Pneumoniile virale

Pneumoniile virale

Pneumoniile virale reprezinta un proces inflamator acut la nivelul interstitiului pulmonar, asociat sau nu cu alveolita si care se caracterizeaza prin discordanta dintre saracia semnelor clinice pulmonare (examen fizic pulmonar sarac sau normal) si gravitatea sindromului functional respirator.

Etiologie

Virusurile reprezinta cea mai importata cauza de pneumonie la copil, in special la copiii sub 5 ani:

virusul sincitial respirator (VSR) - cel mai frecvent agent etiologic al pneumoniei virale in primii 2-3 ani de viata - 50-80%;

virusurile gripale (tip A);

virusurile paragripale tip 1,3;

adenovirusurile tip 1, 3, 7, 12 si 21

metapneumovirusurile  (familia Paramyxoviridae)

Tropismul pulmonar al altor virusuri: rinovirusuri, coronavirusuri, enterovirusuri, virusul rujeolei, virusul varicelei.

Patogenie

Calea de contaminare:

aerogena (VSR, v.paragripale, v.gripale, adenovirusuri)

direct

"din aproape in aproape" de la o infectie de cai respiratorii superioare

hematogena (v. herpes simplex, v.varicela-zoster, citomegalovirus, v.rubeolei).

Actiunea virusului asupra mucoasei determina distrugerea epiteliului ciliat de la nivelul cailor respiratorii inferioare si infiltrat inflamator (mononucleare) in interstitiu si alveole.

Edemul inflamator, hipersecretie de mucus si necroza celulara de la nivelul bronhiilor mici si bronsiolelor duc la obstructia lumenului:

completa - atelectazie

partiala - emfizem.

Suprainfectia bacteriana:

pe cale hematogena - prin invazia mucoasei nozo-faringiene inflamate

pe cale aerogena.

Tablou clinic

Debutul poate fi:

• insidios, precedat de o infectie de cai respiratorii superioare (anorexie, coriza, obstructie nazala, indispozitie +/ febra, mialgii).
• brusc, in plina stare de sanatate.

Perioada de stare are particularitati legate de varsta:

• Sugar: semne de insuficienta respiratorie acuta cu sindrom infectios marcat:

stare generala modificata

cianoza perioronazala

tuse

dispnee cu tahipnee (peste 40 resp/min)

batai ale aripilor nasului

tiraj suprasternal si intercostal inferior.

• Copilul mare:

cefalee, mialgii

tuse uscata persistenta, apoi productiva

durere toracica

Examenul fizic este sarac:

murmur vezicular aspru

raluri bronsice

extrem de rar - raluri subcrepitante.

Manifestarile clinice sunt marcate de severitate la sugarul mic sau la copiii cu malnutritie, malformatii cardiace, plurispitalizati. Tusea si tahipneea sunt cvasiprezente si cu durata mai mare.

Investigatii biologice si paraclinice

Biologice

hemoleucograma

VSH

CRP

eozinofile

calcemie

hemoculturi

Paraclinice

Radiografia pulmonara:

accentuarea tramei interstitiale cu opacitati hiliofuge situate hilar si perihilar

microopacitati nodulare, imprecis delimitate

+/- tulburari de ventilatie - emfizem/atelectazie

revarsat pleural (adenovirusuri).

Investigatii pentru identificarea agentului etiologic:

culturi din secretii nazofaringiene, lavaj bronhoalveolar, exceptional se utilizeaza punctia bioptica pulmonara

evidentierea antigenelor virale in produse patologice prin ELISA, anticorpi fluorescenti, teste rapide, RT - PCR

examene serologice - anticorpi specifici virali.

Diagnostic pozitiv

discrepanta dintre prezenta sdr respirator si saracia examenului clinic

absenta sindromului de condensare (alveolar)

importanta semnelor generale

examenul radiologic.

Forme clinice particulare

Pneumonia cu VSR - cea mai frecventa forma de pneumonie virala intalnita in primii 3 ani de viata ai copilului, frecventa in sezonul rece.

Infectia cu VSR determina la sugar si copilul mic bronsiolita si pneumonie interstitiala virala, iar la copilul mare infectii de cai respiratorii superioare. Atelectazia segmentara, de lob mediu sau superior drept poate complica evolutia pneumoniei cu VRS.

Pneumonia cu virusul parainfluenzae

Virusul parainfluenzae tip 3, cu evolutie endemica, reprezinta a doua cauza de pneumonie virala la sugar si copil in primii 3 ani de viata (dupa VSR), iar tipurile 1 si 2 ale acestui virus determina epidemii de pneumonie (taomna tarziu si iarna) care afecteaza sugarii mai mari de 4 luni (in primele luni anticorpii materni ofera protectie).

Pneumonia gripala

Virusul gripal tip A, principala cauza de pneumonie la adult, determina epidemii ce apar la intervale de 4-5 ani. Dupa 18-72 de ore de la infectare, copilul prezinta febra ridicata si manifestari clinice de traheobronsita sau pneumonie. La sugar se pot asocia convulsiile febrile.

La copilul de varsta scolara virusul gripal de tip B determina cefalee, mialgii, dureri abdominale asociate sindromului functional respirator.

Pneumonia cu adenovirusuri este produsa de unele serotipuri, iar la manifestarile respiratorii se pot asocia tulburari gastrointestinale, alterarea starii de constienta (fara a ajunge la starea de coma).

Formele severe se pot complica cu afectarea pulmonara permanenta, fibroza pulmonara, bronsiolita obliteranta, bronsiectazia.

Diagnostic diferential

pneumonii bacteriene

inflamatii neinfectioase ale interstitiului pulmonar: alveolita fibrozanta criptogena, pneumonia interstitiala descuamativa sau pneumonia Hecht, cu celule gigante

mucoviscidoza

stafilococia pleuro-pulmonara

pneumonia cu Mycoplasma pneumonie

bronsiolita

Tratament

I. Masuri generale

Oxigenoterapia

Hidratare adecvata

II.Tratament simptomatic

antitermice - Paracetamol, Ibuprofen

antitusive

III.Tratament patogenic

antiinflamatorii

IV. Tratament etiologic

1. Ribavirina (Virazid) - agent antiviral cu actiune specifica pe VRS si virusurile gripale A si B.

Se administreaza in aerosoli, in doza de 20 mg/ml H₂O, 12-18 ore/zi, timp de 3-7 zile succesiv.

2. Amantadina - agent antiviral sintetic, cu structura de amina triciclica, cu actiune principala asupra virusului gripal A.

Indicatii: formele grave de pneumonie si copiii cu risc crescut de imbolnaviri virale.

Se administreaza per os in doze de:

sub 1 an - 200 mg/zi, in doua prize

1-9 ani - 5 mg/kg/zi (4,4-8,8 mg/kg/zi), in 2 prize (max 150 mg/zi)

copilul mare si adultul - 100 mg de 2 ori pe zi, durata tratamentului - 2 - 7 zile succesiv.

Mod de prezentare: Symmetrel - capsule de 100 mg sau sirop pentru uz pediatric - 50mg/lingurita.

In 10% din cazuri are efect toxic asupra sistemului nervos.

Rimantadina - actiune similara amantadinei.

Se administreaza per os in doze de:

sub 1 an - 200 mg/zi, in doua prize

1-9 ani - 5 mg/kg/zi (4,4-8,8 mg/kg/zi), in 2 prize (max 150 mg/zi)

copilul mare si adultul - 100 mg de 2 ori pe zi, durata tratamentului - 2 - 7 zile succesiv.

Efecte secundare reduse asupra SNC comparativ cu amantadina.

Oseltamivir (Tamiflu) inhibitor de neuraminidaza cu actiune asupra virusului gripal A si B.

Se administreaza in doza de

30 mg de 2 ori pe zi

75 mg de 2 ori pe zi

Acyclovir - analog nucleozidic cu actiune asupra virusurilor herpetice, utilzat in infectiile cu virusul herpes simplex si varicelo-zosterian.

Se administreaza i.v. in doze de:

sub 1 luna - 30 mg/kg/zi, la 8 ore

1 luna - 12 ani - 750 mg/m²/zi in 3 prize

peste 13 ani - 30 mg/kg/zi, in 3 prize, durata tratamentului - 10-21 zile succesiv.

Ganciclovir - analog nucleozidic cu activitate in vitro asupra herpesvirusurilor. Utilizat in infectia cu citomegalovirus (forme grave, cu risc vital sau risc de afectare a acuitatii vizuale). In pneumonia cu CMV nu au facut proba eficacitatii terapeutice (la imunodeprimati).

Peste varsta de 2 luni se administreaza in doza de 10 mg/kg/zi, in 2 prize, intravenos, 14-21 de zile. In functie de boala de baza, se poate administra cronic, in doza de intretinere de 5 mg/kg/zi, 5 zile pe saptamana.

Tratamentul antibiotic se utilizeaza la pacientii cu infectii bacteriene secundare (reaparitia febrei si a simptomatologiei infectiilor de cai respiratorii inferioare in perioada de convalescenta a unei afectiuni respiratorii initiale) sau cand etiologia este incerta si exista suspiciuni de infectie bacteriana.

Complicatii

• insuficienta respiratorie
• fibroza pulmonara, bronsiolita obliteranta, bronsiectazia - (pneumonia cu adenovirus)

Evolutie - vindecare in 10-14 zile

Prognostic

dintre agentii etiologici ai pneumoniei la sugar, virusurile reprezinta cea mai frecventa cauza de deces

factorii predispozanti (malnutritia, malformatiile congenitale, afectiunile preexistente) au un rol important in producerea decesului la copiii cu pneumonie

risc de dezvoltare a astmului bronsic la copiii cu infectie cu VSR

Scorul de severitate se stabileste in functie de:

gradul afectarii generale

gradul tulburarilor respiratorii

prezenta tulburarilor circulatorii.

I.           Forme moderate

semne de infectie a tractului respirator inferior

absenta semnelor de detresa respiratorie (care sa necesite oxigenoterapie)

absenta semnelor de "toxicitate sistemica"

absenta semnelor de deshidratare

absenta modificarii starii de constienta

II.        Forme severe

tahipnee peste 70 respiratii/minut

tiraj marcat

cianoza

geamat expirator

semne de "toxicitate sistemica"

semne de deshidratare acuta

alterarea starii de constienta

III.     Forme foarte severe

insuficienta respiratorie grava

cianoza care nu se corecteaza sub O_{2 -} PaO₂ sub 50 mmHg si Sa O₂ sub 84-86% sub amestec aer-oxigen cu 80% O₂ (FiO₂ =