie a colectiilor infectate (seroame, hematoame). Rives si Stoppa au
descris, ulterior, o metoda ingenioasa de trecere a firelor prin grosimea peretelui
muscular cu un ac Reverdin. Astfel, este posibila innodarea firelor pe
suprafata marelui oblic fara a mai fi necesara disectia extensiva a
tegumentului si a tesutului gras. Suturile trebuie efectuate cat mai departe de
marginile defectului, acolo unde peretele este gros si sanatos si nu in
apropierea marginilor unde tesuturile sunt subtiri, fibroase, cicatriceale,
ischemice si fragile, ceea ce favorizeaza recidivele.
S-a mai
descris o metoda simpla si eficienta de fixare a plasei pe suprafata anterioara
a tecii posterioare a dreptului, folosind un stapler special pentru sutura
fasciilor. Cu acest dispozitiv se realizeaza o linie de sutura intre marginea
plasei si aponevroza.
S-a
imaginat o tehnica in care plasa se fixeaza intre doua straturi tisulare
realizand un model asemanator unui sandwich. Se incepe cu incizia verticala a
sacului si liza aderentelor. Se sutureaza o margine a peretelui, dintre cele
doua obtinute, pe partea posterioara a peretelui controlateral si cat mai
lateral. Plasa se aseaza anterior tecii anterioare a primului drept, apoi este
acoperita cu partea mediala a celui de-al doilea. Marginea mediala (taiata) a
acestuia se coase pe suprafata primului, completandu-se astfel sandwichiul, cu
plasa situata in final median. Metoda este usoara, dar are dezavantajul ca
necesita deschiderea peritoneului si separarea minutioasa a sacului de intestin
si de epiploon; nu reconstruieste, insa, o anatomie si o functionalitate
normale ale peretelui. Avantajele constau in simplitatea metodei si in izolarea
totala a plasei.
XI. VARIANTE TEHNICE
Eventratii prin alte incizii
decat cele verticale
Se
produc dupa anumite interventii: apendicectomie, inchiderile colostomiilor,
inciziile subcostale pentru colecistectomii sau splenectomii, eventratiile prin
orificiile tuburilor de dren, eventratiile prin orificiile trocarelor de
laparoscopie, eventratiile lombare postnefrectomie sau alte interventii
urologice, eventratiile postsimpatectomie lombara, herniile parastomale.
Eventratiile postapendicectomie urmeaza interventiei clasice, se datoreaza, in general, infectiei plagii
si apar in apendicitele asociate cu peritonita purulenta (5). Alte cauze sunt
plasarea unui tub de dren prin incizie si sutura prea stransa a oblicului
intern sau a transversului abdominal care conduc la necroza. Se pot produce
doua tipuri de eventratii: complete, reductibile sau ireductibile, care strabat
toate straturile musculare si interstitiale sau intraparietale, in care
hernierea se produce prin defect al oblicului intern si al transversului
abdominal, dar nu depaseste aponevroza intacta a oblicului extern. Eventratia
este situata intre marele oblic si oblicul intern putand trece neobservata. In
aceste cazuri, durerea este principalul simptom care aduce pacientul la spital;
eventratia se evidentiaza prin palpare cu mana intinsa pe cicatrice, in timpul
efortului de tuse.
Se
excizeaza vechea cicatrice, se elibereaza sacul de straturile parietale, se
deschide, se reduce continutul in cavitatea peritoneala, dupa caz, apoi se
rezeca sacul. Transversul abdominal si oblicul intern sunt, de obicei, bine
pastrati, iar defectul se repara prin sutura lejera a marginilor acestora cu
fir continuu monofilament neresorbabil. Sutura incepe si se termina la cativa
centimetri in afara defectului. Aponevroza marelui oblic se sutureaza intr-un
strat separat folosindu-se un fir continuu neresorbabil. Cand tesuturile sunt
subtiri si atrofice, stratul intern se sutureaza prin suprapunerea straturilor
musculare sau, cel mai bine, se foloseste o plasa de polipropilen ale carei
margini sa depaseasca marginile defectului cu 6-8 cm. Plasa se va aseza intre
peritoneu si transversul abdominal si se va sutura cu fire separate din
polipropilen care vor fi trecute prin toata grosimea peretelui muscular.
Eventratiile aparute dupa
inchiderea colostomiilor Inciziile realizate pentru
inchiderea colostomiilor sunt, de obicei, infectate de microorganisme cu
habitat colic. Aceste incizii se inchid, de preferinta, intr-un singur plan,
iar pielea se lasa deschisa asteptand cicatrizarea secundara. Eventratiile care
apar sunt, frecvent, rezultatul inchiderii incorecte sau al suprainfectiilor.
Interventia ar trebui amanata cel putin un an dupa ce incizia s-a cicatrizat si
eventualele fistule s-au inchis, timp in care tesuturile s-au maturat si
microorganismele oculte au disparut. Se excizeaza cicatricea, se elibereaza
sacul peritoneal de planul muscular si se reduce. Muschii se inchid in plan
total cu fire neresorbabile separate, iar pielea se sutureaza. Cand marginile
nu se pot apropia fara tensiune, este indicata folosirea plasei care se va
aseza extraperitoneal asemanator ca la tehnica eventratiei postapendicectomie.
Eventratiile dupa inciziile
subcostale se datoreaza inciziilor prea apropiate de rebord,
infectiilor sau tehnicilor defectuoase, exteriorizarii tuburilor de dren prin
plaga (6). De obicei, sacul herniar se intinde pe toata lungimea cicatricei,
care trebuie excizata in totalitate. Se elibereaza peritoneul, iar sacul se
excizeaza dupa liza aderentelor cu ansele intestinale si marele epiploon. Teaca
anterioara a dreptului si aponevroza oblicului extern se separa de teaca
posterioara, de transvers si de micul oblic. Se sutureaza peritoneul, teaca
posterioara a dreptului si cei doi muschi profunzi intr-un singur strat cu fir
continuu monofilament de poliamida. Se sutureaza teaca anterioara a dreptului
si aponevroza marelui oblic cu fir continuu din acelasi material si se inchide
pielea. Rar, pentru intarire se foloseste o plasa fixata intraperitoneal care se sutureaza la
toata grosimea peretelui muscular si la marginea costala.
Eventratiile prin orificiile
tuburilor de dren si ale trocarelor Desi defectul parietal
este relativ mic, eventratiile pot atinge dimensiuni importante. Sacul se
diseca, apoi se reduce in abdomen. Defectul se inchide cu fire neresorbabile
trecute in plan total.
Eventratiile lombare
se manifesta, in general, ca mase pseudotumorale fara un sac bine definit, de
aceea cura lor poate ridica probleme. Disectia peritoneului nu este necesara,
iar disectia sacului complica inutil procedura datorita aderentelor intime ale
anselor intestinului subtire si gros si ale vaselor tributare acestora la
suprafata interna a sacului. Cand starea peretelui permite inchiderea
defectului, aceasta se poate realiza prin simpla sutura a muschilor in straturi
separate folosind fir continuu neresorbabil. Cand muschii sunt subtiri si
atrofici, se poate folosi tehnica suprapunerii straturilor musculare, dar cel
mai indicat procedeu este cura cu plasa. Se foloseste o plasa din polipropilen de
dimensiuni mari, care se aseaza preperitoneal si se intinde posterior de la
muschii paravertebrali, la teaca dreptului anterior si de sub coasta a XII-a
pana la creasta iliaca. Plasa se fixeaza pe laturile ei cu fire separate din
polipropilen, care vor fi trecute prin toata grosimea straturilor
musculoaponevrotice ale peretelui.
Eventratiile parastomale se produc prin inciziile de exteriorizare ale intestinului (ileon sau
colon). Abordarea acestor eventratii poate crea probleme serioase. Incidenta
lor este cuprinsa intre 5% si 10% din cazurile de ileostomie sau colostomie si
este mai scazuta cand stoma corespunde muschilor drepti abdominali. Devlin a
descris patru tipuri de hernii parastomale:
·
interstitiala, in care o ansa
intestinala se angajeaza pe langa ansa stomei, apoi patrunde si se fixeaza
intre muschi;
·
subcutanata, tipul cel mai
frecvent, in care ansa herniata aluneca pe langa cea de colostomie, si ajunge
in tesutul subcutanat;
·
intrastomala, mai frecventa
dupa ileostomii, in care ansa se exteriorizeaza prin ansa in stomie;
·
perstomala, in care ansele se
exteriorizeaza prin stomie.
Exista
trei procedee care se folosesc in cura eventratiilor: sutura simpla, reparatia
cu plasa si repararea subcutana (Fig. 11). Sutura simpla se realizeaza prin
disectie in jurul stomiei si sutura muschilor, procedeu asociat cu o rata mare
de recidive. Cura cu plasa se poate realiza prin procedeele subcutanat,
extraperitoneal sau intramuscular. Procedeul extraperitoneal cu plasa este mai
dificil de realizat, dar are rezultate mai bune. Se deschide vechea incizie
pana la peritoneu si in jurul stomiei. Se foloseste o plasa larga de
polipropilen, care se taie pana in centrul ei, unde se creeaza un orificiu
putin mai mic decat diametrul colonului. Plasa se trece in jurul ansei de
stomie, care se va pozitiona in centrul plasei. Se coase plasa pentru a i se
reface integritatea, astfel incat ansa devine fixa. Colturile plasei se fixeaza
la peritoneu.
Fig. 11
– Cura chirurgicala a eventratiilor parastomale: reparare clasica (stanga);
reparare cu plasa subaponevrotica (mijloc); repozitionarea stomei (dreapta) (1)
Repozitionarea
stomiei (Fig. 11) este necesara atunci cand eventratia nu poate fi reparata,
daca pozitia ei nu mai este adecvata sau daca stomia insasi ridica unele probleme.
Aceasta se poate realiza prin abord direct prin cicatricea vechii stomii sau
prin laparotomie pe vechea cicatrice operatorie. Ansa se elibereaza si se
repozitioneaza, iar vechea plaga stomala se inchide.
XII. INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Sunt
rare. In timpul disectiei sacului se poate leza intestinul subtire sau gros
aderent la sac. Reducerea in masa a sacului si a continutului in cazuri de
subocluzie poate sa conduca la accidente subocluzive care apar postoperator; se
poate reduce, de asemenea, o ansa neviabila in abdomen. In eventratiile
inferioare pot sa apara leziuni ale vezicii urinare.
XIII. INGRIJIRI POSTOPERATORII SI COMPLICATII
Procedeul
extraperitoneal implica doar doua linii de sutura plasate in tesut sanatos,
fara sa deschida cavitatea peritoneala, motiv pentru care evolutia
postoperatorie este simpla si nu necesita ingrijiri speciale. Sonda
nazogastrica se retrage imediat ce pacientul se trezeste si se poate hidrata.
Perfuzia se scoate seara sau in ziua urmatoare; pacientul este incurajat sa se
plimbe, sa manance si sa bea normal.
La
pacientii varstnici, obezi, fumatori, cu patologie pulmonara asociata, cu
eventratii gigante se mentine ventilatia 12-14 ore pentru a preveni problemele
respiratorii.
Complicatiile sunt putine si minore. Cea mai importanta complicatie locala este infectia,
care este si cauza de recidiva. De aceea, in timpul operatiei trebuie sa se ia
masuri stricte de asepsie. Disectia trebuie sa fie curata si atraumatica.
Trebuie sa se realizeze o hemostaza minutioasa, orice colectie putandu-se
suprainfecta. Drenurile se mentin timpul minim necesar.
Complicatiile
postoperatorii dupa montarea unei plase sunt similare procedeului fara plasa.
Daca apare o suprainfectie a plagii care nu raspunde la antibioterapie, este
recomandata redeschiderea plagii si drenajul, fara a fi nevoie de excizia
plasei. Se va practica regulat lavaj cu solutie salina pentru indepartarea
secretiilor si fragmentelor tisulare. In timp, proteza se va acoperi cu tesut
sanatos de granulatie.
Complicatiile
tardive sunt reprezentate de recidiva eventratiei si de rejetul plasei.
XIV. SECHELE
In
afara cicatricilor cheloide, ca sechele putem semnala eliminarea plaselor prin
piele, intestin sau vezica urinara.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC
Rezultatele
sunt, in general, bune, iar prognosticul favorabil.
Bibliografie
1. Abrahamson J. –
Hernias in „Maingot´s Abdominal Operations” - Zinner M. J., Schwartz S. I.,
Ellis H. Tenth Edition, Vol. 1. Prentice Hall International, Inc., 1997, pg.
548-580
2. Detrie Ph. – Nouveau
traite de tehnique Chirurgicale (sub red. Patel J., Leger L.), Tome IX. Ed.
Masson, 1967, pg. 180 - 201
3. Rives J., Pire J. C.,
Flament J. B., Convers G. – Traitement des eventrations in „Encyclopedie
Medico-Chirurgicale. Techniques chirurgicales - Appareil digestif” (Paris,
France), 1987, 40165-170
4. Radulescu D.,
Belusica L. – Caiete de chirurgie practica, Vol. I. Ed. Medicala, Bucuresti,
1995, pg. 67-74
5. Sabau D., Oprescu S.
– Elemente de chirurgie a defectelor parietale abdominale. Ed. Medicala,
Bucuresti, 1989
6. Scott D. J., Jones D.
B. – Hernias and Abdominal Wall Defects in „Surgery – Basic Science and
Clinical Evidence” sub red. J. Norton. Ed. Springer, 2000, pg. 787-813
