| CATEGORII DOCUMENTE |
| Alimentatie nutritie | Asistenta sociala | Cosmetica frumusete | Logopedie | Retete culinare | Sport |
Avand in vedere etiologia extrem de variata a unei tumefactii cervicale, diagnosticul acesteia comporta mai multe etape.
Interogatoriul trebuie facut cu grija, notandu-se: varsta, sexul, profesiunea, regiunea sau tara de origine, circumstantele in care a aparut adenopatia, vechimea acesteia, prezenta unor episoade similare anterioare, asocierea cu simptome functionale si generale, precum si modul de evolutie (in special gradientul de crestere).
In ceea ce priveste simptomatologia premonitorie precum si cea de insotire, vom mentiona:
daca bolnavul a avut o infectie sau o leziune in teritoriul vecin (in zona drenata de ganglionul marit de volum) (de exemplu pe fata, buze, cavitatea bucala, sau o leziune ce a fost electrocauterizata);
sensibilitatea tumefactiei: daca este o simpla jena sau o durere franca, daca este localizata sau iradiaza, daca este continua sau discontinua (de exemplu de tip nevralgic sau colicativ). Astfel ganglionii metastatici nu sunt durerosi, pe cand cei inflamatori sunt foarte sensibili;
semne de insotire: disfagie, disfonie, dispnee;
alterarea starii generale, astenie, pierderi in greutate, prurit, febra, transpiratii nocturne (pot sugera existenta unei boli sistemice, in special limfom malign);
o bombare spontana a tumefactiei cu ocazia unui acces de tuse sugereaza un laringocel, o scurgere intermitenta - o fistula; un suflu - o tumora vasculara etc.
Se va realiza in special prin doua dintre cele patru modalitati de examinare clinica si anume: inspectia si palparea. In rare situatii se poate apela si la ascultatie (de exemplu pentru evidentierea unui eventual suflu in caz de tumora vasculara).
- inspectia: permite constatarea unor ganglioni mult mariti de volum, care proemina in mod evident sub piele; si tot ea poate preciza modificarile tegumentelor supraiacente: roseata, fistula, ulceratie.
- palparea: constituie metoda principala de evidentiere a unei adenopatii si de precizare a caracterelor ei.
a. localizarea si numarul - reprezinta cele doua caracteristici principale pe care se vor fonda primele deductii etiologice;
b. forma: (de obicei ovalara);
c. suprafata: poate fi neteda sau neregulata;
d. contururile: pot fi bine limitate sau imprecise;
e. consistenta: poate fi elastica (in adenopatia inflamatorie), dura (in metastaze neoplazice) sau fluctuenta (in adenite supurate);
f. dimensiunile; in caz de tumefactii multiple: variabilitatea in dimensiuni;
g. mobilitatea:
pasiva - de mentionat mai ales daca deglutitia antreneaza ascensiunea tumefactiei, ceea ce presupune o uniune intre organul care-i da nastere si axul laringo-traheal (cel mai frecvent o tumefactie tiroidiana).
activa (la palpare) - tumora poate fi in sens vertical sau trasversal sau din contra imobila, fixata. In caz de tumefactie superficiala se apreciaza de asemeni supletea si mobilitatea pielii care o acopera.
h. sensibilitatea la palpare;
Cateva sublinieri:
a) in cadrul examenului fizic nu trebuie sa omitem nici unul din teritoriile ganglionare;
b) subliniem necesitatea examinarii atente a teritoriilor de drenaj; astfel in caz de adenopatie cervicala trebuie sa examinam cu grija tegumentele fetei, cefei, pielii capului, nasul, buzele, ochii, urechile, glanda tiroida, cavitatea bucala, faringele. Deci este extrem de important un examen clinic ORL foarte atent in cazul oricarui bolnav cu adenopatie cervicala, ce poate constitui primul semn al unui neoplasm din sfera ORL, cum ar fi de exemplu neoplasmul de cavum.
c) examenul clinic trebuie sa fie facut sistematic, pe aparate, dand o atentie deosebita ficatului si splinei. O hepatosplenomegalie alaturi de o poliadenopatie, poate sugera existenta uni leucemii sau a unui limfom malign.
d) in cadrul examenului general nu trebuie sa omitem nici un amanunt. Astfel constatarea unor defecte hipocratice, alaturi de semne de suferinta respiratorie si de adenopatie supraclaviculara, poate sugera existenta unui neoplasm bronhopulmonar.
e) examinari clinice complementare efectuate de specialisti: ex. stomatologie, ex. boli interne, ex. ginecologie etc.
a. examenul sangelui periferic
b. reactii serologice;
c. examene bacteriologice;
d. investigatii imunologice;
e. examene radiologice;
f. explorari scintigrafice;
g. fluorescenti biologici;
h. ecografie cervicala;
i. computer tomograf;
j. punctie ganglionara;
k. biopsie ganglionara.
a. Examenul sangelui periferic
Hemograma, completata sau nu de punctia medulara, poate reprezenta un element suficient pentru diagnosticul pozitiv.
De exemplu:
o limfocitoza, atat relativa cat si absoluta, la un adult trecut de 50 de ani, afebril, cu adenopatii generalizate, splenomegalie, indreapta diagnosticul spre leucemie limfatica. Obisnuit nu este necesara punctia medulara, dar in cazurile asimptomatice ea se efectueaza pentru a verifica prezenta metaplaziei limfocitare. Aceasta lipseste in diverse limfocitoze periferice de natura infecto-virala (limfocitoza infectioasa acuta sau boala lui Smith, tuse convulsiva, tuberculoza, etc.) in care maduva ramane indemna.
leucocitoza cu limfopenie extrem de accentuata, la un bolnav cu adenopatii, sugereaza boala Hodgkin.
alteori, hemograma prezinta caracteristici deosebite in cursul evolutiei unei poliadenopatii acute, febrile, formula leucocitara capatand aspect polimorf, cu mononucleare reactive, ca in mononucleoza infectioasa. Reactiile serologice (R. Paul-Bunnell-Hanganutiu-Deicher) vor confirma diagnosticul.
o leucemie acuta, prin prezenta blastilor in sangele periferic si maduva hematogena, poate fi uneori rapid depistata.
Sunt totusi frecvente cazuri in care hiperplazia tesutului limfoid nu are rasunet asupra elementelor figurate ale sangelui periferic. Limfomul gigantofolicular reprezinta unul dintre exemplele edificatoare in acest sens; se recurge in acest caz, la examenul morfologic al ganglionului.
o hemograma in care se constata leucocitoza cu polimorfonucleare neutrofile la un bolnav cu adenopatie acuta, constituie un element in plus pentru diagnosticul de adenopatie de origine inflamatorie acuta
La medulograma se va recurge doar in cazurile cu manifestari hematologice periferice, care, desi deosebite, nu lamuresc diagnosticul.
Punctia splenica si punctia hepatica constituie un mijloc de precizare a diagnosticului in forme de lifadenoza criptoleucemica, in limfogranulomatoza maligna. Se folosesc exceptional.
Tot in cadrul explorarilor hematologice se mai pot determina: VSH, electroforeza proteinelor serice. Acestea sunt reactii cu caracter nespecific, dar pot fi utile pentru confirmarea unor aspecte de diagnostic in adenopatii.
VSH - difera in functie de stari fiziologice si in functie de sex datorita unor factori care determina sedimentarea (numarul de hematii, fortele de respingere electrostatica dintre el, factorul proteic, perturbarea raportului colesterol / lecitina, acumularea de acizi biliari, boli acute hepatice etc.). deci valoarea informativa a VSH este relativa.
VSH crescuta - confirma o adenopatie de etiologie infectioasa sau tumorala.
VSH scazuta sau normala - demonstreaza un proces localizat sau o adenopatie constitutionala, sau un proces inflamator stins, infirmand o adenopatie de cauza tumorala.
In ceea ce priveste proteinemia, variatiile cantitative si calitative ale proteinelor sanguine se datoreaza unui numar mare de factori care pot preexista adenopatiei sau pot fi consecinta perturbarilor produse de boala asupra sistemului limforeticular si asupra elementelor din sange, in special limforeticulopatii maligne. Studiul proteinelor serice (electroforeza, imunoelectroforeza, imunodifuziunea radiata Mancini) reprezinta investigatii privind imunitatea umorala.
b. Reactii serologice
Se folosesc in general pentru diagnosticul adenopatiilor inflamatorii. Mai frecvent folosite sunt reactiile de aglutinare (R.A.) si reactiile de fixare a complementului (R.F.C.).
In functie de proprietatile anticorpilor aparuti ca reactie la agentul patogen se mai folosesc si alte reactii serologice.
R.A.: poate determina existenta in serul bolnavului a unor aglutinine sau poate identifica germenul folosind serurile aglutinate.
Se foloseste pentru diagnosticul pestei, mononucleozei infectioase, tularemiei, adenolimfoiditei de inoculare. Nu este o reactie intotdeauna specifica (pot exista reactii identice la germenii diferiti - de exemplu serul antitularemic aglutineaza si Brucela melitensis si Brucela abortus bovis si invers).
R.F.C.: consta din evidentierea prezentei in serul cercetat a unor complexe antigen-anticorp de tip hemolitic.
Ambele sisteme folosesc acelasi complement in lipsa caruia reactia Ag-Ac nu poate avea loc.
Daca in sangele bolnavului exista Ac nespecifici, pentru formarea complexelor Ag-Ac va fi folosit complementul si hemoliza in sistemul antigen-anticorp folosit de noi nu se va produce - R.F.C. (+) care evidentiaza prezenta anticorpilor banuiti.
R.F.C. se foloseste pentru:
adenopatii luetice (R. Bordet-Wassermann);
adenopatii in cursul brucelozei, B. Wright etc.
Adenopatiile luetice se pot confirma si prin reactii de floculare de tip Meincke, Citochol etc.
c. Examene bacteriologice
Se practica in adenopatiile cu caracter inflamator, recurgandu-se la toate mijloacele care ar putea descoperi germenul ce ar fi putut produce adenopatia.
Reactia determinata de germeni la nivelul ganglionului poate fi doar o reactie celulara amicrobiana sau la nivelul leziunii de inoculare germenul nu poate fi evidentiat datorita florei microbiene supraadaugate.
In adenopatiile banale inflamatoare acute, agentul patogen poate fi gasit in ganglion doar in faza de reactie ganglionara progena si mai rar in faza inflamatoare nespecifica.
In adenopatiile satelite sancrelor de inoculare (in special in adenopatia sifilitica) agentul patogen poate fi izolat in punctatul ganglionar chiar inainte de faza serologica (in exemplul nostru, spirocheta se evidentiaza in punctatul ganglionar prin ultramicroscopie).
In bolile febrile care au si adenopatii generalizate se face hemocultura, sau daca banuim un agent etiologic viral, se fac culturi pe tesuturi sau pe oua de gaina embrionate.
Se fac culturi si din alte produse in care se presupune ca exista agentul patogen.
Pentru microbii greu de izolat (de exemplu bacilul Koch) se fac inoculari la cobai cu lichidul extras din punctia ganglionului. La animalele inoculate apare o adenopatie satelita zonei in care s-a inoculat (de obicei subcutan) produsul patologic. Animalul se sacrifica dupa aproximativ patru saptamani. Pentru suspiciunea de tularemie, se inoculeaza sange (prelevat de la bolnav) intraperitoneal la cobai. Daca este tularemie, dupa 4-5 zile cobaiul reproduce boala.
d. Investigatii imunologice
Imunologia clinica este o stiinta relativ recent intrata in randul disciplinelor medicale. La inceputurile imunologiei, notiune de imunitate era strans legata de rezistenta organismului la infectii. Constatandu-se ca reactiile imune nu sunt totdeauna in favoarea organismului, notiunea de imunitate a fost inlocuita cu cea de raspuns imun.
Raspunsul imun favorabil este cel care confera protectie imunologica si consta in: apararea impotriva microorganismelor patogene (bacterii, virusuri, ciuperci) si apararea impotriva celulelor care au suferit o transformare maligna.
Raspunsul imun nefavorabil cuprinde dezvoltarea fenomenelor alergice si autoimune, ca si interventia organismului gazda impotriva tesuturilor straine transplantate.
Mecanismele imunologice care stau la baza raspunsului imun se impart in doua mari sisteme:
imunitatea celulara, la care intervin in primul rand limfocitele si celulele fagocitare.
imunitatea umorala, mediata de substante ca anticorpii (continuti in imunoglobuline) si sistemul complement.
Imunologia foloseste numeroase tehnici pentru studiul proteinelor care mediaza imunitatea umorala si al unor proteine patologice ca si pentru studiul celulelor care iau parte la raspunsul imun; totalitatea metodelor si tehnicilor imunologice de diagnostic realizand un departament special in cadrul laboratorului clinic, si anume departamentul de Imunodiagnostic. In cadrul acestuia s-au dezvoltat unele domenii mai noi cum ar fi: imunochimia, imunocitologia, histocompatibilitatea, diverse metode de marcare (imunofluorescenta, radioimunoanaliza si enzimoanaliza).
Intradermoreactiile (I.D.R.)
IDR evidentiaza prezenta (sau absenta) de antitoxine dobandite (prin imunizarea pasiva sau natural, in urma trecerii organismului prin boala).
IDR au la baza:
a. imunitatea naturala (castigata) care poate fi demonstrata prin introducerea antigenului specific;
b. prezenta sau absenta unei stari alergice;
c. producerea unui soc anafilactic cu caracter local.
Aceste tipuri de IDR se folosesc pentru controlul imunitatii (de ex. reactia Schick). Aceste IDR au la baza o stare imunologica modificata, care desi nu impiedica reactia la un antigen oarecare, face ca organismul sa reactioneze mai rapid.
Exemplu: IDR la PPD pentru TBC;
IDR la brucelina pentru bruceloza;
IDR la tularina pentru tularemie.
Desi IDR ca si seroreactia, sunt elemente de diagnostic imunologic, nu exista un paralelism perfect intre ele. IDR se bazeaza pe procese asemanatoare socului anafilactic, dar cu caracter local. De ex. IDR Casoni - pentru confirmarea chistului hidatic.
Prin IDR se previn accidentele generale ale seroprofilaxiei si deci se previn adenopatiile consecutive. In cazurile in care adenopatia este insotita de un tablou hematologic neinfectios si netumoral se suspicioneaza o adenopatie de etiologie alergica sau imunologica.
Titrul antistreptolizinelor "O" reprezinta raspunsul imunologic al organismului la o agresiune streptococica, streptolizina O avand cea mai mare putere antigenica. Titrul ASLO se considera normal atunci cand prezinta valori cuprinse intre 0 - 1/250. Peste aceasta ultima dilutie incep valorile sale patologice, care reprezinta martorul serologic al infectiei cu streptococ. In urma tratamentului cu antibiotice, titrul ASLO poate sa scada, poate ramane stationar sau chiar creste. Cresterea titrului sau stagnarea sa se datoreaza, de obicei, fie unui focar de infectie cronica, fie instituirii unui tratament tardiv sau incomplet efectuat.
Titrul ASLO descris de Todd, prezinta in mod fizologic unele variatii, fiind mai mare la nou-nasucti, apoi scade. La adulti ramane stationar, fiind modificat de infectiile intercurente, pentru ca la batrani sa aiba o valoare scazuta. Titrul antistreptolizinelor este crescut in unele afectiuni dintre care citam: reumatismul articular acut, spondilita anchilozanta, glomerulonefrite, infectiile de focar din sfera ORL. A fost evidentiata prezenta in serul bolnavilor si altor anticorpi legati de diferitele parti structurale ale streptococilor. In acest sens citam: anticorpii antistreptokinaza ale caror valori sunt paralele cu titrul ASLO; anticorpii antihialuronidaza, anticorpii anti-NAD-aza, anticorpii anti-DN-aza. In practica curenta otorinolaringologica testul ASLO este util diagnosticului infectiei de focar provocata de streptococ.
Crioproteinele sunt proteine patologice care isi trag denumirea de la proprietatea pe care o au de a precipita, fie singure, fie in asociere cu alte proteine, in serul pastrat la temperatura scazuta (intotdeauna la mai putin de 25 grade Celsius) pentru ca la cald sa revina la forma solubila. Temperatura de precipitare este specifica fiecarei crioproteine. Dintre crioproteine fac parte crioglobulinele si criofibrinogenul.
Afectiunile in cursul carora au fost izolate crioglobuline sunt reprezentate de unele hemopatii (mielomul multiplu, macroglobulinemia Waldenstrm, leucemia limfoida cronica, limfopatiile, reticulopatiile maligne); unele boli disimunitare (anemii hemolitice, sindromul Sjgren, lupusul eritematos diseminat, poliartrita reumatoida, periarterita nodoasa, hepatopatiile cronice, sarcoidoza, glomerulonefritele acute); unele infectii virale sau microbiene (endocardita lenta, lepra, sifilisul, mononucleoza infectioasa, infectia cu virus citomegalic) precum si multe alte afectiuni neurologice, oftalmologice sau de alta natura care insa depasesc cadrul lucrarii de fata.
Determinarea antigenelor tumorale. (alfafetoproteina si antigenul carcinoembrionar)
Celulele tumorale sintetizeaza antigen pe care predecesorii normali nu le formeaza sau le formeaza in cantitati minime, sub pragul de sensibilitate al metodelor uzuale. Aceste antigene sunt formate in mod normal de celule similare in timpul vietii embrionare.
Antigenele tumorale sunt proteine patologice care apar in serul bolnavilor, unde pot fi puse in evidenta si eventual masurate. Dintre acestea, utile diagnosticului sunt: alfafetoproteina (AFP) si antigenul carcinoembrionar (CEA). Determinari repetate ale nivelului CEA s-au aratat utile decelarii recaderilor dupa o rezectie de cancer. La pacientii cu valori preoperatorii ridicate, excizia completa a tumorii duce la normalizarea nivelului de CEA in 1-2 saptamani, lipsa normalizarii nivelului indica fie o rezectie incompleta a tumorii, fie prezenta unor metastaze nedecelate. Daca concentratia de CEA normalizata dupa interventia chirurgicala prezinta o noua crestere, aceasta constituie un indiciu valoros pentru recidivarea tumorii, precedand uneori cu cateva luni modificarile clinice.
Proteina C reactiva (CRP)
CRP este o proteina serica prezenta la persoanele sanatoase in cantitate minima, care nu poate fi decelata prin tehnicile uzuale. Ea se deplaseaza electroforetic cu fractiunea gamaglobulinelor. CRP este una dintre "proteinele fazei acute" care creste precoce in procesele inflamatorii acute, in fazele active ale proceselor inflamatorii cronice si in procesele necrotice (de ex. tumori maligne si infarct miocardic). Importanta ei fiziopatologica nu este deplin cunoscuta. O reactie pozitiva pentru CRP este un indicator nespecific al unui proces inflamator, asemanator VSH-ului. Determinarea de CRP are importanta clinica in special in diagnosticul si urmarirea evolutiei tumorilor maligne: absenta CRP in diagnosticul prezumtiv de tumora maligna da o oarecare liniste.
Evalueaza limfocitele T sensibilizate, care, puse in contact cu antigenul sensibilizant, prolifereaza si se transforma in celule cu aspect limfoblastic. In afara de antigenele care induc transformarea blastica la populatia de limfocite care apartine clonei sensibilizate, exista substante care induc o reactie de acelasi tip in mod nespecific. Aceste substante sunt mitogene de tipul fitohemaglutininei (PHA), concanavalinei A etc. Testul de transformare lifoblastica se coreleaza cu starea imunitatii celulare a individului caruia ii apartin limfocitelor. Aprecierea raspunsului se poate face pe frotiul de sange, prin identificarea pe baze morfologice a limfocitelor care au suferit transformarea blastica: cresterea importanta a dimensiunii celulare, bazofilia citoplasmei, marirea nucleului cu alterarea cromatinei si prezenta de nucleoli.
Reactivitatea la mitogeni este mult deprimata in sindroamele imunodeficitare pe linia limfocitelor T (sindromul Di George, agammaglobulinemia de tip elvetian, sindromul ataxieteleangiectazic) ca si in ciroza biliara primitiva, sindromul Sjgren, tuberculoza, cancer, boala celiaca, boala Crohn, in urma radioterapiei, in primele zile dupa interventii chirurgicale importante precum si in urma administrarii unor droguri.
Limfocitele activate de diversi stimuli antigenici, secreta factori mediatori ai raspunsului imun celular, care au fost numiti limfokine. Limfokinele, produse in special de limfocitele T, sunt macromolecule complet formate in celula de origine, stimulul antigenic provocand doar eliberarea lor. Se cunosc mai multe feluri de limfokine, printre care si factorul de inhibitie a migrarii ("migration - inhibition factor" sau MIF). Productia acestuia de catre limfocite sensibilizate se masoara prin efectul sau asupra unei populatii de celule-tinta in testul de inhibitie a migrarii leucocitelor. Acest test, realizat in vitro, constituie un indicator specific pentru imunitatea celulara.
In clinica acest test are aplicare in evaluarea hipersensibilitatii intarziate si in transplantul de organe, in diagnosticul infectiei, tuberculoase, a chistului hidatic, a sarcoidozelor.
Leuzini, Rottoli si Sestini (1973) au investigat 12 bolnavi cu diagnosticul clinic de sarcoidoza, are prezentau testul cutanat Kwein pozitiv. Utilizand acelasi antigen, inhibarea migrarii leucocitelor a fost pozitiva la unul dintre cei doisprezece bolnavi cercetati. Dintre cei trei subiecti negativi pentru testul cutanat si MIF, unul era in stadiul II al sarcoidozei iar ceilalti doi prezentau o tuberculoza pulmonara survenita in timpul remisiunii sarcoidozei. Martorii clinic sanatosi, testati concomitent, nu au prezentat reactia MIF pozitiva la antigenul Kwein.
Rezultate similare au mai fost obtinute de Topilsky si colaboratorii (1972) pe un lot de 19 bolnavi cu sarcoidoza.
Siltzbach si colaboratorii (1972) au demonstrat pe bolnavi sarcoidotici cresterea sintezei de ARN si ADN limfocitar in cultura de celule stimulate cu suspensie Kwein. Pentru a observa raspunsul "in vitro" al limfocitelor periferice la aceeasi categorie de bolnavi, stimularea a fost facuta cu trei antigene: suspensie splenica normala si respectiv fitohemaglutinina (PHA). Rezultatele au evidentiat un raspuns diminuat la stimularea cu PHA si mai ales eliberare "in vitro" de factor MIF.
Becker si colaboratorii (1972), utilizand aceeasi tehnica de lucru cu autorul precedent, au inregistrat o frecventa semnificativa a inhibarii migrarii leucocitelor la antigen Kwein, in cazul bolnavilor cu sarcoidoza. Aceiasi autori comunica rezultate identice si in boala Hodgkin.
Testul MIF a fost de asemenea utilizat pentru evidentierea antigenelor tumorale, fiind introduse in reactie leucocitele periferice ale subiectilor si antigenele respective. Testul MIF s-a dovedit in aceste cazuri de o mare specificitate si a detectat cantitati infime de antigen, fiind pozitiv chiar in absenta unor reactii cutanate.
Determinare factorului MIF este utila specialistului otorinolaringolog deoarece pozitivitatea sa la PPD (proteina purificata extrasa din bacilul Koch) si tuberculina poate traduce existenta unei infectii tuberculoase (tuberculoza miliara difuza a cailor respiratorii, lupusul tuberculos nazal, tuberculoza laringiana, tuberculoza bronsica, tuberculoza traheala etc.).
Mentionam de asemenea superioritatea utilizarii acestui test fata de intrademoreactia Mantorix.
Testul MIF la antigenul Kwein este util diagnosticului sarcoidozei cu manifestari in sfera otorinolaringologica.
e. Examene radiologice
. examenul radiologic toraco-pulmonar in vederea evidentierii unor adenopatii mediastinale, in cadrul unor limfadenopatii sistemice.
. examene radiologice ale diverselor organe, pentru depistarea neoplasmului primitiv, in cazul unor adenopatii metastatice
examene radiologice cu bariu ale hipofaringelui si esofagului;
cavum de profil;
baza de craniu;
nas si sinusuri;
laringe: simpla si tomografie;
torace si mediastin etc.
. Limfografia: aceasta metoda consta in injectarea in curentul limfatic a unui produs radio-opac care va pune in evidenta vasele limfatice si releele lor ganglionare pe cliseele radiologice practicate la intervale diferite. Exista doua grupe de metode:
Metoda lui Gerota, cea mai veche, consta in injectarea substantei de contrast direct in ganglion. Imaginile obtinute erau din pacate parcelare, incomplete.
Metoda lui Kinmuoth are ca principiu injectarea substantei intr-un vas limfatic disecat si cateterizat in prealabil. Folosita initial pentru limfografia membrelor, este utilizata in prezent si pentru regiunea cervicala. Este metoda de lucru actuala.
Primele imagini satisfacatoare au fost obtinute in 1963 de Yanulis si Sfungaris cu ajutorul produsilor liposolubili. Primele serii importante au fost publicate in Elvetia de Fisch, Del Bueno, Ruedi, Ruttiman iar in Franta de Grellet si Chouard.
Tehnica (Fisch): anestezie de baza urmata de anestezie locala. Incizie cutanata verticala in partea mijlocie a fetei externe a mastoidei. Ea trebuie sa fie superficiala, deoarece vasele limfatice sunt situate imediat sub piele. Ele pleaca de la marginea inferioara a muschiului auricular posterior si ajung la varful mastoidei, avand sediul aproape de vasele sanguine. Se repereaza vasul cel mai gros si se individualizeaza, eventual, sub microscopul chirurgical. Vasul este incizat intr-un punct, este apoi cateterizat cu un tub foarte subtire, uneori cu un diametru de numai 100 microni, pe o distanta de 0,5 - 1 cm. Grellet foloseste un ac de 3/10 pana la 27/100 mm. Injectarea substantei de contrast (liprodol ultrafluid) se face cu presiune constanta. Intr-o ora se injecteaza 2-5 ml de liprodol.
Aspectul radiologic difera in functie de momentul in care s-a practicat radiografia: imediat dupa injectare sau dupa 24 de ore, pe care Fisch le numeste:
primul: radiografie de umplere;
al doilea: radiografie de inmagazinare.
Cliseul de umplere pune in evidenta vasele limfatice. Ele pleaca rectiliniu de la varful mastoidei pana la hioid, unde se impart in doua curente mai sinuoase: unul lateral corespunzand lantului spinal si altul anterior si intern, urmand traiectul jugularei interne.
Cliseul de inmagazinare, practicat la 24 de ore, permite interpretarea ganglionara, in timp ce vasele limfatice nu se mai vad. Ganglionii realizeaza o imagine omogena, mozaicata mergand de la 1 la 15 mm diametru, al caror contur e reprezentat de o linie continua si densa. Numarul lor variaza cu varsta, talia, sexul (dupa Fisch ar fi, in medie, 77 ganglioni in regiunea cervicala).
Bazandu-se pe examenele limfografice, Fisch distinge patru grupe ganglionare principale si doua grupe accesorii:
Grupul ganglionar al jonctiunii corespunde grupului subdigastric al lantului jugular intern si partii superioare a lantului spinal. Are intre 9 si 23 de ganglioni;
Grupul jugular intern cu 10 ganglioni;
Grupul spinal cu 20 de ganglioni;
Grupul supraclavicular cu 8 ganglioni (corespunde lantului cervical transvers);
Grupul mastoidian;
Grupul cefei.
Ultimele doua grupuri sunt grupuri accesorii si inconstante.
Incidente si accidente: accidentele sunt exceptionale, dar metoda inregistreaza un mare procentaj de esecuri (25-40%) chiar la autorii cei mai antrenati. Rezolutia si eliminarea substantei de contrast necesita 48 de ore, dand pacientului un ten brun inchis si colorand urina in albastru. Uneori bolnavul prezinta o hipertermie tranzitorie. In cursul injectarii se constata incidente frecvente: perforatia vasului, deplasarea acului sau cateterului.
Rezultate: prin metoda descrisa se injecteaza trei lanturi: ganglionii externi ai lantului jugular intern, lantul spinal si lantul cervical transvers. Nu se injecteaza niciodata lantul submaxilar si submental si ganglionii anteriori ai lantului jugular. Pentru a-i injecta trebuie sa se practice o injectie preauriculara si submentala, dar rezultatele sunt foarte inconstante.
Aspecte patologice: (Cachin, Guerrier, Pinel)
a. adenite acute: vasele sunt numeroase si sinuoase; ganglionii sunt hipertrofiati.
b. adenite cronice: vasele sunt sinuoase si dilatate, iar ganglionii sunt hipertrofiati cu posibila lacuna perihilara.
c. adenite cronice:
Hodgkin - vase numeroase si dilatate, ganglioni cu aspect "spumos";
Leucoza - vase normale, iar ganglionii au aspect mozaicat si regulat;
Hemoreticulopatii - aspect normal sau leziunile simuleaza o leucoza, un Hodgkin sau blocajul metastazei epiteliomatoase.
d. metastazele epiteliomatoase: se constata un blocaj al circulatiei limfatice, cu vase dilatate si deviate de o masa ganglionara. Metastazele se fac adesea vizibile pe cliseele tardive. Leziunile ganglionare sunt absolut caracteristice, cea mai tipica fiind lacuna simpla neregulata. Dar in cursul evolutiei sale imaginea ganglionara se schimba. Intr-un stadiu mai avansat ganglionul este aproape total distrus, redus la o stare de schelet, cu imagine parcelara scapand oricarei descrieri; in stadiul final ganglionul este complet exclus. El poate fi banuit numai datorita vaselor vecine regulate si amputatiei neoplazice partiale a ganglionilor vecini.
A fost pus in evidenta de scoala din Zrich. Dupa iradiere aspectul cel mai important este absenta blocajului circulatiei limfatice, exceptand dozele enorme de radiatii. Dupa evidarea ganglionara se produce totdeauna un blocaj limfatic. Cu toate acestea, Fisch a constatat o vascularizare limfatica submentala dupa 5 ani. Tot Fisch a demonstrat ca blocajul ganglionar nu este patognomonic pentru metastaza deoarece el mai poate fi intalnit intr-o hiperplazie reticulara sau limfoida.
Dupa o faza de distensie sinusala se produce o reactie inflamatorie gigantocelulara, apoi o fibroza. Aceasta evolutie normala a facut de altfel sa se conteste inocuitatea acestui examen, limfografia putand compromite functia normala a ganglionului si chiar reactiile imunitare. E vorba desigur, de ipoteze, dar de care trebuie tinut seama (Y. Cachin).
Limfografia cervicala este un examen care nu a intrat in practica curenta datorita dificultatilor sale si aspectelor adesea fragmentare, ansamblul lanturilor cervicale nefiind injectat.
In metastazele epiteliomatoase procentajul de adenopatii histologic indemne variaza intre 30-40%. Daca nu exista adenopatie palpabila, procentul de eroare clinica este de 40%. Limfografia va putea probabil sa depisteze cateva metastaze suficient de voluminoase, dar cele microscopice vor ramane totdeauna invizibile (Y. Cachin).
f. Scintigrafia
Este o metoda indirecta de vizualizare a ganglionilor, dar mai fiziologica decat cele precedente. Este o metoda utilizata mai ales de autorii germani. Prima scintigrafie a vaselor si ganglionilor limfatici a fost descrisa de Hutborl in 1955, in legatura cu ganglionii inghinali si axiali. Pentru regiunea cervicala scintigrafia a fost utilizata de Schwab, Winkel si Feinholz.
Tehnica: se injecteaza 50-100 milicurie de aur coloidal 198 in regiunea retromastoidiana (Schwab) sau in limba (Fernolz) sub anestezie locala. Pentru a favoriza difuzarea, se administreaza hialuronidaza. Perioada aurului fiind de 2-7 zile, se practica cartografia dupa 24 ore. Sunt necesare cam 30 de minute. Inregistrarea se face direct pe hartie, unde este reprezentata intensitatea radioactivitatii. Cliseele sunt luate in trei incidente: fata, profil si posterior. Metoda este lipsita de riscuri, deoarece radioactivitatea ramane localizata in regiunea cervicala, trecand foarte putin intr-o alta regiune sau in sangele circulant. Necesita insa o aparatura costisitoare. Rezultatele sunt comparabile cu cele obtinute prin limfografia directa, dar trebuie precizat ca un singur ganglion nu este suficient pentru a da o imagine; numai grupele ganglionare sunt reperabile in ansamblul lor. Aceasta explica de ce o mica metastaza unica e invizibila. Dupa radioterapie se constata absenta unui blocaj real, dar activitatea este redusa. Dupa evidarea ganglionara, blocajul este total in primele 6 luni. O neopermeabilizare apare progresiv si aproape constant la doi ani. Injectia controlaterala, dupa evidare unilaterala, a aratat existenta de anastomoze mediane submentale. Aceste rezultate sunt interesante din punct de vedere functional si fiziologic, dar mai putin din punct de vedere clinic, limfografia fiind superioara.
Tot in cadrul acestei modalitati de explorare paraclinica, se practica (mult mai frecvent decat scintigrafia limfoganglionara) scintigrama tiroidiana cu rol deosebit in diagnosticul pozitiv si diferential ala formatiunilor tumorale ale regiunii cervicale.
Scintigrama tiroidiana se poate efectua cu diversi radioizotopi: I131, I132 sau Te199. In cazul folosiri I131 se administreaza 25-100 μCurie radioiod per os, sub forma de iodura de sodiu, iar dupa 2-3 ore, cu un detector pretiroidian, se inregistreaza timp de 30-40 minute radiatiile emise de radioiodul fixat in tesutul tiroidian.
Scintigrama arata:
conturul si forma tesutului glandular;
intensitatea fixarii tiroidiene a radioizotopului, fixare proportionala cu puterea de captare - deci tesutul activ fixeaza radioizotopul rapid si intens;
forma si dimensiunile unei gusi endemice;
tesutul tiroidian aberant (gusile aberante) localizat mediastinal, la baza limbii etc.
metastazele tiroidiene extraglandulare dupa ablatia tiroidei indicand parenchimul tiroidian activ ce trebuie indepartat la reinterventie.
In raport cu scintigrama tiroidiana normala, se descriu diverse aspecte:
. Nodul "cald" - zona de hiperfixare - indica destul de precis localizarea unui adenom toxic tiroidian, cu atat mai mult cu cat tesutul din jur este inhibat si nu fixeaza substanta radioactiva (tesut "inghetat", care poate cuprinde o mare parte din glanda).
. Nodulul "rece" - zona de hipofixare, care poate reprezenta fie un cancer tiroidian, fie un chist tiroidian.
. Hiperfixarea difuza - traduce o hiperreactivitate tiroidiana difuza intalnita, de exemplu in boala Basedow-Graves.
. Fixarea neomogena se intalneste in gusile nodulare in care exista formatiuni chistice hipofixante. De asemenea se mai poate intalni in cancerele multifocale.
In ceea ce priveste carcinomul tiroidian, nu toate formele sunt la fel de refractare la fixarea 131I. Carcinomul alveolar folicular solid sau papilar fixeaza mai frecvent radioizotopul. Aceasta fixare poate fi marita prin administrarea prealabila de hormon tireotrop, sau de derivate tioureice. Aceasta tehnica este foarte utila in special in depistarea metastazelor dupa tiroidectomie.
Atunci cand scintigrama tiroidiana (cu aspect patologic) asociata examenului clinic ne face sa suspectam originea glandulara tiroidiana a formatiunii tumorale cervicale, pentru precizarea diagnosticului putem apela si la alte mijloace practice de investigare paraclinica. Dintre acestea, cele cu valoare clinica si care merita sa fie prezentate sunt asa numitele metode directe de investigatie tiroidiana:
. masurarea directa a concentratiei plasmatice a tiroxinei (T4) si a triiodotironinei (T3) se foloseste pe scara tot mai larga, paralel cu imbunatatirea thenicilor de imunodozare (RIA): tiroxina serica: 5-12 μg/100 ml; triiodotironina: 90-120 μg/100 ml. Valorile ambilor hormoni cresc paralel in hipertiroidii si scad paralel in hipofunctiile tiroidiene. Exista doua exceptii: tireotoxicoza cu triiodotironina (T3) cand aceasta creste foarte mult si gusa endemica in care tiroxina scade mult, triiodotironina ramanand la valori normale.
. Alta metoda este cea a determinarii iodului legat proteic (PBI), care masoara intreaga cantitate de iod din ser, precipitabila prin agentii ce denatureaza proteinele. Valori normale PBI: 4-8 μg/100 ml (Institutul de Endocrinologie). Valorile inregistrate in hipertiroidie sunt net crescute: peste 18 μg/100 ml. Atentie la faptul ca unele substante administrate in perioada efectuarii determinarii pot vicia rezultatul:
iodul organic sau mineral exogen, tratamentul cu salicilati, contraceptivele orale, stilbestrolul, fenotiazinele cresc PBI.
triiodotironina, testosteronul si medicatia anabolizanta, diureticele mercuriale, terapia cu aur, dozele mari de clorpromazina scad PBI.
. Iodocaptarea: captarea iodului radioactiv indica eficienta captarii iodului anorganic din circulatie de catre tesutul tiroidian. Variaza direct cu starea functionala a tiroidei si invers cu cantitatea de iod anorganic neradioactiv endogen.
. Determinarea anticorpilor antitireoglobulinici, antimicrosomiali, anticoloidali, antinucleari (care pot aparea in unele afectiuni tiroidiene, de exemplu tiroidita Hashimoto).
. Metode dinamice: stimularea functiei tiroidiene cu hormoni tireotropi (TSH) sau cu TRH (thyreotrop releasing hormone) cu masurarea iodocaptarii si efectuarea scintigramei inainte si dupa administrarea hormonului. Testul stimularii cu TSH este in special important intrucat permite punerea in evidenta a tesutului tiroidian normal "inghetat" de un nodul "cald".
Dintre metodele indirecte (cu rezultate mai putin specifice disfunctiilor tiroidiene) mentionam metabolismul bazal (MB) care masoara cheltuielile energetice in termenii cantitatii de oxigen consumat in starea bazala. Valorile se exprima ca procent al diferentei fata de valoarea medie a individului normal, de acelasi sex, varsta si suprafata corporala cu pacientul. Valorile normale la populatia tarii noastre sunt intre -5 si +15%.
g. Marcajul curentului limfatic prin fluorescenti biologici
Este o tehnica experimentala folosita de Guare, Castaing, Soutoul care injecteaza fluorescentul in tesuturile subcutanate. Produsul e resorbit pe cale limfatica si progresia lui poate fi urmarita sub lumina ultravioleta. Autorii spera sa utilizeze metoda pentru reperajul peroperator al limfaticelor si al ganglionilor si pentru studiul circulatiei limfatice (viteza circulatorie, opriri valvulare, reflexe, relee ganglionare, anastomoze ale canalelor).
Punerea in evidenta a cailor limfatice si a releelor ganglionare apare ca un element de diagnostic esential pentru clinician. Totusi tehnicile limfografice, directe si indirecte, s-au dezvoltat putin la nivelul regiunii cervicofaciale datorita dificultatilor tehnice si usurintei de reperare clinica a ganglionilor prin palpare. Dintre toate metodele care permit vizualizarea vaselor limfatice cervicale, numai limfografia prezinta la ora actuala un interes clinic si nu pur fiziologic si functional.
h. Computer-tomografia
Computer-tomografia, sinonima cu tomodensitometria - termen utilizat de francezi sau computer-tomografie axiala - notiune recomandata de anglo-saxoni, este o metoda revolutionara in tehnologia investigativa medicala noua, de care beneficiaza radiologia in mod special, dar gratie ei aproape toate specialitatile neuro-chirurgicale. Pentru aceasta descoperire pusa la punct in 1972 de catre fizicianul american Cormack si, independent de acesta, de catre inginerul Hounsfield, cei doi savanti au primit in 1972 premiul Nobel pentru medicina.
Primul aparat EMI-SCANNER (construit de firma muzicala EMI), notiunea de "scanner" referindu-se la controlul si inregistrarea unei radiatii ondulatorii sau corpusculare printr-un detector mobil, iar cea de "scanning" intrebuintata in sensul limbajului tomografic repetat, a fost folosit initial in bolile cranioorbitare, iar dupa 1975 tehnica s-a extins pentru intregul corp. Thenologia acestor dispozitive este in continua evolutie, avand acelasi principiu: prin procedee informatice se folosesc practic teorii matematice de formare si reconstructie a unei imagini in termeni de densitate (inscrisi in cifre pe o matrice sau convertiti in semnale de imagine pe ecrane TV). Acest nou tip de imagine permite nu numai vizualizarea calitativa, ci si masurarea cantitativa a unor mici diferente de absorbtie a tesuturilor examinate intr-un strat subtire, mergand pana la grosimea de 1 mm. Spre exemplu: pana in prezent se considera ca organismul are 4 grade de absorbtie disociabile pe un film radiologic si toate apreciate subiectiv de ochiul cititorului:
densitatea osoasa cu grad de densitate maxima;
densitatea partilor moi si lichidelor organice echivalente apei;
densitatea grasimii, inferioara densitatii muschilor si viscerelor pline;
densitatea aerica, fiind cea mai transparenta.
Gratie computer-tomografului, absorbtia fiecarui volum studiat poate fi apreciata pe o scara de 2048 nuante de gri, apa fiind notata cu zero. aerul cu -1024, iar osul, cel mai dens, cu +1024. Si aceasta se realizeaza precis, obiectiv, de catre calculator. Astfel a fost posibil sa se poata determina coeficientii de absorbtie specifici ai unor tesuturi si lichide organice, in nici un caz decelabile pe mijloace radiodiagnostice conventionale, unde acest lucru nu era evidentiabil decat dupa introducerea riscanta a unor substante de contrast.
i. Ecografia cervicala
Ecografia este o metoda imagistica de tip morfo-functional. Se bazeaza pe capacitatea ultrasunetelor de a strabate mediile biologice si de a fi reflectate de acestea. Actualmente est cel mai frecvent utilizata dintre tehnicile imagistice (radiologie digitala, CT, RMN, scintigrafie computerizata), datorita unor avantaje:
ofera date morfologice si functionale exacte si reproductibile;
furnizeaza informatii dinamice in timp real;
este lipsita de nocivitate. Poate fi practicata la femei insarcinate si poate fi repetata la acelasi pacient ori de cate ori este necesar;
nu necesita substante de contrast;
are accesibilitate larga prin practicarea de catre medici apartinand mai multor specialitati;
poate fi practicata in conditii foarte variate, inclusiv la patul bolnavului;
diagnosticul ecografic se stabileste in timp scurt;
permite dirijarea unor manopere invazive in scop diagnostic si/sau terapeutic;
are cost relativ scazut in raport cu alte investigatii;
utilizeaza traductoare variate, adaptate conditiilor impuse de starea bolnavului si tipul de patologie.
Avand in vedere aceste calitati, ecografia este in mod frecvent metoda de diagnosticare utilizata in prima intentie care dirijeaza investigatiile imagistice ulterioare. Metoda se caracterizeaza si prin numeroase surse de eroare. Practicarea ecografiei presupune cunoasterea acestor cauze de eroare in scopul obtinerii unei imagini optime si interpretabile. Exista mai multe categorii de erori care pot fi intalnite in diagnosticul ecografiei. Astfel, unele dintre ele se pot datora operatiunii ecografice, cum ar fi:
variatiile curentului de alimentare (tensiune, frecventa) produc "zgomote" in circuitele electronice care altereaza imaginea ecografica;
reglarea incorecta a luminozitatii si contrastului monitorului folosit;
contractul imperfect alt transductorului static cu tegumentul;
aparat defect sau cu dereglarea facilitatilor de procesare a imaginii.
Alte surse de eroare sunt datorate particularitatilor fizice ale US si aparaturii medicului (prin cunoasterea incompleta a metodei, alegerea inadecvata a transductorului, examinarea superficiala, indicatii nejudicioase etc.) sau datorate leziunii (dimensiuni prea mici - in general sub 10 mm, inapoia unor organe pline cu aer sau inapoia unor oase, lipsa diferentei de impedanta acustica fata de structurile invecinate leziunii izoecogene).
In ceea ce priveste ecografia cervicala, aceasta este folosita in special in studiul glandelor salivare si a glandelor tiroida si paratiroida.
Ecografia glandelor salivare are urmatoarele indicatii: tumori parotidiene, submandibulare, sublinguale, litiaza glandelor salivare, diagnosticul diferential al adenopatiilor laterocervicale. Existenta unor aparate portabile, cu transductoare de mici dimensiuni si rezolutie inalta, face din US metodologia ideala pentru studiul parenchimelor din regiunea buco-maxilo-faciala. In mod caracteristic glandele salivare au o structura de tip parenchimatos, omogena, cu ecouri de amplitudine medie. Delimitarea glandelor este neta, fara vizualizarea capsulei proprii. Prin comparatie cu zonele anatomice inconjuratoare se pot deduce limitele glandei. Obrazul se caracterizeaza printr-un aspect linear, laminar, stratificat, ecogen.
Ecografia tiroidiana si paratiroidiana este indicata in:
hipertrofia tiroidiana globala si volumetria glandei;
tumorile glandelor tiroide si paratiroide (diagnostic pozitiv si diferential, supravegherea post terapeutica);
depistarea strumei retrosternale;
evaluarea adenopatiilor laterocervicale;
monitorizarea strumectomiilor;
sindroame osteopatice;
bolnavi hemodializati cronic;
explorarea nodulilor reci;
izocaptanti scintigrafic;
dirijarea punctiei tiroidiene.
In ceea ce priveste neoplasmele glandelor salivare acestea sunt rare. Majoritatea sunt adenoame polimorfe, tumori Warthin sau carcinoame. Tumorile sunt mai frecvente la nivelul parotidei. Circa 80% dintre acestea sunt benigne. Tumorile glandei submandibulare sunt mai rare dar cand apar sunt cel mai adesea maligne. Depistarea tumorilor pin palpare ridica urmatoarele probleme:
daca localizarea este intra sau extraglandulara;
daca sunt benigne sau maligne;
daca sunt unice sau multiple.
Sonografia poate diferentia exact o tumora intraparotidiana de una de vecinatate. Aparatele cu rezolutie inalta depisteaza tumorile intraglandulare intotdeauna. Portiunea profunda a glandei parotide este mai greu de explorat sonografic. Ecografia permite dirijarea punctiei parotidiene in leziuni tumorale profunde in scopul stabilirii exacte a naturii.
Adenomul pleomorf este hipoecogen, usor neomogen, cu structura de tip solid, delimitare lineara si neta. conturul poate fi lobulat.
Tumora Warthin este foarte hipoecogena. Are un continut mucos, de aceea nu realizeaza imaginea tipica de chist ci aceea de structura lichidiana impura. Intratumoral pot apare septuri ecogene.
Carcinomul parotidian este hipoecogen, neomogen, cu delimitare foarte slaba. Ecografia poate evidentia caracterul invadant in tesuturile invecinate ale tumorii. La tegument suprafata carcinomului parotidian este adesea anfractoasa, uneori exulcerata, ceea ce face investigatia dificila.
Referitor la bolile inflamatorii si autoimune ale glandelor salivare mentionam ca sialadenita acuta apare uneori la bolnavi deshidratati sau postoperator, prin nerespectarea regulilor de igiena. Se caracterizeaza prin afectarea difuza a intregii glande. Ecostructura poate sa fie omogena sau neomogena cu ecouri joase. Se constata o crestere in dimensiuni a glandei. Existenta unei zone circumscrise, transsonice in glanda sugereaza aparitia abcesului. In ceea ce priveste sialadenita cronica si autoimuna, se caracterizeaza prin hipertrofie parotidiana bilaterala, ecostructura neomogena, ecouri inalte. Delimitarea glandei este neta. Procesele regenerative se insotesc de stenoze si dilatarii ale ductului Stenon care pot fi evidentiate sonografic. Modificarile sunt nespecifice dar pot ajuta la excluderea unui neoplasm, in cazul hipertrofiei unilaterale, asimetrice.
Litiaza salivara intereseaza in 80-90% din cazuri glanda submandibulara. Metoda sonografica este utila pentru ca aproximativ 20% dintre calculii salivari sunt radiotransparenti si nu pot fi detectati radiologic. Calculii apar ca imagini hiperecogene, nete, bine delimitate, realizand uneori con de umbra posterior. Pot sa fie vizualizati sonografic la dimensiuni peste 2 mm. Dispozitia lor poate sa fie intraductala sau in parenchim. Daca sunt localizati intraductal apare dilatarea retrograda a canalului Stenon sau Wharton.
Lipoamele glandelor salivare apar ca formatiuni intens ecogene, slab delimitate.
Chistele glandelor salivare se prezinta ca formatiuni tumorale bine delimitate, elastice la palparea cu transductorul. Structura lor este lichidiana, transsonica. Delimitarea chistelor este foarte neta. este caracteristica intarirea acustica posterioara a ecourilor. Dimensiunile formatiunilor sunt variabile. Ecouri in interiorul chistelor, sub forma de sediment, pun problema infectiei.
Factori de eroare in ecografia maxilo-faciala sunt:
tesut adipos bogat reprezentat;
lobul profund parotidian situat retromandibular;
calculi mici, sub 2mm;
cicatrici postoperatorii.
Ecografia cervicala se axeaza preponderent asupra studiului glandei tiroide, cand se evalueaza urmatoarele elemente semiologice:
simetria glandei;
modificari de structura (difuze sau circumscrise, consistenta, delimitare, localizare, numar, dimensiuni);
dimensiunile glandei (in trei axe) si volumul sau;
relatia cu organele de vecinatate;
existenta unei strume retrosternale.
Afectiunile tiroidiene benigne se pot imparti in afectiuni difuze si circumscrise.
Adenoamele foliculare se prezinta ca formatiuni nodulare cu dimensiuni variate. Textura adenoamelor este cel mai frecvent hipoecogena, in raport cu cea a parenchimului normal. Atunci cand continutul acestora este predominant lichidian, ele sunt transsonice. Exista si adenoame hipoecogene. Delimitarea adenomului de restul tiroidei este relativ neta. Ocazional nodulii adenomatosi pot fi circumscrisi de un halou transsonic, care nu are insa valoare diagnostica pentru structura histologica a acestora.
Chistele hemoragice pot apare dupa traumatisme cervicale sau dupa sangerari importante in adenoamele foliculare. Chistele apar sub forma de noduli cu aspect transsonic, uneori cu ecouri in interior, produse de cheaguri. Aspectul ecografic se modifica rapid in functie de coagularea intrachistica: formarea de septe si sediment in interior, paralel cu accentuarea delimitarii fata de tesutul din jur.
Chistele simple ale tiroidei sunt rare si au un aspect ecografic caracteristic - formatiune bine delimitata, transsonica, cu hiperecogenitatea peretelui posterior (intarire acustica). Chistele pot sa fie unice sau multiple. In functie de dimensiune, ele deformeaza capsula tiroidiana. Modulul A certifica consistenta lichidiana a tumorii dar nu transeaza diagnosticul de malignitate sau benignitate.
Diagnosticul diferential al chistelor tiroidiene se face cu:
formatiuni solide care au prezentat o lichefiere a continutului (infarctizari, hemoragii, necroze);
limfoame cu localizare tiroidiana (primare, secundare);
tiroidita acuta supurata sau subacuta (infiltrativa, pseudochistica).
Gusa multinodulara se caracterizeaza prin cresterea in grade variabile in volum a tiroidei. Structura glandei poate fi difuz neomogena sau pot apare plaje ecogene separate de parenchim normal. Calcificarile sunt frecvente si se prezinta ca imagini intens ecogene cu con de umbra.
Tiroidita Hashimoto: structura glandei este usor modificata. Ecogenitatea este global redusa si se insoteste de aparitia unor noduli in parenchim. Dimensiunile glandei sunt crescute si pot sa apara calcificari. Dupa un tratament indelungat se observa remisia aspectului ecografic descris. Din punct de vedere ecografic, cresterea ecourilor tiroidiene sugereaza o ameliorare a afectiunii in timp ce scaderea acestora indica recaderea. Diagnosticul diferential cu gusa multinodulara poate sa fie dificil.
Afectiunile tiroidiene maligne nu prezinta un aspect sonografic caracteristic pentru structura lor histologica. Diagnosticul de certitudine trebuie sa se bazeze pe morfologia (citologie, histologie) obtinuta prin punctie dirijata ecografic (sau palpatorie) in leziune. In acest caz diagnosticul de neoplasm se realizeaza cu acuratete de 71-90%.
Carcinomul tiroidian primitiv (papilar, folicular, medular, anaplazic) sau metastatic realizeaza o mare varietate de aspecte sonografice, de la nodul tumoral solid cu halou circular (care nu este insa caracteristic numai tumorilor maligne) pana la chistele cele mai caracteristice. Semnele ecografice de alerta asupra malignitatii unui nodul tiroidian sunt; nodul unic hipoecogen, delimitare imprecisa, invadarea tesuturilor de vecinatate; cresterea rapida in dimensiuni; adenopatii laterocervicale. Absenta acestor semne nu exclude malignitatea. Formele de neoplasm bine diferentiat au o tendinta la circumscriere in timp ce formele slab diferentiate sunt mai frecvent difuze. Nu exista o corelatie intre aspectul ecografic si structura histologica a tumorii. Uneori se poate intalni aspectul unei formatiuni polipoide solide dispuse pe peretele intern al unui chist tiroidian. Existenta unor mici noduli (d = 4-5 mm) hipoecogeni slab delimitati, in patul tiroidian dupa operatie pentru cancer tiroidian, sugereaza recidiva neoplazica.
Tumorile paratiroidiene (adenom si foarte rar carcinom) prezinta, din punct de vedere ecografic un nodul hipoecogen, slab delimitat rotund sau ovalar. Un semn util pentru depistarea acestuia il constituie dilatarea asimetrica unilaterala a vaselor tiroidiene inferioare consecutiv aportului tumoral vascular crescut. Acuratetea detectarii adenoamelor paratiroidiene prin sonografie este 83-90%.
Diagnosticul diferential al imaginii sonografice a adenomului paratiroidian trebuie facut cu esofagul, vasele tiroidiene, chistele tiroidei. Dintre factorii de risc in ecografia tireo-paratiroidiana mentionam:
tumora solida omogena / chist hemoragic (necesita punctie);
tumora chistica / vas laterocervical (necesita schimbarea incidentei de examinare, urmarirea pulsatiilor, ecografie Doppler);
tumora solida / musculatura laterocervicala (necesita schimbarea incidentei de examinare).
Intelegerea aspectelor ecografice patologice este mult usurata de cunoasterea anatomiei normale a regiunii cervicale.
Tot pentru studierea patologiei cervicale poate fi folosita si ecografia vasculara, indicata in:
obstructiile vasculare (venoase, arteriale);
boala tromboembolica;
arteriopatie obliteranta;
ateroscleroza cerebrala;
accident vascular central.
Avand o accesibilitate larga si o acuratete comparabila cu a angiografiei, examinarea ecografica constituie metoda de prima intentie in evaluarea patologiei vasculare, iar prin coroborarea datelor clinice cu cele ecografice pot fi dirijate investigatiile ulterioare, inclusiv conduita terapeutica optima (chirurgicala, dilatare endovasculara, tratament medicamentos).
j. Examenul citologic (punctia citologica)
Interesul practic al citodiagnosticului in ORL se bazeaza pe doi factori (Crifo si De Vicentiis):
Este o metoda practica simpla, nepericuloasa si rapida;
Marea frecventa a adenopatiilor cervicale de natura foarte diferita.
Utilizata prima data de Ward (1914) in hematologie si apoi de Hischfeld (1919) in diagnosticarea ganglionului malign Hodgkin, metoda a fost introdusa in diagnosticul tumorilor maligne ganglionare de Guthrie in 1921. Metoda se raspandeste insa dupa 1934, data aparitiei monografiei lui Pavlowsky.
Punctia ganglionara si biopsia trebuie facute totdeauna inaintea unui tratament activ, deoarece diagnosticul microscopic este complicat, chiar facut imposibil de un tratament prealabil (chimioterapie, corticoizi, radioterapie). De asemenea, nu vor fi practicate dupa limfografie, deoarece aceasta determina o modificare profunda histologica a ganglionului: distensia sinusurilor, reactii macrofagice, reactii inflamatorii.
Instrumentar:
In mod obisnuit se foloseste un ac cu lumenul de 1-1,5 mm adaptat la o seringa de 5 sau 10 ml, uscata si etansa. Daca ganglionul e scleros si foarte dur, calibrul acului trebuie sa depaseasca 1,5 mm, iar aspiratia se va face cu o seringa de 20 ml. Nils Sderstrm utilizeaza un ac lung cu un calibru de 0,8 mm, adaptat la o seringa cu un dispozitiv care permite aspirarea mai comoda cu o singura mana, in timp ce cu cealalta se fixeaza ganglionul.
Tehnica:
Unii autori practica o anestezie a tegumentelor cu novocaina sau cu xilina; altii nu fac nici un fel de anestezie. Ganglionul este imobilizat intre doua degete. acul strapunge pielea apoi capsula ganglionara. prin miscari de lateralitate se asigura daca acul e solidar cu ganglionul, deci daca s-a patruns in el. Dupa cateva aspiratii energice se retrag impreuna acul si seringa. Pulpa recoltata in canalul acului e proiectata rapid pe cateva lame care sunt uscate si colorate. In tara noastra se foloseste coloratia May-Grnwald-Giemsa, propusa de Pappenheim. In Statele Unite se prefera coloratia Wright iar in Anglia coloratia Leishman. E de preferat ca in aceeasi sedinta sa se faca inca cel putin o punctie, fie in acelasi ganglion, fie in unul vecin, unul dintre frotiuri putand fi mai bogat sau cu o compozitie usor diferita.
Incidente:
punctia poate fi alba. Cazul este frecvent atunci cand ganglionul punctionat este foarte dur sau fibros. Se vor utiliza ace de calibru mai mare.
in acul seringii patrunde sange care dilueaza pulpa si jeneaza examenul; punctia trebuie repetata;
daca ganglionul este mic, dur si foarte mobil, nu poate fi imobilizat pentru punctie;
in prezenta unor conglomerate formate din ganglioni mici, acul poate patrunde intre ganglioni;
introducerea prea brusca si puternica a acului poate antrena patrunderea acestuia in profunzime si lezarea unui vas sau nerv.
Avantaje:
este o metoda simpla, usor de executat;
diagnosticul poate fi stabilit rapid, in 40-50 minute, uneori chiar mai repede;
permite explorarea repetata a ganglionilor, obtinandu-se indicatii asupra varietatii aspectului citologic si asupra stadiului evolutiv;
prin explorarea unor ganglioni diferiti pot fi descoperite boli diferite care coexista (de exemplu tuberculoza si cancer);
se poate folosi pentru adenopatii localizate intr-o regiune in care, datorita abundentei de vase si nervi (de exemplu regiunea cervicala inferioara) biopsia comporta unele riscuri sau executarea ei este dificila;
permite urmarirea actiunii unor agenti terapeutici (mai ales citostatice sau iradiere) asupra ganglionului afectat;
poate fi practicata ambulator;
se evita cicatricile vizibile.
Riscuri:
Foarte rar s-au observat cazuri in care a aparut, in urma punctiei unui ganglion, o inundatie canceroasa de-a lungul traiectului acului in timpul interventiei.
Datele obtinute prin punctie citologica (I. Macovei, G. Srunn):
a) in momentul perforarii tegumentului o senzatie de consistenta crescuta intalnita inainte de a ajunge la capsula ganglionului sugereaza o reactie ganglionara (periadenita).
b) dupa strapungerea capsulei se pot intalni mai multe posibilitati:
in prezenta unui ganglion fibros acul patrunde cu dificultate;
in caz de proces inflamator hiperplazic patrunderea acului da senzatia ca s-a intrat intr-un tesut cu consistenta unui organ parenchimatos;
in prezenta unui proces supurativ sau a unei colectii, apare senzatia de gol;
alternarea de zone cu rezistenta crescuta si de zone moi, sugereaza leziuni mixte de fibroza sau tumora si necroza.
c) aspectul materialului extras poate furniza indicatii asupra naturii procesului patologic:
o masa moale, gelatinoasa, galbuie sau cazeum lichid, purulent, galben verzui, nemirositor, denota prezenta unui abces rece;
un lichid mucos de culoare bruna indica un chist branhial sau tiroidian;
un lichid semivascos, albicios, de consistenta albusului de ou este caracteristic pentru o glanda salivara;
grunji de tesut de consistenta ceva mai ferma si de culoare galben-cenusie intr-un continut sanghinolent pledeaza pentru un sarcom ganglionar;
fragmente cilindrice, mai ferme, de culoare galbuie, amestecate sau nu cu sange, indica un proces granulomatos sau tumoral (Hodgkin, sarcom, tuberculoza hiperplazica fara necroza).
Aspectele enumerate mai sus nu sunt suficiente pentru diagnostic, dar au un caracter orientativ pretios, urmand ca aceste date sa fie confruntate ulterior cu cele pe care le ofera examinarea frotiului. Valoarea punctiei citologice este in functie de citologistul care o practica. Lectura lamei cere un lung antrenament si interpretarea unei adenograme nu poate fi facuta decat de un citologist avizat. Punctia orienteaza diagnosticul si permite adesea sa stim daca suntem in prezenta unei manifestari benigne sau a unui proces malign. Din punct de vedere practic si psihologic e normal sa ezitam in a propune unui bolnav o biopsie pentru o adenopatie recenta si putin importanta; o simpla punctie este acceptata cu usurinta. Ea este justificata si in cazurile indoielnice, evitandu-se pierderea unui timp pretios.
Totusi trebuie sa aven in vedere ca:
pot fi punctii negative datorita patrunderii acului intr-o zona normala a unui ganglion patologic;
chiar in cele mai bune maini, punctia citologica da un anumit procent de erori (20-30%). Acest fapt este admis chiar de cei care au mare incredere in ea si care o practica in mod curent (De Brux, Zadjela, Castelain, Robert Andr si Bonneau).
Departe de a se opune, examenul citologic si histopatologic se completeaza: primul permite o clasificare precisa a varietatii tumorale, in timp ce al doilea permite studiul criteriilor arhitecturale de malignitate.
"DRILL BIOPSY" sau FORAJUL BIOPTIC
Este o adevarata microbiopsie care permite studiul arhitectural al tesuturilor.
Instrumentar:
Forajul se practica cu un trepan ascutit, de forma cilindrica, gol pe dinauntru (deci de forma tubulara) animat de o rotatie foarte rapida.
Tehnica:
dezinfectia tegumentelor;
anestezie locala cu novocaina sau xilina;
practicarea unei incizii a pielii de 3 mm;
fixarea ganglionului si patrunderea trepanului in el;
se actioneaza motorul si acul se infunda in masa ganglionara intr-o fractiune de secunda;
se opreste motorul, se debranseaza acul si se scoate fragmentul de tesut care se gaseste in interior.
k. Biopsia ganglionara - examenul histologic
Examenul microscopic al preparatelor histologice reprezinta metoda principala si hotaratoare pentru stabilirea diagnosticului in procesele patologice care intereseaza ganglionii limfatici si produc hipertrofierea acestora. Diagnosticul histologic al leziunilor ganglionare fiind unul din cele mai dificile, materialul trebuie recoltat in conditiile cele mai riguroase. Trebuie avut in vedere urmatoarele:
exereza izolata a unui ganglion, si cu atat mai mult, ablatia unui mic fragment dintr-o masa ganglionara pentru efectuarea unui examen histo-patologic ulterior in cadrul unei adenopatii metastatice este formal contraindicata deoarece prin aceste doua procedee se rup barierele anatomice, exista riscul de insamantare a tesuturilor vecine si deci difuzarea tumorii. Excizia fragmentara e permisa numai in prezenta unei adenopatii inextirpabile, profunda, fixa, eventual plonjand in mediastin.
in adenopatiile multiple, presupuse a depinde de o afectiune de sistem (reticulopatii, hematosarcoame) se va extirpa ganglionul cel mai accesibil, alegand daca e posibil, un ganglion de talie mijlocie, nici prea fibros si nici prea mic.
Metoda de electie este cervicotomia cu examen histologic extemporaneu. Ea va permite expunerea teritoriului ganglionar afectat si, daca e necesar, va permite largirea inciziei si evidarea ganglionara completa, atunci cand examenul histologic extemporaneu este pozitiv.
ETAPA I - examenul clinic al fetei, al pielii capului, al gatului, examen ORL
ETAPA II - examene radiologice (gat, torace), examene de laborator, IDR, examene bacteriologice, examene complementare specializate (ecografie cervicala, CT)
Ultimele 2 etape necesita spitalizare si pregatire preoperatorie. Diagnosticul poate fi stabilit in oricare din etapele de mai sus, unele etape devenind inutile daca investigatiile din etapa anterioara au fost pozitive.
|
Politica de confidentialitate | Termeni si conditii de utilizare |
Vizualizari: 5559
Importanta: 
Termeni si conditii de utilizare | Contact
© SCRIGROUP 2024 . All rights reserved
