Scrigroup - Documente si articole

Username / Parola inexistente      

Home Documente Upload Resurse Alte limbi doc  

 
CATEGORII DOCUMENTE






Alimentatie nutritieAsistenta socialaCosmetica frumuseteLogopedieRetete culinareSport

CURA CHIRURGICALA A EVENTRATIILOR

sanatate

+ Font mai mare | - Font mai mic


DOCUMENTE SIMILARE

Trimite pe Messenger
Intoxicatia profesionala cu crom
Glandele endocrine - Sistemul neuro-endocrin difuz
ABSORBTIA INTESTINALA A LIPIDELOR
Intoxicatia profesionala cu CCl4 - benzinoform - freon 10
MODUL DE PREPARARE A UNUI SER
COLECTOMIA TRANSVERSA LAPAROSCOPICA - CHIRURGIE
DEZVOLTAREA PRENATALA
Medicatia psihiatrica: ATC, SSRI, IMAO si Neurolepticele
SISTEMUL CARDIO- RESPIRATOR
Socul toxicoseptic - Socul septic

TERMENI importanti pentru acest document

: : : cura eventratiei : :

CURA CHIRURGICALA A EVENTRATIILOR

I. DEFINITIE

Cura chirurgicala a eventratiilor cuprinde procedeele chirurgicale reparatorii ale defectelor parietale postoperatorii tardive, incizionale, rezultate in urma dehiscentei liniilor de sutura ale peretelui abdominal dupa laparotomie.

II. ISTORIC

In ultima parte a secolului trecut, chirurgia abdominala a cunoscut o dezvoltare deosebita; cu aceasta ocazie a crescut si incidenta eventratiilor. Timp de peste 100 de ani au fost imaginate tehnici de reconstructie a peretelui abdominal. Repararea eventratiilor a fost unul din putinele domenii chirurgicale in care s-au folosit implanturile de material strain inaintea utilizarii autogrefelor. Witzel si Goepel, in 1900, Bartlett, in 1903 si McGavin, in 1909, au introdus plasele din fir de argint in tratamentul eventratiilor. Koontz si Throckmorton, in 1948, au recomandat, separat, folosirea plaselor de tantal. In timp, plasele metalice s-au dovedit ineficiente deoarece s-au fragmentat, au produs perforatii ale pielii sau intestinale. La inceputul secolului s-au folosit alte materiale (benzi din fascia lata sau piele, chiar tendoane de animale), iar firele de sutura erau din matase, bumbac sau in.

Era moderna a tratamentului chirurgical al eventratiilor incepe cu folosirea materialelor sintetice. Astfel, in 1958, Usher utilizeaza plasele de poliamida. Mai tarziu, s-au folosit plasele de poliester, polipropilena si, apoi, cele de politetrafluoretilen expandabile. In 1949, Gosset reintroduce folosirea benzilor de autogrefa de piele (5). Ca fire de sutura, in 1948, Abel utilizeaza monofilamentul din otel inoxidabil, iar in 1973, Hunter recomanda monofilamentul de nylon pentru sutura dreptilor abdominali.

III. ANATOMIE

Eventratiile pot sa apara dupa orice incizie abdominala, da,r mai frecvent, se gasesc pe inciziile mediane sau paramediane. Se mai intalnesc dupa apendicectomie, incizii subcostale pentru colecistectomie, inchiderea colostomiilor sau ca hernii epigastrice dupa inciziile sternale pentru abord cardiac.

Eventratiile au dimensiuni variabile, uneori putand sa apara pe intreaga lungime a cicatricei (in special cele aparute recent) si variaza ca numar, intalnindu-se eventratii multiple pe aceeasi incizie. Uneori, pot atinge dimensiuni importante creand serioase probleme chirurgicale.

Frecventa eventratiilor postoperatorii este de minim 10% din totalul operatiilor abdominale. O treime din acestea apar in primii 5 ani si cel putin inca o treime apar dupa 5-10 ani postoperator.

S-au descris mai multi factori care, singuri sau in variate combinatii, pot conduce la aparitia unei eventratii. Cel mai frecvent sunt incriminate defectele de tehnica si infectia.

In cadrul defectelor de tehnica se mentioneaza:

·        inciziile neanatomice, in special cele verticale pararectale care sectioneaza nervii si circulatia tesuturilor mediale inciziei (cele mai bune incizii sunt cele mediane sau transversale);

·        inchiderea planurilor in mai multe straturi favorizeaza eventratiile mai mult decat inchiderea intr-un singur plan;

·        materiale de sutura inadecvate; suturile sunt responsabile de integritatea plagilor pentru primele 6 luni postoperatorii, de aceea se recomanda utilizarea materialelor neresorbabile, in special firul monofilament de monoamida sau polipropilen;

·        un numar mare de suturi stranse, apropiate intre ele si care iau fiecare o cantitate mica de tesut favorizeaza aparitia eventratiilor mai mult decat cele distantate, suficient de relaxate si care contin o cantitate mica de tesut; in cazul inciziilor intinse, verticale, mediane, aceste suturi stranse, apropiate si cu un continut tisular mic, prin tractiunea pe fibrele aponevrotice, rup adesea tesutul si elibereaza peretele din sutura cauzand dehiscenta; suturile mici si foarte stranse provoaca ischemie si necroza tesutului muscular de ambele parti ale inciziei; cand sunt foarte apropiate, aceste arii de necroza devin continue una cu cealalta de la un capat pana la celalalt al inciziei, conducand la dehiscenta intregii plagi; inchiderea stransa a plagii in tensiune provoaca “necroza de presiune”, principala cauza a dehiscentei plagilor;

·        tuburile de dren scoase prin plaga favorizeaza dehiscenta.

Sepsisul este a doua cauza principala a dehiscentei si se intalneste in peste 50% din eventratiile care apar in primul an. Anatomoclinic, infectia are aspecte variate, de la celulita acuta cu fasceita si necroza pana la sepsisul cronic care apare in jurul suturilor sau se manifesta prin mentinerea germenilor cantonati in fire sau noduri, fapt ce cauzeaza inflamatie si edem al tesutului, care devine friabil permitand dehiscenta sub presiunea intraabdominala.

Obezitatea creste de trei ori incidenta eventratiilor si recurenta acestora. Excesul important de tesut grasos intra- si extraabdominal nu permite mentinerea suturilor prin tensiunile mari care se acumuleaza in ligaturi. In plus, obezii dezvolta complicatii postoperatorii (ileus paralitic, atelectazii, pneumonii si tromboze venoase profunde), factori care favorizeaza dezvoltarea eventratiilor. Unii chirurgi nu practica reinterventiile pentru cura eventratiilor pana cand pacientul nu pierde excesul ponderal.

Conditiile generale ale pacientului influenteaza, de asemenea, rata aparitiei eventratiilor. Se citeaza varsta, malnutritia, hipoproteinemia (hipoalbuminemia), avitaminozele (avitaminoza C), bolile maligne, anemia, icterul, diabetul zaharat, insuficienta renala cronica, ascita, corticoterapia prelungita, insuficienta hepatica, terapia imunosupresiva si alcolismul.

Complicatiile postoperatorii cresc incidenta eventratiilor datorita ileusului paralitic postoperator, ocluziilor intestinale cu distensie abdominala, complicatiilor pulmonare (boala obstructiva pulmonara, emfizem, astm, bronhopneumonie).

Exista unele operatii care au o tendinta mai ridicata de a produce eventratii: laparotomia pentru peritonite, ulcer perforat, apendicite, diverticulite, pancreatite acute, operatiile oncologice, laparotomiile iterative pe aceeasi incizie la un interval mai mic de 6 luni. Evisceratiile, chiar cele resuturate, sunt cauze importante de eventratie.

Se considera ca incidenta aparitiei eventratiilor pe o incizie corect cicatrizata, adesea la 5-10 ani sau chiar mai mult de la operatie, s-ar datora unor modificari dobandite in structura colagenului, cauza diminuarii rezistentei fasciei transversale si a tesutului cicatriceal. Totodata, cu varsta apar si factorii favorizanti ai cresterii presiunii intraabdominale (tusea cronica, prostatismul si constipatia).

IV. OBIECTIVE, PRINCIPII

Obiectivul interventiei il constituie tratamentul continutului sacului de eventratie, rezectia sacului si plastia peretelui abdominal.

Eventratiile postoperatorii au, spre deosebire de hernii, o serie de particularitati care impun respectarea unor principii de tratament:

·        momentul operator se va alege dupa amendarea modificarilor inflamatorii ale cicatricei parietale, dupa minim 5-6 luni de la interventia initiala; daca exista granuloame de fir, se vor extrage asteptand cicatrizarea; se adauga si antibioterapie; bolnavii cu exces ponderal vor fi amanati si supusi unei diete de slabire;

·        se va exciza cicatricea cheloida, surplusul de piele si tesutul grasos subcutanat; sectiunea grasimii subcutanate se face prudent pentru a nu deschide sacul, adesea aderent la piele si cu multipli diverticuli;

·        disectia sacului se va face complet; sacul trebuie sa ramana aderent numai la marginile defectului musculo-aponevrotic, iar aponevroza va fi eliberata pe o distanta de cel putin 3-4 cm, in toate directiile;

·        continutul eventratiei va fi tratat ca la hernii; daca eventratia este strangulata se va deschide sacul cu prudenta, la distanta de marginile defectului parietal si va fi tratat intestinul astfel incat lichidul din sac sau eventualele leziuni intestinale sa nu contamineze cavitatea peritoneala;

·        dupa rezolvarea continutului, sacul va fi rezecat la rasul peritoneului, impreuna cu toate repliurile sale, apoi se vor controla atent prin abdomen eventualele defecte parietale mici fara sac, adesea multiple si distantate, care impun sectiunea aponevrozei pe toata lungimea cicatricei;

·        eventratiile mici pot fi reparate fara plasa; in eventratiile laterale, unde exista planuri musculare, aponevrotice sau cicatriceale, plastia se face in planuri separate; in eventratiile mediane, refacerea intr-un singur plan, care cuprinde si peritoneul, este mai rezistenta;

·        in eventratiile mari, recidivate, cu un continut abdominal voluminos, se prefera plastia cu plasa, care se aseaza deasupra peritoneului; plasa va fi tivita, apoi se trec fire separate la 10-15 mm, care vor sutura plasa in tensiune,

·        se vor desfiinta spatiile moarte subcutanate prin capitonajul regiunii subcutanate si, mai ales, prin instalarea unui drenaj aspirativ.

V. INDICATII SI CONTRAINDICATII

Exista indicatii operatorii absolute, si anume complicatiile: strangularea, subocluziile recurente, ireductibilitatea si incarcerarea.

Nu toate eventratiile trebuie operate, mai ales atunci cand sunt mici, nu creeaza disconfort pacientului si nu cresc in dimensiuni. Uneori, pacientul solicita interventia din motive estetice sau datorita durerii si disconfortului.

VI. PREGATIREA PREOPERATORIE

Cura unei eventratii de dimensiuni importante este o interventie mare si necesita ingrijiri preoperatorii adecvate. Interventia chirurgicala nu trebuie sa se realizeze inainte de 6-12 luni de la operatia anterioara, acesta fiind intervalul necesar colagenului sa se “matureze”. In cazul infectiilor sau fistulelor, trebuie asteptat, de asemenea, minim un an dupa sterilizare si vindecare, deoarece bacteriile pot ramane in acest interval in stare „dormanta” in vechea cicatrice. In fistulele trenante, secretiile purulente cronice asociate cu granuloamele de corp strain (fire de sutura, fragmente de plasa) sau complicatii (strangulari), interventia chirurgicala nu trebuie amanata. Suturile infectate sunt eliminate, plaga se curata cu grija si se lasa deschisa pentru a granula, sutura secundara practicandu-se dupa cel putin 12 luni.

In cazul interventiilor elective, fumatorii sunt sfatuiti sa se lase de fumat, cel putin cu cateva luni inainte, iar obezii sa slabeasca. Interventia trebuie intarziata, de asemenea, pentru tratarea afectiunilor asociate cardiovasculare, respiratorii si renale. Hipertensiunea si diabetul sunt factori importanti care trebuie corectati preoperator. Infectiile cutanate trebuie ingrijite inainte de operatie.

Pacientul trebuie investigat pentru descoperirea altor afectiuni abdominale ce pot fi rezolvate concomitent.

In unele centre se practica pneumoperitoneul preoperator terapeutic pentru acomodarea cavitatii abdominale la volumul crescut dupa reducerea organelor herniate. Autorii care folosesc metoda o argumenteaza prin modificarile fiziopatologice care pot apare dupa cura unei eventratii voluminoase: limitarea mobilitatii diafragmului, scaderea intoarcerii venoase si micsorarea volumelor respiratorii. Cei mai multi autori prefera folosirea respiratiei asistate pentru cateva ore postoperator in cazul pacientilor obezi, picnici, cu eventratii voluminoase si a celor cu insuficienta respiratorie.

Abdomenul se pregateste cu 24 de ore inainte prin badijonare cu solutie iodata de cateva ori, acordand atentie ombilicului, regiunii inghinale si pliurilor pe care eventratia le face cu peretele. Se administreaza heparina si antibiotice. Antibioticele sunt cu atat mai utile cu cat se  gasesc mai frecvent fragmente protetice infectate.

VII. ANESTEZIE

Odata indeplinite aceste conditii, operatia este bine sa se realizeze sub anestezie generala pentru obtinerea unei bune relaxari musculare.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

Pacientul este asezat in decubit dorsal, cu un sul plasat posterior. Chirurgul sta de partea dreapta sau de partea eventratiei, cu un ajutor in fata sa si altul la dreapta.

IX. INSTRUMENTAR

Se foloseste cutia de instrumente pentru operatiile abdominale mari. Se pregatesc plase si fire de sutura speciale.

          Plasa ideala trebuie sa fie ieftina, usor de taiat la dimensiunile dorite, flexibila, elastica si usor de manuit. Plasa trebuie sa fie indestructibila si sa fie rapid fixata si incorporata de catre organism. Trebuie sa fie inerta si sa nu determine reactie de rejet chiar in prezenta infectiei. Ar mai trebui sa fie sterilizabila si sa nu fie carcinogenica.

Plasa din polipropilen (Prolene, Marlex) indeplineste cerintele unei plase ideale si, de aceea, este cea mai utilizata. Este fabricata dintr-un fir monofilament din polipropilen, tesut intr-o maniera fina. Nu stimuleaza reactia imuna sau rejetul, fiind rapid incorporata de fibroblasti si tesut de granulatie care trece cu usurinta si umple spatiile dintre noduri. Firul fiind foarte fin, posibilitatile bacteriilor de a coloniza sunt mici si infectiile exceptionale. Se acopera rapid de tesut de granulatie, chiar in conditiile unei plagi infectate. Poate fi taiata la orice dimensiune sau forma, rezista la suturi in tensiune fara a sfasia tesutul. Cand o plasa nu este suficienta, se poate atasa o a doua prin simpla sutura cu fir continuu de propilen. Poate fi usor incizata in cazul unei noi laparotomii. Plasa de propilen a devenit, astfel, standardul in tratamentul eventratiei.

Al doilea tip de plasa folosit este cel din fir multifilament de poliester (Dacron, mersilene). Acesta este, de asemenea, un material excelent, ieftin, usor de procurat, foarte popular, in special in Franta, mai putin in Anglia si unele centre americane. Avantajele principale sunt acelea ca este supla, fina, moale, rezistenta si elastica. Se poate adapta la toate formele si suprafetele. Suprafata firului sau este fin granulara, exercitand un raspuns inflamator tisular mai mare decat al plasei de propilen. Unii chirurgi vad in acest aspect un dezavantaj. Cei care sunt in favoarea sa considera ca plasa se fixeaza mai bine si nu aluneca, iar raspunsul inflamator rapid pe care il declanseaza si tesutul de granulatie o fixeaza rapid si ferm in tesutul gazda. Cele doua dezavantaje ale acestei plase sunt acelea ca fixarea ei in tensiune poate conduce la dilacerarea tesutului de care este suturata, in special cand este suturata cu fire separate si ca, datorita constitutiei sale multifilament, este mai putin rezistenta la infectie. Intre fibrele firului sau se stabilesc punti de aproximativ 10 microni dimensiune, in care pot coloniza cu usurinta bacterii cu diametru de circa 1 micron, in timp ce leucocitele, mai mari, nu pot patrunde. Aceste colonii vor infecta continuu tesutul determinand in cele din urma respingerea plasei si recidiva.

Un alt material, desi mai putin folosit, este politetrafluoroetilene (PTFE, Teflon, Gore-Tex). Acest material este foarte rezistent, moale, neted, pliabil si alunecos la atingere. Materialul este biologic inert, determinand un raspuns minim din partea gazdei, fara tendinta de a fi rejetat. Teoretic, structura sa microporoasa ar trebui sa favorizeze granulatia si invazia fibroblastilor. In practica, s-a dovedit ca nu este la fel de eficient ca plasele in retea ale caror ochiuri largi permit mult mai usor invazia fibroblastilor si fixarea. Penetratia slaba conduce la fixarea deficienta a plasei, alunecarea ei si recidiva eventratiei. Dezavantajul incorporarii sale datorita inertiei biologice este, poate, compensat de avantajul slabelor aderente pe care le stabileste cu organele abdominale atunci cand vine in contact prin defecte tisulare. Cand aceasta plasa este folosita sa acopere defecte parietale largi si vine in contact cu ansele intestinale neprotejate, se produc putine aderente, chiar in prezenta infectiei, reducandu-se astfel riscul ocluziilor si fistulelor. Cu toate aceste calitati, utilizarea ei este limitata de pretul foarte ridicat.

Exista si plase absorbabile (poligalactin, acid poliglicolic), dar s-a dovedit ca nu sunt eficiente in cura eventratiilor. Practica a dovedit ca tesutul nou format nu este suficient de rezistent la tensiunile tisulare si recurenta acestor eventratii devine ridicata. Pot fi, insa, utilizate in defectele herniare asociate cu infectii.

Sunt citate anumite complicatii determinate de plasa situata intraperitoneal sau extraperitoneal daca vine in contact cu organele intraabdominale. Acestea sunt: ocluzii intestinale, eroziuni ale intestinului cu formarea fistulelor entero-cutanate sau eroziuni ale vezicii urinare. Aceste complicatii nu sunt comune, dar majoritatea autorilor arata ca nu este indicata asezarea plaselor intraperitoneal in contact cu ansele intestinale. Daca acest lucru este imposibil, este bine sa plaseze mare epiploon intre plasa si anse.

Intotdeauna, aceste plase vor fi suturate tot cu materiale neresorbabile (monofilament), de preferinta din acelasi material din care este realizata plasa; sunt disponibile fire din poliamida, polipropilen si PTFE.

X. TEHNICA OPERATORIE

Odata cu dezvoltarea materialului sintetic neresorbabil de sutura, s-au dezvoltat trei tehnici de baza in repararea eventratiilor: resuturarea clasica, sutura „in siret de pantof” si utilizarea plaselor sintetice neresorbabile. Metoda aleasa depinde, in primul rand, de dimensiunea defectului parietal. Unii autori folosesc materialul protetic ca metoda de rutina, in timp ce altii il prefera numai in eventratiile largi sau recidivate.

Dimensiunile herniei se obiectiveaza, cel mai exact, prin examenul pacientului in ortostatism, in timpul efortului de tuse, dar este mult mai importanta evidentierea defectului muscular si a caracterelor acestuia prin examinarea pacientului in decubit dorsal.

Repararea prin sutura clasica

Vechea cicatrice se excizeaza eliptic si se separa cu grija de sacul herniar. Se elibereaza pielea pe ambele margini ale inciziei pana la limitele musculoaponevrotice ale defectului parietal si peretele muscular abdominal subjacent pentru expunerea completa a sacului. Dupa ce se deschide sacul, se diseca atent epiploonul si ansele aderente la suprafata sa interna, in ideea ca este mai bine sa ramana fragmente de sac sau peritoneu pe suprafata externa a anselor intestinale, decat bucati de anse eliberate pe suprafata interna a sacului. Sacul si peritoneul care il tapeteaza, tesutul cicatriceal, precum si vechiul material de sutura sunt excizate pana la marginea defectului pentru a se expune tesutul normal al liniei albe.

Abdomenul este inchis cu suturi intrerupte de fir monofilament de otel inoxidabil marimea 28 sau fir monofilament de nylon gros, trecute prin peretele abdominal la cel putin 3 cm de marginea libera. Acestea nu trebuie tensionate prea tare prin strangere si trebuie spatiate la 2 cm. De asemenea, se poate realiza o sutura cu fir continuu de nylon, luandu-se in fiecare bucla bucati importante de tesut muscular, la fel ca in cazul firelor intrerupte. Lungimea acestui fir trebuie sa fie de cel putin patru ori lungimea inciziei. Excesul de piele este apoi excizat, iar plaga se inchide cu agrafe sau cu fir subtire monofilament de nylon.

Procedeul E. Quenu consta in realizarea unui volet aponevrotic din foita anterioara a tecii dreptului; dupa inchiderea peritoneului, se confectioneaza un lambou vertical din teaca anterioara a dreptului, apoi se sutureaza marginile celor doua foite decupate (Fig. 1)

Fig. 1 - Autoplastie tip Quenu (2)

          Tehnica lui Judd foloseste tesutul cicatriceal aponevrotic nerezecat, care este suturat „in jiletca”, cu fire in U. Dupa incizia eliptica a pielii, cu excizia cicatricei abdominale, se sectioneaza planul fibros anterior, in axul eventratiei, se deschide sacul si se trateaza continutul, apoi se reface peretele (Fig. 2).

          Procedeul Welti-Eudel (Fig. 3) Prin doua incizii longitudinale se deschide teaca anterioara a dreptului, la 2 cm in afara marginii interne a muschilor. Peretele se reface prin sutura aponevrotica numai a marginilor interne ale aponevrozelor sectionate; teaca anterioara a dreptului se reface spontan in urmatoarele luni.

Tehnica suturii ”in siret de pantof”. Pentru a se reface anatomia si functionalitatea normala, operatia trebuie sa reconstruiasca o linie alba mediana de ancorare pentru dreptii abdominali, puternica, care sa le permita apropierea, fixarea si sustinerea reciproca in tensiune pentru realizarea presei abdominale.

Primul din cei doi timpi ai reconstructiei este realizarea unei linii mediane puternice de ancorare pentru drepti, reconstruindu-se o linie alba puternica dintr-o banda aponevrotica, care se va sutura la cele doua margini laterale ale peretilor musculari. Al doilea timp este repozitionarea dreptilor la lungimea initiala prin apropierea aponevrozelor anterioare, care se realizeaza folosindu-se sutura continua cu fir de nylon monofilament care, de asemenea, va contribui la substituirea defectului tecii anterioare.

Fig. 2 – Cura chirurgicala a eventratiei dupa procedeul Judd: A – trecerea firelor in U; B – sutura primului plan; C – fixarea „in jiletca” a aponevrozei (dupa Patel) (2)

Fig. 3 – Procedeul Welti-Eudel (2)

Se va practica o incizie eliptica cu excizia vechii cicatrici. La obezi, cu panicul adipos abundent, se practica ablatia tesutului adipos printr-o incizie transversala suprapubiana sub forma unei linii curbe cu concavitatea superior (Fig. 4). Astfel, pielea si tesutul gras se vor elibera pana la aponevroza si superior spre rebordul costal. Dupa realizarea curei eventratiei, se excizeaza excesul de piele si tesut adipos de pe abdomenul inferior pana la ombilic. Uneori, pentru mai buna afrontare a marginilor libere ale plagii, este necesara o excizie suplimentara superioara sub forma unui “V” inversat pe linia mediana, cu varful spre apendicele xifoid.

Pielea si tesutul celular subcutanat sunt disecate de pe sacul herniar si de pe ambele margini ale dreptilor. Teaca anterioara a dreptilor trebuie expusa suficient, astfel incat sa poata fi disecata si sa existe spatiu suficient pentru sutura ulterioara (Fig. 5).

               


Fig. 4 - Incizie cutanata cu omfalectomie (dupa J. Abrahamson) (1)

Fig. 5 - Disectia sacului care nu este deschis si a foitei anterioare a tecii dreptului care va fi incizata pentru plastie (dupa J. Abrahamson) (1)


Odata cu prima sutura a liniei mediane, sacul cu micile aderente care nu au putut fi indepartate sau fragmentele din vechile suturi care nu au putut fi excizate cu usurinta sunt repozitionate in cavitatea abdominala. Se va reconstrui linia alba folosindu-se o banda de 1-1,5 cm din aponevroza anterioara a dreptilor, care va fi disecata cu grija astfel:

·        se delimiteaza peretele abdominal in jurul defectului herniar;

·        se face o incizie anterioara transversala de 1 cm pe fiecare margine a dreptilor pentru a se confirma prezenta tesutului muscular;

·        inciziile se vor extinde in sus si in jos pe intreaga lungime a defectului parietal depasind cu 2 cm in jos si in sus extremitatile inferioara si superioara ale acesteia (Fig. 6);

Fig. 6 - Incizia tecii dreptului (stanga); sutura marginilor interne a lambourilor create dupa infundarea sacului in abdomen pentru crearea unei noi linii albe (mijloc); sutura in „siret de pantof” a marginilor laterale a lamboului (dreapta) (1)

·        cele doua fasii aponevrotice sunt cusute in surjet continuu folosind firul monofilament de poliamida O metric 3,5; aceasta nu numai ca reconstituie o linie alba mediana, dar reintroduce sacul, eventual nedeschis, si continutul sau in cavitatea peritoneala (Fig. 6); sacul poate ramane nedeschis, iar daca se deschide accidental se sutureaza cu fir sintetic resorbabil; nu este necesar sa deschidem sacul si sa complicam, eventual, gestul chirurgical prin disectia maselor intestinale de peretii continatorului decat daca suntem in fata unei strangulari cu ocluzie intestinala sau daca pacientul a avut un episod recent de subocluzie.

In acest mod, se apropie foitele posterioare ale dreptilor pe linia mediana. In urma suturii si tensionarii transversale, fibrele dispuse in diferite directii, libere de teaca anterioara, in aparenta se vor lati si subtia. Uneori, persista defecte aparente, care se vor inchide dupa cea de a doua sutura, pentru care se va folosi un fir monofilament 0 sau 1 din poliamida, sub forma unei bucle de 3 m lungime. Alternativ, se pot folosi doua fire monofilament, sutura incepandu-se cu fiecare, la cate un capat al plagii si innodandu-le la mijlocul inciziei. Buclele monofilament de poliamida sunt disponibile la 2 m lungime, indoite astfel incat sa formeze un lat de 1 m lungime. Ar fi util si un fir dublu de 3 m care, pliat, este lung de 1,5 m.

De obicei, sutura se realizeaza incepand de la capatul superior al inciziei, se strapunge dreptul si se scoate acul pe aceeasi parte, apoi se trece firul pe partea controlaterala procedandu-se identic. Astfel, tensiunea firului continuu de monofilament va restaura muschiul la grosimea si pozitia initiala. Acest fir are ca puncte de sprijin teaca anterioara pe ambele parti si strapunge “linia alba” mediana nou creata, care confera rezistenta. Aceasta maniera de ancorare, similara incheierii unui pantof, poarta numele de “tehnica in siret”. Pe fiecare latura, acul strapunge aponevroza la aproximativ 2 cm de margine si iese vertical dedesubt, prevenindu-se sfasierea muschiului datorita tensiunii.

Suturile se distanteaza la aproximativ 0,5 cm, iar tensiunea lor ingusteaza distanta intre margini. Este obligatorie o buna relaxare in timpul anesteziei. Fiecare sutura se fixeaza pe linia mediana prin trecerea pe sub “noua linie mediana”, prevenindu-se rehernierea si strangularea anselor intre aceste fire. La capat, firul de nylon este innodat. Marginile dreptilor devin paralele, cu fibrele ingustate si ingrosate pe linia mediana, acolo unde defectul fusese mic. In cazul eventratiilor cu defect parietal important, aceste fibre de pe marginile mediale ale dreptilor nu se apropie complet putand ramane defecte substituite de reteaua firelor suturii “in siret” (Fig. 7).

Fig. 7 - Sutura „in siret de pantof” (stanga); aspectul final dupa reconstituirea liniei albe (dreapta) (1)

Excesul de piele si grasime este excizat. Se plaseaza tuburile de dren de ambele parti, iar capetele lor sunt exteriorizate prin contraincizii. Incizia se inchide cu un stapler cutanat sau prin sutura continua cu fir subtire de poliamida (Fig. 8).

In cazurile in care eventratia s-a produs doar pe o portiune a vechii incizii, restul fiind intacta, repararea trebuie sa includa toata vechea incizie pentru o distributie mai buna a tensiunii in fibrele musculare.

Fig. 8 - Montarea tuburilor de drenaj aspirativ (1)

Eventratiile paramediane sau laterale sunt reparate in aceeasi maniera. Teaca dreptului de o parte este intacta si poate fi folosita ca in tehnica descrisa pentru linia mediana. Pe partea cealalta a defectului, teaca anterioara, cea posterioara si fibrele musculare ale dreptului dintre ele sunt unite prin tesutul cicatriceal de la marginea defectului. Se diseca o fasie din teaca anterioara, care se va sutura apoi ca si cum ar fi pe linia mediana. Acolo unde incizia este laterala, disectia se aplica ambelor margini.

Cand exista si alte defecte parietale de o parte sau de ambele parti ale unei eventratii principale, cum ar fi dupa colostomie sau apendicectomie, acestea sunt intarite prin bucle de fire groase din monofilamentul de nylon al “suturii in siret” a eventratiei principale. Dupa ce firul iese din teaca dreptului de pe partea defectului secundar, se continua in afara si se iau bucati importante prin strapungerea ambelor margini ale defectului secundar, dupa care se intoarce continuand sutura defectului principal. In aceasta maniera de „tesere” a peretelui abdominal se rezolva atat defectul principal, cat si cel secundar. Procedeul este in intregime extraperitoneal si implica doar doua linii simple de sutura plasate in tesut sanatos.

Cand eventratiile de dimensiuni mari, situate epigastric sau abdominal inferior, au sacul fixat de un cadru osos (rebord costal sau pubis), defectul poate fi suficient de mare, astfel incat fibrele musculare nu pot fi apropiate pe linia mediana. Situatia se rezolva obtinand o fasie mai groasa din teaca anterioara a dreptului abdominal si prelungind disectia acesteia mai mult spre torace, respectiv pubis. Aceasta procedura permite o buna acoperire a defectului cu aponevroza care, intarita prin tesatura “in siret”, rezolva problema defectului muscular. Daca zona nu pare totusi suficient de sigura, se mai pot trece suplimentar alte fire de nylon in diferite directii oblice.

Cura cu plasa a eventratiilor

Folosirea plaselor din material sintetic neresorbabil pentru acoperirea defectelor mari ale peretelui muscular a revolutionat tehnicile de cura chirurgicala a eventratiilor. Exista numeroase combinatii si variatii ale curei cu plasa a eventratiilor (Fig. 9).

Fig. 9 - Plastie cu proteza sintetica: plasata in fata muschilor (A); asezata intre marginile aponevrotice (B); asezata in spatele muschilor properitoneali (C)

De obicei, plasa se decupeaza dupa forma defectului, putin mai mare si se aseaza, cel mai bine, intre peritoneu si peretele abdominal. De asemenea, o plasa exact de dimensiunile defectului se poate aplica intre cele doua margini ale defectului. O plasa de dimensiuni mari se poate aseza preaponevrotic subcutanat (Fig. 9). Plasa se poate pozitiona pentru a intari suturile sau pentru a preveni sfasierea fibrelor musculare de catre fire.

Procedeul Rives-Stoppa foloseste o plasa asezata intre teaca posterioara a dreptilor abdominali si fibrele propriu-zise ale acestora. Rives a preconizat metoda sa in 1987. Mai tarziu, tehnica a fost imbunatatita de Stoppa. In 1991, tehnica a fost popularizata in SUA de catre Wantz (1). Timpii cei mai importanti ai procedeului sunt:

1) excizia vechii cicatrici si disectia sacului pana la marginile mioaponevrotice ale defectului;

2) inspectia continutul sacului;

3) eliberarea anselor aderente si reintroducerea in cavitatea peritoneala;

4) dupa excizarea fragmentelor in exces ale sacului, se sutureaza cele doua margini ale peritoneului si sacului cu fir continuu sintetic absorbabil; daca raman defecte imposibil de acoperit cu materialul tisular de care dispunem, Rives recomanda sa se sutureze epiploonul la marginile reziduale ale defectului sau sa se inchida cu o plasa absorbabila de poligalactin, astfel incat plasa protetica pe care o vom fixa sa nu vina in contact cu ansele intestinale pentru a preintampina formarea aderentelor, fistulelor si aparitia sepsisului;

5) prepararea patului protezei permanente prin disectia mediala a tecii dreptului pe o lungime de 8-10 cm de-a lungul defectului parietal;

6) separarea dreptului abdominal de teaca lui posterioara pe toata lungimea acesteia; Rives, Stoppa si Wantz sunt de parere ca este bine sa se utilizeze plasa din fibre de poliester (mersilen, Dacron) taiata mai lunga decat defectul si suficient de lata ca sa se poata intinde in usoara tensiune intre dreptii abdominali; plasa se va fixa cu fire sintetice de monofilament neabsorbabil; astfel, plasa se va intinde deasupra peritoneului si aponevrozei posterioare a dreptilor, deasupra si dedesubtul defectului si in spatele dreptilor abdominali; suturile vor fi trecute prin marginile laterale ale plasei si apoi prin marginea laterala a tecii dreptilor (linia semilunara), dinspre interior spre exterior, cu ajutorul unui ac Reverdin trecut prin piele (Fig. 10); nodurile se vor face deasupra marelui oblic, iar micile orificii tegumentare vor fi inchise cu staplerul; marginile superioara si inferioara ale plasei se vor sutura in aceeasi maniera; cand defectul muscular se intinde pana la rebordul costal, marginea superioara a plasei se trece in interior pentru a sta pe diafragm; in abdomenul inferior, sub linia arcuata Douglas, proteza se pozitioneaza in planul preperitoneal si trebuie sa fie suficient de lunga pentru a patrunde in pelvis in spatiul retropubian Retzius, caz in care se va fixa pe fata posterioara a pubisului, de-a lungul liniei pectinee;

Fig. 10 – Trecerea plasei in spatele dreptului abdominal (stanga); proiectia plasei si a defectului parietal (dreapta) (1)

7) se aseaza doua tuburi de dren deasupra plasei, care vor fi scoase prin contraincizie; cele doua margini mediale ale dreptilor se vor sutura cu fir continuu sintetic monofilament absorbabil sau neabsorbabil; plaga se va inchide dupa ce va fi excizat surplusul de piele.

          Metoda are cateva avantaje foarte importante. Plasa nu vine in contact cu viscerele abdominale si este complet acoperita de muschi si fascie, ceea ce scade riscul infectarii si al eroziunii cutanate. Plasa protetica are margini largi care se intind mult dincolo de marginile defectului, astfel incat va fi complet incorporata tisular evitandu-se alunecarea si scazand mult riscul recidivei eventratiei care, de obicei, se produce intre marginea plasei si marginea mediala a defectului. Fiind situata intre cavitatea abdominala si peretele muscular, va fi compresata si mentinuta de catre presiunea cavitatii abdominale.

Metoda fixarii plasei a trecut prin mai multe etape evolutive. Firele de sutura sunt importante in fixarea plasei, cel putin pana la incorporarea acesteia. Este recomandabil sa se fixeze plasa cu fire separate in U, trecute prin grosimea stratului muscular, apoi prin plasa si intoarse deasupra oblicului extern, unde vor fi efectuate nodurile. Se folosesc mult mai putine suturi decat s-a considerat necesar initial. Stoppa a aratat ca sunt necesare cate o sutura in fiecare colt al plasei si nu mai mult de trei suturi intre acestea, pe fiecare latura. Insertia mai multor suturi este consumatoare de timp si nu previne recidiva. In maniera initiala, pentru sutura cat mai laterala a plasei era necesara disectia larga a pielii si a tesutului celular subcutanat de pe planul muscular. Aceasta manevra conduce, insa, la necroza tisulara extinsa si la o posibila acumulare postoperatorie a colectiilor infectate (seroame, hematoame). Rives si Stoppa au descris, ulterior, o metoda ingenioasa de trecere a firelor prin grosimea peretelui muscular cu un ac Reverdin. Astfel, este posibila innodarea firelor pe suprafata marelui oblic fara a mai fi necesara disectia extensiva a tegumentului si a tesutului gras. Suturile trebuie efectuate cat mai departe de marginile defectului, acolo unde peretele este gros si sanatos si nu in apropierea marginilor unde tesuturile sunt subtiri, fibroase, cicatriceale, ischemice si fragile, ceea ce favorizeaza recidivele.

S-a mai descris o metoda simpla si eficienta de fixare a plasei pe suprafata anterioara a tecii posterioare a dreptului, folosind un stapler special pentru sutura fasciilor. Cu acest dispozitiv se realizeaza o linie de sutura intre marginea plasei si aponevroza.

S-a imaginat o tehnica in care plasa se fixeaza intre doua straturi tisulare realizand un model asemanator unui sandwich. Se incepe cu incizia verticala a sacului si liza aderentelor. Se sutureaza o margine a peretelui, dintre cele doua obtinute, pe partea posterioara a peretelui controlateral si cat mai lateral. Plasa se aseaza anterior tecii anterioare a primului drept, apoi este acoperita cu partea mediala a celui de-al doilea. Marginea mediala (taiata) a acestuia se coase pe suprafata primului, completandu-se astfel sandwichiul, cu plasa situata in final median. Metoda este usoara, dar are dezavantajul ca necesita deschiderea peritoneului si separarea minutioasa a sacului de intestin si de epiploon; nu reconstruieste, insa, o anatomie si o functionalitate normale ale peretelui. Avantajele constau in simplitatea metodei si in izolarea totala a plasei.

XI. VARIANTE TEHNICE

Eventratii prin alte incizii decat cele verticale

Se produc dupa anumite interventii: apendicectomie, inchiderile colostomiilor, inciziile subcostale pentru colecistectomii sau splenectomii, eventratiile prin orificiile tuburilor de dren, eventratiile prin orificiile trocarelor de laparoscopie, eventratiile lombare postnefrectomie sau alte interventii urologice, eventratiile postsimpatectomie lombara, herniile parastomale.

Eventratiile postapendicectomie urmeaza interventiei clasice, se datoreaza, in general, infectiei plagii si apar in apendicitele asociate cu peritonita purulenta (5). Alte cauze sunt plasarea unui tub de dren prin incizie si sutura prea stransa a oblicului intern sau a transversului abdominal care conduc la necroza. Se pot produce doua tipuri de eventratii: complete, reductibile sau ireductibile, care strabat toate straturile musculare si interstitiale sau intraparietale, in care hernierea se produce prin defect al oblicului intern si al transversului abdominal, dar nu depaseste aponevroza intacta a oblicului extern. Eventratia este situata intre marele oblic si oblicul intern putand trece neobservata. In aceste cazuri, durerea este principalul simptom care aduce pacientul la spital; eventratia se evidentiaza prin palpare cu mana intinsa pe cicatrice, in timpul efortului de tuse.

Se excizeaza vechea cicatrice, se elibereaza sacul de straturile parietale, se deschide, se reduce continutul in cavitatea peritoneala, dupa caz, apoi se rezeca sacul. Transversul abdominal si oblicul intern sunt, de obicei, bine pastrati, iar defectul se repara prin sutura lejera a marginilor acestora cu fir continuu monofilament neresorbabil. Sutura incepe si se termina la cativa centimetri in afara defectului. Aponevroza marelui oblic se sutureaza intr-un strat separat folosindu-se un fir continuu neresorbabil. Cand tesuturile sunt subtiri si atrofice, stratul intern se sutureaza prin suprapunerea straturilor musculare sau, cel mai bine, se foloseste o plasa de polipropilen ale carei margini sa depaseasca marginile defectului cu 6-8 cm. Plasa se va aseza intre peritoneu si transversul abdominal si se va sutura cu fire separate din polipropilen care vor fi trecute prin toata grosimea peretelui muscular.

Eventratiile aparute dupa inchiderea colostomiilor Inciziile realizate pentru inchiderea colostomiilor sunt, de obicei, infectate de microorganisme cu habitat colic. Aceste incizii se inchid, de preferinta, intr-un singur plan, iar pielea se lasa deschisa asteptand cicatrizarea secundara. Eventratiile care apar sunt, frecvent, rezultatul inchiderii incorecte sau al suprainfectiilor. Interventia ar trebui amanata cel putin un an dupa ce incizia s-a cicatrizat si eventualele fistule s-au inchis, timp in care tesuturile s-au maturat si microorganismele oculte au disparut. Se excizeaza cicatricea, se elibereaza sacul peritoneal de planul muscular si se reduce. Muschii se inchid in plan total cu fire neresorbabile separate, iar pielea se sutureaza. Cand marginile nu se pot apropia fara tensiune, este indicata folosirea plasei care se va aseza extraperitoneal asemanator ca la tehnica eventratiei postapendicectomie.

Eventratiile dupa inciziile subcostale se datoreaza inciziilor prea apropiate de rebord, infectiilor sau tehnicilor defectuoase, exteriorizarii tuburilor de dren prin plaga (6). De obicei, sacul herniar se intinde pe toata lungimea cicatricei, care trebuie excizata in totalitate. Se elibereaza peritoneul, iar sacul se excizeaza dupa liza aderentelor cu ansele intestinale si marele epiploon. Teaca anterioara a dreptului si aponevroza oblicului extern se separa de teaca posterioara, de transvers si de micul oblic. Se sutureaza peritoneul, teaca posterioara a dreptului si cei doi muschi profunzi intr-un singur strat cu fir continuu monofilament de poliamida. Se sutureaza teaca anterioara a dreptului si aponevroza marelui oblic cu fir continuu din acelasi material si se inchide pielea. Rar, pentru intarire se foloseste o plasa  fixata intraperitoneal care se sutureaza la toata grosimea peretelui muscular si la marginea costala.

Eventratiile prin orificiile tuburilor de dren si ale trocarelor Desi defectul parietal este relativ mic, eventratiile pot atinge dimensiuni importante. Sacul se diseca, apoi se reduce in abdomen. Defectul se inchide cu fire neresorbabile trecute in plan total.

          Eventratiile lombare se manifesta, in general, ca mase pseudotumorale fara un sac bine definit, de aceea cura lor poate ridica probleme. Disectia peritoneului nu este necesara, iar disectia sacului complica inutil procedura datorita aderentelor intime ale anselor intestinului subtire si gros si ale vaselor tributare acestora la suprafata interna a sacului. Cand starea peretelui permite inchiderea defectului, aceasta se poate realiza prin simpla sutura a muschilor in straturi separate folosind fir continuu neresorbabil. Cand muschii sunt subtiri si atrofici, se poate folosi tehnica suprapunerii straturilor musculare, dar cel mai indicat procedeu este cura cu plasa. Se foloseste o plasa din polipropilen de dimensiuni mari, care se aseaza preperitoneal si se intinde posterior de la muschii paravertebrali, la teaca dreptului anterior si de sub coasta a XII-a pana la creasta iliaca. Plasa se fixeaza pe laturile ei cu fire separate din polipropilen, care vor fi trecute prin toata grosimea straturilor musculoaponevrotice ale peretelui.

Eventratiile parastomale se produc prin inciziile de exteriorizare ale intestinului (ileon sau colon). Abordarea acestor eventratii poate crea probleme serioase. Incidenta lor este cuprinsa intre 5% si 10% din cazurile de ileostomie sau colostomie si este mai scazuta cand stoma corespunde muschilor drepti abdominali. Devlin a descris patru tipuri de hernii parastomale:

·        interstitiala, in care o ansa intestinala se angajeaza pe langa ansa stomei, apoi patrunde si se fixeaza intre muschi;

·        subcutanata, tipul cel mai frecvent, in care ansa herniata aluneca pe langa cea de colostomie, si ajunge in tesutul subcutanat;

·        intrastomala, mai frecventa dupa ileostomii, in care ansa se exteriorizeaza prin ansa in stomie;

·        perstomala, in care ansele se exteriorizeaza prin stomie.

Exista trei procedee care se folosesc in cura eventratiilor: sutura simpla, reparatia cu plasa si repararea subcutana (Fig. 11). Sutura simpla se realizeaza prin disectie in jurul stomiei si sutura muschilor, procedeu asociat cu o rata mare de recidive. Cura cu plasa se poate realiza prin procedeele subcutanat, extraperitoneal sau intramuscular. Procedeul extraperitoneal cu plasa este mai dificil de realizat, dar are rezultate mai bune. Se deschide vechea incizie pana la peritoneu si in jurul stomiei. Se foloseste o plasa larga de polipropilen, care se taie pana in centrul ei, unde se creeaza un orificiu putin mai mic decat diametrul colonului. Plasa se trece in jurul ansei de stomie, care se va pozitiona in centrul plasei. Se coase plasa pentru a i se reface integritatea, astfel incat ansa devine fixa. Colturile plasei se fixeaza la peritoneu.

Fig. 11 – Cura chirurgicala a eventratiilor parastomale: reparare clasica (stanga); reparare cu plasa subaponevrotica (mijloc); repozitionarea stomei (dreapta) (1)

Repozitionarea stomiei (Fig. 11) este necesara atunci cand eventratia nu poate fi reparata, daca pozitia ei nu mai este adecvata sau daca stomia insasi ridica unele probleme. Aceasta se poate realiza prin abord direct prin cicatricea vechii stomii sau prin laparotomie pe vechea cicatrice operatorie. Ansa se elibereaza si se repozitioneaza, iar vechea plaga stomala se inchide.

XII. INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Sunt rare. In timpul disectiei sacului se poate leza intestinul subtire sau gros aderent la sac. Reducerea in masa a sacului si a continutului in cazuri de subocluzie poate sa conduca la accidente subocluzive care apar postoperator; se poate reduce, de asemenea, o ansa neviabila in abdomen. In eventratiile inferioare pot sa apara leziuni ale vezicii urinare.

XIII. INGRIJIRI POSTOPERATORII SI COMPLICATII

Procedeul extraperitoneal implica doar doua linii de sutura plasate in tesut sanatos, fara sa deschida cavitatea peritoneala, motiv pentru care evolutia postoperatorie este simpla si nu necesita ingrijiri speciale. Sonda nazogastrica se retrage imediat ce pacientul se trezeste si se poate hidrata. Perfuzia se scoate seara sau in ziua urmatoare; pacientul este incurajat sa se plimbe, sa manance si sa bea normal.

La pacientii varstnici, obezi, fumatori, cu patologie pulmonara asociata, cu eventratii gigante se mentine ventilatia 12-14 ore pentru a preveni problemele respiratorii.

Complicatiile sunt putine si minore. Cea mai importanta complicatie locala este infectia, care este si cauza de recidiva. De aceea, in timpul operatiei trebuie sa se ia masuri stricte de asepsie. Disectia trebuie sa fie curata si atraumatica. Trebuie sa se realizeze o hemostaza minutioasa, orice colectie putandu-se suprainfecta. Drenurile se mentin timpul minim necesar.

Complicatiile postoperatorii dupa montarea unei plase sunt similare procedeului fara plasa. Daca apare o suprainfectie a plagii care nu raspunde la antibioterapie, este recomandata redeschiderea plagii si drenajul, fara a fi nevoie de excizia plasei. Se va practica regulat lavaj cu solutie salina pentru indepartarea secretiilor si fragmentelor tisulare. In timp, proteza se va acoperi cu tesut sanatos de granulatie.

Complicatiile tardive sunt reprezentate de recidiva eventratiei si de rejetul plasei.

XIV. SECHELE

In afara cicatricilor cheloide, ca sechele putem semnala eliminarea plaselor prin piele, intestin sau vezica urinara.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

Rezultatele sunt, in general, bune, iar prognosticul favorabil.

Bibliografie

1. Abrahamson J. – Hernias in „Maingot´s Abdominal Operations” - Zinner M. J., Schwartz S. I., Ellis H. Tenth Edition, Vol. 1. Prentice Hall International, Inc., 1997, pg. 548-580

2. Detrie Ph. – Nouveau traite de tehnique Chirurgicale (sub red. Patel J., Leger L.), Tome IX. Ed. Masson, 1967, pg. 180 - 201

3. Rives J., Pire J. C., Flament J. B., Convers G. – Traitement des eventrations in „Encyclopedie Medico-Chirurgicale. Techniques chirurgicales - Appareil digestif” (Paris, France), 1987, 40165-170

4. Radulescu D., Belusica L. – Caiete de chirurgie practica, Vol. I. Ed. Medicala, Bucuresti, 1995, pg. 67-74

5. Sabau D., Oprescu S. – Elemente de chirurgie a defectelor parietale abdominale. Ed. Medicala, Bucuresti, 1989

6. Scott D. J., Jones D. B. – Hernias and Abdominal Wall Defects in „Surgery – Basic Science and Clinical Evidence” sub red. J. Norton. Ed. Springer, 2000, pg. 787-813

DISTRIBUIE DOCUMENTUL

Comentarii


Vizualizari: 2619
Importanta: rank

Comenteaza documentul:

Te rugam sa te autentifici sau sa iti faci cont pentru a putea comenta

Creaza cont nou

Distribuie URL

Adauga cod HTML in site

Termeni si conditii de utilizare | Contact
© SCRIGROUP 2014. All rights reserved