Scrigroup - Documente si articole

Username / Parola inexistente      

Home Documente Upload Resurse Alte limbi doc  


Alimentatie nutritieAsistenta socialaCosmetica frumuseteLogopedieRetete culinareSport

ANESTEZIA SUBARAHNOIDIANA SI PERIDURALA

sanatate

+ Font mai mare | - Font mai mic



DOCUMENTE SIMILARE

Trimite pe Messenger
Valvulopatiile aortice
Bolile profesionale
INVAGINATIA INTESTINALA
INTOXICATIILE CU CIUPERCI
Osul alveolar
Hepatita acuta virala - intrebari si raspunsuri
Dragostea este sanatatea ta
Placa bacteriana dentara – factor etiologic al cariei dentare si parodontopatiilor marginale
FILIERA PELVIGENITALA SI CRANIUL FATULUI LA TERMEN
Histologie - POLARITATEA TESUTULUI EPITELIAL


ANESTEZIA SUBARAHNOIDIANA SI PERIDURALA

Definitie: reprezinta anestezia de conducere produsa prin injectarea unui anestezic local in spa­tiul subarahnoidian, respectiv in spatiul peridural.




Elemente de anatomie:

Text Box: curbura cervicalaText Box: curbura lombaraText Box: curbura toracica


Coloana vertebrala este formata din 33-34 vertebre dispuse in

5 regiuni:

- cervicala → 7 vertebre;

- toracala → 12 vertebre;

- lombara → 5 vertebre;

- sacrala → 5 vertebre; la nivelul S5 se gaseste hiatusul sacral;

- coccigiana → 4 sau 5 vertebre unite, ce formeaza osul coccis.


Vertebrele sunt alcatuite din corpul vertebral si arcuri vertebrale. La unirea cor­pu­lui cu arcurile, in plan transversal, se prelungesc procesele sau apofizele trans­ver­se si posterior apofiza spinoasa. Canalul format prin suprapunerea gaurilor (fora­men) vertebrale adaposteste maduva spinarii.

Maduva spinarii este componenta a sistemului nervos central. La adult, ea se in­tin­de caudal pana la nivelul L1, rar pana la L3 (mai frecvent la copii).

Maduva este imbracata in trei membrane, cu rol protector; de la exterior la inte­rior, acestea sunt:

- dura mater: se intinde de la foramen magnum la S2; intre ea si arahnoida se ga­seste spatiul subdural; in a­fara acesteia, spre peretii canalului vertebral, se afla spa­tiul pe­ri­dural; acesta este un spatiu virtual (deci in interior este presiune ne­ga­tiva), ce contine grasime, tesut areolar, ple­xuri venoase si radacinile nervilor spinali;

- arahnoida: intre aceasta si piamater se gaseste spatiul subarahnoidian, care contine li­chid cefa­lo­rahidian (LCR); spatiul se intinde pana la nivelul vertebrei S2; in interiorul spatiului subarah­noidian penetreaza radacini ale nervilor spinali;

- pia mater: imbraca maduva spinarii, fiind in contact cu aceasta.

Repere anatomice importante:

- C7 = vertebra proeminens;

- T7 = varful scapulei;

- L3-L4 = linia Tuffier, la nivelul crestei iliace; corespunde spatiului intervertebral L3-L4.

Indicatii:

- interventii pe abdomenul inferior;

- interventii pe perineu;

- interventii la nivelul membrelor inferioare;

- interventii pe abdomenul superior → combinate cu AG;

- anestezie pe parcursul travaliului → anestezia peridurala continua.

Contraindicatii relative:

- hipovolemie;

- tulburari de conducere intracardiaca;

- stenoza aortica;

- stenoza mitrala;

- afectiuni neurologice insotite de hipertensiune intracraniana;

- interventii chirurgicale la nivelul coloanei vertebrale, in antecedente;

- sepsis.

Contraindicatii absolute:

- refuzul pacientului;

- tratament anticoagulant neantrerupt;

- afectiuni asociate cu tulburari de coagulare;

- infectie la locul de punctie.

Nervii spinali inerveaza zone care nu corespund, neaparat, nivelului lor de emer­gen­ta din ma­du­va spinarii. Aceste arii de inervatie create poarta numele de der­ma­toame. Corespondenta lor este urmatorea:

- abdomen superior → T5-6;

- abdomen inferior → T8-9;

- vezica urinara → T10;

- membru inferior → T12;

- perineu → S1.

De retinut:

* Anestezia subarahnoidiana si cea peridurala sunt efectuate de catre medicul anes­te­zist.

* Este obligatoriu ca prima manevra realizata in vederea pregatirii pacientului pen­tru anestezie sa fie reprezentata de asigurarea unei cai venoase periferice functio­na­le, prin intermediul unui cateter 16-18G.

* Pacientul trebuie sa fie monitorizat adecvat.

* Este obligatoriu sa existe disponibile drogurile si aparatura necesara realizarii unei inter­ven­tii prompte si adecvate, in cazul in care apar complicatii pe parcursul des­fasurarii anesteziei.

* Pacientul va fi usor sedat, de preferinta cu benzodiazepine – midzolam 0,02 mg/ kgc.

* Este indicat ca inainte de efectuarea anesteziei sa se realizeze preumplerea pa­cien­tu­lui, res­pectiv perfuzarea sa cu 500-1000 ml solutie Ringer sau ser fiziologic, dimi­nuand riscul de apa­ritie a hipo­ten­siunii.

TEHNICA ANESTEZIEI SUBARAHNOIDIENE

Material si metoda:

ac pentru efectuarea punctiei spinale

- este indicat sa se foloseasca ace cat mai subtiri, diminuand astfel riscul cefaleei post anestezice; cel mai frecvent folosite sunt acele cu dimensiuni cuprinse intre 22-29G [gauge]; la tineri, in special, este recomandat sa se foloseasca ace cu diametrul cat mai mic; cele cu dimensiuni ≥ 25G pot fi dificil de introdus in spatiul subarahnoidian, strabatand greu straturile ce trebuiesc parcurse → in aceste conditii se poate folosi un ac introductor, de 4 cm lungime si 21G, care poate fi strabatut cu usurinta de un alt ac de calibru mai mic;

- toate acele folosite pentru anestezie subarahnoidiana au mandren, ceea ce ajuta la penetrarea straturilor ce trebuiesc parcurse in timpul manevrei, totodata evitand obstructia acelor cu di­ver­se fragmente ti­sulare;

- acele difera si prin forma varfului: cele mai folosite sunt acele Quincke ce au varf oblic cu mar­gini taietoare; din acest motiv, pentru a respecta structura ligamentelor si membranelor ce sunt strabatute de varful acului in timpul manevrei, acesta se introduce cu deschiderea orientata la­teral;

manusi sterile, pentru medicul care efectueaza manevra;

comprese sterile;

seringa de 5 ml, in care se aspira substanta anestezica;

ace pentru aspirarea anestezicului din flacon sau fiola, in seringa;

solutie antiseptica;

seringa de 2 ml si ac pentru anestezie locala (in cazul in care se foloseste introductor);

anestezic local pentru anestezia spinala;

anestezic local pentru anestezia locala, cand se foloseste introductor.




Pozitia pacientului:

1. decubit lateral, in pozitie fetala; este recomandat sa fie introdusa o perna sub capul pacien­tu­lui, astfel incat toate segmentele coloanei vertebrale sa fie la acelasi nivel;

2. sezand, capul flectat pe torace, intreaga coloana vertebrala flectata la maximum, umerii rela­xati, bratele incrucisate: in aceasta pozitie, presiunea LCR este mai mare → exteriorizarea sa la nivelul acului folosit pentru anestezia spinala va fi mai evidenta.


Repere:

- procesele spinoase ale vertebrelor lombare;

- linia Tuffier (corespunde spatiului L3-L4).

Solutia antiseptica se aplica pe spatele pacientului. Cu o compresa sterila, este stearsa solutia an­tiseptica din zona in care se va face punctia, astfel incat sa nu intre in contact cu acul pentru anestezie.

Cu indexul mainii stangi, se repereaza spatiul L3-L4.

Atunci cand se folosesc ace cu introductor, se realizeaza anestezie locala, prin infiltratie. In cazul in care nu se foloseste introductor sau ace spinale cu diametru exterior mare, nu este necesara anestezie locala.


Exista mai multe modalitati de abordare a anesteziei spinale:

abordul median (clasic);

abordul paramedian;

abordul lombosacrat.

Abordul median:

- reprezinta metoda cel mai frecvent folosita pentru realizarea anesteziei spinale;

- indexul mainii stangi mentine reperul; cu mana dreapta, acul spinal este inserat, sub un unghi de 15 grade (paralel cu procesele spinoase ale vertebrelor); acul este fixat intre indexul si me­diu­sul mainii stangi; se inainteaza, mentinandu-se directia, pana la dura mater (la un adult de di­mensiuni normale, aproximativ 4-6 cm); atunci cand este pe­ne­trata dura mater, se inre­gis­trea­za o pocnitura (prac­ticienii cu experienta simt acest moment, impresia fiind de foaie de per­ga­ment intepata);

- se extrage mandrenul; daca spatiul a fost corect reperat, se va exterioriza LCR; fluxul trebuie sa fie con­tinuu; atunci cand sunt folosite ace cu diametru mic, exteriorizarea si viteza de curgere a LCR vor fi mai lente;

- se cupleaza la ac seringa sterila ce contine anestezicul local, acul fiind fixat la perete, in con­ti­nuare, cu ajutorul indexului si mediusului mainii stangi;

- se aspira (obligatoriu): daca aspiratul este reprezentat numai de LCR, manevra este corecta si se poate realiza injectarea lenta si fractionata a anestezicului local, comu­ni­cand permanent cu pa­cientul; daca as­piratul este sanguinolent, manevra trebuie repe­tata, pentru a evita riscul injec­ta­rii intravasculare a aneste­zicului local;

- dupa extragerea acului, pacientul este amplasat in pozitia dorita pentru instalarea adec­va­ta a a­nesteziei spinale (depinde, in primul rand, de baricitatea solutiei folosite);

- atunci cand se foloseste introductor, acesta este directionat in spatiul intervertebral si­milar des­crierii ante­rioare, limitandu-se avansarea sa la ligamentul galben (3-4 cm); prin acesta este in­tro­dus, apoi, acul cu diametru exterior foarte mic (de obicei 29G); manevra continua conform descrierii de mai sus.

Abordul paramedian:

- reprezinta o varianta de realizare a anesteziei spinale, atunci cand abordul medi­an nu se poate realiza (pacientul nu poate flecta corespunzator coloana verte­brala, prezenta unor osteofite in spatiul inter­ver­tebral, calcificari etc.);

- etapele ce trebuiesc parcurse sunt similare abordului median;

- punctionarea tegumentului se face la 1-2 cm lateral de procesele spinoase, la nivelul dorit; o­rientarea var­fului acului este spre linia mediana, sub o inclinare de aproximativ 20-30 grade spre extremitatea cefa­li­ca.

Abordul lombosacrat:

- este un abord paramedian la nivelul L5-S1;

- indicat atunci cand alte tehnici esueaza;

- repere: spina iliaca posterosuperioara;

- punctia se face la 1 cm medial si inferior de reper, acul avand orientare de 45 grade spre extre­mitatea cefalica.

ANESTEZIA SPINALA CONTINUA

Indicatii: interventii, mai ales la batrani, pe abdomen inferior, sold, genunchi.

Avantaje:

- control mai bun asupra extensiei anesteziei, intensitatii si duratei sale;

- rasunet hemodinamic diminuat.

Tehnica:

- este similara celei folosite in anestezia spinala „ single shot”;

- scopul este de a introduce in spatiul subarahnoidian, pe distanta a 3-4 cm, un ca­te­ter de 22-24 G;

- punctia se face cu un ac de tip Tuohy, de 20G, dupa realizarea, in prealabil, a unei anestezii lo­cale;

- cateterul este, apoi, introdus, prin acest ac;

- se injecteaza 1-1,5 ml bupivacaina 0,5% si se urmareste instalarea blocului;

- reinjectarea se face atunci cand blocul trebuie extins sau se constata o regresie de doua der­ma­toame a acestuia.



Factorii care influenteaza extensia blocului spinal:

baricitatea solutiei anestezice folosite, asociata cu pozitionarea pacientului pe parcur­sul efec­tuarii si al instalarii anesteziei spinale;

doza si volumul anestezicului local;

nivelul la care s-a efectuat manevra;

acceleratia gravitationala;

factori care tin de pacient: sarcina, obezitate, alte modificari constitutionale.

Complicatii ale anesteziei spinale:

reactii vaso-vagale

* prevenire: premedicatie cu benzodiazepine;

* antidot: parasimpticolitice;

hipotensiune marcata

* prevenire: preumplere;

* antidot: vasoconstrictoare;

anestezie spinala totala

tratament: ventilatie artificiala si suport vasopresor;

cefalee postanestezie spinala

* prevenire: utilizarea unor ace de punctie cu diametrul exterior cat mai mic;

* tratament: analgetice, antiinflamatorii, hidratare, „blood-patch”;

toxicitate neurologica a anestezicelor locale (amorteala a limbii si a gurii, tinni­tus, tulburari de vedere, tulburari de vorbire si comportamentale, convulsii gene­ra­li­zate, pierderea starii de con­stien­ta, coma, apnee):

* prevenire:

- folosirea celor mai mici doze de anestezic local necesare, fara a depasii doza maxima admisa;

- efectuarea manevrei de aspiratie inainte de injectarea anestezicului;

- injectarea lenta si fractionata a anestezicului, cu mentinerea, in per­ma­nenta, a con­tac­tului ver­bal cu pacientul;

- aplicarea preanesteziei cu benzodiazepine sau barbiturice;

* tratament:

- oxigenoterapie pe masca,

- thiopental: 100-150 mg,

- midazolam: 3-5 mg,

- succinilcholina: 100 mg (necesita IOT si ventilatie mecanica),

- suport inotrop si vasopresor, cand este cazul;

toxicitate cardiaca

* prevenirea se face ca la punctul 5;

* tratamentul depinde de gravitatea complcatiilor aparute: antiaritmice, su­port inotrop si va­so­pre­sor, resuscitare cardiopulmonara (in cazurile de stop cardiorespirator);

glob vezical;

durere la locul de injectare;

sindrom de artera spinala anterioara;

arahnoidita;

afectari neurologice: parestezie, slabiciune musculara, sindrom de coada de cal;

complicatii septice locale si generale;

formatiuni inlocuitoare de spatiu: hematom sau abces spinal; acestea necesita sanctionare te­ra­peutica urgenta, altfel sechelele neurologice pe care le pot produce ar putea fi ireversibile.

TEHNICA ANESTEZIEI PERIDURALE

Observatii:

* Reusita manevrelor de realizare a anesteziei peridurale este legata de reperarea co­rec­ta a spa­tiu­lui peridural (spatiu virtual, in interiorul caruia se formeaza presiune ne­ga­tiva): tehnica anes­te­ziei peridurale foloseste aceasta proprietate fizica a spatiului peri­dural, reperarea sa efectuandu-se prin metoda pierderii rezistentei (cu aer sau lichid) sau prin metoda picaturii.

* In functie de volumul si mai ales de concentratia solutiei injectate in spatiul peri­dural, se obtine anestezie sau analgezie; de aceea, tehnica peridurala, mai ales cea continua, are indicatii de uti­li­zare suplimentare fata de tehnica spinala.

* Extinderea acestora este reprezentata de:

- analgezie postoperatorie, pentru interventiile pe torace, abdomen superior, inferior, pe­ri­neu si membre inferioare;

- sindrom algo-neuro-distrofic;

- facilitarea recuperarii motorii dupa interventii la nivelul membrelor inferioare;

- analgezie pentru pancreatita acuta;

- favorizarea reluarii motilitatii intestinale, dupa interventii abdominale.

* Abordul pentru efectuarea anesteziei peridurale poate fi efectuat la orice nivel al coloanei ver­te­brale, de la C3-C4 pana la S4-S5; astfel, anestezia peridurala poate fi cervicala, toracica, lombara si sacrala; cel mai des este folosit abordul lombar L3-L4, riscul de lezine medulara fiind eliminat.

* Exista situatii in care este indicat ca anestezia peridurala continua sa se aso­cieze anesteziei ge­nerale; astfel, este diminuat necesarul de anestezice generale folosite, permitand utilizarea peri­du­ralei si postoperator (interventii de chirur­gie toracica, abdominala si chiar ortopedice).

* Anestezia peridurala nu confera relaxare chirurgicala necesara interventiilor to­­racice si abdo­mi­nale.

* Anestezia peridurala poate avea efect asupra fibrelor nervoase senzitive, mo­torii si vegetative; ti­pul efectului este dependent de concentratia anestezicului folosit.

* Difuziunea anesteticului local in spatiul peridural si extensia blocului sunt le­gate de volumul solu­tiei anestezice folosite.

Material si metoda (vom expune anestezia peridurala continua):

trusa pentru realizarea anesteziei peridurale continue; aceasta trebuie sa contina:

- ac pentru reperarea spatiului peridural; cel mai folosit este acul de tip Tuohy; dimensiu­nea cea mai fo­lo­sita este de 16-18G; acul prezinta gradatii din cen­ti­metru in centimetru, pentru a putea stabili ce lun­gi­me are portiunea de cateter introdusa in spatiul peridural;

- seringa pentru reperarea spatiului prin tehnica pierderii rezistentei; pistonul a­cesteia tre­buie sa alunece cu foarte mare usurinta; masa seringii trebuie sa fie cat mai redusa, pen­tru a putea fi manevrata cu usu­rin­ta;

- cateter peridural: unele truse sunt prevazute cu catetere cu mandren;

- piesa intermediara, care face legatura intre cateter si filtrul antibacterian;

- filtru antibacterian, prevazut cu capacel;

- solutie antiseptica;

- comprese sterile;

- campuri sterile;

- manusi sterile pentru medicul anestezist;

- ace pentru aspirarea substantelor anestezice locale folosite pentru infiltratie tegu­mentara si pen­tru anestezia peridurala;

- seringi pentru cele doua anestezice;

- ac pentru anestezia locala;

- xilina 1%, pentru anestezia locala;

- solutie anestezica pentru anestezia peridurala.


Pozitionarea pacientului pentru efectuarea anesteziei peridurale se face in ace­leasi moduri ca si pentru anestezia spinala:



* Abordul cel mai frecvent este cel median, la orice nivel al coloanei vertebrale.

* In general, se prefera abordul la nivel L2-L3 sau L3-L4, unde riscul de leziune me­du­la­ra este e­li­minat, ti­nand cont ca substanta anestezica locala injectata peridural difuzeaza atat in sens cefalic cat si caudal.

* Tehnica cea mai folosita este tehnica pierderii rezistentei, cu seringa cu aer sau cu ser fi­­zio­lo­gic. Metoda as­piratiei picaturii este utilizata, mai ales in abordurile toracale si cervicale.

* Este obligatoriu ca manevra sa fie realizata in conditii de sterilitate maxima.

* Reperarea spatiului intervertebral se face conform descrierii din capitolul de anestezie spi­nala; spatiul es­te fixat cu indexul mainii stangi; la acest nivel se efectueaza anestezia locala.

* Acul Tuohy este introdus la jumatatea spatiului intervertebral, orientat usor cefalic (unghi de 15 grade); pen­tru siguranta manevrei, extremitatea distala a mandrenului este sprijinita in emi­nenta tenara a mainii drepte; dupa traversarea pielii, tesutului subcutanat si ligamentului supra­spi­nos, mandrenul este extras.

* Se cupleaza, la ac, seringa apeciala pentru reperarea spatiului peridural; acul este fixat cu aju­to­rul mainii stangi, aceasta avand partea dorsala lipita de spatele pa­cien­tului: in­dexul sustine acul in inaintarea sa, iar policele si mediusul asigura etanseitatea jonc­tiunii dintre ac si bizoul seringii.

* Ansamblul este astfel inaintat, policele mainii drepte executand presiune per­ma­nenta asupra pis­to­nului se­ringii (miscare de „du-te – vino”); in aceasta etapa tre­buie sa fie in­tam­pinata rezis­tenta semnificativa din partea tesuturilor strabatute; li­ga­mentul flavum, avand o structura groasa si dura, se simte ca un „hop”.

* Imediat dupa strabaterea ligamentului flavum, se patrunde in spatiul peridural; acesta este evi­dentiat de faptul ca pistonul seringii nu mai intampina nici un pic de rezistenta, el alunecand li­ber (aerul sau serul fiziologic patrund, fara opozitie, in spatiul peridural); injectarea aerului sau a se­ru­lui in spatiul peridural indeparteaza, la locul punctiei, dura mater, astfel incat perforarea sa cu acul devine mai putin probabila.

* Se decupleaza seringa de ac; cateterul urmeaza a fi introdus, prin interiorul acului, cu extre­mi­tatea care are desenate gradatii din cm in cm; se intampina o usoara rezistenta atunci cand ex­tre­mi­tatea distala a ca­te­terului depaseste varful acului.

* Cateterul este introdus 4-5 cm in spatiul peridural; este cuplata piesa intermediara si apoi filtrul anti­bac­te­rian.

* Recomandam coborarea cateterului sub nivelul locului de punctie, pentru a verifica daca acesta nu a pe­netrat intr-un vas; daca s-ar fi produs aceasta complicatie, prin manevra efectuata s-ar ex­te­rioriza sange, si­tuatie in care cateterul se extrage si manevra este reluata la nivelul altui spatiu intervertebral.

* Se injecteaza doza test: xilina 2% - 4ml, la care se adauga 20 mcg adrenalina; este o modalitate simpla pentru a verifica daca cateterul nu a fost amplasat, accidental, in spatiul subarahnoidian sau intravascular: daca, dupa extragerea mandrenului sau dupa decuplarea seringii, se evidentia­za un lichid clar, cu debit mare si temperatura mai mare decat a substantelor anestezice, este foarte posibil sa se fi patruns in spatiul subarahnoidian → manevra se reia la alt nivel.

* Cateterul este fixat cu benzi adezive, urmand un traiect paravertebral; se injecteaza anestezicul lo­cal ales pentru anestezia peridurala (injectarea se face fractionat, urmarind monitoarele si reac­tiile pacientului); po­zitionarea pacientului nu are influenta asupra difuziunii anestezicului.

* Injectarea poate fi repetata la doua treimi din timpul considerat ca durata de actiune a anes­te­zi­cului ini­tial, doza fiind jumatate din prima.


Instalarea anesteziei se obtine intr-un interval de timp ce depinde de anestezicul fo­losit si, in mai mica masura, de doza sa; in general, timpul de instalare variaza intre 15 minute (pentru drogurile cu actiune rapida) si 30 minute (cele lente).

Extensia blocului peridural este dependenta de:

- nivelul la care a avut loc punctia;

- volumul si doza solutiei anestezice folosite;

- factori ce depind de pacient: varsta, conformatie, graviditate.

Volumul de anestezic indicat pentru a obtine bloc peridural, la nivelul diverselor dermatoame, in cazul abordului lombar este:

- T5-T6 → 15-25 ml;

- T8-T9 → 15-20 ml;

- T12 → 10-15 ml;

- S1 → 10 ml;

- analgezie postoperatorie → 8-10 ml.

Complicatiile anesteziei peridurale sunt aceleasi cu cele ale anesteziei sub­arah­noi­die­ne. Men­tio­nam, in cazul periduralei, posibilitatea perforarii accidentale a durei mater si a arahnoidei; a­ceasta este periculoasa, deoarece volumul si doza de anestezic folosita in cazul periduralei este foarte mare in comparatie cu cele re­co­mandate in anestezia sub­arahnoidiana, putandu-se genera o serie de com­plicatii ca:

- anestezie spinala totala,

- hipotensiune marcata,

- bradicardie,

- stop respirator,

- toxicitate neurologica.

O alta complicatie, caracteristica anesteziei peridurale continue, este amplasarea gre­sita a cate­te­rului sau migrarea sa.

ANESTEZIA COMBINATA SPINALA-PERIDURALA

Presupune realizarea initiala a anesteziei spinale, dupa care, in acelasi spatiu inter­ver­tebral, se mon­teaza un cateter pentru anestezie peridurala continua.

Exista truse speciale care contin un ac pentru peridurala prin care se poate intro­du­ce acul foarte fin pentru anestezia spinala: dupa injectarea anestezicului in spatiul subarahnoidian, acul spinal este retras si se executa manevra de introducere a ca­te­terului peridural.

Injectarea anestezicului sau a serului fiziologic in spatiul peridural determina extensia blocului spinal.

Avantaje:

- instalare rapida (anestezia spinala);

- obtinerea unei relaxari musculare necesara desfasurarii interventiilor chirurgicale abdominale;

- posibilitatea prelungirii anesteziei (peridurala);

- analgezie postoperatorie (peridurala).






Politica de confidentialitate



DISTRIBUIE DOCUMENTUL

Comentarii


Vizualizari: 4324
Importanta: rank

Comenteaza documentul:

Te rugam sa te autentifici sau sa iti faci cont pentru a putea comenta

Creaza cont nou

Termeni si conditii de utilizare | Contact
© SCRIGROUP 2022 . All rights reserved

Distribuie URL

Adauga cod HTML in site