Scrigroup - Documente si articole

Username / Parola inexistente      

Home Documente Upload Resurse Alte limbi doc  

CATEGORII DOCUMENTE





Alimentatie nutritieAsistenta socialaCosmetica frumuseteLogopedieRetete culinareSport

DEZVOLTAREA ASISTENTEI MEDICALE PRIMARE

sanatate

+ Font mai mare | - Font mai mic







DOCUMENTE SIMILARE

Trimite pe Messenger
SUBNUTRITIA - FACTORI CARE POT PRODUCE SUBNUTRITIA
Litiaza renala si biliara - reteta naturista
PNEUMOTORAXUL
Nervii cranieni - Nervul trigemen, oftalmic, maxilar
RADIODIAGNOSTICUL SISTEMULUI OSTEOARTICULAR
FIZIOPATOLOGIA HEMOSTAZEI SI FIBRINOLIZEI
Tratamentul infectiilor urinare
Tulburarile metabolismului unor oligoelemente
Sindromul meningean
TEHNICI CURENTE DE PRACTICA MEDICALA

DEZVOLTAREA ASISTENTEI MEDICALE PRIMARE

In vechime, in Mesopotamia si in Egipt a existat preotul-medic. La popoarele din est era cunoscut omul-medicament sau omul cu medicamente. In Grecia si in Imperiul Roman, existau medici al caror statut era, in general, de artizani. Desigur, erau multe persoane necalificate care incercau sa ajute in caz de boala. Medicina se practica empiric, transmiterea, prin educatie si prin traditie a fondului de cunostinte acumulate, se facea de la o generatie la alta. Necesitatea concreta de a trata bolile si suferinta i-a silit pe oameni sa caute si sa nascoceasca mestesugul medical, ceea ce a dus la dezvoltarea acestei stiinte.



La romani, desi se practica medicina, nu existau medici in sensul actual al cuvantului. Practicile medicale erau sumare si se efectuau in interiorul familiei de catre unul din membrii sai, care fusese initiat de catre predecesori. Orasul Etern, foarte bogat datorita cuceririlor, a devenit o atractie pentru emigrantii greci, traci, egipteni, germani, printre care erau si vindecatori, carora Iulius Cezar le acorda dreptul de a se stabili in Roma.

O data cu trecerea timpului apare o diferentiere a celor educati neacademic, medici de tara, medici de oras, medici de armata, mesteri medicali de vapoare, mesteri obstetricieni, farmacisti si vanzatori de ierburi. Toate aceste persoane neacademice primeau invatatura de la un mester sau dupa efectuarea uceniciei si trecerea unui examen.

Scolile in care se puteau deprinde cunostinte medicale au aparut abia catre sfarsitul secolului al XI - lea. Meseria de medic este recunoscuta juridic in anul 1865, fiind rezultatul unui proces educational. Acest lucru este posibil ca urmare a schimbarilor sociale si in plan educational care au loc in cea de a doua jumatate a secolului al XIX-lea.

Dezvoltarea tehnologiei si explozia de cunostinte din ultima suta de ani determina schimbari in profunzime asupra medicinei si duc la dezvoltarea diferitelor specializari. Medicului din asistenta primara i-a ramas un rol mai putin important, si anume, acela de a lucra in prima linie, concentrandu-se asupra suferintelor somatice, asupra preventiei si asupra problemelor psiho-sociale ale pacientilor.

Rolul pe care il are asistenta primara este subliniat de definitia formulata de O.M.S.: „Practica generala este linia de front a ingrijirii medicale si, intr-un fel sau altul, ea exista in fiecare parte a lumii. Ca o regula, ea nu se limiteaza la pacientii cu o boala specifica in interiorul unei grupe de varsta specifice. Ea este campul practicii medicale unde pacientul realizeaza, in mod normal, primul contact cu doctorul si la care are acces direct. Scopul practicii generale este acela de a asigura ingrijire medicala continua si cuprinzatoare pentru individ, familie si comunitate“.

In Declaratia de la Alma-Ata, s-a definit asistenta primara ca fiind: „asistenta sanitara esentiala, bazata pe cercetari practice, stiintifice si pe metode si tehnologii socialmente acceptabile, complet accesibile persoanelor si familiilor dintr-o comunitate in mod nemijlocit si avand costuri pe care comunitatea si tara isi permit sa le mentina in fiecare etapa a dezvoltarii lor in spiritul autoincrederii si autodeterminarii”(188). Astfel, Grupul European de Lucru considera ca „practicianul generalist este un licentiat in medicina, care acorda ingrijire personala, primara si continua indivizilor, familiilor si populatiei din practica sa, indiferent de varsta, sex si boala“ (175).

American Academy of General Practice sustine ca “medicul de familie poate acoperi un teren specializat al medicinei deoarece in Statele Unite ale Americii este posibil ca un specialist sa functioneze si ca medic de familie”.

Incercarea de a defini medicina primara trebuie sa aiba in vedere conceptul, nivelul si continutul de servicii. In Europa, definirea asistentei primare variaza de la o tara la alta, iar in S.U.A. exista peste 90 de definitii ale acestei discipline.

In toate tarile dezvoltate, asistenta primara este privita ca „ o strategie de integrare, completare si dezvoltare a tututror aspectelor serviciilor sanitare” (99).

Asistenta primara trebuie privita ca un subsistem complet, permanent si cuprinzator al sistemului de sanatate din toate tarile si ca o posibilitate ca obiectivele oricarui sistem national de sanatate (optimizarea asistentei medicale si echitatea in distributie) sa se egalizeze.

O alternativa la asistenta primara selectiva este sistemul largit, cuprinzator, de asistenta primara, sistem ce functioneaza in  multe state dezvoltate si cuprinde o gama larga de activitati de: educatie sanitara, promovare, prevenire, tratament, reabilitare si activitati pentru faze terminale. Se sustine ca si tarile in curs de dezvoltare isi pot permite sa livreze asistenta primara largita. Se pot transfera catre asistenta primara si pacientii internati, urmand ca acestia sa beneficieze de un program de asistenta la domiciliu. Echipele de asistenta primara pot varia de la asistente comunitare si medici generalisti – in mediul rural – pana la grupuri multidisciplinare de pana la 30 de membri, cuprinzand asistente specializate, manageri, personal auxiliar, medici de familie si alti specialisti in medicina primara. In tarile industrializate din Europa, echipele de asistenta primara sunt formate, de obicei, dintr-un medic generalist, o asistenta comunitara, o asistenta practiciana, un lucrator social, un terapeut si personal administrativ. Chiar si in tarile unde asistenta primara este bine dezvoltata nu sunt echipe cu mai mult de 20 de membri.

In tarile industrializate, rolul asistentei primare consta in: prevenire, detectare a bolii in faza presimptomatica, diagnostic precoce, diagnosticul bolii instalate, managementul bolii, managementul complicatiilor bolii, reabilitare, asistenta in faza terminala a bolii si consiliere.

Exista mai multe incercari de a defini asistenta primara, fiecare definitie evidentiind specificul serviciilor medicale din zona respectiva. Toate aceste defintii incearca sa scoata in evidenta principiile care stau la baza asistentei primare, sarcinile medicului din asistenta primara in cadrul sistemului de ingrijiri si influenta sistemului de sanatate asupra medicinei primare.

Principiile asistentei primare au fost sugerate de catre Gay, ca fiind:

-      abordarea centrata pe pacient;

-      orientarea catre contextul familial si comunitar;

-      aria de activitati, determinata de necesitatile si cererile pacientului;

-      probleme de sanatate neselectate si complexe;

-      incidenta scazuta a bolilor grave;

-      boli in stadii precoce;

-      managementul simultan al tuturor afectiunilor bolnavului;

-      managementul continuu;

-      ingrijire coordonata;

-      eficienta.

      Caracteristicile asistentei primare se suprapun principiilor asistentei primare si:

-     constau in dezvoltarea ingrijirilor personalizate orientate catre individ, familie si comunitate;

-     reprezinta primul contact cu sistemul de sanatate, acordand acces nelimitat solicitarilor si rezolvand probleme de sanatate ale tuturor persoanelor, indiferent de varsta;

-     isi asuma rolul de reprezentant al pacientului in relatia sa cu ceilalti specialisti, crescand eficenta resurselor alocate sistemului;

-     stabileste o comunicare efectiva intre medic si pacient;

-     se ocupa simultan si individual de probemele de sanatate acute si cronice ale pacientului;

-     se ocupa de promovarea sanatatii prin interventii tintite si efective;

-     are responsabilitate specifica pentru sanatatea comunitatii;

-     se adreseaza problemelor de sanatate tinand cont de dimensiunea lor sociala, culturala si existentiala;

-     ia decizii in functie de prevalenta si de incidenta bolilor in comunitate;

-     asigura continuitatea longitudinala a ingrijirilor, determinata de nevoile pacientului.

Sarcinile medicului din asistenta primara in cadrul sistemului de ingrijiri de sanatate sunt in principal reprezentate de:

-     acordarea de asistenta medicala integrata – promovarea sanatatii, prevenirea imbolnavirilor,  ingrijire curativa, de recuperare si activitati de suport;

-     asigurarea managementului ingrijirilor de la primul contact;

-     asigurarea unei relatii medic- pacient, din punct de vedere al aspectului clinic, umanist si etic.

Influentele sistemului de ingrijiri asupra medicului din asistenta primara constau in transferul unor sarcini:

-     controlul accesului la asistenta de specialitate;

-     asumarea de responsabilitati pentru bugetele alocate sanatatii;

-     asumarea responsabilitatii problemelor medicale pentru pacientii de pe lista proprie.

Toate guvernele sunt in cautarea unor modalitati de imbunatatire a echitatii, a eficientei, a eficacitatii si a functionarii corespunzatoare a sistemelor de sanatate. In ultimii ani,  rolul deosebit pe care il joaca asistenta primara in atingerea acestor obiective a fost unanim recunoscut. Studiile internationale arata ca forta sistemului de ingrijiri primare a unei tari este asociata cu imbunatatirea starii de sanatate a populatiei, cu scaderea ratei de mortalitate, cu scaderea mortalitatii premature in general ca si a mortalitatii premature cauzate de afectiuni cardiovasculare si respiratorii. Mai mult decat atat, cresterea accesului la serviciile de asistenta primara este asociata cu o sporita satisfactie a pacientilor, precum si cu reducerea cheltuielilor si a complexitatii sistemului.

Publicatii din tari dezvoltate demonstreaza ca o orientare bazata pe un sistem de asistenta de specialitate conduce la inechitate si ingreuneaza accesul la serviciile sanitare. Sistemele de sanatate din tari mai slab dezvoltate, care se axeaza pe asistenta primara, sunt mai accesibile, mai echitabile si mai orientate catre persoana. Majoritatea studiilor ce compara serviciile furnizate  de sistemul de asistenta primara cu serviciile furnizate de asistenta de specialitate arata ca utilizarea asistentei primare reduce costurile si creste satisfactia pacientilor, fara nici un fel de reactie adversa in privinta starii de sanatate a acestora. De asemenea, majoritatea studiilor ce analizeaza substituirea unor servicii de medicina secundara cu medicina primara arata ca unele dintre aceste actiuni determina scaderea costurilor. Tot mai multe lucrari scot in evidenta rolul pe care asistenta primara il are in reducerea costurilor

 Transferul de sarcini dinspre medicina de specialitate catre asistenta primara este posibil si s-a demonstrat ca aceasta masura scade cheltuielile, fara a afecta rezultatele. Este posibil transferul controlului hipertensiunii, al astmului, al asistentei pediatrice, al programelor de nutritie si al imunizarilor catre medicina primara.

Un studiu despre trusturile de asistenta primara publicat de camera de audit din Anglia, subliniaza importanta pe care o au aceste trusturi in dezvoltarea asistentei primare. Studiul a examinat rolul medicinei primare in  formarea unor  noi posibilitati de acordare a asistentei, ca alternativa pentru asistenta secundara si pentru a diminua presiunea asupra spitalelor. Pentru sustinerea acestui proiect, in Anglia, guvernul a alocat suplimentar pentru asistenta primara suma de  1,9 milioane de lire. Cu ocazia aceluiasi studiu s-a constatat ca trusturile de asistenta primara care au dispus de fonduri mai mari au avut un numar mai mare de consultatii, iar durata medie a unei consultatii a fost mai mare (13,3 minute – fata de 10 minute alocate pentru o programare). Practicienii care au aratat interes special in acest sens, vor fi utili, asigurandu-se ca pacientii sunt tratati de cel mai potrivit specialist in domeniul asistentei medicale si in cea mai potrivita locatie. Trebuie sa existe, insa, preocupare in ceea ce priveste variatia si calitatea serviciilor disponibile pentru membrii comunitatii cu nevoi similare de sanatate.

In multe state, reformele de sanatate s-au bazat pe intarirea rolului ingrijirilor primare. Cel mai bun exemplu, in acest sens, consta in stabilirea cabinetelor medicale care au obtinut dreptul de a-si gestiona propriul buget din asistenta medicala primara (exemplu: Marea Britanie, Noua Zeelanda, Suedia si Finlanda). Trusturile de asistenta primara din Marea Britanie controleaza 75% din bugetul sistemului national de sanatate. Chiar si atunci cand medicii detinatori de fonduri nu au responsabilitati financiare pentru toate tratamentele aplicate pacientilor lor, ei actioneaza ca diagnosticieni si hotarasc cand pacientii vor fi indrumati catre specialisti. Este clar ca pozitia medicilor de familie este mai puternica in unele tari, accesul - in paralel - la specialisti inseamna competitie. Lista de pacienti incurajeaza medicul din asistenta primara sa-si asume responsabilitatea problemelor medicale ale pacientilor inregistrati, el avand, totodata, rolul de distribuitor, coordonator si integrator de ingrijiri. Medicul din asistenta primara trebuie sa se adapteze pentru a raspunde scopurilor de sanatate complexe si crescande ale populatiei. Un subsistem puternic de asistenta primara nu poate aparea spontan intr-un sistem de ingrijiri de sanatate. El trebuie sa fie finantat, planificat si centrat intr-un asemenea mod, incat furnizorii de ingrijiri primare sa fie capabili sa-si asume responsabilitatea pentru sanatatea populatiei aflate in ingrijire.

Medicina de familie formeaza o baza solida a sistemului de asistenta medicala in tari precum: Marea Britanie, Danemarca si Olanda, care au inceput prin a infiinta colegii ale medicilor de familie, ca organizatii profesionale puternice, care au stabilit obligativitatea perfectionarii practicienilor in medicina de familie, precum si masuri protectoare, cum ar fi limitarea accesului la asistenta de specialitate si insarcinarea medicului de familie cu rolul de filtru. Exista insa si pareri ca restrictionarea accesului la specialisti nu reduce in mod semnificativ costurile.

In Marea Britanie si in S.U.A., reducerea numarului de personal si a facilitatilor nu a fost urmata de reducerea volumului de lucru, asa incat cresterea presiunii asupra personalului a dus la reducerea calitatii ingrijirilor si atunci se pune intrebarea daca numai scaderea capacitatii spitalelor poate duce la economiile scontate.

In general, in medicina, introducerea de medicamente sau tehnici medicale noi este precedata de un proces stiintific exhausiv, dar introducerea de noi modalitati de furnizare a serviciilor medicale se face cu o evaluare stiintifica sumara, sau chiar fara aceasta. Schimbarile in furnizarea de servicii medicale se fac pe considerente economice si politice si mai rar se evalueaza impactul lor asupra pacientilor.

Starfield a dezvoltat un cadru teoretic cu privire la aspectele de ingrijire primara care permite orientarea catre ingrijirile primare. A comparat nivelul ingrijirilor primare cu indicatorii de iesire, cum ar fi cheltuielile totale, legate de sanatate, nivelurile de sanatate si satisfacerea solicitarilor din serviciile de ingrijire a sanatatii. Concluziile au aratat ca un nivel ridicat privind ingrijirea primara este asociat cu un nivel scazut al cheltuielilor generale in sanatate, cu rezultate mai bune in ingrijirea pacientilor si cu un nivel mai scazut de utilizare a ingrijirilor medicale. Cu stimulente potrivite, in orice sistem exista posibilitatea largirii ariei de servicii incluse in cadrul asistentei primare. Factorii de decizie trebuie sa constientizeze importanta asistentei primare, care necesita investitii si sustinere pentru a deveni eficienta .

Trebuie subliniat ca dezvoltarea asistentei primare nu exclude asistenta de specialitate din ambulatoriu si din spitale, fiecare componenta avand un rol bine definit in cadrul sistemului de sanatate. Exista studii care afirma imbunatatirea rezultatelor in sanatate, a echitatii, a utilizarii corespunzatoare a serviciilor, satisfactia beneficiarilor si reducerea costurilor in sistemele de sanatate cu o puternica orientare spre asistenta primara.

Un sistem de sanatate bazat pe ingrijirile primare va duce la cresterea eficientei si a eficacitatii sistemului, prin acordarea de ingrijiri nediferentiate, potrivit nevoilor pacientilor, concomitent cu atingerea  obiectivului sistemului de adaptare la nevoile conditiilor existente. Actionand ca un filtru pentru tehnologia inalta a investigatiilor, ingrijirea primara ajuta la eficientizarea sistemului, prin reducerea costurilor. Mai mult decat atat, ingrijirile primare, fiind segmentul cel mai accesibil din punct de vedere financiar si geografic al sistemului de sanatate,  reduc diferentele socio-economice si geografice ale populatiei. Ingrijirea primara centrata pe nevoi ajuta la luarea deciziilor care sa satisfaca atat pacientul, cat si sistemul de sanatate, si creste calitatea ingrijirilor si eficienta serrviciilor de sanatate. Este foarte important, insa, ca sistemul de sanatate sa realizeze functionarea integrata si integrala a ingrijirilor primare. Ingrijirile primare asigura evaluarea si orientarea pacientilor cu simptome nediferentiate, care pot determina panica in randul pacientilor sau acordarea de servicii nenecesare; exemplu: durerea pectorala nu intotdeauna este determinata de o afectiune cardiaca si nu trebuie investigata angiografic, in toate cazurile. O selectare corespunzatoare a pacientilor va fi benefica nu numai pacientilor, ci si sistemului de sanatate. O triere corespunzatoare a pacientilor va limita, de asemenea, evolutia necontrolata a bolilor severe si, in acelasi timp, va permite specialistilor sa se ocupe de cazurile care au nevoie de asemenea servicii. In cazul bolilor complexe si cu risc mare, specialistii folosesc, adesea, maximum de proceduri pentru investigatii, strategie care poate fi nepotrivita in cazul bolilor cu evolutie mai putin severa. Pentru situatiile in care, dupa consultatiile de specialitate, se exclud tulburarile organice legate de specialitatea respectiva, fara sa poata fi stabilit un diagnostic, sistemul ingrjirilor primare va gestiona, in continuare, problemele acestor persoane pana cand se va stabili un diagnostic de certitudine.

Folosind cunostintele castigate din relatiile existente intre persoanele arondate sistemului de ingrijiri primare, medicii din acest sistem pot anticipa si recomanda acestora investigatii sau consiliere pentru prevenirea unor complicatii sau agravarea unor afectiuni nediagnosticate. Astfel, sistemul de ingrijiri primare devine un sistem flexibil, adaptabil nevoilor personale, iar pentru ca aceste servicii pot fi furnizate multiplelor afectiuni organice si diferitelor grupe de varsta, subsistemul de ingrijiri primare poate fi un tampon multifunctional pentru celelalte subsisteme de ingrijiri. Intr-o serie de studii desfasurate de-a lungul a 20 de ani si reproduse in perioada 1980 – 1990, s-a demonstrat ca natiunile cu o puternica infrastructura primara au avut o rata scazuta a mortalitatii premature, a mortalitatii determinate de cauze tratabile si a mortalitatii neonatale si post neonatale, chiar si dupa indepartarea diferentelor demografice si produsului national brut.

Natiuni precum: Belgia, Germania si S.U.A., cu o scazuta organizare a ingrijirilor primare, au costuri mari si rezultate scazute. Anglia are cel mai puternic sistem institutionalizat al ingijirilor primare si rolul lui continua sa se extinda. Desfasurarea activitatii in 303  trusturi locale de ingrijire  primara, desemnate sa achizitioneze servicii medicale si sociale pentru populatie, a determinat cresterea responsabilitatii ingrijirilor primare.

Infiintarea trusturilor de ingrijiri primare a generat noi abordari ale ingrijirilor primare si ale serviciilor clinice, determinand cresterea calitatii ingrijirilor si, in acelasi timp, noi colaborari cu serviciile sociale. Serviciile oferite pacientilor difera insa foarte mult, in functie de resursele financiare alocate. Exista trusturi capabile sa-si permita de doua ori mai mult pentru fiecare pacient inregistrat, fata de cele mai putin sprijinite financiar.

Ingrijirile primare sunt esentiale in Marea Britanie pentru ca, in afara responsabilitatii de furnizare de servicii medicale, au si rolul contractarii de servicii medicale de specialitate sau de servicii spitalicesti pentru pacientii arondati. In plus, in afara de indatoririle fundamentale ale serviciilor de ingrijire primara, trusturile au, de asemenea, si sarcini de cercetare. In 2002, ministrul sanatatii a fost interpelat in Camera Lorzilor pe tema imputernicirilor acordate trusturilor de asistenta primara cu referire la responsabilitatea orientarii ingrijirii pacientilor, a preventiei, a educatiei si a cercetarii. Rapoartele comisiilor de audit au analizat activitatea trusturilor de asistenta primara si au scos in evidenta rolul acestora in formarea unor noi cai de asistenta, ca alternativa pentru asistenta secundara si pentru reducerea presiunii asupra spitalelor. Practicienii care arata interes special in acest sens vor fi utili, asigurandu-se ca pacientii sunt tratati de cei mai potriviti specialisti si in cele mai potrivite locatii. Trebuie sa existe preocupare pentru varietatea si calitatea serviciilor disponibile pentru membrii comunitatii cu nevoi similare, in ceea ce priveste sanatatea. Aceasta are impact direct asupra echitatii si a alegerilor pe care le pot face pacientii. Motivul de ingrijorare il reprezinta insa suportul financiar alocat cercetarii si dezvoltarii ingrijirilor primare. Chiar sustinerea cercetarii in ingrijirea primara se afla intr-un parteneriat intre trusturile de ingrijire primara si departamentele academice. Exista multe oportunitati pentru cercetarea ingrijirilor primare, iar trusturile pot avea un rol important in dezvoltarea calitatii ingrijirilor primare in sistemul de sanatate britanic.

Fara a se dori sa se treaca sub tacere contributia altor specialitati medicale, se admite ca asistenta primara poate sa ofere:

-     servicii acceptabile si accesibile pentru pacienti;

-     o repartitie echitabila a resurselor destinate ingrijirilor de sanatate;

-     prezentarea integrala si coordonata a unui ansamblu complet de servicii (ingrijiri curative si preventive, prevenirea bolilor si promovarea sanatatii);

-     folosirea rationala a tehnologiilor si a medicamentelor recomandate de ingrijirile secundare;

-     un bun raport cost-eficienta.

Imbunatatirea accesului si cresterea calitatii ingrijirilor primare reduc presiunea asupra spitalelor, ceea ce le permite acestora sa-si concentreze resursele asupra cazurilor pentru care ele sunt utile. Sistemul de asistenta medicala al fiecarei tari reflecta cultura si istoria acesteia. Se pot invata multe din experienta altor tari, dar consideram ca ceea ce a functionat bine in acele conditii nu trebuie aplicat fara a fi adaptat la conditiile concrete din fiecare tara.

ASISTENTA PRIMARA IN ROMANIA

Primele insemnari, pe teritoriul tarii noastre, despre existenta unor preocupari pentru tratarea diferitelor afectiuni le avem de la geto-daci care folosesc diferite remedii in acest scop. Se cunoaste folosirea izvoarelor de apa minerala, in scopul vindecarii anumitor afectiuni, din perioada cuceririi romane, prin amenajarea Bailor Herculane si Geoagiu Bai. In timpul stapanirii romane apare notiunea de „medicus”, data unor persoane aduse de romani pentru a practica in Dacia - Marcus Valerius Longinus si Rascanus Foetunatus din Faenza. Medicii legiunilor romane, stabilite in Dacia au adus cu ei truse si instrumente chirurgicale. Se practicau trepanatii chirurgicale de catre daci, celti si romani. Primele case-spital pentru ingrijirea bolnavilor au fost construite de catre cavalerii teutoni si ioaniti in secolele XI-XII la Feldioara, Codlea, Rasnov.

Primul medic platit pentru activitate de sanatate publica este atestat in anul 1499, cand Stefan cel Mare aduce o asemenea persoana din Nürnberg. De asemenea, Alexandru Lapusneanu solicita aducerea unui medic de la Brasov pentru a se ocupa de sanatatea publica.

In anul 1777, la Iasi si in Bucuresti apar medici platiti in slujba obstii si cu atributii de supraveghere si de asigurare a starii de sanatate. In anul 1784, Dumitru Caracas este numit medic al orasului Bucuresti, urmat, apoi, in anul 1804, de fiul sau, Constantin Caracas. In anul 1807, orasul Bucuresti este impartit in sapte sectoare, fiecare sector avand un medic ce acorda asistenta medicala, iar in anul 1816, asistam la o noua impartire teritoriala, cand orasul are noua sectoare, aceasta fiind prima teritorializare a asistentei medicale. Din anul 1830, fiecare sector dispune si de o casa in care se acorda consultatii si ingrijiri medicale.

Carol Davila a pus bazele asistentei medicale la sate, prin medicii de arondisment, aparand astfel primele circumscriptii sanitare rurale din Romania, cu rol medical, social si moral.

Din punct de vedere legislativ, prima lege sanitara in Romania a fost promulgata in anul 1874 si modificata de mai multe ori, cea mai importanta fiind considerata cea din 1893 care se refera la regimul consumurilor de produse medicale si de servicii. In anul 1881, apare legea ce stabileste normele de organizare si de functionare a spitalelor rurale, iar in anul 1885 se infiinteaza Consiliul Sanitar Superior.

Bazele perfectionarii si ale dezvoltarii asistentei medicale primare, cu accent pe activitatea de profilaxie, sunt puse prin Legea sanitara din 1930, redactata de Iuliu Moldovan. Astfel, reteaua de medicina generala se dezvolta, ajungand ca, in anul 1938, sa existe 1620 de dispensare, din care 1194 in mediul rural. Pana in anul 1948, activitatea de medicina generala a fost practicata de medici in cabinete particulare sau de catre medicii de circumscriptie, cu rol preponderent in domeniul prevenirii imbolnavirilor in mediul rural, avand sarcina supravegherii familiei si a colectivitatilor umane. Din anul 1949, circumscriptiile sunt subordonate policlinicilor, iar populatia este arondata circumscriptiilor dupa domiciliu. Din anul 1952, circumscriptiile sunt trecute in subordinea unui spital. In anul 1957 se instituie ierarhizarea medicilor generalisti prin introducerea gradului de medic principal si de medic primar. Societatea de medicina generala se infiinteaza in anul 1960.

Incepand cu anul 1990, medicina generala este recunoscuta ca specialitate. Pana in anul 1999, asistenta medicala primara a fost acordata in cea mai mare parte de o retea nationala de aproximativ 6.000 de dispensare. Dispensarele apartineau Ministerului Sanatatii si erau administrate prin intermediul spitalelor locale ce administrau fonduri atat pentru asistenta medicala primara, cat si pentru cea secundara. Dispensarele comunitare furnizau asistenta medicala pentru copii, casnice, pensionari si persoane neincadrate in munca din anumite zone. Existau, de asemenea, dispensare care deserveau salariatii diferitelor intreprinderi si institutii, dispensare scolare ce furnizau asistenta elevilor si dispensare pentru studenti. Pacientilor nu li se permitea sa isi aleaga dispensarul, ci erau repartizati la un anumit dispensar, in functie de locul de munca sau de rezidenta. Incepand cu anul 1998, pacientii au dobandit dreptul de a-si alege medicul de familie.

Ministerele care si-au pastrat propria retea medicala, dispun de dispensare localizate in cadrul institutiilor militare, regionalelor C.F.R. sau porturilor si furnizeaza servicii de sanatate angajatilor din aceste institutii.

Incepand cu anul 1990, au fost infiintate cabinete medicale private in care isi desfasoara activitatea medici generalisti sau medici specialisti si care, de cele mai multe ori, isi impart activitatea intre sectorul public si cel privat.

Pe langa activitatea de asistenta medicala preventiva si curativa, dispensarele furnizeaza ingrijiri medicale antenatale si postnatale, unele ingrijiri de sanatate publica si desfasoara activitati de promovare a sanatatii si de educatie pentru sanatate. Ele elibereza, de asemenea, certificate pentru casatorii, pentru incapacitate de munca si pentru decese.

Dupa aplicarea Legii asigurarilor sociale de sanatate, s-a produs o modificare profunda in cadrul asistentei medicale primare atat in modul de organizare si de functionare a cabinetelor medicale, cat si in ceea ce priveste finantarea. S-a renuntat la teritorializarea asistentei medicale primare, fiecare pacient putand sa aleaga medicul de familie pe lista caruia doreste sa se inscrie. Legea asigurarilor de sanatate stipuleaza faptul ca asiguratul are posibilitatea de a-si schimba medicul de familie ales, dupa expirarea a cel putin trei luni de la inscrierea initiala. In conformitate cu noua legislatie privind implementarea sistemului de asigurari de sanatate, medicii de familie au trecut de la statutul de angajati la cel de practicanti independenti, contractanti cu Fondul de Asigurari de Sanatate, administrandu-si cabinetul in regim privat.

Sistemul de plata prin salariu pentru medicii din asistenta primara a fost inlocuit un un sistem mixt, format din plata per capita si plata pe serviciu, iar, pentru cheltuielile de intretinere si functionare ale cabinetului, a existat, pana in anul 2001, bugetul de practica. Incepand din ianuarie 2002, bugetul de practica s-a anulat, cheltuielile pentru administrarea si functionarea cabinetului facandu-se din venitul medicului format din plata per capita si plata pe serviciu.

Accesul la serviciile de specialitate din ambulatoriu si serviciile de specialitate din spital se face pe baza trimiterii de catre medicul de familie, cu exceptiile prevazute in normele de aplicare a contractului-cadru.

Segmentul de asistenta medicala primara a fost  neglijat pentru o lunga perioada de timp de catre factorii de decizie si, din acest motiv, necesita  atentie  si sprijin financiar pentru a putea ajunge la nivelul dorit. De asemenea, in asistenta primara ar trebui atrasi si alti specialisti din domeniul sanitar care sa faca echipa cu medicul de familie in vederea preluarii solicitarilor din acest segment.

In sistemele sanitare din diverse tari din vestul Europei exista parteneriate de lucru intre diversi specialisti, ceea ce a dus la cresterea calitatii managementului in asistenta primara. In sistemele de sanatate in care medicul de familie gestioneaza fondurile pentru persoanele inscrise pe lista sa, exista, de asemenea, parteneriate  intre medicul de familie si spitale. Astfel de parteneriate au scopul de a reduce cheltuielile de sanatate, dar, in acelasi timp, au si rolul de a asigura accesul la serviciile spitalicesti, intr-un timp cat mai scurt, reducand nemultumirile legate de listele de asteptare. Detinerea de fonduri de catre medicii de familie i-a determinat pe acestia sa cumpere servicii de la alti specialisti, cum ar fi psihoterapeuti si psihologi.

In Romania, in acest moment, activitatea in cabinetul de medicina de familie are un caracter preponderent curativ, marea majoritate a timpului fiind folosita pentru consultatii si pentru prescrierea tratamentelor pentru boli cronice si pentru activitati de suport (88-90%) si foarte putin din timp este alocat pentru activitatea preventiva (aproximativ 10-12%).

In prezent, prin atribuirea diverselor sarcini administrative legate de prescrierea medicamentelor compensate si/sau gratuite, medicului din asistenta primara i se reduce timpul pe care il poate dedica cu adevarat activitatii medicale propriu-zise. Prin degrevarea de activitatea administrativa, se poate crea timp pentru activitati preventive. Preventia reprezinta un aspect esential al sanatatii publice, care, intr-o masura, poate contribui si la optimizarea cheltuielilor pentru sanatate. Consultatiile specifice efectuate de catre medicul de familie pot contribui la imbunatatirea si promovarea starii de sanatate a populatiei. Este, de asemenea, cunoscut faptul ca este mai usor sa previi decat sa tratezi. Se impune ca, pe viitor, facultatile de medicina sa puna accent pe programul de pregatire initial si post universitar si pe activitatea de profilaxie.

Activitatea preventiva la nivelul cabinetului de asistenta primara trebuie sa cuprinda:

-     preintampinarea aparitiei si consolidarii unor comportamente daunatoare la nivelul populatiei privind: fumatul, alcoolul, educatia sexuala, bolile venerice, drogurile, circulatia pe drumurile publice, sedentarismul, etc.;

-     prevenirea aparitiei bolilor prin efectuarea imunizarilor din Planul National de Imunizari sau efectuarea imunizarilor in cazul unor situatii deosebite;

-     depistarea precoce inainte de aparitia manifestarilor clinice, a diferitelor afectiuni prin efectuarea examinarilor clinice si paraclinice, in functie de incarcatura ereditara a fiecarei persoane si de prezenta factorilor de risc;

-     prevenirea complicatiilor si a agravarilor diverselor boli prin monitorizarea acestora la intervale diferite de timp, in functie de particularitatile bolii si ale bolnavului.

 Desi toate masurile de profilaxie sunt importante si complementare, profilaxia primordiala si primara au cea mai mare contributie la asigurarea starii de sanatate a populatiei. Activitatea preventiva se preteaza perfect activitatii medicului de familie avand in vedere locul in care acesta isi desfasoara activitatea. Pentru aceasta sunt necesare mai mute masuri:

-     stabilirea unor programe nationale care sa se adreseze principalilor factori de risc sau principalelor cauze de morbiditate si de mortalitate;

-     stabilirea modului de aplicare practica a acestor programe prin conceperea unor protocoale cu stabilirea de standarde si tinte nationale;

-     evaluarea eficentei dupa aplicarea programelor, cu stabilirera feedbeck-ului necesar pentru cresterea eficacitatii activitatilor preventive;

-     stabilirea unor modalitati de stimulare a medicului din asistenta primara care dovedeste aplicarea protocoalelor cu respectarea standardelor si realizarea tintelor nationale.

Reforma sectorului sanitar este, spre deosebire de reforma celorlalte sectoare ale economiei, un proces de schimbare care afecteaza, in egala masura, intreaga populatie a Romaniei. Pana acum, singurul sector reformat in esenta a fost cel al ingrijirilor primare, atat in ceea ce priveste finantarea, cat si organizarea, dar, din pacate, schimbarea nu a fost condusa in directia dorita pana la final. Desi asistenta primara a fost declarata ca prioritate de toate guvernele care s-au succedat la putere incepand cu anul 1996, totul a ramas doar la nivel declarativ, sumele alocate cu aceasta destinatie fiind total insuficiente.

Factorii de decizie trebuie sa constientizeze importanta asistentei primare, care necesita investitii si sustinere pentru a deveni eficienta. A investi in ingrijirile primare constituie o alegere judiciosa. Imbunatatirea accesului si cresterea calitatii ingrijirilor primare reduc presiunea asupra spitalelor, ceea ce le permite acestora sa-si concentreze resursele asupra cazurilor pentru care ele sunt utile. Pentru dezvoltarea asistentei primare, s-ar impune urmatoarele masuri:

-     acordarea de credite, in conditii avantajoase, pentru procurarea de spatii si dotarea corespunzatoare a cabinetelor cu aparatura de diagnostic ;

-     implementarea unor noi forme de organizare a medicinei primare, mai ales pentru populatia din mediul rural ;

-     aparitia unor servicii distincte, de tip medico-social, organizate pe arii teritoriale definite ;

-     stabilirea unor programe de sanatate si a unor servicii preventive, axate pe principalele cauze de morbiditate a populatiei ;

-     elaborarea unui program adecvat de formare a medicilor de familie, cu accent pe etapa postuniversitara, prin intarirea catedrelor de medicina familiei, prin imbunatatirea rezidentiatului cu accent pe activitatea preventiva si a educatiei permanente ;

-     elaborarea unor ghiduri de practica si a unor protocoale de tratament ;

-     definirea activitatilor si organizarea functionarii centrelor de permanenta ;

-     acordarea unor facilitati speciale medicilor care doresc sa se asocieze ;

-     clarificarea statutului juridic al locatiei cabinetelor;

-     acordarea unor facilitati financiare care sa permita investitii in cladiri si in aparatura medicala;

-     acordarea unor fonduri care sa depaseasca cota cheltuielilor efective din anul precedent;

-     rambursarea de catre casele de asigurari a serviciilor pentru care medicii de familie au competente recunoscute de Ministerul Sanatatii;

-     prevederea, anuala, in bugetul Ministerului Sanatatii a unei sume precise destinate dezvoltarii ingrijirilor primare de sanatate;

-     imbunatatirea pregatirii profesionale prin rezidentiat si prin educatie profesionala continua, prin gasirea unor solutii stimulative pentru cei care realizeaza aceasta pregatire precum si aplicarea unor masuri coercitive pentru cei care nu o realizeaza;

-     intarirea catedrelor de medicina familiei, regandind curicula de predare pentru studentii la medicina, astfel incat sa le ofere acestora cunostinte cat mai ample de medicina primara si de sanatate comunitara. Cursurile sa fie predate de medici care lucreaza efectiv in asistenta primara, iar studentilor sa li se ofere posibilitatea de a efectua practica in cabinete de asistenta primara.

Asigurarile medicale au obligatia de a conferi accesibilitate larga la serviciile medicale pentru toti asiguratii. S-a constatat ca acest lucru poate fi asigurat cel mai usor si cel mai eficient din punct de vedere economic de catre medicul de familie si, in acest fel, asigurarile medicale au contribuit la dezvoltarea medicinei de familie.

Medicina de familie este considerata o medicina de prima-linie, si de aceea medicul de familie trebuie sa aiba un orizont de cunostinte cat mai larg si cat mai cuprinzator. El trebuie sa recunoasca si sa interpreteze toate aspectele medicale ale evolutiei in decursul vietii pentru fiecare pacient. Este  cunoscut faptul ca, in decursul timpului, un pacient consulta medicul pentru diverse acuze, care pot fi determinate de: caracterul, obiceiurile, factorii genetici si de experienta de viata. De asemenea, medicul de familie trebuie sa interpreteze suferintele psihice si somatice ale pacientului in concordanta cu mediul social.

Medicul de familie are, adesea, pacienti pe toti membrii familiei. Asadar, el are posibilitatea unei priviri de ansamblu la nivel familial in modul de abordare si de tratament, putand ajunge la identificarea unor legaturi intre modelele de imbolnavire. In cadrul serviciilor medicale, pozitia medicului de familie ii confera posibilitatea de a acorda ingrijire integrala si personala.

Toate aceste caracteristici sunt cuprinse in definitia data de Grupul European de Lucru: „Practicantul generalist este un licentiat in medicina care acorda ingrijire personalizata primara si continua indivizilor, familiilor si populatiei din practica sa idiferent de varsta, sex si boala. Scopul lui este de a face diagnoza precoce, de a include si a integra factori fizici, psihosociali si sociali in aprecierea pe care o face asupra sanatatii si bolilor. El va formula o decizie initiala asupra fiecarei probleme care i se prezinta. Va sti cand si cum sa intervina cu tratament preventiv si cu educatie pentru promovarea sanatatii pacientilor si familiilor lor.”

Sistemele de sanatate actuale cauta sa beneficieze de efectele pozitive ale specializarii medicale dar, in acelasi timp, doresc sa asigure populatiei o abordare sistemica si unitara a organismului uman si sa rezolve, in mod practic si cu costuri cat mai reduse, problemele curente ale populatiei. Aceasta abordare poate fi facuta cel mai bine de catre medicul de familie.

In tarile cu sisteme nationale de sanatate, ca de exemplu: in Maria Britanie, accesul la ingrijirile primare este cel mai bine asigurat. Este destul de mare in tarile cu asigurari obligatorii pe plan national, ca de exemplu: in Germania, este moderat in tarile cu sistem de asigurare mixt – contributie obligatorie si asigurari private – exemplu: Canada si este scazut in tarile in care sistemul se bazeaza pe asigurare voluntara  exemplu: S.U.A.

Dupa introducerea asigurarilor sociale de sanatate in Romania, medicul de familie a trecut de la statutul de angajat la cel de practicant independent, incheind contracte cu casele de asigurari de sanatate si administrandu-si cabinetul in regim privat.

Baza legala pentru functionarea medicinei primare in cadrul sistemului asigurarilor sociale de sanatate este reprezentata de:

-     Legea nr.74/1995, privind exercitarea profesiei de medic, infiintarea, organizarea si functionarea Colegiului Medicilor din Romania, abrogata ulterior de Legea nr. 306/2004 si de Legea nr. 95/2006, privind reforma in domeniul sanatatii;

-     Legea nr.145/1997 a asigurarilor sociale de sanatate, abrogata ulterior de O.U.G. nr. 150/2002 si de Legea nr. 95/2006, privind reforma in domeniul sanatatii;

-     Hotararile de Guvern anuale pentru aprobarea Contractului cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul asigurarilor sociale de sanatate

Legislatia prezentata mai sus a asigurat cadrul legal pentru trecerea de la un sistem integrat, centralizat, aflat in proprietatea statului si finantat de  stat, la un sistem finantat prin contributii la asigurari sociale de sanatate.

Medicii de familie, care lucreaza in relatie cu asigurarile sociale de sanatate, au urmatoarele obligatii:

-     sa respecte dreptul la libera alegere de catre asigurat a medicului, in limitele impuse de activitatea medicala;

-     sa respecte dreptul asiguratului de a schimba medicul de familie dupa expirarea a cel putin 3 luni de la data inscrierii;

-     sa transfere fisa medicala a asiguratului care a solicitat scoaterea de pe lista, in cel mult 1 luna de la solicitare si sa pastreze, minimum 5 ani, o copie de pe fisa medicala a acestuia;

-     sa actualizeze lista proprie a asiguratilor inscrisi, ori de cate ori apar modificari si sa le comunice casei de asigurari de sanatate;

-     sa solicite asiguratilor, la inscrierea pe listele proprii, a documentelor justificative care atesta calitatea de asigura;

-     sa-si stabileasca programul de activitate si sa-l aduca la cunostinta asiguratilor si caselor de asigurari de sanatate.

Asistenta medicala primara se acorda in cabinete medicale autorizate si acreditate potrivit dispozitiilor legale. Pentru a lucra in relatie cu asigurarile sociale de sanatate medicul de familie trebuie sa incheie contract. 

In medicina primara sunt posibile mai multe modalitati de plata:

-     plata prin salariu;

-     plata per capita;

-     plata per serviciu;

-     sistem mixt: per capita + per serviciu.

Nu exista o modalitate de plata care sa asigure un sistem de ingrijiri de sanatate eficient, echitabil si care sa poata fi sustinut economic, alegerea sistemului de plata fiind dependent si de alte elemente.

           In sistemul de plata salarial, furnizorul primeste o suma fixa pentru prestarea unor servicii specifice, intr-o perioada de timp determinata. Este un sistem transparent, relativ usor de administrat, dar nu este stimulativ pentru medici. Nivelul salariului nu este influentat de calitatea serviciilor, de eficienta prestatiilor si nici de numarul serviciilor acordate sau de numarul pacientilor arondati. Exista chiar ideea ca renumerarea prestatiilor medicale prin salariu ii determina pe medici sa reduca eforturile in timpul activitatii. Acolo unde decontarea serviciilor medicale se face prin salariu fix, datorita lipsei raspunderii financiare, exista tendinta aparitiei listelor de asteptare cu termen lung si tendinta adresabilitatii pacientilor catre alte structuri ale sistemului. In tarile din fosta Iugoslavie platile se fac sub forma de salariu, concomitent cu o planificare cu numarul de medici din sistemul de asistenta primara.

       Plata per capita este un sistem frecvent intalnit in asistenta primara. Interesul pentru rentabilizarea costurilor este crescut, dar nu si eficient. Nivelul rambursarilor nu depinde de calitatea si volumul serviciilor prestate, ci numai de numarul persoanelor inscrise pe lista medicului. Din acest motiv sistemul nu este stimulativ pentru medic in vederea acordarii de servicii de calitate, furnizorului garantandu-i-se plata pentru fiecare persoana inscrisa, indiferent de numarul si calitatea serviciilor acordate, mai ales in cazul in care numarul medicilor este redus si nu exista posibilitatea transferarii pacientilor pe lista altui medic. Situatia poate fi rezolvata de catre finantator prin excluderea de la contract.

Sistemul de plata prin capitatie incurajeaza adresabilitatea catre alti furnizori, ducand, astfel, la transferul costurilor din asistenta primara catre alte subsisteme.

Plata per capita se face catre un furnizor nominalizat care are responsabilitatea de a acorda servicii de sanatate tuturor persoanelor inscrise pe lista sa, fara discriminare si pe o durata de timp determinata, de regula un an. Pentru a asigura calitatea serviciilor prestate si pentru a incuraja competitia, in acest sistem de plata se acorda dreptul persoanelor inscrise de a schimba furnizorul nominalizat, dupa o perioada de timp, in cazul nostru dupa trei luni.

In cadrul sistemului de plata per capita exista doua modalitati de calcul al sumei decontate furnizorului:

-     se acorda aceeasi suma pentru fiecare persoana inscrisa ;

-     suma acordata difera in functie de diversi parametri cum ar fi varsta, sexul, mediul de rezidenta si categoria sociala.

Putine sisteme de ingrijiri de sanatate, cum ar fi cele din Marea Britanie  si Olanda, folosesc sistemul de capitatie ca baza de plata a medicilor din asistenta primara. Aceste sisteme si-au asumat obligatia imbunatatirii ingrijirilor pentru un grup de pacienti, iar recompensele financiare sunt independente de ingrijirile acordate.

       Plata per serviciu este un sistem de plata frecvent utilizat, furnizorii fiind platiti pentru fiecare act terapeutic efectuat. Astfel medicul este stimulat sa presteze cat mai multe servicii la cat mai multi pacienti, mai ales ca in acest sistem plata nu se efectueaza de catre beneficiar, ci de catre o terta persoana – fondul de asigurari. Pacientul este multumit de serviciile prestate, iar medicul este platit pentru fiecare serviciu efectuat. In acest sistem medicul “induce servicii” si, astfel, pot fi prestate mai multe servicii decat ar fi clinic necesar sau decat ar fi rentabil.

Stimulentele financiare au influenta asupra comportamentului medicilor din asistenta primara. In Belgia exista plata / service cu bonusuri pentru vizite la domiciliu. Aici 46% din consultatii sunt vizitele la domiciliul pacientilor, comparativ cu Olanda unde aceste vizite sunt foarte reduse si se practica plata per capita.

Austria, pentru a controla evolutia bolilor cronice (diabetul, astmul bronsic, bolile mintale), a introdus pe langa plata traditionala a medicilor de familie si bonusuri pentru cei care pot sa demonstreze ca au folosit schemele din protocoalele stabilite pentru controlul bolilor cronice. 

O varianta a platii per serviciu este schema de plata sau de preturi, in care schema este obligatorie sau poate prezenta limita maxima sau limita minima a preturilor care pot fi solicitate pentru rambursare.

Sistemul cu schema de plata are doua roluri:

-     sa informeze populatia despre serviciile platite de fondul de asigurari de sanatate;

-     sa informeze populatia si furnizorii de servicii de sanatate cu privire la pretul acestor servicii.

Daca medicii nu sunt obligati sa adere la schema de plata, atunci pot solicita pacientilor sa plateasca o parte din costul serviciilor sau pot cere mai putin decat platile prevazute de schema.

Acolo unde medicii sunt obligati sa adere la schema, nu au voie sa ceara plati mai mari decat cele aflate pe lista din schema de preturi.

Schema de plata nu poate constitui un avantaj pentru medici, neexistand posibilitatea de negociere intre medic si pacient. Din punctul de vedere al medicului cea mai buna schema este cea cu plati minime, deoarece ii lasa posibilitatea sa solicite de la pacient diferenta pana la costul serviciului prestat.

Sistemul de plata per serviciu incurajeaza inflatia de servicii, duce la cresterea costurilor si nu in toate cazurile duce la cresterea calitatii serviciilor. Cresterea calitatii se intalneste in sistemele bazate pe coplati.

Din punct de vedere administrativ, sistemul de plata per serviciu este scump si greu de monitorizat. De asemenea, din punct de vedere al furnizorului, evidentierea si facturarea serviciilor prestate reprezinta activitati dificile.

Pentru a descuraja prestarea de servicii excesive s-au experimentat diverse metode:

-     in Canada s-un introdus limite trimestriale ale rambursarilor pentru serviciile medicale din asistenta primara. Sumele ce depasesc aceste limite sunt rambursate intr-o proportie mai mica;

-     in Germania se practica din anul 1977 un sistem asemanator. Fiecare serviciu este cuantificat intr-un numar de puncte cu conversie monetara. Peste o anumita suma a numarului de servicii raportate, valoarea punctului pe serviciu scade;



-     in diferite tari s-au combinat elemente ale diferitelor sisteme pentru a minimaliza dezavantajele. Sunt tari in care se practica bonusuri pentru a incuraja prestarea anumitor servicii sau se aplica penalitati pentru a descuraja practicarea anumitor servicii.

Controlul costurilor si calitatea actului medical sunt influentate de modul de plata al furnizorilor de servicii medicale. Este indicat a se dezvolta un sistem de plata care sa stimuleze eficienta si calitatea actului medical.

In cele mai multe tari, principala preocupare a fost cum sa se reduca costurile si nu cum sa se recompenseze calitatea. Nu conteaza cat stimulent ideal poate fi incorporat in sistemul de plata daca continutul rambursarii este redus. In acest fel nici un medic din asistenta primara, oricat de idealist ar fi, nu va lucra intr-o maniera profesionista. 

Pana in 1949, in Marea Britanie, au existat cateva cicluri  de declin al veniturilor si al facilitatilor alocate medicilor din medicina primara. Dupa aceasta data, imbunatatirea rambursarii serviciilor din asistenta primara a fost urmata de atragerea de noi competitori. Medicii din asistenta primara au fost bine platiti comparativ cu medicii specialsti din spitale si astfel Marea Britanie a dezvoltat cel mai inalt nivel de practica si de cercetare in medicina primara.

In Romania, valoarea estimata a punctului per capita este unica pe tara si este stabilita anterior incheierii contractelor. Aceasta valoare se obtine prin impartirea cotei procentuale de 90% din fondul aferent pentru plata per capita a medicilor de familie la numarul total de puncte per capita, estimat a se realiza in functie de populatia tarii si de structura pe grupe de varsta a acesteia.

Valoarea estimata a unui punct se regularizeaza trimestrial in functie de fondurile prevazute in buget, de procentul destinat pentru plata per capita a medicilor de familie si de numarul de puncte efectiv realizate si reprezinta valoarea definitiva a unui punct, care nu poate fi mai mica decat valoarea estimata.

Valoarea definitiva a unui punct pentru plata per serviciu a medicului de familie este unica pe tara si se calculeaza la nivelul fiecarui trimestru astfel: fondul destinat pentru plata per serviciu a medicilor de familie impartit la numarul total de puncte pe servicii realizat de medicii de familie care intra in relatii contractuale cu casele de asigurari de sanatate. Valoarea astfel obtinuta a unui punct este definitiva pentru trimestrul respectiv si estimativa pentru trimestrul urmator.

Lunar, medicul de familie raporteaza casei de asigurari de sanatate activitatea medicala efectiv realizata, care se verifica de catre un compartiment de specialitate al casei de asigurari de sanatate.

Formularele necesare raportarii activitatii medicilor de familie se elaboreaza de catre Casa Nationala de Asigurari de Sanatate si se procura de la casele judetene.

In cazul in care se constata erori de calcul in cadrul unui trimestru, acestea vor fi corectate la sfarsitul trimestrului, odata cu recalcularea drepturilor banesti cuvenite medicului de familie. Daca erorile sunt constatate dupa expirarea trimestrului, acestea vor fi corectate pana la sfarsitul anului. Daca eroarea de calcul se constata la sfarsitul anului respectiv, sumele platite in plus sau in minus se vor recalcula conform legii.

Medicul de familie are obligatia de a asigura in cadrul serviciilor furnizate toate activitatile care sunt cuprinse in baremul de activitati practice obligatorii din curriculumul de pregatire al specialitatii de medicina generala si de a interpreta investigatiile necesare, obligatie prevazuta in tematica pe aparate si sisteme.

Personalul mediu sanitar poate acorda ingrijiri medicale la domiciliu, dupa un plan elaborat de catre medicul de familie sau de specialitate care are asiguratul in ingrijire.

Serviciile medicale se acorda de catre medicul de familie persoanelor asigurate, in cabinetul sau sau, in cazuri justificate, la domiciliul bolnavului.

Medicul de familie poate oferi servicii medicale si altor persoane in afara listei proprii de asigurati, atat in timpul programului, cat si in afara lui. Plata acestor servicii medicale se face direct de catre persoana care a solicitat medicul, pe baza unor tarife stabilite si afisate la nivelul cabinetului medical. Veniturile realizate din aceste activitati reprezinta venituri ale cabinetului care se evidentiaza si se impoziteaza in conditiile legii.

In momentul implementarii Legii asigurarilor sociale de sanatate in Romania, s-a optat pentru un mecanism mixt: per capita si per serviciu. Pentru componenta per capita s-a aplicat un risc ajustat in scopul cresterii calitatii serviciilor acordate prin descurajarea unui numar mare de persoane. Peste o anumita valoare a numarului total de puncte per capita se calculeaza  penalitati.

In asistenta primara modalitatea de plata a furnizorilor de servicii medicale este per capita si per serviciu.

Plata per capita se stabileste prin inmultirea numarului de puncte rezultat in raport cu numarul si structura pe grupe de varsta a asiguratilor inscrisi pe lista medicului de familie. Numarul de puncte obtinut dupa ajustarile stabilite de norme se inmulteste cu valoarea definitiva a punctului per capita stabilita prin contract.

Numarul de puncte acordate in raport cu numarul si cu structura pe grupe de varsta a asiguratilor se stabileste astfel:

-         sub 1 an:                                           14,5 puncte /persoana /an;

-         1-59 de ani:                                      10,0 puncte /persoana /an;

-         60 de ani si peste:                             12,5 puncte / persoana /an;

-         persoane care nu au implinit varsta de pensionare si care au fost pensionate pe motive de boala, in locul punctajului aferent grupei de varsta in care acesta se incadreaza se acorda 12,5 puncte /persoana /an.

Numarul total de puncte se ajusteaza in urmatoarele situatii:

-          daca activitatea se desfasoara in zone izolate, se adauga 20%;

-          daca activitatea se desfasoara in conditii grele, se adauga 40%;

-          daca activitatea se desfasoara in conditii foarte grele, se adauga 60%.

Cabinetele medicale de asistenta medicala primara la care se aplica majorarile de mai sus se stabilesc de catre casele de asigurari de sanatate impreuna cu consiliile judetene ale Colegiului Medicilor din Romania, in baza normelor stabilite de catre Ministerul Sanatatii.

DEZVOLTAREA MEDICINEI PE PLAN INTERNATIONAL

Dupa Primul Razboi Mondial, apare procesul de fragmentare a medicinei in diferite specialitati. Aceasta tendinta de supraspecializare continua pana dupa al Doilea Razboi Mondial.

In anul 1946, in Anglia, o,data cu infiintarea Serviciului National de Sanatate se pun bazele unei schimbari profunde in asistenta medicala prin implicarea medicului de medicina generala in asistenta primara, care capata noi valente si totodata, se analizeaza trecerea catre asistenta individualizata, caracterizata printr-un volum de munca considerabil, prin competenta si prin reputatie crescuta. Perioada anilor ’50 a fost dificila pentru medicina de familie. Eliminarea lor din spitale a facut ca unii medici de familie sa priveasca cu invidie la colegii lor ramasi in spitale, deoarece in aceasta perioada serviciile spitalicesti si tehnologia au avansat prin suplimentarea alocarii de fonduri cu prioritate in aceasta directie. Frustrarea a avut ca efect pozitiv formarea Colegiului Medicilor de Familie, care a inceput sa lupte pentru cresterea prestigiului medicului de familie. In aceeasi perioada a aparut si ideea echipelor de asistenta primara la inceput prin atasarea  nurselor districtuale si a asistentilor la domiciliu si, ulterior, a altor persoane. 

Incepand din anii ’80, multe tari au inteles ca trebuie sa reduca capacitatea spitalelor si sa se orienteze spre ingrijirile primare. Spitalele s-au concentrat pe ingrijirea bolilor acute, internand doar pacientii care necesitau un nivel inalt al ingrijirilor medicale sau care necesitau metode de diagnostic sau tratament performante. In Europa si in S.U.A. se prezinta o serie de studii si de argumente privind rolul si locul medicului generalist in asistenta primara.

In anul 1963, R. Scott a fost numit profesor de medicina generala la prima catedra de medicina generala din lume, in Edinburg. Tot in anul 1963, la Utrecht (Olanda) a fost creat Institutul de Medicina a Medicilor de Medicina de Familie, de catre profesorul J.C. van Es. In anul 1966, in Anglia, in facultati se introduce invatamantul de medicina generala. In anul 1974, sub egida O.M.S., la Copenhaga are loc reuniunea decanilor facultatilor medicale si a unor cadre din administratia sanitara care iau in discutie, organizarea, la nivelul invatamantului medical universitar, a unui invatamant specific de medicina generala pentru studenti si a unui invatamant postuniversitar pentru medicii generalisti.

Dupa o perioada de declin a medicinei primare in S.U.A., de aproximativ 30 de ani, incepand cu anul 1969, cand medicina de familie devine cea de a 20-a specialitate, aceasta capata noi valente, dar si noi responsabilitati in cadrul asistentei medicale, orientata excesiv spre tehnicitate, cu costuri mari, impovaratoare. Intr-un raport prezentat in anul 1970, se arata, ca: “daca nu ar fi existat un medic generalist in trecut, acum ar fi trebuit sa cadem de acord si sa pregatim un nou medic, medicul generalist al viitorului” (135). In anul 1980, in S.U.A. au fost concepute pentru medicul de familie, 400 de programe de pregatire,  in care au fost cuprinsi peste 7000 de medici.

In anul 1967, este fondata Uniunea Europeana a Medicilor Generalisti (U.E.M.O.) ca reprezentant al medicilor generalisti din Europa. In anul 1970, se infiinteaza Academia Europeana a Instructorilor de Medicina Generala (E.U.R.A.C.T.), cu rol in impunerea medicinei generale ca disciplina de invatamant medical si in initierea si in pastrarea standardelor maximale in acordarea ingrijirilor de sanatate.

In anul 1972, este fondata Organizatia Mondiala a Colegiilor Nationale si Academiilor de Medicina Generala (W.O.N.C.A.), organizatie mondiala ce reuneste organizatiile si institutiile nationale implicate in pregatirea profesionala a medicilor de medicina generala. La nivel european, exista WONCA Europa – Societate Europeana de Medicina Generala / Medicina Familiei - care conduce si reprezinta, din punct de vedere stiintific si academic, disciplina de medicina familiei din Europa. Organizatia cuprinde asociatii academice nationale de medicina familiei din 30 de tari europene, precum si membri direct reprezentati de medici de familie persoane fizice.  Rolul principal al organizatiei este sa promoveze si sa dezvolte disciplina de medicina familiei in scopul realizarii si al mentinerii unor standarde inalte de calitate si de educatie, de instruire, de cercetare si de practica medicala in beneficiul pacientilor si al comunitatii.

In anul 1974, a luat fiinta Laboratorul European de Cercetare in Medicina Generala (E.G.P.R.W.), organizatie constituita din medici generalisti, cercetatori din tari riverane Marii Nordului, care au ca obiectiv stimularea cercetarii si promovarea proiectelor de cercetare multinationala in domeniul medicinei generale.

Asociatia Lucrativa Europeana pentru Calitate in Medicina Generala (E.Qui.P.) a fost fondata in anul 1991 si are ca obiective: cresterea calitatii asistentei medicale primare, promovarea sanatatii prin reteaua de medicina a familiei, dezvoltarea si evaluarea calitatii actului medical in asistenta medicala primara.

In anul 1995, este constituita Societatea Europeana de Medicina Generala / Medicina Familie, care reuneste sub aceeasi cupola toate organizatiile de medicina generala din Europa.

Pentru majoritatea tarilor din Europa, dezvoltarea tehnologica din perioada postbelica si descoperirile medicale, au creat posibilitatea dezvoltarii supraspecializarilor medicale, medicina de familie ramanand undeva la periferie, cu unele exceptii pentru tarile vest-europene, in care a fost protejata de catre sistemele de sanatate exemplu: Marea Britanie si Olanda.

Prima organizatie a medicilor de familie a aparut in Marea Britanie, in anul 1952, cand a luat fiinta Colegiul Medicilor de Medicina Generala. Incepand din anul 1956, medicina de familie se organizeaza si in Olanda si apoi in celelalte tari din vestul Europei. Activitatea acestor organizatii se bazeaza pe educatie continua, pe imbunatatirea calitatii si pe cercetare. In anul 1964, a fost organizata prima conferinta internationala de medicina a familiei in Montreal. In anul 1970, medici de familie din Belgia au organizat prima conferinta internationala pe tema educatiei medicale, iar in anul 1974, conferinta are loc in Olanda unde se face propunerea organizarii unui grup de lucru european cu scopul de a schimba idei si informatii despre educatia medicala continua in Europa si de a stimula dezvoltarea si colaborarea dintre medicii de familie.

Prima lucrare publicata a fost „Medicii de medicina generala in Europa”. A urmat, apoi „Contributia medicilor de familie la educatia medicala universitara” si, mai tarziu, „Educatia continua si medicii de medicina generala”.

Exista o serie de studii de cercetare care scot in evidenta complexitatea activitatii de medicina a familiei:

-     In cartea „Cercetarea pe pacient si politica schimbarii” publicata de John Howie se prezinta un nou concept, o anumita stare care face posibila adaptabilitatea pacientului la greutatile vietii, la intelegerea de catre acesta a bolii de care sufera si a necesitatii pastrarii sanatatii ca rezultat al bunei colaborari cu medicul de familie;

-     Barbara Starfield publica cartea „Asistenta primara” in care o buna cunoastere a nevoilor si a problemelor pacientilor, diagnostice cat mai sigure si ingrijiri adecvate, cat mai putine spitalizari si, costuri cat mai mici, sunt esentiale pentru medicii de familie si pentru toate schimbarile pe care acestia trebuie sa le faca pentru a se adapta necesitatilor.

In tarile est-europene, sistemele de sanatate au pus accent pe asistenta spitaliceasca pe care au considerat-o superioara calitativ si eficienta. In ultimii 10 ani, a existat tendinta ca si sistemele de sanatate din tarile Europei Centrale si de Est sa dezvolte medicina primara si medicina de familie, concomitent cu dezvoltarea sistemelor de asigurari de sanatate. Evolutia medicinei primare in aceste tari a fost diferita, fiind influentata de diversi factori: politici, economici, sociali si culturali. Comparatiile dintre est si vest trebuie facute cu atentie deoarece suportul social este total diferit. Sistemul de asistenta medicala al fiecarei tari reflecta cultura si istoria acesteia. Se pot invata multe din experienta altor tari, dar consideram ca ceea ce a functionat bine in acele conditii nu trebuie aplicat neschimbat in alte conditii. Se poate spune ca asistenta primara, extraspitaliceasca este o solutie pentru sistemele de sanatate din aceste tari, deoarece este mai ieftina si include pe langa medicina de familie si ingrijirile la domiciliu, aparand tot mai mult conceptul ca asistenta primara este „aparatorul” sistemului de sanatate. Valoarea medicinei de familie consta in furnizarea de ingrijiri personalizate, primare si continue, adaptate conditiilor intr-o permanenta schimbare. Acestea sunt accesibile indivizilor si familiilor din colectivitate, bucurandu-se de participarea lor efectiva, la un pret de cost accesibil pentru fiecare stadiu de dezvoltare socio-economica, fondate pe un suport de autoincredere si autodeterminare.

In tarile vest-europene, medicina de familie s-a profesionalizat, invatamantul universitar si postuniversitar s-au dezvoltat si, de asemenea, a fost extinsa cercetarea in domeniul medicinei de familie cu accent pe dezvoltarea activitatilor diagnostice, terapeutice si preventive. S-au introdus noi standarde si a fost imbunatatit managementul practicii, toate acestea ducand la cresterea calitatii medicinei de familei, adaptata nevoilor concrete determinate de cresterea numarului de pacienti in varsta, al schimbarilor intervenite in relatia medic-pacient, care devine tot mai democratica si in care pacientii isi definesc drepturile.

Cu toate avantajele pe care le prezinta medicina de familie din tarile vest-europene, conceptul de „medicina de familie” nu trebuie implantat, el trebuie sa se dezvolte in stil propriu, bazat pe conditii locale si adaptat nevoilor concrete din fiecare tara.

Australia

Medicii de familie furnizeaza asistenta medicala primara in cabinete medicale, de regula organizate in grupuri de practica, existand tendinta formarii lanturilor de asistenta medicala privata. Doar 14,5% din medici functioneaza in cabinete individuale. Un numar mic de medici din asistenta primara sunt angajati ai Commonwealth-ului, ai guvernelor statale sau ai guvernelor locale. Medicii de familie pot intra in relatii contractuale si cu diverse companii, pentru asigurarea asistentei medicale pentru angajati. Pacientii pot opta pentru un medic de familie, fara restrictii, pot consulta mai multi medici de familie, deoarece nu sunt obligati sa se inscrie pe lista unui medic. Accesibilitatea la medicii de familie se asigura in aceeasi zi, pentru urgente sau in cateva zile, cu programare, pentru celelalte afectiuni. In anul 1998, in Austalia erau 2,4 medici la 1.000 de locuitori, din care 1,1 medici de familie si 9,5 nurse la 1.000 de locuitori.

Consultatiile nurselor nu sunt rambursate prin „Medicare”. Nursele au atributii limitate de recomandare in ceea ce priveste medicamentele si testele medicale. Personalul medical atasat (fizioterapeuti, dieteticieni) ofera, de asemenea, asistenta medicala primara, dar cei mai multi lucreaza in sistem privat, cu acoperirea cheltuielilor de catre asigurarile private.

Medicii de familie incaseaza contravaloarea consultatiei direct de la pacienti care, apoi solicita decontarea de la „Medicare” a 85% din costul stabilit pentru serviciile medicale ambulatorii. Exista si posibilitatea ca medicii sa opteze pentru a incasa, pe baza de factura, contravaloarea serviciilor prestate direct de la Medicare. Si in acest caz, sumele se deconteaza in procent de 85% din costul serviciilor extraspitalicesti. Cand diferenta dintre sumele rambursate de catre „Medicare” si preturile achitate medicilor de catre o persoana sau o familie depaseste 302,3 dolari australieni pe an (suma care se indexeaza anual), toate serviciile din acel an sunt suportate integral de catre pacient.

De curand, in Australia s-a ajuns la concluzia ca este o mare diferenta intre veniturile medicilor din asistenta primara comparativ cu ale celorlalti specialisti din sistemul sanitar. Acest lucru determina pe cei mai buni absolventi sa opteze pentru a lucra in spital si, astfel, valoarea potentialului ingrijirilor primare va ramane scazut pana vor creste resursele alocate acestui subsistem.

Bulgaria

Pregatirea medicala universitara dureaza 6 ani, cu un an de practica. Specialitatea de medicina de familie se dobandeste dupa un curs postuniversitar de 4 ani. 17% din totalul medicilor furnizeaza asistenta medicala primara si lucreaza ca medici districtuali – circumscriptie, cartier. Pentru fiecare medic revin aproximativ 1857  locuitori. Din programul zilnic, 2 ore sunt destinate vizitelor la domiciliu. In principiu, se asigura servicii de medicina preventiva, diagnostic, terapie si recuperare.

Pacientii au acces la asistenta spitaliceasca si fara trimitere de la medicii districtuali. Medicii de familie isi desfasoara activitatea in cabinete private sau in cabinete districtuale ca angajati ai statului. Medicii privati sunt platiti pe baza de tarif per serviciu, iar medicii care sunt salariati la stat sunt remunerati pe baza de salariu. In general, venitul medicilor de familie este modest, ceea ce determina un impact negativ asupra motivatiei lor.

 Canada

Medicii de familie urmeaza un stagiu de specializare de doi ani, participand apoi la examenul sustinut pe plan national pentru obtinerea atestatului organizat de Colegiul Medicilor de Familie din Canada. In 2001, 73,1% din medicii de familie practicau in clinici private, 7,1% in centre de sanatate comunitare, 6,7% in sectii de urgenta, 3,3% in spitale stationare si 2,5% in alte forme de organizare.

Este incurajata ideea ca toti medicii de familie sa poata alege practicarea modului care se potriveste  cel mai bine pacientilor, colaboratorilor si propriilor interese, dar se sustine in cea mai mare parte a Canadei, practicarea medicinei de familie in retele de sanatate familiala. Modelul de remuneratie se bazeaza pe:

-         o rata calculata per capita de persoana pentru toti pacientii inregistrati;

-         plati per service la o rata de 10% din schema provinciei pentru majoritatea serviciilor;

-         bonusuri pentru nivelul de ingrijire preventiva fixat (teoretic pana la 8.800 dolari canadieni / medic de familie);

-          remuneratie pentru luarea in evidenta de noi pacienti;

-         alocatii pentru continuarea studiilor medicale;

-         utilizarea taxelor de administratie;

-         acces la infirmieri profesionisti platiti de Guvern.

Activitatea in asemenea retele cu model de plata combinat se considera a fi un stimulent pentru promovarea ingrijirilor preventive de sanatate, a gestionarii bolilor cronice si pentru imbunatatirea practicilor profesionale.

Intr-un raport intocmit de Comitetul cu Probleme Sociale, Stiinta si Tehnologie a sistemului de sanatate canadian, se propune  ca o suma globala din fondurile alocate spitalelor sa fie distribuita pentru serviciile furnizate si rezultatele obtinute, iar medicii din ingrijirea primara sa fie platiti pe baza de capitatii. Medicii din ingrijirea primara trebuie sa-si desfasoare activitatea in echipe multidisciplinare care sa actioneze 24 de ore pe zi, 7 zile pe saptamana.

Elvetia

Asistenta medicala primara este asigurata de medici independenti. Exemplu: in anul 1992, peste 11.000 de medici, aproximativ jumatate din numarul total al medicilor furnizau asistenta medicala ambulatorie. 30% din acesti medici erau medici de familie, iar restul, medici de alte specialitati. In afara de asistenta ambulatorie, de servicii inrudite si de servicii stomatologice, asistenta medicala elvetiana include si ingrijirea comunitara. Pacientii au acces direct la toate tipurile de asistenta medicala ambulatorie. Initiativa privata este foarte importanta in asistenta medicala primara si in domeniul ingrijirilor la domiciliu, existand spitale externe – SPITEX. Spitex-urile acopera diverse facilitati de asistenta primara, precum ingrijirile la domiciliu, asistenta familiala, furnizarea de mese calde, ingrijirile la domiciliu pentru persoanele in varsta si cele cu invaliditate.

Asigurarile sociale de sanatate nu acopera toate serviciile furnizate de Spitex. Medicii din asistenta primara sunt platiti pe baza taxei per serviciu, taxa achitata de catre pacient medicului si rambursata apoi de catre Fondul de boala al acestuia.

Pregatirea universitara medicala dureaza 6 ani, iar pregatirea postuniversitara, pentru medicii de familie, dureaza 5 ani, din care 1 an chirurgie, 2 ani medicina interna si, restul, alte specialitati. Pregatirea postuniversitara ca medic de familie are ca rezultat calificarea ca practician de medicina generala.

Franta

La 1 ianuarie 1998, in Franta, existau 175.431 de medici, din care 49,3% erau medici generalisti. Din acestia 75% lucrau in cabinete private.

Facultatea de medicina dureaza 6 ani, dupa care absolventul trebuie sa decida pentru medicina primara sau pentru o specialitate. Pregatirea postuniversitara in specialitatea medicina de familie dureaza 2 ani, pregatire care se face in spital si intr-o unitate extraspitaliceasca, sub supravegherea unor medici. Continuarea pregatirii medicale este optionala pentru medicii de familie. Cursurile postuniversitare sunt platite de catre medicul de familie si, partial, sunt suportate de autoritatile sanitare sau sponsorizate de catre producatorii de medicamente. Din anul 1996, formarea initiala de medicina generala a fost prelungita cu 6 luni pentru parcurgerea unui stagiu intr-un cabinet medical.

Remunerarea medicilor de familie care desfasoara activitate in cabinetele medicale individuale, grupate sau asociate se face prin plata per servciu. Pentru cei care desfasoara activitate in centre de sanatate plata se face prin salariu.

Germania

Sistemul de ingrijiri de sanatate este liberal prin traditie. Pacientii sunt liberi sa selecteze si sa aleaga un medic afiliat la oricare fond de ingrijire a sanatatii. Conform cu Carta codului social, membrii fondului de asigurari medicale selecteaza un medic de familie care nu poate fi schimbat pana cand nu se ramburseaza o patrime din costurile serviciilor pentru pacientul respectiv. In ciuda eforturilor disperate facute de guvernul federal pentru a imbunatatii statutul practicienilor din asistenta primara,  numarul medicilor specialisti a crescut mai repede decat numarul celor pregatiti in medicina generala. Astfel, numarul medicilor cu pregatire generala a scazut la mai putin de 35% din totalul medicilor cu cabinete, in 2002.

Din totalul de 116.065 de medici afiliati sistemului de ingrijiri de sanatate practicanti, in 2002: 59442 lucrau ca medici de familie (51%) si 56623 ca specialisti (49%).

Dintre medicii de familie, 31758 au fost calificati in medicina generala (medici cu calificare de specialitate in medicina generala), iar 11303 lucrau ca practicieni (medici fara specializare privind medicina de familie), 10336 erau internisti (specialisti de medicina interna) iar 5447 pediatri. In timp ce medicii de medicina generala numara numai 38% din totalul medicilor afiliati, integrarea medicilor internisti si a pediatrilor a ridicat procentul medicilor de familie la 51%, iar a specialistilor la 49%. 

Italia

Educatia medicala universitara dureaza 6 ani, cu un stagiu obligatoriu de 6 luni. Pentru a deveni medic de familie nu exista obligativitatea pregatirii postuniversitare. Incepand cu anul 1992, a fost elaborata o schema nationala de pregatire de specialitate, pentru pregatirea de baza a medicilor de familie. Din anul 1985, medicii de familie italieni sunt obligati sa urmeze cursuri de pregatire postuniversitara. Durata minima a pregatirii medicale continue este de 32 de ore pe an.

Pentru a lucra ca medic de familie este obligatoriu ca medicul sa fie admis pe lista Administratiei Unitatii Sanitare Locale. La fiecare 3 luni, locurile vacante sunt ocupate conform acestei liste.

Plata medicilor de familie din Schema Nationala de Sanatate se face prin tarif fix per capita, diferentiat in functie de varsta pacientului si de experienta medicului de familie. In plus, medicul de familie primeste o rambursare a cheltuielilor de practica si o suma care acopera taxele pentru asigurarile obligatorii.

In Italia, exista aproximativ 62.000 de  medici de familie, adica 1 medic de familie la 930 de locuitori. Peste 40% din medicii de familie au o lista foarte mica de pacienti. Numarul maxim de pacienti este de 1500 sau 1800, in functie de data de fondare a listei, dupa sau inainte de anul 1979. Proportia optima este considerata de 1 medic de familie la 1000 de locuitori. Medicul de familie are responsabilitatea organizarii activitatii si este liber sa angajeze asistente si / sau alt personal, plata acestuia fiind facuta de catre medicul de familie. La fiecare 3 ani au loc negocieri intre Asociatia Medicala Italiana si Sistemul National de Sanatate privind conditiile de lucru, plata per capita, nivelul rambursarilor si cursurile postuniversitare obligatorii pentru medicina de familie.

Marea Britanie

Cea mai mare parte a ingrijirilor din asistenta primara este furnizata de asociatii ale  practicienilor generalisti care cuprind 3; 4; 6 sau mai multi practicieni. Pacientii pot sa aleaga si sa se inregistreze la oricare din medicii din asisitenta primara, fara insa ca medicul sa fie obligat sa accepte pe oricine pe lista sa. Numarul mediu de persoane inscrise pe lista unui generalist este de 1.800 pacienti, existand 36.000 de medici in asistenta primara, in anul 2004. Practica generala privata este foarte restransa, cuprinde aproximativ 200 de medici privati, concentrati in special  in Londra. Pe langa medicii din asistenta primara isi desfasoara activitatea in asociatiile practicienilor si alti profesionisti din ingrijirile se sanatate, asistenti practicieni si asistenti comunitari. Medicii din asistenta primara au responsabilitatea bugetului contractand servicii de sanatate cu ceilalti furinizori de servicii de sanatate. Pe langa responsabilitatile finaciare, ei stabiesc si accesul la asisitenta de specialitate. Numarul mediu de consultatii in asistenta primara este de 5,4/an pentru o persoana.

Polonia

Pregatirea medicala universitara de baza dureaza 6 ani, dupa care se efectueaza 1 an de stagiatura in spital, pentru obtinerea dreptului de libera practica. In sensul strict al cuvantului, medicina de familie nu a existat in Polonia, iar asistenta medicala primara a fost furnizata de catre specialisti in medicina interna, pediatrie, ginecologie si stomatologie.

Specialitatea de medicina de familie a fost implementata in Acamedia Medicala si, in acelasi timp, se va derula un program de pregatire medicala continua ce va fi aplicat pentru a mari gradul de competenta a medicilor ce practica asistenta medicala primara.

Slovenia

Pregatirea medicala universitara dureaza 6 ani, cu o perioada de stagiatura de 6 luni. Perioada de pregatire postuniversitara pentru medicina generala dureaza 3 ani, dar se preconizeaza sa fie extinsa la 4 ani.

Ca esenta, in sistemul sloven de sanatate, asistenta medicala primara, se acorda in centre de sanatate. Fiecare comuna sau district are un anumit numar de centre de sanatate care acorda asistenta unui numar variabil de locuitori. Centrele de sanatate au un numar diferit de angajati si acorda servicii de asistenta medicala curativa, preventiva, de promovare a sanatatii, sanatate ocupationala, sanatate scolara, sanatate mentala, supravegherea mediului, asistenta stomatologica, servicii de recuperare, servicii de urgenta si administrarea concediilor de boala.

Centrele de sanatate creeaza programe pe baza datelor demografice de morbiditate si pe baza informatiilor referitoare la conditiile de munca si de viata. In zone izolate sunt puncte medicale care functioneaza doar cu personal mediu.

Spania

Incepand cu anul 1986, prin Legea sanatatii generale s-a implementat un sistem bazat pe o retea de centre de sanatate in asistenta primara. Unitatea geografica si administrativa in care serviciile de sanatate sunt planificate, administrate si furnizate este districtul cu o populatie cuprinsa intre 40.000 si 200.000 de locuitori. In fiecare district exista cateva centre de sanatate care au in schema medici de familie, pediatrii, nurse, moase, asistenti sociali si personal auxiliar care acorda asistenta unei populatii de 5.000 – 25.000 de locuitori.

Incepand cu anul 1978, medicina de familie si comunitara a fost recunoscuta ca specialitate. Cursurile Facultatii de Medicina dureaza 5 ani. Pregatirea postuniversitara, pentru medicina de familie, dureaza 3 ani, din care 18 luni sunt efectuate in unitati spitalicesti, incluzand medicina interna, chirurgie si alte specialitati. Urmatoarele 18 luni se desfasoara in unitati speciale de asistenta primara. Datorita promovarii acestei specialitati si datorita cerintelor de certificare a asistentei primare s-au organizat programe de pregatire de scurta durata pentru medicii cu experienta de minimum 5 ani.

In anul 1982, a fost fondata Societatea Nationala de Medicina de Familie si Comunitara.

Medicul de familie lucreaza cel putin 7 ore in centrele de sanatate si reprezinta medicul de prim contact. Numai medicul de familie trimite pacientul la specialistul din ambulatoriu sau din spital. Medicii de familie, din centrele de sanatate, sunt salariati. In zonele izolate, medicii de familie au si sarcini de sanatate publica si sunt platiti suplimentar. Medicii de familie angajati in cabinetele private sunt platiti prin tarif per serviciu pentru activitatile de medicina preventiva.

Suedia

Pregatirea medicala de baza dureaza 5 ani si jumatate, urmata de o perioada de stagiatura de 21 de luni in asistenta medicala generala urmata de o examinare obligatorie pentru obtinerea licentei de practica. Numarul de studenti medicinisti este limitat si, incepand cu anul 1980, numarul absolventilor de medicina a scazut foarte mult.

Medicina de familie este considerata specialitate si se obtine dupa 5 ani de pregatire postuniversitara, din care 2 ani cuprinde un program de pregatire in medicina generala.

In medie, exista 1 medic de familie la 2.870 de locuitori. Medicul de familie nu detine monopolul asistentei medicale primare. Pozitia medicului de familie este mai slaba decat in alte tari vest-europene, datorita unei asistente spitalicesti si a unei asistente ambulatorii foarte bine dezvoltate.

Exista proiecte pentru dezvoltarea medicinei de familie, astfel ca medicul de familie sa fie angajatul autoritatii medicale locale sau al sistemului privat.

Ungaria

Pregatirea medicala de baza dureaza 6 ani. Programul de pregatire pentru medicina de familie consta in 5 ani de pregatire in specialitate care cuprinde obligatoriu si cursuri de medicina interna, pediatrie si sanatate publica.

Medicii districtuali si de intreprindere care lucrau deja in asistenta primara au fost cuprinsi intr-un program special de pregatire, incepand cu luna martie 1993, care le confera dreptul de a lucra ca medici de familie.

Inainte de 1992, medicina de familie nu avea o pozitie oficiala in sistemul de sanatate. Asistenta primara era asigurata de medici generalisti, pediatri, ginecologi si medici de intreprindere. Acum, pacientii si familiile lor sunt inscrisi la medicii de familie care au ca sarcina tratamentul bolilor acute sau cronice, trimiterea pacientilor la clinicile ambulatorii sau spitale, screeningul populatiei asistate si educatia pentru sanatate.

Medicii de familie, in contract cu municipalitatea, sunt platiti in functie de numarul de persoane inscrise. Medicii care nu au contract sunt platiti direct de pacient, in functie de serviciile prestate.

RELATIILE ASISTENTEI PRIMARE CU ALTE SERVICII DE SANATATE

In general, aceste relatii sunt initiate de catre medicul din asistenta primara. Medicul este nevoit uneori sa se consulte cu medici de aceeasi specialitate, dar cu o experienta mai mare sau care beneficiaza de o anumita dotare privind aparatura de investigatii sau, mai frecvent, cu medici de alte specialitati, atunci cand competenta sa este depasita. Consultarea unui alt specialist constituie o modalitate de lucru, incetatenita de-a lungul timpului. Astazi este cu atat mai necesara, cu cat asistam la o supraspecializare a ingrijirilor medicale. Consultul interdisciplinar in practica medicala este necesar pentru clarificarea diagnosticului sau pentru stabilirea conduitei terapeutice pentru cazurile in care competenta medicului de familie este depasita sau evolutia bolii dupa inceperea tratamentului nu este multumitoare, dar si atunci cand pacientul sau membrii familiei manifesta retineri sau indoieli fata de modul in care au fost acordate ingrijirile medicale sau au indoieli fata de diagnosticul si conduita terapeutica stabilita.

Dupa examinarea unui pacient, medicul din asistenta primara trebuie sa hotarasca ce conduita trebuie sa urmeze, avand urmatoarele alternative:

-     retine pacientul si il trateaza. Se apreciaza ca medicul din asistenta primara poate sa rezolve in limita competentei sale, aproximativ 80-85% din solicitarile de asistenta medicala;

-     solicita consultul unui medic de specialitate pentru clarificarea diagnosticului sau pentru stabilirea tratamentului pe care urmeaza sa-l efectueze pacientul. Dupa confirmarea diagnosticului si initierea tratamentului de catre specialist, pacientul este trimis, cu scrisoare medicala, medicului din asistenta primara;

-     trimite de la inceput  pacientul pentru precizare sau conformare de diagnostic, cazul fiind preluat integral de catre medicul de specialitate;

-     trimite pacientul pentru internare intr-o unitate cu paturi, pentru tratament, urmand ca la externare sa se prezinte la medicul de familie pentru luarea in evidenta si monitorizarea afectiunilor care impun o asemenea maniera.

Consultul interdisciplinar presupune alegerea de catre medicul din asistenta primara, in folosul pacientului, a medicului de specialitate avand ca elemente de baza specialitatea si accesibilitatea. Trebuie sa subliniem ca un consult interdisciplinar nu se limiteaza numai la aspectele curative, ci implica si asistenta preventiva, recuperatorie si asistenta omului sanatos. Consultul interdisciplinar presupune anumite responsabilitati din partea medicului solicitant, a medicului solicitat si a pacientului:

·        medicul solicitant trebuie:

-     sa inteleaga si sa raspunda nevoilor pacientului;

-     sa-si evalueze corect capacitatea profesionala si limitele competentei sale;

-     sa comunice corect medicului consultat motivul pentru care solicita consult si sa puna la dispozitia acestuia investigatiile clinice si paraclinice de care dispune pana in acel moment;

-     sa explice pacientului rolul consultului si avantajele acestuia;

-     sa trimita pentru consult interdisciplinar numai persoane pe care le-a examinat complet;

-     sa prezinte datele si documentatia privind pacientul si starea de sanatate a acestuia, daca participa la consultul interdisciplinar;

-     sa participe la formularea concluziilor finale si la  stabilirea conduitei de urmat;

·        medicul solicitat trebuie:

-     sa asigure o adresabilitate usoara a pacientului;

-     sa comunice in timp util rezultatele consultului medical si rezultatele investigatiilor paraclinice efectuate prin intermediul pacientului sau prin alta modalitate;

-     sa aiba un comportament deontologic in raport cu medicul solicitant si cu pacientul;

-     sa lase medicului solicitant posibilitatea luarii deciziei finale privind pacientul;

·        pacientul trebuie:

-     sa inteleaga necesitatea si beneficiile consultului interdisciplinar;

-     sa revina la medicul solicitant, cu rezultatele consultului, indiferent de natura solicitarii;

-     sa participe activ la supravegherea bolii si la apararea propriei sanatati.

Decizia finala se va lua de catre medicul solicitant impreuna cu pacientul sau membrii familiei. Consultul interdisciplinar reprezinta o etapa integrativa a asistentei medicale primare si continue, ea avand in plan profesional, in centrul atentiei beneficiul pentru pacient si sanatatea lui, deoarece progresele inregistrate de tehnica medicala moderna impun noi responsabilitati in abordarea actului medical. Consultul interdisciplinar sustine si confirma conceptul de “sistem de ingrijire a sanatatii”, precum si rolul pe care il detine fiecare subsistem in cadrul sistemului. In acelasi timp, ofera noi dimensiuni etice practicii medicale cu avantaje pentru pacient si colectivitate.

Medicina comunitara se ocupa cu studiul sanatatii si al imbolnavirilor in comunitate. Notiunea de comunitate desemneaza un grup de indivizi organizati unitar, avand trasaturi sau interese comune. Cantitativ, poate fi vorba de un grup restrans, de populatia unei localitati, a unei regiuni sau chiar de o natiune.

Se accepta termenul de medicina comunitara si in sensul de practica medicala legata de comunitate si, astfel, medicina primara face parte integranta din medicina comunitara.

Integrarea medicinei comunitare cu asistenta primara a starii de sanatate a indivizilor creeaza tabloul conceptului de asistenta primara a starii de sanatate orientata comunitar.

Modalitatea prin care medicina primara contribuie la protejarea, promovarea sau refacerea sanatatii din colectivitate se face prin servicii preventive si curative.

Serviciile curative sunt acordate de catre medicii din asistenta primara la solicitare atat in cabinet, cat si la domiciliu, in scopul refacerii starii de sanatate.

Serviciile preventive urmaresc protejarea si promovarea starii de sanatate si includ:

·        servicii de profilaxie primordiala care urmaresc prevenirea aparitiei si consolidarii in populatie a unor factori etiologici sau de risc inexistenti anterior;

·        servicii de profilaxie primara, care se adreseaza omului sanatos pentru a ramane in continuare sanatos, prin:

-     imunoprofilaxie;

-     educatie sanitara pentru schimbarea comportamentelor nefavorabile sanatatii;

-     supravegherea mediului;

-     supravegherea aprovizionarii cu apa potabila;

-     supravegherea colectivitatii;

-     supravegherea gravidei si  a lauzei;

-     supravegherea copilului si  a adolescentului;

·        servicii de profilaxie secundara, in scopul depistarii precoce a bolii si corectarea abaterilor de la starea de sanatate in vederea limitarii consecintelor acestora, prin:

-     screening;

-     examen medical la angajare;

-     control periodic;

·        servicii de profilaxie tertiara, care cuprind o serie de activitati necesare pentru a preveni complicatiile in cazul in care boala este manifesta deja, prin:

-     aplicarea corecta a tratamentului;

-     dispensarizare.

Lucrand in teritoriu, medicul din asistenta primara se afla cel mai aproape de pacientul sau si trebuie sa-l supravegheze si sa intervina atunci cand este nevoie. Din acest punct de vedere, pacientii pot fi impartiti in patru categorii:

-     pacienti sanatosi sau aparent sanatosi;

-     pacienti cu probleme care pot fi rezolvate de catre medicul de familie la cabinet sau la domiciliu;

-     pacienti pentru a caror rezolvare medicul de familie va trebui sa apeleze la medicii de specialitate;

-     pacienti ale caror probleme nu pot fi rezolvate decat intr-un spital.

Pentru a asigura accesul pacientilor la asistenta medicala, numarul medicilor din asistenta primara trebuie sa fie mai mare decat cel al medicilor din celelalte specialitati. De asemenea, medicul din asistenta primara trebuie sa-si desfasoare activitatea cat mai aproape de pacient, acordand o asistenta medicala continua.

El se ocupa de omul sanatos pe tot timpul existentei sale, supraveghind persoana, dar si familia din care provine, cunoscut fiind faptul ca deseori factorii familiali pot avea o influenta deosebita asupra starii de sanatate a persoanei. In acelasi timp, familia poate contribui la vindecarea bolnavului.

Individul si familia sa traiesc intr-o colectivitate. Acordand asistenta medicala mai multor familii, medicul din asistenta primara acorda asistenta medicala unei colectivitati. Colectivitatea, la randul sau, are un anumit standard economic, anumite traditii, un anumit nivel cultural, anumite norme etice si morale care, in mod sigur, pot sa influenteze starea de sanatate a individului. Asadar, medicul din asistenta primara trebuie sa analizeze modul in care factorii sociali pot influenta starea de sanatate a unei persoane si sa intervina pentru a evita influentele negative, dar sa foloseasca elementele pozitive din mediul social pentru a asigura o stare de sanatate corespunzatoare fiecarui individ.

Societatea poate influenta starea de sanatate a unei persoane si de aceea se vorbeste tot mai frecvent de o patologie sociala cum ar fi: patologia persoanelor fara venituri, a somerilor, a varstnicilor parasiti, a alcoolicilor. Fata de toate aceste persoane medicul din asistenta primara are aceleasi responsabilitati ca pentru oricare membru al comunitatii.

Comunitatea este influentata si de sistemul ecologic cu care formeaza o unitate functionala. Nu se poate face abstractie de faptul ca industrializarea, urbanizarea, chimizarea, mecanizarea, automatizarea, exploatarea intensiva a solului si a subsolului influenteaza starea de sanatate prin poluare, suprasolicitare, sedentarism, stress si, din acest motiv, medicul din asistenta primara trebuie sa priveasca pacientul in toata integritatea sa si nu in mod izolat.

Un argument in favoarea interventiei medicului asupra starii de sanatate este constatarea facuta in revista 'Cheltuieli private pentru sanatate' in care se arata ca numarul persoanelor bolnave este mai mare in mediul urban fata de mediul rural si valori peste media pe tara se regasesc in vestul, nord-vestul si nord-estul tarii. Pe langa influenta factorilor sociali, frecventa mai mare a persoanelor bolnave in mediul urban poate fi influentata si de alti factori: nivel cultural, interes pentru sanatate, accesibilate geografica, accesibilitate financiara etc.

Acordarea de ingrijiri medicale la domiciliu pentru persoanele in varsta, dependente,  este o practica folosita in unele tari cu venituri mari. Astfel, 2-5% din populatia in varsta beneficiaza de ingrijiri medicale la domiciliu si nu intr-un mediu spitalicesc. Diferentele se datoreaza mai mult deciziilor politice decat caracteristicilor persoanelor in varsta.

Unele guverne au promovat activ astfel de forme de ingrijire pentru a transfera oamenii in varsta in afara spitalelor. Aceasta politica a avur succes in ceea ce priveste scopul imediat, dar a dus la cresterea neasteptata a numarului de asemenea unitati cu caracter privat. Astfel, in Australia, Guvernul a oferit o subventie pentru fiecare pacient internat in sector non-guvernamental, ceea ce dus la o crestere cu 70% a numarului de paturi in sistemul de ingrijire la domiciliu in perioada 1963‑1980.

La inceputul anilor 1980, Guvernul britanic ofera stimulente, ceea ce a facut sa creasca cu 60% numarul de paturi in perioada 1980-1993.




Tot mai multe tari sunt in cautarea unor alternative pentru ingrijirea la domiciliu, prin intarirea serviciilor comunitare.

Aceasta modalitate de incurajare a altor forme de ingrijire de lunga durata a avut unele implicatii asupra spitalelor:

-     a facilitat reducerea numarului de paturi;

-     a oferit oamenilor in varsta locuri mai potrivite  nevoilor lor;

-     trebuie recunoscut, insa, ca persoanele in varsta care sunt spitalizate au afectiuni grave, sunt mai dependente decat inainte, cu implicatii importante privind personalul ajutator si pregatirea acestuia.

Locatiile in care se furnizeaza ingrijirile de sanatate sunt in continua schimbare. Dezvoltarea tehnologiilor moderne permite selectarea serviciilor. Servicii care erau inainte furnizate doar in spitale sunt acum furnizate in clinici comunitare, in unitati medicale mobile si chiar in casele pacientilor. Cu toate acestea, spitalele ofera inca cea mai mare parte a serviciilor complexe si a echipamentelor costisitoare.

Dezvoltarea de noi tehnologii medicale influenteaza sistemul ingrijirilor de sanatate prin cresterea calitatii, dar creeaza o presiune mare asupra resurselor financiare din cadrul sistemului sanitar. De aceea, introducerea de noi tehnologii ar trebui sa se bazeze pe studii tehnice privind maximizarea beneficiilor si eficienta costurilor.

Pana in prezent exista putine studii referitoare la impactul diferitelor tipuri de tehnologii noi asupra sistemelor sanitare locale.

In Romania nu exista o abordare eficienta din punct de vedere medical a segmentului de populatie care trebuie sa beneficieze de asistenta sociala. Institutiile care ofera servicii sociale in Romania sunt reprezentate de: Ministerul Sanatatii, Ministerul Muncii si Protectiei Sociale, Ministerul Educatiei, Departamentul pentru Protectia Copilului si Secretariatul de Stat pentru Persoane cu Handicap.

Serviciile de ingrijire pe termen lung, sectiile de oncologie, sectiile pentru ingrijirea bolnavilor de SIDA, ingrijirile la domiciliu, sunt inca subdezvoltate, desi sunt studii ca pana la 40% din zilele de spitalizare, in spitalele de boli acute, sunt determinate de cauze sociale. Desi nu sunt pacienti cu probleme medicale grave, acestia nu pot fi externati, deoarece nu exista alternativa.

Prin introducerea reformei la nivelul spitalelor, implementarea sistemului de plata prin DRG, va obliga spitalul la gasirea unor solutii pentru externarea acestor pacienti si, in acelasi timp, autoritatile vor fi interesate in gasirea unor servicii de ingrijire si finantare a acestora in mod corespunzator.

Externarea acestor pacienti, fara sa li se asigure o alternativa sociala corespunzatoare, nu poate fi acceptata din punct de vedere social si politic. Neexternarea lor obliga spitalele sa le furnizeze servicii, folosind astfel in mod necorespunzator fondurile alocate. Ingrijirea bolnavilor cronici, datorita lipsei unor spitale de profil, creeaza, de asemenea, o presiune foarte mare asupra spitalelor de boli acute.

Exista incercari timide ale unor ONG-uri care acorda ingrijiri medicale pentru anumite categorii sociale. Ele au functionat cu finantare din exterior, cu donatii si cu sponsorizari, dar dupa infiintare nu si-au extins activitatea, neexistand siguranta privind asigurarea finantarii. Nici comunitatea locala si nici Guvernul nu au acordat fonduri suficiente pentru astfel de activitati si, din acest motiv, o mare parte a numarului de zile de internare din spital se datoreaza segmentului social.

Incepand cu anul 2003, Casa Nationala de Asigurari de Sanatate a inceput sa finanteze activitatea de ingrijire la domiciliu, dar sumele prevazute in buget cu aceasta destinatie sunt foarte mici. Oricum, exista un inceput care speram sa fie continuat si perfectionat.

Spitalul reprezinta elementul cel mai important din cadrul subsistemului de ingrijiri medicale, fiind locul unde se concentreaza tehnica medicala, aparatura de inalta performanta si medici de diferite specialitati. In acelasi timp, spitalul reprezinta locul unde se consuma cea mai mare parte a resurselor din sistemul sanitar, desi statistic se spune ca procentul celor care beneficiaza de ingrijiri medicale spitalicesti reprezinta 1% din populatie. Este foarte adevarat, insa, ca la acest nivel, se rezolva cele mai grave si mai complexe cazuri medicale.

De-a lungul timpului, asistenta spitaliceasca si asistenta primara s-au dezvoltat separat, intr-un ritm diferit, cu avantaj pentru asistenta spitaliceasca.

In general, medicul din asistenta primara isi desfasoara activitatea in mod izolat, fie intr‑un cabinet dintr-un anumit cartier al orasului, fie intr-o localitate rurala, cu dotare minima, ceea ce ii limiteaza posibilitatile de rezolvare a unor afectiuni. Problema cea mai importanta care se pune este aceea de a recunoaste dificultatile cazului si de a solicita la timp sprijinul celorlalti specialisti.

Medicul de specialitate din ambulatoriu sau din spital are posibilitatea de a lucra in echipa si dispune, in afara bagajului de cunostinte specifice specialitatii sale, si de medicamente si aparatura medicala diversificata. Lucrand in echipa, beneficiind de aparatura medicala diversa, de rezultatele activitatii de cercetare si actionand, de regula, asupra unor cazuri grave, activitatea medicului de spital se bucura de un prestigiu crescut comparativ cu a medicului din asistenta primara. Prin traditie s-a ajuns la separarea celor doua activitati.

Practica a demonstrat ca medicului din asistenta primara i se adreseaza aproximativ 90% din populatie si ca statisitic se considera ca medicul din asistenta primara poate realiza peste 80% din cazurile care se prezinta, urmand ca pentru segmentul pe care nu il poate rezolva sa colaboreze cu alte specialitati. Avand in vedere profilul activitatii si locul de desfasurare a acesteia, persoanele se adreseaza medicului din asistenta primara in caz de imbolnaviri, pentru cazuri de urgenta, pentru prescrierea de investigatii medicale, pentru eliberarea de retete in cazul bolilor cronice, pentru ingrijiri ale bolnavilor in faza terminala si i se adreseaza chiar persoane sanatoase pentru consiliere.

Trebuie recunoscut ca medicul din asistenta primara nu poate detine toate cunostintele  din toate specializarile medicale, mai ales ca stiinta medicala progreseaza continuu. 'O data ce nu poti fi universal si nu poti sti tot ce se poate asupra tuturor lucrurilor, trebuie sa stii cate putin din toate. E mult mai frumos sa stii cate ceva despre tot, decat totul despre un singur lucru'(135). Oricat s-ar stradui, nici un medic generalist nu poate tine pasul cu explozia informationala medicala. El trebuie, insa, sa dea dovada de intelepciune, constiinta, umanism, sa se apropie cat mai mult de pacient pentru a-l cunoaste si a-l ajuta, sa treaca peste momentele grele, inclusiv sa se implice in tratarea suferintei organice sau psihice.

Cea mai mare parte a oamenilor isi petrec viata in afara spitalului, internarea reprezentand pentru unii un accident, iar pentru altii un eveniment temporar. Toti oamenii au un trecut si spera la un viitor.  In ambele situatii medicii din asistenta primara au fost sau vor fi implicati. Medicul din asistenta primara este martor activ al istoriei si al evolutiei persoanelor pe care le supravegheaza si, implicit, al patologiei lor. De aceea se impune ca medicii din asistenta primara sa participe la actul medical atunci cand persoanele sunt internate. Aceasta participare ar avea avantaje in ambele sensuri - medicii din spital ar putea obtine informatii despre persoanele internate, iar medicii din asistenta primara ar putea aplica mai bine recomandarile facute la externare. O colaborarea stransa intre spital si medicul din asistenta primara ar putea crea o integrare a practicii medicinii primare si spitalicesti.

Medicul din asistenta primara trebuie sa recunoasca clar cazurile care depasesc in mod evident posibilitatile sale, fie ca sunt 'cazuri la limita', fie ca evolutia bolii duce la aparitia complicatiilor si la agravarea bolii. In toate aceste cazuri trebuie sa apeleze la colaborarea cu ceilalti medici de specialitate din ambulatoriu sau din spital, dand, astfel, posibilitatea abordarii concrete a bolii si oferind bolnavului acces la asistenta medicala de inalta calitate.

Un segment de populatie cu particularitati deosebite il reprezinta bolnavii in faze terminale care necesita continuarea tratamentului si ingrijirilor dupa externarea din spital. Lipsa in tara noastra a unor institutii specializate in acordarea de ingrijiri medicale pentru pacientii in faza terminala creeaza presiuni atat asupra spitalelor, cat si asupra medicilor din asistenta primara. Se impune in aceste cazuri o colaborare a medicilor din asistenta primara cu acele institutii care pot acorda asistenta la domiciliul pacientilor pentru efectuarea tratamentelor paleative de combatere a durerilor, de prevenire a escarelor, de intretinere a functiilor vitale sau de sustinere psihologica a bolnavului si a familiei.

Astazi, medicul din asistenta primara poate lucra in cabinete private sau in cadrul asigurarilor medicale. Indiferent de forma de organizare in care isi desfasoara activitatea medicala, medicul din asistenta primara si medicina din asistenta primara fac parte din sistemul de sanatate, colaborand sub diverse forme cu ceilalti specialisti din specialitatile medicale care fac parte din sistemul sanitar.

Medicul din asistenta primara ocupa locuri diferite in diferitele sisteme de sanatate din lume, fiind medicul de prim-contact, medicul la care are acces orice persoana, care asigura accesibilitatea asiguratului la asistenta medicala de specialitate ambulatorie sau din spital si care asigura preventia primara.

In unele tari cum ar fi: Spania, Marea Britanie, Olanda, Germania, Canada, medicul din asistenta primara are rolul de a controla accesabilitatea bolnavului la asistenta medicala secundara. In alte tari: Franta, Suedia, S.U.A., pacientul se poate adresa direct medicilor din asistenta medicala secundara.

Dovezile stiintifice internationale arata ca sistemele de sanatate bazate pe ingrijiri primare eficiente, cu medici din asistenta primara bine instruiti, care practica in comunitate, ofera avantaje calitative superioare atat din punctul de vedere al costurilor, cat si al serviciilor medicale, comparativ cu sistemele de sanatate cu o slaba organizare a ingrijirilor medicale.

Este deosebit de important ca rolul complex si esential al medicului din asistenta primara in cadrul sistemelor de sanatate sa fie bine inteles atat de medicii din sistemul primar, cat si de ceilalti medici clinicieni, de economisti, de politicieni si de populatie.

Pentru a da sistemelor de sanatate posibilitatea sa-si indeplineasca potentialul, este necesara o crestere a investitiilor in medicina primara in beneficiul pacientilor. Investitiile nu trebuie sa se rezume numai la resurse umane, ci trebuie sa se extinda la educatie, cercetare si asigurarea calitatii.

In tarile in care asistenta medicala primara a fost neglijata, lucru intalnit si la noi, se constata o aglomerare nejustificata a spitalelor, multe din internari putand fi evitate printr-o activitate sustinuta a medicilor din asistenta primara.

Principalele obiective ale spitalului ar trebui sa ramana activitatea curativa intensiva, activitatea didactica si activitatea de cercetare.

CALITATEA ASISTENTEI PRIMARE

Calitatea poate fi definita ca „efectuarea a ceea ce este potrivit, la timpul potrivit, pentru oameni potriviti si corect de prima data”(3). Calitatea este de asemenea definita ca posibilitatea crescanda de a obtine rezultatele dorite pentru sanatate, corespunzatoare celor mai bune cunostinte profesionale curente, corelata cu eficacitatea serviciilor furnizate, urmarind folosirea, la nivelul optim, a acestora. Calitatea poate fi considerata un indicator de performanta sau de eficacitate a actului medical.

Donabedian defineste calitatea ca „abilitatea de a atige obiectivele dorite folosind mijloace legitime(34)”.

Calitatea nu este o proprietate absoluta, iar modalitatile de definire a calitatii se modifica in functie de diferiti parametri. Astfel, calitatea poate fi definita ca existenta celei mai bune calitati si a satisfactiei populatiei, tinand cont de constrangerile tehnologice, de constrangerile resurselor si de specificul consumatorilor.

Activitatea in medicina primara trebuie sa faca obiectul unor evaluari. Controlul si imbunatatrea calitatii sunt esentiale, indiferent de statutul profesional al medicilor din asistenta primara. Formarea medicala continua poate sa constituie un important instrument de asigurare a calitatii actului medical. Sistemele de control organizate si puse in practica de catre medici se dovedesc eficace. Referatele care se elaboreaza cu acesta ocazie sunt instrumente importante pentru perfectionarea profesionala si trebuie sa fie adaptate in functie de particularitatile nationale si locale.

Medicii din asistenta primara trebuie sa urmeze trei etape de formare:

-     formarea initiala;

-     formarea specifica postuniversitara;

-     formarea continua.

Formarea initiala a medicului generalist trebuie sa faca parte integranta din ciclurile universitare paraclinice si clinice. Toti studentii din medicina ar trebui sa fie pusi in contact cu medicina generala, prin care pot sa dobandeasca cunostinte proprii si sa inteleaga necesitatea colaborarii cu celelalte subsisteme ale sistemului de sanatate.

Pentru a deveni medic in asistenta primara, formarea specifica postuniversitara este indispensabila. Aceasta formare specifica trebuie sa fie comparabila cu celelalte specialitati clinice, dar sa fie centrata pe ingrijiri de sanatate primara. Cabinetele medicale in care se desfasoara formarea profesionala si formarea specifica trebuie sa fie in parteneriat cu facultatea de medicina. Studentilor si medicilor rezidenti din medicina de familie trebuie sa li se ofere posibilitatea dezvoltarii competentelor lor in ceea ce priveste contactul cu pacientii, dezvoltarea si perfectionarea actului medical specific.

Formarea continua si dezvoltarea competentelor sunt indispensabile in vederea actualizarii si imbunatatirii calitatii ingrijirilor. Programele de formare continua trebuie axate pe medicina primara si fundamentate pe cercetare. Formarea continua se adreseaza tuturor medicilor din asistenta primara care trebuie sa utilizeze diferite modalitati de atingere si pastrare a nivelului lor de competenta. Tehnicile de formare la distanta pot fi utilizate pentru a inlesni accesul la informatie si formare continua a medicilor din zonele izolate.

Programul de Educatie Medicala Continua este obligatoriu pentru toti medicii care practica medicina in Romania si este stipulat de Legea 306/2004 si Decizia 6/2005.

In vederea cresterii gradului de pregatire profesionala si a asigurarii unui nivel ridicat al cunostintelor medicale, medicii sunt obligati sa urmeze un numar de cursuri de pregatire, precum si alte forme de educatie medicala continua si de informare in domeniul stiintelor medicale, pentru cumularea numarului de credite stabilit  in acest sens  de Colegiul Medicilor din Romania. Numarul minim de  credite de educatie medicala continua pe care trebuie sa le acumuleze o persoana este de 200, pentru o perioada de 5 ani, sau de 40, pe parcursul ultimului an pentru medicii pensionari. Medicii care, pe parcursul a 5 ani, nu realizeaza numarul minim de credite de educatie medicala continua stabilit de catre Consiliul National al Colegiului Medicilor din Romania, pierd dreptul de libera practica.

Un mijloc important de asigurare a calitatii in furnizarea serviciilor de asitenta primara, il reprezinta desfasurarea activitatii pe baza de contract. Contractul se poate incheia numai dupa depunerea unei documentatii prin care se atesta indeplinirea conditiilor pentru a furniza servicii medicale de calitate. Furnizarea de servicii medicale la cel mai inalt nivel de calitate, a fost dintotdeauna un scop moral, comun tuturor sistemelor de sanatate. Chiar daca astazi sistemele de sanatate se confrunta cu o limitare severa a resurselor, nu s-a renuntat la furnizarea de servicii de calitate, aceasta fiind o problema de etica. Evaluarea calitatii poate fi asigurata prin diverse mecanisme, dintre care cele mai importante sunt: acreditarea si autorizatia sanitara de functionare. Acreditarea se bazeaza pe standarde stimulative, in timp ce autorizatia sanitara se bazeaza pe standarde legale minimale. Prin acreditare se asigura protectia pacientului prin stabilirea unui nivel ridicat al serviciilor furnizate  si prin garantia ca furnizorul in cauza va oferi servicii de calitate si in viitor.

Respectarea criteriului de calitate a serviciilor medicale reprezinta una dintre obligatiile furnizorilor de servicii medicale primare stabilite prin contractul de furnizare a serviciilor medicale in relatie cu asigurarile sociale de sanatate. Administratorul fondului de asigurari de sanatate impune criterii de selectie a furnizorilor, solicitand la contractare o serie de documente care sa garanteze desfasurarea ativitatii in conditii de calitate. In anul 2002, Centrul National de Studii pentru Medicina Familiei a demarat proiectul Qualy-Med privind cresterea calitatii in asistenta primara. O parte importanta a acestui program a fost reprezentata de realizarea a 5 ghiduri bazate pe dovezi pentru medicina de familie. Introducerea ghidurilor de practica reprezinta o posibilitate de diminuare a diferentelor in ingrijirile furnizate, crescand, astfel, calitatea actului medical. In anul 2003, a fost stabilita si publicata lista criteriilor de calitate pentru activitatea desfasurata la nivelul cabinetelor de medicina primara.

Preocuparea pentru cresterea calitatii actului medical reprezinta o prioritate a conducerii administrative a oricarui sistem national de sanatate. De exemplu, in anul 2001, in S.U.A., a fost infiintat Departamentul de Initiativa a Calitatii al carui obiectiv principal este cresterea calitatii actului medical prin stimularea si sustinerea furnizorilor de servicii medicale.

Acreditarea este un instrument important al calitatii in NHS din Marea Britanie si ultima initiativa „Imbunatatirea standardelor de viata pentru cei care lucreaza” este menita sa creeze conditii de lucru care sa permita persoanelor din NHS optiuni de imbunatatire  a  serviciilor acordate pacientilor. In Scotia, initiativele de crestere a calitatii includ, pe langa programele din NHS, programe de acreditare independente, cum ar fi: Comisia pentru Standarde de Asistenta Nationala, Consiliul pentru Standarde Clinice, Consiliul pentru Standarde de Calitate. Exista doua principii calauzitoare: imbunatatirea continua a serviciilor si responsabilizarea medicilor. Supusi sistemului de performanta, indicatorii vor fi publicati cu ocazia evaluarilor, dand, astfel, organizatiilor NHS o privire de ansamblu asupra sistemului in ceea ce priveste nivelul de performanta la care functioneaza. Organizatiile subperformante vor fi inspectate din 2 in 2 ani, spre deosebire de cele performante, care sunt inspectate din 4 in 4 ani. Unitatile cu performante crescute au acces liber la fonduri si autonomie in folosirea acestora. Organizatiile de „3 stele”, cu nivel inalt de performanta, pot decide unde si cum folosesc fondurile, in timp ce unitatile de „2 stele” au nevoie de aprobare din partea Biroului Regional de care apartin. Cele de „1 stea” si „0 stele” sunt monitorizate de Agentia de Modernizare si de Biroul Regional.

 Principalele instrumente pentru asigurarea calitatii in asistenta primara sunt:

-     pregatire specifica postuniversitara;

-     formare medicala continua;

-     sisteme de control organizate si efectuate de echipe mixte formate din reprezentanti ai Autoritatii de Sanatate Publica, ai serviciului medical al Caselor de Asigurari de Sanatate si ai departamentului profesional al Colegiului Medicilor;

-     acordarea de servicii medicale numai de catre furnizori acreditati si autorizati pentru furnizarea serviciilor de asistenta primara (obtinerea autorizatiei de functionare a cabinetului si acreditarea furnizorului garanteaza indeplinirea conditiilor minime de calitate pentru serviciile furnizate).

Trebuie sa subliniem, insa, ca resursele financiare limitate ale cabinetelor medicale din asistenta primara nu permit desfasurarea activitatii medicale primare la nivel maxim de calitate. De asemenea, lipsa medicilor din asistenta primara, din anumite zone, conduce la sacrificarea calitatii in favoarea asigurarii accesului persoanelor din aceste zone la serviciile medicale. Indiferent de volumul resurselor financiare, furnizarea de servicii medicale nu poate si nu trebuie sa faca rabat de la principiul calitatii, aceasta reprezentand o problema de etica medicala.

Resursele financiare limitate impun efectuarea studiilor economice in vederea identificarii solutiilor de crestere a eficientei si  a eficacitatii serviciilor medicale concomitent cu reducerea costurilor.

In general, analizele economice implica compararea costurilor si beneficiile rezultate in urma aplicarii diverselor proceduri de ingrijiri medicale si pot furniza elemente pretioase celor care finanteaza activitatea medicala. Scopul analizelor economice din domeniul sanatatii este evidentierea grupelor de  utilizatori care necesita un volum crescut de ingrijiri medicale.

Orice analiza economica in domeniul sanitar trebuie sa ia in considerare trei probleme fundamentale:

-     relatia aparent contradictorie dintre economie si sanatate,  relatie care implica un dialog intre personalul economic si personalul sanitar din unitatile medicale;

-     opozitia dintre modalitatile de repartizare a resurselor, eficienta sumelor alocate sistemului sanitar si cheltuielile efectuate; in general, caracterul limitat al resurselor disponibile obliga la alegeri dificile in domeniul ingrijirilor medicale, riscand sa accentueze inegalitatile sociale in acest domeniu deosebit de sensibil al populatiei;

-     manifestarea tot mai plenara a eticii in domeniul sanitar, cu referire la efectele psihologice ale aplicarii unor decizii cu accentuat caracter economic asupra morbiditatii.

Analiza eficacitatii demonstreaza ca un sistem de sanatate este eficient daca ofera pacientilor serviciile pe care acestia le doresc, folosind resursele si tehnologiile existente. Acest concept desemneaza realizarea obiectivelor si sarcinilor ce revin managementului in conditiile temporare si calitative prestabilite.

In conditii de resurse insuficiente, situatie caracteristica sistemului sanitar, nu concurenta este conditia decisiva  pentru supravietuirea sistemului, ci competenta si accesul acestuia la resurse. Exista situatii in care nu eficienta este elementul fundamental. In acest caz finantatorul poate decide sa sacrifice eficienta in favoarea echitatii (de exemplu in localitatile izolate, cu numar mic de locuitori, pentru care trebuie sa se asigure asistenta medicala).

Comparativ cu adresabilitatea la medicul de familie din alte tari, in Romania aceasta este mica si datorita faptului ca medicina primara a fost mai putin apreciata, iar posibilitatile de diagnostic si tratament au fost practic inexistente pana in anul 1998. Dupa introducerea asigurarilor sociale de sanatate si, mai ales, in perioada 2000-2001, cand au existat bugete de practica medicala, aspectul si dotarea cabinetului medicului de familie s-au schimbat destul de mult si, de asemenea, au crescut importanta si credibilitatea medicului de familie in relatia cu pacientii inscrisi pe lista, dar si in relatia cu medicii din ambulatoriile de specialitate si cu cei din spitale. Faptul ca o persoana s-a putut adresa direct medicului de specialitate din ambulatoriu sau spitalului, sau cu trimitere de la cabinetele private a creat posibilitatea ocolirii cabinetelor medicilor de familie. Acest lucru a dus la scaderea adresabilitatii catre medicul de familie.

CONCEPTUL DE ASISTENTA PRIMARA A STARII DE SANATATE (APSS)

APSS este un concept nou de abordare a asistentei medicale, prin care se urmareste realizarea unei distributii echitabile a resurselor in scopul obtinerii unui nivel ridicat al sanatatii, care sa permita o viata sociala si economica activa.

APSS a fost definita de OMS drept “ asistenta esentiala, fundamentala a starii de sanatate, accesibila la un pret suportabil pentru tara si pentru comunitate, realizabila prin metode verificate atat practic, cat si stiintific si accesibile social”.

Reprezinta primul nivel de contact al individului, familiei si comunitatii cu sistemul national de sanatate, aducand asistenta medicala cat se poate de aproape de locul unde traiesc si muncesc oamenii, constituind primul element dintr-un proces continuu de asistenta a sanatatii.

Introducerea vaccinarilor, a terapiei cu antibiotice si a chimioterapiei au dus la reducerea frecventei si consecintelor multor boli, sau chiar la eliminarea unora dintre ele, in special a bolilor transmisibile. Aceste rezultate obtinute de sistemele de sanatate, in special dupa al II-lea razboi mondial, cu precadere in tarile dezvoltate economic, au determinat societatile respective sa aloce mai mult din produsul intern brut serviciilor de sanatate - de la 3-5% din PIB la inceputul anilor 1960 s-a ajuns la 6-10% din PIB in perioada anilor 1980.

In mod paradoxal, in perioada anilor 1970, multe din tarile cu economie de piata dezvoltata au recunoscut ca:  

-     imbunatatirile spectaculoase ale starii de sanatate, rezultate din actiunile asistentei medicale nu s-au mai repetat, in timp ce marile probleme de sanatate au ramas;

-     accesul universal la serviciile medicale aflate in continua dezvoltare nu a condus la acces egal la sanatate;

-     reducerea cheltuielilor de sanatate nu este usor de realizat; a fost mai usor sa fie crescute cheltuielile pentru asistenta medicala, dar e foarte greu ca acestea sa fie oprite, cu atat mai mult cu cat in tarile dezvoltate s-au constituit grupuri financiare interesate in cresterea cheltuielilor de sanatate. Incapacitatea serviciilor medicale curative de a stavili singure decesele si morbiditatea in continua crestere determinate de bolile netransmisibile ( in mod special bolile cardiovasculare si cancerul), a determinat o reexaminare critica a influentei serviciilor medicale asupra sanatatii; desi serviciile medicale au beneficiat de cresterea resurselor financiare, umane si materiale, frecventa si importanta bolilor natransmisibile a ramas nemodificata, contrar asteptarilor populatiei si ale factorilor de decizie.

Au fost publicate rezultatele unor studii care au demonstrat existenta a diversi factori in legatura cauzala cu declansarea bolilor natransmisibile.

Exemplele cele mai relevante sunt: 

-     rolul fumatului in aparitia cancerului bronhopulmonar si a cardiopatiei ischemice;

-     rolul hipercolesterolemiei in aparitia aterosclerozei, determinat de comportamentul alimentar inadecvat; 

-     rolul hiperglicemiei in aparitia diabetului zaharat determinat prin comportament alimentar neadecvat, sau/si factori genetici;

-     rolul crescut al consumului de sare si  al comportamentului sedentar in aparitia bolilor cardiovasculare.

Rezultatele unor studii privind eficienta, eficacitatea si variabilitatea serviciilor medicale au determinat pe sustinatorii medicinei bazate pe dovezi sa aprecieze ca, la nivelul anilor 1980, numai aproximativ 15% dintre procedeele diagnostice si terapeutice curente aveau la baza evaluari stiintifice. Aceasta nu inseamna ca restul procentului nu dadeau rezultate, erau daunatoare sau risipeau resure, ci numai ca nu existau suficiente date care sa sustina sau, dimpotriva, sa respinga aceste posibilitati.

Economistii preocupati de sanatate si de politica orientata catre populatie, considera sistemul ingrijirilor medicale ca “producator de sanatate”.

Intrucat starea de sanatate este dependenta si de alti factori: mediu, mod de viata si zestre ereditara, imbunatatirile in oricare dintre acesti trei factori vor duce la imbunatatirea starii de sanatate, ceea ce demonstreaza ca imbunatatirea starii de sanatate nu poate fi controlata numai prin sistemul ingrijirilor de sanatate.

Investitiile in subsistemul ingrijirilor de sanatate nu determina o crestere proportionala a starii de sanatate cu nivelul investitiei si aceasta crestere este egala cu “ produsul marginal”, care devine 0 peste un anumit nivel al investitiei.

       


     

Fig. 1 Functia de productie a sanatatii


 

 Fig. 2  Produsul marginal al sistemului de sanatate (-----)

Toate acestea au dus la reconsiderarea relatiei dintre serviciile medicale si starea de sanatate precum si la elaborarea unor noi metode pentru intelegerea relatiilor dintre diferitele categorii de factori cu starea de sanatate.


      Modelul conceptual care sustine implicarea si a altor factori in influentarea starii de sanatate decat a subsistemului de ingrijiri de sanatate este cel produs de DEVER. Cu argumente epidemiologice, acesta atribuie cea mai mare influenta potentiala in imbunatatirea starii de sanatate modificarii factorilor comportamentali ( 43%) urmati de cei biologici ( 27%), de mediu ( 19%) si abia apoi de organizare a ingrijirilor medicale (11%).

Fig. 3  Model epidemiologic al factorilor care determina starea de sanatate (dupa Dever) (____)

Incercarea de a incadra strict in patru categorii cauzele mortalitatii, morbiditatii sau utilizarii serviciilor de sanatate este simplista si a fost criticata.

      Au existat si cercetatori care s-au intrebat daca nivelul crescut al “productiei” in sanatate nu devine daunator sanatatii populatiei. Raspunsul a fost NU, dar nu s-au luat masuri pentru oprirea investitiilor neperformate si eliminarea pierderilor in subsistemul ingrijirilor de sanatate. In acelasi timp s-a demonstrat ca lipsa unei asigurari medicale produce rezultate sanitare negative, motiv pentru care sistemului ii revine sarcina de a defini standarde etice referitoare la furnizarea de asistenta medicala. Obiectivul unui asemenea plan trebuie sa garanteze accesul la asistenta medicala de baza si nu neaparat asistenta egala pentru toti cetatenii .

      Prima conferinta internationala de asistenta primara a starii de sanatate a avut loc la Alma -Ata, in septembrie 1978 si atrage atentia asupra existentei inegalitatii in starea de sanatate a oamenilor, in special intre tarile dezvoltate si cele in curs de dezvoltare, precum si in interiorul unei tari, situatie care nu poate fi acceptata din punct de vedere politic si social si care are repercusiuni economice.

      Promovarea si protectia sanatatii oamenilor este esentiala pentru o dezvoltare economica si sociala susutinuta si contribuie la o mai buna calitate a vietii si la pacea mondiala.

     Guvernele sunt responsabile de sanatate natiunilor lor, iar oamenii au dreptul si obligatia sa participe individual si colectiv la planificarea si implementarea asistentei proprii.

     Trebuie sa subliniem ca au existat doua curente in interpretarea conceptului APSS :

1.     Unul din curente considera sanatate ca o politica de dezvoltare sociala, globala, iar APSS ca o conceptie globala asupra sanatatii si considerand participarea maselor ca un element principal.

2.     Cea de a doua interpretare considera sanatate ca un element de securitate elementara, punanad accent pe rezolvarea urgentelor si a necesitatilor imediate.

       De fapt, latura economica, sociala si cea de sanatate sunt permanent intricate, sustinandu-se reciproc, motiv pentru care dezvoltarea sanatatii impune abordarea comuna a celor trei elemente.

     Conferinta internationala privind asistenta primara a starii de sanatate sustinuta in 1978 la Alma-Ata, a scos in evidenta necesitatea unei interventii urgente a tuturor guvernelor si a organismelor care actioneaza in domeniul sanatatii, pentru protejarea si promovarea sanatatii tuturor oamenilor din lume. Conferinta s-a incheiat cu redactarea unei declaratii, care are meritul ca a mutat preocuparea principala privind sanatatea din spital si a dat-o in grija individului, familiei, colectivitatii si statului. Sistemul de sanatate trebuie sa se indrepte catre oameni, indifierent cat de saraci si de departe ar fi acestia.

      Asistenta primara a starii de sanatate reflecta si emana din conditiile sociale, culturale si politice ale tarii si ale comunitatii sale si se bazeaza pe aplicarea rezultatelor relevante ale cercetariilor sociale, biomedicale si sanitare, precum si pe experienta sanatatii publice.

      Continutul asistentei primare a starii de sanatate se refera la:

-     educarea continua in legatura cu cele mai importante probleme de sanatate precum si masurile si metodele de prevenire si control a starii de sanatate ( alcool, tutun, droguri, alimentatie, sedentarism)

-     igiena alimentatiei

-     igiena apei

-     igiena colectivitatii

-     igiena mediului

-     igiena ocupationala

-     sanatatea mamei si copilului

-     planificarea familiala

-     imunizarea impotriva principalelor boli infectioase

-     tratamentul corect al bolilor si accidentelor comune

-     asigurarea medicamentelor esentiale

Pentru asigurarea sanatatii, populatia trebuie sa se implice direct, sa dispuna de suport tehnic, de informatii si de posibilitatea de a emite decizii.  

      Ideea ca starea de sanatate trebuie sa fie centrata pe populatie a castigat teren si pentru a contiuna aceasta tendinta, populatia trebuie sa fie imputernicita sa-si asigure propria sanatate, respectandu-se in acelasi timp demnitatea umana indiferent de contextul social si econoimic al societatii.

Trebuie constientizata ideea ca starea de sanatate a fiecaruia si starea de sanatate a societatii depinde de fiecare si de toti cei care fac parte de colectivitatea in cauza, si nu depinde primoridal de medic. Eforturile profesionale ale retelei medicale nu vor avea rezultate daca populatia nu va fi interesata in materializarea acestor eforturi, dar in acelasi timp subliniem ca prezenta si rolul activ al medicului este absolut necesara in colectivitate pentru coordonarea activitatilor medicale.

      Conceptul asistentei primare a starii de sanatate este in general acceptat, dar implementarea acestuia este diferita, diferenta fiind dictata de nivelul resurselor, sau de politica decidentilor din sistemul de sanatate.

      Sistemul trebuie sa acopere intreaga populatie, sa implice comunitatea la toate nivelele si sa dispuna de indicatori de masurare a echitatii si a starii de sanatate a comunitatii.

     Este necesara reorientarea procesului de educatie si invatamant pentru personalul din sanatate, tinand cont de cerintele serviciilor de sanatate, integrand experienta didactica in actualele sisteme de sanatate.

In acelasi timp este necesara susutinerea morala si materiala a celor care lucreaza in asistenta primara, mai ales in conditii grele si in zone departate de alte asezari umane.

     La 10 si respectiv 15 ani de la prima conferinta internationala asupra asistentei primare a starii de sanatate, au avut loc reuniuni care si-au propus sa examineze concepul enuntat in 1978, experienta practica dobandita pe baza acestuia, dar si neimplinirile actuale. Experienta celor 15 ani a aratat ca s-au inregistrat progrese in :

-     acceptarea generala a importantei echitatii si a conceptului de asistenta primara a starii de sanatate

-     sporirea substantiala a atentiei acordate femeilor si rolului acestora in procesul dezvoltarii societatii

-     crearea premiselor necesare pentru continuarea dezvoltarii sistemului asistentei primare a starii de sanatate care sa se adreseze tot mai mult problemelor presante de sanatate ale familiei si comunitatii.

     Cu aceasi ocazie s-a evidentiat in acelasi timp ca:

-     sistemele de sanatate se confrunta cu o stare de criza, acestea fiind afectate de schimbarile economice produse

-     democratizarea societatii a influentat si sectorul de sanatate

-     dezintegrarea unor tari cu crearea unor noi state independente au dus la aparitia unor probleme serioase in dezvoltarea acestora

-     vechile probleme de sanatate au ramas de actualitate ( tuberculoza, malaria, holera, HIV / SIDA si bolile cu transmitere sexuala)

     Experienta anilor parcursi de la prima conferinta internationala asupra asitentei primare a starii de sanatate a aratat ca rezultatele actiunilor pe termen scurt, chiar daca aparent sunt promitatoare, trebuiesc incluse in programe echilibrate de dezvoltare pe termen lung.

       S-a demonstrat ca este posibil, util si necesara o reorientare a politicii sanitare, astfel incat sa modifice actuala practica de alocare a resurselor materiale. Se propune in locul investitiilor pentru apratura cu scopuri exclusiv curative de care beneficiaza o mica parte a populatiei sa se investeasca in masuri de sanatate publica cu larga adreasbilitate care poate contribui real la ameliorarea starii de sanatate a intregii populatii.

ACTIVITATEA    PREVENTIVa A MEDICULUI din asistenta   primara

Preventia reprezinta ansamblul de masuri menite sa evite aparitia unor boli sau a unui accident. Aplicarea masurilor de preventie dupa aparitia bolii impiedica aparitia complicatiilor sau cronicizarea acesteia. Medicina preventiva reprezinta ramura medicinei care se ocupa de mijloacele de prevenire a bolilor.

Profilaxia reprezinta ansamblul de masuri medico-sanitare care se iau pentru prevenirea bolilor contagioase. Medicina profilactica este ramura medicinei care se ocupa cu studiul si aplicarea masurilor profilactice. Aplicarea masurilor de profilaxie dupa aparitia bolii impiedica raspandirea acesteia la alte persoane sau in alte zone geografice.

      Medicul de familie, prin pozitia din cadrul sistemului de sanatate - ca medic de prim contact - are in acelasi timp sarcini curative si preventive.

      In  momentul in care este solicitat pentru a acorda ingrijiri medicale unei persoane bolnave, el este obligat sa ia masuri pentru a pastra sanatatea celorlalte persoane din familie sau din comunitate, adica sa ia masuri de prevenire.

      Pacientul trebuie consiliat si educat in scopul modificarii comportamentului privind preventia. El trebuie sa inteleaga motivatia acestei schimbari comportamentale pentru a putea analiza beneficiile, costurile si consecintele acestor schimbari. De foarte multe ori schimbari comportamentale care privesc fumatul, alcoolul, dieta, sunt greu de realizat datorita reclamelor agresive care se fac la unele produse din aceste categorii. Factorii socio-economici si/sau culturali pot actiona negativ asupra  schimbarii comportamentale.

      Conceptul de preventie nu este nou, chinezii au fost primii care l-au aplicat, ei nu plateau medicul decat daca ingrijirile acestuia reuseau sa impiedice aparitia bolii.

Consecintele unor deprinderi daunatoare cum ar fi: sedentarismul, consumul exagerat de alcool, diferite comportamente alimentare, fumatul, au fost cunoscute cu sute de ani in urma si sunt actuale si astazi. Chiar daca nu se cunostea etiologia sau patologia anumitor boli (scorbutul, pelagra, beriberi), prin aplicarea unor masuri de preventie s-a reusit inlaturarea consecintelor lor.

Pentru a putea fi eficient in desfasurarea activitatii preventive, medicul trebuie sa cunoasca factorii etiologici si factorii de risc, modul lor de actiune si persoanele susceptibile de imbolnavire.

Pe langa activitatea de preventie primara, medicul din asistenta primara mai desfasoara si activitate de preventie secundara, care presupune descoperirea precoce a bolii, ca si activitatea de preventie tertiara, care inseamna preintampinarea complicatiilor sau agravarea bolii. Din pacate, cea mai mare parte a timpului alocat activitatii medicale de catre medicul din asistenta primara este folosita pentru activitati curative, activitati de suport si activitati administrative, ramanand doar 10% cu destinatia activitatii de preventie.

MIJLOACE DE PREVENTIE PRIMARA

      Preventia primara inseamna totalitatea masurilor intreprinse de medic pentru prevenirea imbolnavirilor. Activitatea de preventie primara se desfasoara de catre toti medicii, cu precadere de catre medicii din asistenta primara si medicii din specialitatea de igiena. Activitatea medicului din asistenta primara se adreseaza individului si familiei, iar activitatea specialistilor de igiena se adreseaza colectivitatii si mediului.

Putem spune cu certitudine ca medicina viitorului se va axa din ce in ce mai mult pe activitatea de preventie, indreptandu-se catre o medicina a omului sanatos, avand ca obiectiv mentinerea si promovarea starii de sanatate fara a neglija, insa, si rolul medicinei curative.

Principalele masuri de preventie primara care se pot aplica in asistenta primara sunt:

-         supravegherea gravidei si a lauzei;

-         realizarea planului national de imunizari;

-         supravegherea copilului si a adolescentului;

-         supravegherea adultului sanatos;

-         educarea sanitara a populatiei;

-         screening si intocmirea riscogramei in cadrul programului national de evaluare a starii de sanatate;

-         in situatii particulare, medicii din asistenta primara se pot implica si in supravegherea locurilor de munca si in identificarea factorilor nocivi, in controlul medical la angajare, in supravegherea aprovizionarii cu apa potabila si in supravegherea mediului.

Supravegherea gravidei prin consultatiile premaritale, prin sfaturile pentru o procreare normala si prin recomandarea unor eventuale consultatii genetice prenatale, pot preveni aparitia unor afectiuni cum ar fi fenilcetonuria, hemofilia, sindromul Down, diabetul zaharat, malformatiile congenitale.  Suplimentarea cu acid folic (5 mg/zi) cu 1-3 luni anterior conceptiei ca si pe parcursul primului trimestru de sarcina previne malformatiile congenitale de tub neuronal (spina bifida, anencefalia, alte defecte de tub neuronal). Administrarea de acid folic pe toata perioada sarcinii se recomanda in sarcinile multiple, in sarcinile gemelare, in sarcinile cu infectii urinare repetate sau in sarcinile persoanelor cu status socio-economic precar. Prevenirea anemiei de sarcina se realizeaza prin administrarea preventiva a preparatelor de fier si acid folic incepand cu saptamana a 16-a de sarcina, continuand pe toata durata sarcinii si a lactatiei. Pentru a preveni rahitismul noului-nascut, se administreaza gravidei vitamina D2 si/sau D3 plus calciu, conform schemelor prezentate in sectiunea privitoare la supravegherea sarcinii si lauziei. Profilaxia tetanosului la gravida si nou-nascut se realizeaza prin administrarea VTA sau dT gravidelor aflate in saptamana a 34-a de sarcina. Daca in antecedentele heredocolaterale ale ambilor parinti apar boli genetice cu predispozitie familiala sau gemelaritate, se recomanda consult genetic cu scopul stabilirii conduitei de urmat. In cazul gravidelor diagnosticate cu HIV, sifilis, rubeola sau toxoplasmoza inainte de implinirea a 28 de saptamani de sarcina este recomandata consilierea spre intreruperea terapeutica a sarcinii. Daca diagnosticarea se face dupa varsta de 28 de saptamani de sarcina se recomanda profilaxia transmiterii verticale a bolii prin tratament adecvat. Pentru evidentierea eventualei morfologii fetale modificate, este obligatoriu examenul ecografic in saptamanile 22-26 de sarcina. Pentru evaluarea riscului de trisomie 21 ca si la gravidele primipare de peste 35 de ani, sau la cele care au antecedente heredocolaterale de risc malformativ, se recomanda tripla testare in saptamanile 14-20 ale de sarcina. Statistica a confirmat ca luarea in evidenta si supravegherea clinica si examinarile paraclinice ale garvidelor, ca si asistarea calificata a nasterilor urmata de supravegherea atenta a lauzei au determinat atat reducerea mortalitatii materne cat si a mortalitatii infantile neonatale si perinatale. Consilierea gravidelor pentru alimentatie echilibrata si pentru renuntarea la alcool, tutun sau droguri, ca si pentru un regim de viata adecvat sarcinii, contribuie la o evolutie corecta a sarcinii si la o dezvoltare corespunzatoare a nou-nascutului.

Realizarea planului national de imunizari reprezinta principala contributie a asistentei primare in sanatatea publica. Prin aplicarea sistematica a vaccinarilor s-a redus semnificativ frecventa cazurilor de boala sau deces prevenibile prin vaccinare.

Supravegherea copilului si a adolescentului reprezinta de asemenea o activitate importanta din asistenta primara. Supravegherea copilului cu scopul depistarii precoce a diverselor afectiuni  trebuie aplicata inca de la nastere. Screeningul permite descoperirea fenilcetonuriei, luxatiei congenitale de sold, hipotiroidia, lipsa coborarii testiculelor in scrot, defectele de vedere, auz si vorbire. Consilierea familiei pentru o conduita corecta de supraveghere a nou-nascutului si a copilului trebuie sa se refere la pozitia copilului in pat cand doarme (evitarea acoperirii complete a fetei si evitarea dormitului in acelasi pat cu adultii, mai ales daca acestia au consumat alcool sau droguri), la supravegherea lui atenta pentru evitarea accidentelor si la o alimentatie sanatoasa si echilibrata. Trebuie evitata expunerea directa la razele solare a copiilor mici (se vor folosi haine subtiri si palarii de protectie). Familia trebuie de asemenea consiliata pentru reducerea timpului petrecut de copil in fata televizorului sau a computerului la maximum 2 ore pe zi si inlocuirea acestor activitati cu activitate fizica moderata spre viguroasa de cel putin 1-2 ore pe zi. De asemenea, consilierea familiei trebuie sa cuprinda sfaturi nutritionale care sa conduca la o alimentatie bazata pe legume, fructe, cereale, carne, lapte si branzeturi, evitand alimentatia cu un continut ridicat de grasimi, zahar si sare. La intervale de timp stabilite prin diverse norme, medicul din asistenta primara trebuie sa urmareasca dezvoltarea armonioasa prin compararea indicelui de masa corporala cu acela corespunzator varstei si sexului prin monitorizarea parametrilor antropomorfici ca si a stadiului de instalare si dezvoltare a pubertatii. Vor fi urmarite in continuare evolutia vederii, dentitiei, auzului si vorbirii.

Supravegherea adultului sanatos se realizeaza prin controlul tensiunii arteriale (anual), controlul inaltimii si greutatii  (anual), depistarea timpurie prin examene de laborator ale glicemiei, colesterolului si trigliceridelor la persoanele cu antecedente heredocolaterale de diabet, dislipidemie, obezitate, hipertensiune.

Avand in vedere predictia cu privire la prevalenta diabetului zaharat (9% pana in 2025) si faptul ca aceasta afectiune evolueaza asimptomatic o perioada indelungata (30% dintre cazuri sunt diagnosticate tardiv, prezentand deja complicatii), se impune cu ocazia oricarei consultatii verificarea existentei unei afectiuni diabetice nediagnosticate inca. Aceasta verificare este cu atat mai necesara cu cat persoana prezinta si factori de risc diabetogeni ca:



-         varsta peste 50 ani;

-         antecedente heredocolaterale de diabet;

-         hipertensiune arteriala;

-         dislipidemie (trigliceride>250 mg/dl, HDL-C<40 mg/dl la barbati si <50 mg/dl la femei);

-         obezitate (mai ales abdominala);

-         afectiuni preexistente (cardiopatie cronica ischemica, accident vascular, boala arteriala periferica);

-         sedentarism;

-         modificari ale valorilor glicemiei ajun si postprandiale la 2 ore, in antecedente; la aceste persoane vor fi monitorizate la interval de 3-6 luni valorile glicemiei; se recomanda efectuarea glicemiei  din plasma venoasa si daca valoarea obtinuta este ≥100 mg/dl si <126 mg/dl, se impune efectuarea testului de glicemie provocata.

Riscul de diabet zaharat mai poate fi determinat si de o greutate mica la nastere (cauzata de o hranire deficitara a gravidei).

Stresul si insulino-rezistenta, asociate, predispun la aparitia diabetului de tip II, mai ales in cazul reducerii activitatii fizice insotita de cresterea aportului caloric.

Tinind cont de prevalenta  crescanda a diabetului, devine din ce in ce mai necesara informarea si educarea populatiei despre cauzele si consecintele acestei boli, ca si despre modalitatile de prevenire a ei. Medicul din asistenta primara are datoria de a identifica si supraveghea persoanele cu risc crescut de diabet zaharat, recomandand o conduita sanogena adecvata.

La persoanele cu antecedente heredocolaterale neoplazice se vor efectua:

-         examen Papanicolau la femei;

-         mamografie din 2 in 2 ani la femeile peste 45 de ani;

-         control anual al persoanelor cu mai multe rude diagnosticate cu cancer de san sau ovarian;

-         stabilirea unui program individualizat de urmarire pentru persoanele care au 2 rude de gradul I sau II din aceeasi ramura a familiei diagnosticate cu cancer de san (inainte de 40 de ani), sau cancer de ovar (inainte de 50 de ani), sau cancer de san bilateral la aceeasi femeie, sau cancer de san si ovar la aceeasi femeie;

-         colonoscopie din 2 in 2 ani (dupa varsta de 40 de ani) la persoanele cu 2 sau mai multe rude de gradul I sau II din aceeasi ramura a familiei diagnosticate cu cancer rectal sau colono-rectal (inainte de 50 de ani);

-         PSA, ecografie si examen urologic la barbatii peste 50 de ani care prezinta simptomatologie urinara;

-         examen oftalmologic annual la persoanele peste 60 de ani (pentru depistarea timpurie a cataractei, glaucomului saua degenerescentei maculare senile);

-         examen ORL din 2 in 2 ani la persoanele de peste 60 de ani pentru depistarea debutului hipoacuziei.

Educarea sanitara a populatiei trebuie sa cuprinda sfaturi legate de alimentatia corecta si echilibrata, de combaterea sedentarismului si inlocuirea lui cu activitate fizica sustinuta (minim 30 min./zi, 5-7 zile/saptamana) si de renuntarea la deprinderile vicioase (alcool, tutun, droguri, comportament sexual deviat).

Evidentele epidemiologice indica o corelatie stransa intre consumul de tigatere si aparitia cancerului. Fumatul este recunoscut drept cauza pentru mai mult de 24 de boli cronice si, de aceea, este necesar ca pacientii sa nu se apuce de fumat, iar fumatorii sa diminueze numarul de tigari pana la renuntarea la fumat.

Suprimarea fumatului reduce cu pana la 80% morbiditatea prin cancer pulmonar si scade de 8 ori riscul de infarct.

Reducerea consumului de alcool previne ciroza hepatica. Populatia trebuie educata de asemenea pentru prezentarea la medic din proprie initiativa, cel putin o data pe an, iar  cei cu antecedente heredocolaterale sau personale de boala (insuficienta renala cronica, diabet zaharat, cardiopatie cronica ischemica, obezitate, afectiuni hepatice sau digestive) trebuie indrumati pentru  efectuarea controalelor periodice. Nu este suficient sa orientam profilactic gandirea medicala si actiunile medico-sanitare, ci este  mai importanta convingerea populatiei de adevaratavaloare acomportamentului sanatos si a masurilor preventive.

PREVENTIA SECUNDARA

Masurile de preventie secundara presupun descoperirea cat mai precoce a imbolnavirilor prin analizarea semnelor si a simptomelor sau prin recomandarea efectuarii de investigatii de laborator si/sau imagistice, in cazurile existentei unor factori de risc. De fiecare data cand  o persoana se prezinta la medic pentru diferite acuze (febra, dureri etc.), acesta trebuie sa identifice cauza acestor simptome si, concomitent, sa faca si ale corelatii cu scopul depistarii precoce a diverselor afectiuni subclinice.

Greutatea corporala crescuta (cu sau fara incarcatura ereditara pe linie de diabet, obezitate sau dislipidemie) impune recomandarea testarii glicemiei, colesterolului si a trigliceridelor. La persoanele cu incarcatura ereditara pe linie de diabet, aceste teste sunt obligatorii, chiar daca nu se inregistreaza o greutate corporala crescuta. Daca rezultatele testelor confirma modificari ale metabolismului glucidic sau lipidic, se impune tratarea adecvata a acestor modificari, monitorizarea lor in timp si recomandarea schimbarii comportamentului pacientului in privinta alimentatiei, a efortului fizic si a consumului de alcool si /sau a fumatului.

Valorile tensionale crescute, asociate sau nu cu fumatul impun efectuarea EKG si testarea colesterolului si a glicemiei. In functie de aceste valori, se va recomanda de asemenea schimbarea comportamentului pacientului in directia unui regim de viata corect, iar persoanelor care prezinta si un risc cardiovascular crescut li se va recomanda in plus initierea tratamentului medicamentos corespunzator.

La persoanele cu diabet zaharat se vor monitoriza valorile glicemiei (glicemie bazala, glicemie postprandiala la 2 ore) si ale hemoglobinei glicozinate. Este recomandat si examenul oftalmologic si oscilometria, anual. Monitorizarea modificarilor metabolismului lipidic (colesterol total, HDL-C, LDL-C, trigliceride) se va face la 6 luni sau ori de cate ori se impune.

Tusitorul cronic va fi investigat radiologic, iar persoanele cu simptomatologie de laringita mai veche de o luna, rebela la tratament, trebuie investigate obligatoriu ORL pentru a depista debutul unui eventual cancer laringian.

Efectuarea unui program de control preventiv al populatiei cu risc, prin efectuarea testelor de laborator sau a examinarilor radiologice, permite descoperirea timpurie a afectiunilor ca: diabetul zaharat, dislipidemiile, hepatitele cronice, tuberculoza, cancerul, bolile cardiovasculare.

PREVENTIA TERTIARA

Prin aplicarea masurilor de preventie tertiara se urmareste prevenirea complicatiilor si agravarea diverselor boli. Preventia tertiara se realizeaza prin monitorizarea bolilor care evolueaza spre cronicizare sau care, prin evolutia lor pot determina aparitia unor complicatii.

Hepatita acuta virala se monitorizeaza clinic si paraclinic pentru evitarea evolutiei spre cronicizare (hepatita cronica, ciroza hepatica).

Hipertensiunea se va monitoriza cu scopul evitarii evolutiei ei in directia cronicizarii (cardiopatie cronica ischemica, infarct miocardic, insuficienta cardiaca, accidente vasculare). Este importanta atingerea si mentinerea valorilor-tinta tensionale si ale glicemiei, colesterolului, si trigliceridelor ca si mentinerea unei functii renale corespunzatoare. Monitorizarea valorilor tensionale permite stabilirea medicatiei corecte. Cunoasterea valorilor glicemiei, colesterolului, si trigliceridelor faciliteaza stabilirea tratamentului si conduitei corespunzatoare pentru impiedicarea si/sau intarzierea complicatiilor. Inainte de initierea tratarii modificarilor metabolismului lipidic (colesterol, trigliceride) prin administrarea de statine si/sau fibrati, se impune dozarea transaminazelor. Monitorizarea nivelului transaminazelor se va face apoi din 4 in 4 luni, iar daca nivelul lor depaseste de 3 ori valorile normale, tratamentul se intrerupe. Daca transaminazele sunt crescute, dar nu depasesc de 3 ori valorile normale, tratamentul se va continua, mentinind monitorizarea transaminazelor la intervale de 2 luni. Daca apar dureri musculare fara cauza obiectiva pe parcursul tratamentului cu statine, se recomanda examen de urina si determinarea valorilor creatinkinazei si a creatininei. Pana la cunoasterea acestor valori se recomanda intreruperea tratamentului. Hipertensiunea arteriala este cea mai frecventa afectiune cardiovasculara si constituie un factor de risc major pentru accidente vasculare cerebrale, sindroame coronariene acute, nefroscleroza, boala vasculara periferica si insuficienta cardiaca. Asocierea ei cu hipercolesterolemia si fumatul reprezinta un factor de risc major pentru ateroscleroza, iar asocierea cu diabetul si fumatul favorizeaza riscul major de dezvoltare a bolii arteriale periferice. Evolutia concomitenta a hipertensiunii si a diabetului zaharat creste riscul afectarii renale de 5-6 ori si riscul afectarii cardiovasculare de 5-8 ori. Un tratament corect al hipertensiunii reduce riscul de agravare a nefropatiei la pacientii cu albuminurie, riscul de insuficienta renala incipient ca si cel de neuropatie. Monitorizarea corecta a hipertensiunii arteriale include si suprevegherea modificarilor vasculare de la nivelul retinei, prin examen oftalmologic. Pe langa un tatament adecvat si o monitorizare a evolutiei clinice si paraclinice, se impune adoptarea unui stil de viata corect.

Persoanele diagnosticate cu diabet zaharat vor fi incluse intr-un program de urmarire si tratament care consta in:

-         mentinerea valorilor glicemiei cat mai aproape de valorile normale: glicemia ajun  plasmatica = 110 mg/dl, glicemia  plasmatica la 2 ore postprandial < 145 mg/dl, glicemia capilara ajun  (masurata cu glucometrul) = 80 -120 mg/dl, glicemia  capilara la 2 ore postprandial <160 mg/dl; automonitorizarea cu glucometrul este foarte importanta pentru pacient si permite adaptarea dozelor terapeutice asa incat glicemia sa fie mentinuta in valorile normale si permite, de asemenea prevenirea si corectarea hipoglicemiei (mai ales la persoanele varstnice sau cu tulburari psihice);

-         mentinerea valorilor HbA1c < 6,5-7% si masurarea la interval de 3-6 luni;

-         monitorizarea valorilor metabolismului lipidic (colesterol total sub <175 mg/dl, LDL-C <100 – 70 mg/dl, HDL-C > 40 mg/dl la barbati si  > 55 mg/dl la femei, trigliceride < 150);

-         monitorizarea valorilor tensiunii arteriale (< 130/80 mm Hg);

-         monitorizarea greutatii corporale (IMC < 25 kg/m2);

-         examen oftalmologic (fund de ochi, acuitate vizuala si tensiune intraoculara): anual – daca nu apar modificari, la 3-6 luni – daca se constata modificari fata de examinarea anterioara, la 3 luni – in timpul sarcinii, la cel mult o luna – in cazul deteriorarii inexplicabile a acuitatii vizuale sau in caz de edem macular, la maximum o saptamana - cand se banuieste o hemoragie retiniana  si examinarea de urgenta – in cazul pierderii bruste de vedere, la suspiciunea dezlipirii de retina;

-         oscilometrie, anual;

-         examinarea functiei renale permite evidentierea nefropatiei diabetice, care evolueaza de obicei asimptomatic, ca si a insuficientei renale; se estimeaza ca, in medie, insuficienta renala la diabetici apare dupa 9 ani, iar printr-o stapanire optima a glicemiei si a tensiunii arteriale, acest interval se poate dubla; 20- 40% dintre persoanele cu diabet mai vechi de 15 ani dezvolta boala renala diabetica;

-         masurarea microalbuminuriei (<30 mg/24 ore);

-         stabilirea raportului albumina/creatinina (<30 mg/g); la depasirea acestei valori, determinarile se repeta din 4 in 4 luni; 3 determinari pozitive confirma diagnosticul de nefropatie diabetica; daca testul este negativ, examinarea se face anual;

-         masurarea anuala a creatininei serice;

-         depistarea precoce a neuropatiei diabetice prin examen clinic si ana,mneza;

-         depistarea precoce a modificarilor specifice piciorului diabetic (ulceratii, simptome de boala arteriala periferica, deget in ciocan, proeminente osoase, modificari la nivelul unghiilor, modificari ale sensibilitatii);

-         modificarea stilului de viata, constand in combaterea sedentarismului si introducerea treptata a activitatilor fizice (pana la 30-45 min/zi, 5 zile /saptamana); daca persoanele cu diabet aflate in tratament antidiabetic efectueaza eforturi fizice sustinute, ele trebuie sa isi ajusteze medicatia in mod corespunzator, tinand cont de faptul ca efortul fizic scade glicemia;

-         schimbarea obiceiurilor alimentare cu scopul atingerii si mentinerii greutatii corporale ideale, al scaderii valorii glicemiei, al valorilor lipidelor serice si a acidului uric;

-         renuntarea la alcool si la tutun.

ORGANIZAREA SI FUNCTIONAREA CABINETULUI DE ASISTENTA PRIMARA

Asistenta medicala primara se acorda de catre medicul acreditat, impreuna cu personalul sanitar acreditat, in cabinete medicale autorizate si acreditate potrivit dispozitiilor legale. Infiintarea cabinetului medical se face la cererea medicului titular sau a medicilor asociati din cadrul societatii civile medicale. Actul de infiintare este Certificatul de Inregistrare in Registrul Unic al Cabinetelor Medicale de la nivelul Autoritatii de Sanatate Publica. Pentru obtinerea Certificatului de Inregistrare, sunt necesare  urmatoarele documente :

-         cerere de infiintare ;

-         autorizatie de libera practica a medicului titular si/sau a asociatilor ;

-         dovada detinerii legale a spatiului in care urmeaza sa functioneze cabinetul medical ;

-         avizul Colegiului Medicilor din Romania ;

-         dovada indeplinirii conditiilor minime de spatiu si circuite functionale in concordanta cu prevederile legale ;

-         actul constitutiv si statutul (in cazul societatilor civile medicale ) . 

Autorizatia sanitara de functionare se elibereaza de catre autoritatea de sanatate publica judeteana in baza declaratiei pe proprie raspundere a reprezentantului legal al cabinetului, referitoare la asigurarea normelor privind igiena, sanatatea publica si structura functionala. Respectarea acestor conditii se verifica periodic de catre Inspectia Sanitara de Stat judeteana.

Cabinetele medicale pot fi organizate sub mai multe forme :

-         cabinet medical individual ;

-         cabinete asociate sau grupate ;

-         societate civila medicala  cu activitate unica de natura medicala su conexa ;

-         centru de sanatate.

Cabinetul medical individual este coordonat de medicul titular, care este si reprezentant legal al cabinetului si poate avea ca salariati sau colaboratori atat personal medical, cat si alte categorii de personal.

Cabinetele medicale grupate se formeaza prin asocierea cabinetelor medicale individuale, fiecare cabinet pastrandu-si individualitatea juridica, folosind in comun aparatura medicala si utilitatile, pentru reducerea cheltuielilor.

Societatea civila medicala sau grupul de practica poate fi formata din doi sau mai multi asociati, care au ca salariati atat personal medical, cat si alte categorii de personal. Reprezentantul legal este administratorul societatii.

Centrul de sanatate reprezinta, de regula, o unitate publica pentru asigurarea asistentei medicale primare in zonele in care personalul medical este insuficient si accesibilitatea este dificila datorita distantelor mari si conditiilor locale specifice. Aceste centre s-au format prin reorganizarea spitalelor comunale, sau a sectiilor exterioare, sau a dispensarelor medicale care au avut spatii corespunzatoare.

Acreditarea cabinetelor medicale se face in conformitate cu Normele metodologice pentru acreditarea furnizorilor de servicii medicale si a partenerilor la sistemul asigurarilor sociale de sanatate”. Acreditarea se acorda pentru o perioada de 5 ani si poate fi suspendata daca se constata ca nu mai sunt indeplinite conditiile pentru care a fost acordata. Pentru obtinerea acreditarii, trebuie respectate conditiile de amplasament si constructie, respectarea conditiilor minime de dotare cu aparatura, mobilier specific  si utilitati, ca si a structurii functionale si de circuit a cabinetului.

Criteriile de acreditare a cabinetelor  din punct de vedere al conditiilor de amplasament si constructie privesc forma de organizare a unitatii, caracteristicile imobilului, vechimea acestuia, riscul seismic, amplasamentul  in cadrul localitatii, distanta fata de cel mai apropiat spital, existenta unor eventuale surse poluante semnificative, starea fizica a cladirii si a cabinetului si semnalarea si semnalizarea cabinetului.

Pentru acreditare, cabinetul trebuie sa dispuna de urmatoarele utilitati:

-         racordare la reteaua de apa potabila;

-         racordare la reteaua de canalizare;

-         racordare la reteaua de electricitate sau la o sursa de curent electric;

-         racordare la reteaua de incalzire sau existenta unei surse proprii de caldura;

-         existenta unui sistem de colectare, depozitare si evacuare a reziduurilor menajere;

-         existenta unui sistem specific de colectare, depozitare si evacuare a reziduurilor rezultate din activitatea medicala, ca si existenta unui contract cu o firma specializata.

Structura minima a cabinetului medical va cuprinde:

-         sala de asteptare, care trebuie sa asigure pentru fiecare loc o suprafata minima de 1-1,5 m2 / persoana (cabunetele pentru adulti) sau 1,5-2 m2 //persoana (cabinetele pentru copii) ;

-         cabinetul de consultatii, cu o suprafata minima de 9 m2, in care este obligatorie prezenta unei chiuvete racordata la apa curenta ;

-         sala de tratament, cu o suprafata minima de 9 m2, amenajata special, in care este obligatorie prezenta unei chiuvete racordata la apa curenta ;

-         grup sanitar ;

-         spatii de depozitare.

In functie de activitatile conexe ale cabinetului, mai pot exista si spatii cu alte destinatii (spatiu pentru recoltarea fluidelor biologice, spatiu pentru activitati de preventie a bolilor transmisibile, spatiu pentru cercetare si invatamant, spatiu pentru activitati administrative etc.).

Pavimentele, peretii si tavanele din incaperile in care se desfasoara activitati medicale vor fi rezistente la dezinfectante, fara asperitati care sa retina praful, iar zugraveala va fi cu vopsea lavabila. Sterilizarea si pastrarea sterilitatii instrumentarului se va face respectand normele legale in vigoare referitoare la: pregatirea materialelor pentru sterilizare, respectarea timpului si a temperaturii de sterilizare, controlul calitatii sterilizarii, evidenta in caietul de sterilizare a parametrilor sterilizarii, a persoanelor care au efectuat sterilizarea, a datei si orei inceperii, respectiv terminarii ciclului de sterilizare, a orei de deschidere a truselor sterilizate.

Dotarea minima obligatorie necesara pentru infiintarea si functionarea cabinetului de asistenta primara consta in :

-         aparat pentru masurarea tensiunii arteriale cu stetoscop ;

-         masa ginecologica ;

-         cantar pentru adulti ;

-         negatoscop, pentru interpretarea radiografiilor ;

-         taliometru ;

-         pelvimetru ;

-         apasator de limba ;

-         deschizator de gura ;

-         ciocan reflexe ;

-         canule rectale ;

-         canule uretrale ;

-         canule vaginale ;

-         trusa completa de mica chirurgie ;

-         valve ginecologice si pense de col ;

-         centimetru de croitorie ;

-         seringa GUYON pentru spalaturi auriculare ;

-         atele KRAMER ;

-         termometru.

In scopul asigurarii lantului de frig, cabinetul medical care desfasoara activitati de vaccinare va avea un frigider dotat cu compartiment de congelare separat si termometru pentru monitorizarea temperaturii interioare care va fi inregistrata intr-un caiet de temperaturi si va avea, in plus, pentru transportul vaccinurilor, o geanta izoterma dotata si ea cu termometru, sau cel putin un termos.

Indiferent de forma de infiintare si functionare a cabinetelor medicale, activitatea medicala se va organiza si defasura respectand urmatoarele principii :

-         in cabinetul medical isi vor desfasura activitatea numai medicii si personalul medical autorizat ;

-         in cabinet se vor efectua numai activitatile pentru care s-a acordat autorizarea ;

-         activitatea medicala desfasurata va respecta Regulamentul Colegiului Medicilor di Romania si Codul de Deontologie Medicala ;

-         medicul are drept de initiativa si independenta profesionala ;

-         raporturile de subordonare ale cabinetului privesc doar organizarea functionala si administrativa a unitatii medicale, ordinea interioara si disciplina la locul de munca.

Seviciile medicale furnizate de catre cabinetele din asistenta primara sunt :

-         interventii de prima necesitate in urgentele medico-chirurgicale ;

-         activitati de medicina preventiva ;

-         activitati medicale curative ;

-         activitati de ingrijire la domiciliu ;

-         activitati de ingrijire paleative ;

-         activitati de consiliere ;

-         alte activitati medicale in conformitate cu specializarile complementare ;

-         activitate de invatamant in specialitatea de medicina de familie ;

-         activitate de cercetare stiintifica si activitati de suport.

Activitatile medicale se pot desfasura la sediul cabinetului, la domiciliul pacientului, in centre de permanenta, in alte locatii special amenajate si autorizate sau la locul solicitarii (in caz de urgenta sau de risc epidemiologic).

In cabinetele de asistenta primara se acorda: servicii medicale esentiale, servicii medicale extinse sau servicii medicale aditionale.

Serviciile medicale esentiale sunt acordate in domeniul de competenta a asistentei medicale primare si sunt reprezentate de: asistenta curenta a solicitarilor acute, interventia in cazul accidentelor medico-chirurgicale, activitati medicale de preventie, monitorizarea bolilor cronice prin supravegherea medicala activa a celor mai frecvente boli cronice si prin prescrierea de tratamente si recomandari medicale.

Serviciile medicale extinse sunt furnizate in mod optional si/sau in anumite conditii de organizare si functionare. Ele constau in servicii de planificare familiala, servicii medicale de consiliere medicala, unele proceduri de mica chirurgie sau servicii medico-sociale (ingrijire la domiciliu sau ingrijire terminala).

Serviciile medicale aditionale reprezinta manopere si tehnici insusite de medicul practician, certificate prin atestate de studii complementare (ecografie, laser-terapie, acupunctura, patologie industriala, homeopatie, fitoterapie etc.). Prestarea acestor activitati necesita dotari specifice.

Activitatea medicala desfasurata in cabinetul medical va fi inregistrata in fisele de consultatie ale persoanelor inscrise pe lista medicului de asistenta primara sau, pentru persoanele din afara listei, in registrul de consultatii. Tratamentele efectuate vor fi inregistrate in registrul de tratamente, iar in cazul administrarii de antibiotice, este obligatorie si mentionarea seriei flaconului administrat. Vaccinarile vor fi inregistrate in fisa de consultatie, in registrul de tratament si in registrul de evidenta a vaccinarilor.

Evidenta primara la nivelul cabinetului cuprinde inregistrarea consultatiilor, evidenta speciala, evidenta circuitului pacientilor si a activitatilor realizate, ca si a datelor statistice si raportarilor catre institutiile abilitate.

Inregistrarea consultatiilor se face:

-         in  fisa pacientului;

-         in  registrul de consultatie;

-         computerizat.

Evidenta speciala cuprinde:

-         registrul de evidenta a bolilor cronice;

-         registrul de evidenta a gravidelor;

-         registrul de evidenta a vaccinarilor;

-         registrul de evidenta a sugarilor;

-         registrul de evidenta a tratamentelor;

-         registrul de evidenta a consultatiilor la domiciliu;

-         registrul de evidenta a retetelor cu timbru sec si a stupefiantelor eliberate;

-         carnetul de certificate medicale de deces;

-         carnetul de certificate medicale prenuptiale;

-         carnetul de certificate medicale de boala;

-         carnetul de retete medicale, compensate sau gratuite, rambursate de Casa de Asigurari de Sanatate;

-         carnetul de bilete de trimitere pentru analize de laborator pentru asigurati;

-         carnetul de bilete de trimitere pentru consultatii de specialitate pentru asigurati;

-         lista persoanelor inscrise la medicul de asistenta primara;

-         lista persoanelor neasigurate dintre cele inscrise la medicul de asistenta primara;

-         evidenta persoanelor beneficiare de prevederile legilor speciale;

-         decizia de incadrare in gradul de incapacitate de munca pe caz de boala;

-         registrul de evidenta a angajarilor;

-         adeverinta de incadrare in munca, adeverinta de elev/student, cuponul de pensie;

-         carnetul de facturi;

-         carnetul de chitante.

Evidenta circuitului pacientilor cuprinde:

-         biletele de trimitere pentru analize de laborator si consultatii pentru persoane neasigurate sau neinscrise pe lista;

-         scrisoarea medicala;

-         buletinul cu rezultatul analizelor de laborator;

-         certificatul medical pentru atestarea starii de sanatate;

-         reteta medicala pentru persoane neasigurate sau neinscrise pe lista sau pentru medicamente necompensate;

-         adeverinta medicala;

-         adeverinta pentru scutire medicala elev/student;

-         avizul  epidemiologic pentru acces in colectivitate;

-         dosarul medical de angajare.

Evidenta activitatilor realizate, ca si a datelor statistice si raportarilor catre institutiile abilitate contine:

-         raportarea lunara a activitatilor medicale desfasurate in vederea decontarii;

-         raportarea lunara a numarului de consultatii efectuate;

-         raportarea lunara a numarului de retete eliberate pentru persoanele asigurate;

-         raportari statistice medicale.

Programul de activitate al medicului din asistenta primara este de 35 ore de luni pana vineri, activitatea desfasurandu-se la cabinet sau la domiciliu asiguratului, in functie de conditiile specifice din zona. Pentru asigurarea continuitatii activitatii medicale, se pot organiza centre de permanenta pentru accesul la serviciile medicale in afara orelor de program, in timpul noptii, sambata, duminica si sarbatorile legale. Pentru perioadele in care medicul titular lipseste, activitatea acestuia va fi preluata de catre un alt medic acreditat. Preluarea activitatii se face pe baza unei conventii avizata de Casa de Asigurari de Sanatate din teritoriul respectiv. Reprezentantul legal al cabinetului are obligatia de a angaja personal medical sanitar si alte cetegorii de personal cu respectarea legislatiei muncii. Medicul de familie raporteaza lunar Casei de Asigurari de Sanatate activitatea medicala realizata, in vederea decontarii.

Obligatiile medicului din cabinetul de asistenta primara sunt:

-         obligatii de etica si deontologie profesionala;

-         obligatii privind sanatatea publica;

-         obligatii de respectare a legislatiei cu privire la asigurarile sociale de sanatate;

-         obligatii de respectare a legislatiei muncii;

-         obligatii fata de pacient, respectind prevederile actelor normative ale activitatii medicale si legislatia drepturilor pacientilor;

-         obligatii privind managementul evidentelor primare si ainformatiei medicale gestionate;

-         obligatii privind protectia mediului si gestionarea deseurilor rezultate din activitate medicala;

-         obligatii de educatie si formare profesionala continua;

-         obligatii de dezvoltatre profesionala a resurselor umane din asistenta medicala primara.








Politica de confidentialitate

DISTRIBUIE DOCUMENTUL

Comentarii


Vizualizari: 2866
Importanta: rank

Comenteaza documentul:

Te rugam sa te autentifici sau sa iti faci cont pentru a putea comenta

Creaza cont nou

Termeni si conditii de utilizare | Contact
© SCRIGROUP 2019 . All rights reserved

Distribuie URL

Adauga cod HTML in site