Likvidace pojistných událostí

1. Postup Likvidace pojistné události

2. Doporučení pro klienty jak postupovat, aby likvidace pojistné události (škody) probíhala co nejrychleji

2.1 Co si musí klient připravit, co musí doložit

3. Likvidace pojistné události

3.1 Klasifikace možných škod – pojištění odpovědnosti za škody

3.2 Příklad

4. Další aspekty spojené s likvidací pojistných událostí

1. Postup likvidace pojistné události

Poté co je pojištovně doručeno hlášení pojistné události, ujímá se ho jeden ze zkušených pracovníků týmu likvidace pojistných událostí – likvidátor. Pracovníci týmu likvidace Pojištovny České spořitelny řeší ročně cca 40 tisíc pojistných událostí s výplatou pojistného plnění cca 250 mil. Kč.

Povinností likvidátora je šetřit pojistnou událost, komunikovat s klientem, ošetřujícími lékaři a příslušnými institucemi tak, aby pojistná událost byla zlikvidována v souladu s pojistnou smlouvou, pojistnými podmínkami a příslušnými zákony – jedná se např. o zákon 37/2004 Sb. o pojistné smlouvě. Tento zákon specifikuje povinnost pojistitele (tj. pojišťovny) ukončit šetření do 3 měsíců po tom, co mu byla pojistná událost oznámena. Tříměsíční lhůta neběží, je-li šetření znemožněno nebo ztíženo z viny oprávněné osoby, pojistníka nebo pojištěného.

Jako první reakci poté, kdy je nám hlášení pojistné události doručeno, obdrží klient obvykle dopis, ve kterém mu přijetí hlášení pojistné události potvrzujeme a sdělujeme mu číslo, pod kterým je jeho pojistná událost řešena (výjimkou jsou případy, kdy lze pojistnou událost vyřešit obratem a potvrzení o přijetí hlášení pojistné události by bylo odesláno paralelně s odesláním pojistného plnění).

V průběhu šetření pojistné události je likvidátor povinen ověřit, zda informace předané klientem jsou úplné a dostatečné pro řešení pojistné události v souladu s pojistnou smlouvou, pojistnými podmínkami a příslušnými zákony. Nejsou-li předané informace úplné a dostatečné, je likvidátor povinen chybějící údaje doplnit, a to vyžádáním od klienta, ošetřujícího lékaře nebo příslušné instituce. V takovém případě se likvidátor řídí příslušnými ustanoveními shora uvedeného zákona, který zejména specifikuje povinnost pojistníka (pojištěného) podat pravdivé vysvětlení o vzniku a rozsahu následků pojistné události, předložit k tomu potřebné doklady a postupovat způsobem dohodnutým v pojistné smlouvě. Zákon dále specifikuje právo pojistitele (tj. pojišťovny) zjišťovat zdravotní stav klienta na základě zdravotní dokumentace od ošetřujících lékařů.

V případě, že likvidátor zajišťuje doplnění chybějících údajů, odešle poštou žádost o jejich doplnění buď klientovi nebo ošetřujícímu lékaři a určí termín pro dodání chybějících podkladů. Jestliže nejsou chybějící údaje požadované od ošetřujícího lékaře ve stanoveném termínu dodány, informuje likvidátor klienta a požádá ho o zajištění chybějících údajů.

Poté, kdy jsou k dispozici všechny údaje nutné k řešení pojistné události, přistoupí likvidátor k výpočtu výše pojistného plnění. Při tomto výpočtu je znovu povinen postupovat v souladu s pojistnou smlouvou, pojistnými podmínkami a příslušnými zákony. Likvidátor se především řídí okolnostmi vzniku pojistné události, výší pojistné částky a její horní hranicí atd. Všechny údaje o pravidlech pro výpočet pojistného plnění nalezne klient v pojistných podmínkách, které obdržel spolu s pojistnou smlouvou (pojistkou). Je důležité, aby se klient důkladně s pojistnými podmínkami seznámil a byl tak schopen poskytnout pojistiteli (pojišťovně) všechny údaje, které jsou pro výpočet pojistného plnění podstatné.

Pojistitel je v souladu se zákonem oprávněn započítat proti pojistnému plnění dlužné částky pojistného a jiné splatné pohledávky ze soukromého pojištění. V takovém případě je částka odeslaná klientovi rovna vypočtenému pojistnému plnění sníženému o splatné pohledávky.

Výše pojistného plnění stanovená likvidátorem je před odesláním překontrolována revizorem, který je znovu povinen prověřit, zda postup likvidátora byl v souladu s pojistnou smlouvou, pojistnými podmínkami a příslušnými zákony.

Po odsouhlasení revizorem je klient obvykle písemně informován o výsledku likvidace pojistné události a pojistné plnění je odesláno na účet nebo složenkou na adresu podle údajů uvedených klientem v hlášení pojistné události. V případě, že je pojistné plnění odesláno složenkou na adresu klienta, je složenka Českou poštou doručena obvykle do týdne až deseti dnů.

2. Doporučení pro klienty jak postupovat, aby likvidace pojistné události (škody) probíhala co nejrychleji

Jak nejrychleji postupovat při vzniku pojistné události:

• Ohlásit pojišťovně co nejdříve, nejlépe okamžitě, pojistnou událost (škodu). Pojistnou událost je možné ohlásit na jakékoliv pobočce pojišťovny nebo na likvidačním středisku. Většina pojišťoven má zároveň bezplatné infolinky, nebo internetové stránky, kde je možné škodu nahlásit.
• Pokud je to možné, zdokumentovat škody (fotografie, videozáznam).
• Připravit si pro pojišťovnu potřebné údaje týkající se poškozeného a zničeného majetku.

Pro ohlášení pojistné události je třeba pojišťovně sdělit:

• Číslo pojistné smlouvy
• Místo a datum vzniku pojistné události
• Základní informace o zničených a poškozených věcech
• Jméno a adresu pojištěné osoby

Odpovědi na nejčastější dotazy v souvislosti s hlášením pojistných událostí:

2.1 Co si musí klient   připravit, co musí doložit

Je třeba připravit si seznam všech poškozených a zničených věcí a také příslušné podklady pro stanovení jejich hodnoty. Vítané je pořízení fotodokumentace, je možné například využít i mobilního telefonu s fotoaparátem.

Nejvhodnější postup Vám doporučí pracovníci pojišťovny. Ideální pro posouzení výše škod by bylo nechat před příchodem likvidátora věci a škody tak, jak jsou, aby si je mohl prohlédnout a posoudit jejich výši. Pokud je ale nutné začít s odstraňováním škody dříve, aby nedošlo k dalšímu zvětšování jejího rozsahu nebo z bezpečnostních a hygienických důvodů, měly by se všechny škody řádně zdokumentovat. Nejlepší je pořídit fotografie, natočit situaci na video nebo alespoň zajistit svědky.

Je nutné nejlépe telefonicky kontaktovat příslušnou oblastní agenturu pojišťovny, která provádí likvidaci pojistných událostí (pojišťovny je označují jako 'likvidační střediska'). Klienti mohou využít také bezplatnou infolinku. Velmi důležité je předat pojišťovně kontaktní telefon, na kterém Vás likvidátoři zastihnou. Likvidátor pojišťovny pak klientovi doporučí nejvhodnější postup (zda může začít opravou, co vše má pro co nejrychlejší vyřízení škody udělat) a domluví se s ním na prohlídce škody, která by měla proběhnout do několika dnů.

Příklad pojištovny Allianz: Centrální bezplatná linka Allianz pro hlášení škod: 800 170 000 nebo placená 283 002 830. Podnikatelé a firemní zákazníci mohou škodu nahlásit také na internetových stránkách www.allianz.cz

Rychlost vyřízení pojistné události a tedy i výplaty pojistného plnění (tj. náhrady škod) závisí mimo jiné na rychlosti doložení potřebných dokladů, které si pojišťovna vyžádá. Nejlepší bude předložit je pojišťovně ihned, spolu s oznámením pojistné události. Celou pojistnou událost pojišťovna uzavře okamžitě po shromáždění všech potřebných dokladů, tedy po stanovení celkové výše škody.

Co v případě, že vám živel zničil pojistnou smlouvu ? Vše by mělo být v pořádku, neboť pojišťovna má uschované originály pojistek.

3. Likvidace pojistné události

3.1. Klasifikace možných škod – pojištění odpovědnosti za škody

Pokud je uzavřeno pojištění odpovědnosti za škody mezi stranou, která je za škodu odpovědna a příslušnou pojišťovnou, pak vzniká pojištěnému právo náhradu vzniklé škody pojišťovnou poškozenému ze škodní události. Pojišťovna za pojištěného projedná s poškozeným jeho nároky, odškodní oprávněné nároky poškozeného, odmítne neoprávněné nároky, popřípadě vede spor o náhradu škody s poškozeným. Pojištěný v případě uzavřené pojistné smlouvy odpovídá pouze za škody, při nichž jsou naplněny následující základní předpoklady:

porušení právní povinnosti

vznik škody

příčinná souvislost mezi porušením právní povinnosti a vznikem škody

zavinění, pokud jde o odpovědnost za zavinění

Pojištěný tedy odpovídá za škody v rozsahu stanoveném právními předpisy.

Základní klasifikace možných škod je tedy odvislá od platné právní úpravy v rámci každého státu. V ČR je základní právní úpravou pro klasifikaci škod občanský zákoník.

Klasifikace škod:

Škoda:

1. právně bezvýznamná – postižený nenárokuje náhradu škody

2. právně významná

2.1. škoda vzniklá na věci

2.2. škoda vzniklá na zdraví

2.3. škoda vzniklá jinak (na nehmotném majetku)

2.1. škoda vzniklá na věci

Při škodě vzniklé na věcech se může jednat o:

2.1.1. ušlý zisk – v souvislosti se zastavením výroby …

2.1.2. skutečnou škodu – přesně vyčíslená škoda, která může vzniknout:

2.1.2.1. poškozením věci

2.1.2.2. zničením věci

2.1.2.3. ztrátou věci

2.2. škoda vzniklá na zdraví

škoda vzniklá na zdraví se dále dělí na:

2.2.1. škodu vzniklou na zdraví bez usmrcení – při níž může vzniknout nárok podle zákoníku na:

2.2.1.1. bolestné – jednorázová dávka za bolest způsobenou poškozením zdraví

2.2.1.2. u osob se ztíženým spol. uplatněním – jednorázová dávka za ztížené společenské uplatnění

2.2.1.3. ztráta na výdělku po dobu pracovní neschopnosti – rozdíl mezi průměrným čistým výdělkem před vznikem škody a nemocenským

2.2.1.4. ztráta na výdělku po skončení pracovní neschopnosti - rozdíl mezi průměrným čistým výdělkem před vznikem škody a příjmem dosahovaným po vzniku škody

2.2.1.5. ztráta na důchodu

2.2.1.6. věcná škoda – oblečení …

2.2.1.7. náklady léčení – úhrada nákladů za léčení pokud nebyly hrazeny z povinného zdravotního pojištění

2.2.2. škodu vzniklou usmrcením – pro pozůstalé nárok na:

2.2.2.1. náklady pohřbu

2.2.2.1.1. náhradu nákladů účtovaných pohřebním ústavem

2.2.2.1.2. hřbitovní poplatky

2.2.2.1.3. cestovní výlohy (vzniklé v souvislosti s pohřbem)

2.2.2.1.4. náklady na smuteční ošacení

2.2.2.1.5. náklady na smuteční hostinu

2.2.2.1.6. náklady na zřízení pomníku

2.2.2.1.7. další náklady

2.2.2.2. náklady léčení

2.2.2.3. náklady na výživu pozůstalých

2.2.2.4. jednorázové odškodnění

2.2.2.5. věcná škoda

2.3. škoda vzniklá jinak než na věcech, zdraví nebo usmrcení (nehmotný majetek)

U škody vzniklé jinak je stejné členění jako u škod vzniklých na věci:

2.3.1. skutečná škoda

2.3.2. ušlý zisk

Likvidace škod v pojišťovnictví

Jistým příkladem odpovědnost za škody je tzv. povinné ručení, což je vlastně povinně smluvní pojištění pojištění odpovědnosti za škodu při provozu motorového vozidla. Likvidace vzniklé škody a postup při ní u povinného ručení je názorně předvedeno na následujícím příkladě.

Příklad

Škodní událost – střet dvou motorových vozidel, vozů značky Liaz a Trabant. Obě vozidla jsou poškozená a v obou vozidlech byl řidič + 1 spolujezdec. Všichni 4 účastníci srážky (L1, L2, T1, T2) byly zraněni (při vykonávání pracovních povinností) a mají poškozený oděv. Střet zavinil řidič Liazu (L1), který měl u pojišťovny Kooperativa (K) sjednáno pojištění odpovědnosti za škody vzniklé při výkonu povolání za 500 Kč ročně při spoluúčasti 10%. Liaz byl havarijně pojištěn se spoluúčastí 5 000 Kč a navíc měl pojištěn i náklad proti poškození, odcizení a zničení (náklad je pojištěn na plnou hodnotu u České pojišťovny – ČP). Dále byla způsobena škoda na majetku státu – dopravní značka 2 500 Kč a nabouraný plot soukromé budovy 7 500 Kč. Průměrná měsíční mzda řidiče Liazu činí 11 000 Kč a zaměstnavatel (O) může vůči svému zaměstnanci uplatnit náhradu škody do výše 4,5 násobku jeho měsíční mzdy. Havarijní pojištění, povinné ručení i zákonné pojištění odpovědnosti organizace za pracovní úraz sjednala organizace u České pojišťovny (ČP).

Škoda na vozidle Liaz:

vozidlo škoda v celkové výši 50 000 Kč

náklad škoda ve výši 25 000 Kč

úraz spolujezdce L2 naštíplá klíční kost 5 000 Kč

úraz řidiče L1 2 000 Kč

Škoda na vozidle Trabant:

vozidlo škoda v celkové výši 30 000 Kč (50% opotřebení)

náklad škoda ve výši 5 000 Kč

škoda na zdraví řidiče  T1 zlomená ruka (8 000 Kč)

škoda na zdraví spolujezdce T2  zlomená noha (7 000 Kč)

Kolik může vzniknout z tohoto střetu pojistných událostí? Jaká částka je hrazena jednotlivým účastníkům srážky, kolik zaplatí pojišťovny a z jakého pojištění? Jaké pojistné události by mohly ještě nastat a v případě jakého pojištění?

Řešení

Škody na zdraví, na věcech v Trabantu a na jeho nákladu jsou ……. kryty z povinného ručení (Liazu).

T1 = ………… Kč, T2 = ……….. Kč, ČP = …………. Kč

Z povinného ručení je dále kryto i zranění spolujezdce ……………………………… ………………………………

L2 = …..…….. Kč, ČP = ………….. Kč

Z povinného ručení Liazu bude vyplacena majiteli Trabantu náhrada za poškozené vozidlo při ohlášení na pojišťovně (do 15 dní) a potvrzení ze strany policie, že nehodu zavinil řidič nákladního vozu Liaz, ve výši …………………………………………

T1 = …………. Kč, ČP = ………… Kč

Z havarijního pojištění nákladního vozu Liaz, po oznámení škodní události bude vyplacena náhrada za poškozené vozidlo (do výše hodnoty ………………….. ……………….). Pokud nebude pojišťovně škoda nahlášena, ten kdo měl oznamovací povinnost způsobil organizaci škodu ve výši náhrady od pojišťovny.

Majitel Liazu (O) = …………… Kč – zbývající částku bude nárokovat u řidiče, ČP = ………… Kč

Řidič Liazu jel služebně – zákonná odpovědnost za pracovní úraz – potřeba ohlásit zákonné pojištění odpovědnosti organizace za pracovní úraz.

L1 = ……….. Kč, ČP = …………… Kč

Organizace na základě oznámení policie o poškození nákladu požádá pojišťovnu o náhradu škod na nákladu. Pojišťovna (Česká pojišťovna) bude požadovat proplacení této náhrady nebo její části po řidiči Liazu, pokud tento porušil při havárii platné právní normy.

O = …………. Kč, ČP = ………….. Kč

Vzhledem k tomu, že řidič měl sjednáno pojištění odpovědnosti za škody vzniklé při výkonu povolání bude nárokovat proplacení požadovaných částek po pojišťovně (Kooperativa), u které uzavřel pojistnou smlouvu na toto pojištění.

O = …….. Kč, K = …….. Kč, L1 = ……… Kč

Z povinného ručení je vyplacena náhrada za dopravní značku a pobořený plot.

ČP = …………… Kč, ostatní účastníci (poškození) = …………….

Celkem

L1  ……… Kč

L2  ……… Kč

T1  ……… Kč

T2  ……… Kč

O  ……… Kč

K  pojištění odpovědnosti za škody ……… Kč

ČP  povinné ručení ……… Kč

pojištění nákladu ……… Kč

havarijní pojištění ……… Kč

pojištění odpovědnosti org. za prac. úraz ……… Kč

ostatní  ……… Kč

Náhrada škody za poškození životního prostředí – …………………………………… ………………………………………..

Náhrada škody na zdraví – doby nezbytného léčení, popř. trvalých následků úrazu - …………………………………………

4. Další aspekty spojené s likvidací pojistných událostí:

• Pojistné limity - udávají, jak velkou škodu pojišťovna pokryje. Vztahují se na škody způsobené na zdraví nebo životě a dále na věcné škody (poškození, zničení nebo ztráta věci). Jsou z nich hrazeny i náklady spojené s právním zastoupením při uplatňování nároků a škody, které mají povahu ušlého zisku. Každá pojišťovna musí dodržet základní minimální limity, které jsou nastaveny zákonem: pro škodu na zdraví 35 miliónů Kč, pro škodu na majetku 18 miliónů Kč. Můžete samozřejmě získat i limity vyšší - u Allianz a České pojišťovny až 100 miliónů/100 miliónů Kč.
• Systém hlášení pojistných událostí – pojišťovny dnes nabízejí tři způsoby, jak pojistnou událost nahlásit a dále řešit: osobní návštěvou v pobočce, po telefonu nebo přes internet. Ne každá pojišťovna nabízí všechny možnosti, optimální volbou je nahlášení po telefonu.
• Rychlost likvidace pojistné události – díky silné konkurenci se zákonem stanovená tříměsíční maximální lhůta pro vyřízení likvidace škody výrazně snižuje. Nejrychlejšího vyřízení se dočkáte nejspíš v České pojišťovně, která oběh dokumentů v pojišťovně zdigitalizovala. Podle informací České pojišťovny je 90 % škod vypláceno do 5 dní od ukončení šetření (tj. od chvíle, kdy likvidátor obdržel poslední dokument). Obdobné kroky připravují i další pojišťovny.
• Asistenční služby – většina pojišťoven nabízí asistenční služby zdarma řidičům, kteří mají u nich uzavřeno povinné ručení. Rozsah asistenčních služeb se však u každé pojišťovny liší.

• A v neposlední řadě cena pojištění – o bonusech a výhodách jsem se již zmínil výše, základní cena se u jednotlivých pojišťoven příliš neliší. Převážné většiny řidičů se ale navíc vyhlášená základní sazba netýká, ta je určena jen novým majitelům aut. Významný vliv na číslo na složence má totiž v případě převážné většiny řidičů, u některých pojišťoven v případě až 90 % klientů, systém bonusů a malusů. Spolu s uplatněním výše popsaných segmentačních kritérií jsou základní sazby, které si můžete prohlédnout v následující tabulce, opravdu jen orientační.