Scrigroup - Documente si articole

Username / Parola inexistente      

Home Documente Upload Resurse Alte limbi doc  

CATEGORII DOCUMENTE





Alimentatie nutritieAsistenta socialaCosmetica frumuseteLogopedieRetete culinareSport

Anamneza

sanatate

+ Font mai mare | - Font mai mic








DOCUMENTE SIMILARE

Trimite pe Messenger
SIDA (Sindromul Imunodeficientei Dobandite)
CARACTERISTICILE DIFERITELOR TIPURI DE GINGIVITE INDUSE DE PLACA BACTERIANA
Bolile ochiului
Comportamentul sexual: normalitate si devianta in domeniul psihosexualitatii
FILIERA PELVIGENITALA SI CRANIUL FATULUI LA TERMEN
DEFECTUL SEPTAL INTERVENTRICULAR
INFARCTUL MIOCARDIC ACUT
ABSORBTIA INTESTINALA A LIPIDELOR
Histologie - POLARITATEA TESUTULUI EPITELIAL
SIDA - Riscul de contaminare

Etapele realizarii diagnosticului

Anamneza – obiective, importanta in tratamentul oro-dentar

Definitia anamnezei.

Anamneza, termenul medical, este definita de DEX ca fiind “totalitatea datelor pe care medicul le capata interogand bolnavul cu privire la aparitia si evolutia bolii de care sufera, la antecedentele ei, etc.

Dorland”s pocket medical dictionary o defineste ca fiind istoricul pacientului si al familiei sale.

Termenul provine din greaca si are semnificatia de a-si aminti ( Oxford on line dictionary).

Si noi folosim acest termen pentru a desemna obtinerea datelor despre pacient, despre suferinta sa prezenta, istoricul ei precum si orice alte date conexe care ar putea fi de utilitate in vederea intelegerii starii pacientului, a contextului din care aceasta decurge si a directiei in care aceasta evolueaza. Subliniem aspectul dinamic si de integrare in contextul medical, social, familial si de ce nu, economic a starii prezente a pacientului .

Importanta anamnezei

Anamneza in tratamentul stomatologic complex al pacientului este de o importanta covirsitoare deoarece orice greseala sau omisiune comisa in aceasta etapa nu numai ca ne poate induce in eroare dar ne poate calauzi ulterior pe o cale gresita in intreaga abordare ulterioara a pacienului.

In conditiile actuale devenim tot mai constienti de factori de o gravitate crescanda importanta anamnezei devine tot mai mare.

Ne confruntam in prezent cu epidemii de o gravitate extrema- Aids Sida, hepatiata C,Tbc drug resistant pentru a enumera doar cateva- care impun precautii suplimetare.

Asistam odata cu progresul stiintific la o crestere a complexitatii arsenalului terapeutic fapt care aduce cu sine o noua patologie: de la banala-de acum- dializa la transplantul de organe.

Obiectivele anamnezei

Obtinerea datelor relevante despre pacient.

Acest obiectiv se realizeaza prin metode multiple ,important fiind ca sa nu se omita date care s-ar putea dovedi importante in etapele ulterioare ale rezolvarii cazului respectiv.

Metodele de obtinere a datelor se pot clasifica in :

-a,) metode directe [i] prin comunicare verbala

-b,) metode indirecte in cazul comunicarii in scris, pacientul completand chestionare de diverse tipuri.Aceste chestionare se pot imparti in doua categorii :

- chestionare completate de pacient acasa, care au ca avantaje : timpul suficient de gandire pentru pacient, precum si faptul ca are la dispozitie intregul sau dosar medical pe care il poate consulta in liniste, evitandu-se astfel erorile de culegere a datelor din memorie

- chestionare completate de pacient in sala de asteptare, care sunt expeditive.

Metodele directe au avantajul contactului direct medic-pacient dar necesita mult timp din partea medicului examinator. Aceste metode imbraca de obicei forma unui interviu si trebuie sa se supuna regulilor oricarui interviu deci trebuiesc respectate reguli pe care le vom aminti doar, fara a insista asupra lor, care pot tine de:

- examinator (vestimentatie, tinuta, atitudine, limbaj etc.).

- pacient (de tipul sau de sistem nervos de gradul sau de cultura de eventuale convingeri religioase etc.). De pacient tine tipul de intrebari, modul de formulare a acestora.

- de mediul ambiental (mobilier,, culorile ambientale, curatenia etc. )

Metodele indirecte au avantajul unei pierderi mai reduse de timp din partea medicului examinator ,mai ales daca pentru trecerea lor in revista este pregatit special un cadru mediu care sa sublinieze pe chestionar tot ce necesita atentia medicului acesta ne mai folosind timp pentru trecerea in revista a intregului chestionar . Dezavantajul lor principal consta in depersonalizarea relatiei medic-pacient.

Edificarea unei atmosfere de incredere si colaborare mutuala bazata pe respectul reciproc intre medic si pacient.

In acest sens medicul trebuie sa se poata baza pe intreaga sinceritate si cooperare a pacientului, iar pacientul sa se poata baza pe intreaga competenta si onestitate a medicului care trebuie sa aleaga solutia optima pentru tratarea pacientului sau.

Aici este necesar sa acordam o importanta speciala intelegerii de catre medic atat a asteptarilor pacientului ,cat si a starii pacientului .

Prin starea pacientului intelegem complexitatea situatiei acestuia din toate punctele de vedere, incepand cu starea de sanatate fizica, psihica,cu gradul de adaptare la mediu , trecand apoi prin toate limitarile sau factorii favorizanti specifici cazului (virsta, sex, cultura, religie etc.) terminand chiar si cu mediul de viata,cu starea sa sociala si materiala(tratamentul stomatologic este costisitor oriunde in lume,solutiile speciale nefiind accesibile tuturor pacientilor din pacate ). .

Prin asteptarile pacientului intelegem ceea ce asteapta pacientul de la medic si de la tratamentul pe care acesta i-l propune.Trebuie sa fim foarte siguri ca ceea ce explicam si propunem noi este suficient de clar pentru pacient iaracesta intelege corect atat secventa cat si finalitatea tratamentului (vezi cap. Comunicare).

Spre deosebire de relatia medic-pacient traditionala paternalista in care medicul este atotstiutor iar pacientul trebuie sa se supuna neconditionat, in prezent avem o alta abordare, de colaborare intre medic si pacient de consultare reciproca deoarece avem acum pacienti educati si informati, care pot si trebuie sa ia parte la orice decizie care le va influenta viitorul si calitatea vietii.




Etapele anamnezei

Datele de identificare ale:

pacientului .

Nume, prenume, C.N.P. sex , varsta, adresa. Trebuie sa identificam corect pacientul pentru a putea evita orice confuzie, deoarece in timpul tratamentului pot apare incidente sau accidentecare sa duca la pierderea starii de constienta a pacientului (ex: lipotimie chiar fara nici o interventie, din cauza adrenalinei eliberate de teama )

Tot din aceasta perspectiva este necesar sa cerem pacientului si:

persoanelor de contact - cu care poate fi luata legatura in caz de nevoie pentru a lua informatii suplimentare sau a informa asupra starii pacientului .

medicul de familie sau medicul curant

in situatia in care este necesara obtinerea unor informatii de natura medicala despre pacient, informatii esentiale pentru elaborarea tratamentului.

datele de asigurare

Dupa tratament. in situatia in care medicul dentist are un contract cu casa de asigurari de sanatate, ,sunt necesare pentru obtinerea partii financiare care cade in sarcina casei de asigurari si care dovedesc calitatea de asigurat a pacientului.

Date despre starea sociala a pacientului

date ce cuprind informatii despre educatia pacientului, gradul lui de cultura, locul de munca, starea sociala, domiciliul (mediul urban / rural ) gradul de confort de la domiciliu (clasicul exemplu : daca pacientul are wc sau closet –in aceasta situatie fiind obligat sa iasa noaptea din caldura patului in frigul de afara pentru satisfacerea necesitatilor fiziologice, fapt ce poate aduce o patologie deosebita de a celor care au un confort superior ). Importanta este si distanta pe care o are de parcurs pana la cabinet,in cazul in care aceasta este importanta trebuie sa ne adaptam tratamentul,in sensul efectuarii mai multor manopere in aceeasi sedinta.

Date despre obiceiurile vicioase ale pacientului

aici cautam orice indicatie a unor obiceiuri daunatoare: alcool, tutun, eventual droguri. Trebuie sa avem in vedere ca uneori pacientul este reticent in a marturisi anumite obiceiuri (desi la popa si la medic nu se minte ) si atunci in cadrul examenului clinic trebuie sa coroboram datele anamnestice.

Evident ca prezenta unora dintre aceste obiceiuri ne va influenta atitudinea terapeutica.

Date medicale despre pacient

starea de constienta si orientare in spatiu si timp

verificam toate acestea pentru a fi siguri de obtinerea unor date sigure din raspunsurile pacientului, precum si deoarece prezenta unui grad de dezorientare indica fie o intoxicatie acuta (alcool ) fie o suferinta cerebrala, situatie in care trebuie saidentificam cauza inainte de a incepe orice tratament.

motivul prezentarii la medic

de obicei este o afectiune acuta eventual dureroasa care efectiv trimite pacientul la medic, dar uneori poate fi vorba de un deficit fizionomic devenit deranjant din motive diverse: intalnire de afaceri etc.;uneori poate fi vorba si de grija ;acientului pentru starea sa de sanatate. Atunci cind pacientul se prezinta din motive care nu indica un grad suficient de constientizare a problemelor sale de sanatate este bine sa nu rezolvam in totalitate problema pentru care s-a prezentat la noi pentru a putea face educatia sanitara cu scopul de a-l face sa inteleaga importanta si necesitatea unui tratament complex.

antecedentele personale fiziologice

deseori trecute cu vederea pot da informatii interesante.Ex: o menarha precoce indica o pubertate precoce, o eruptie precoce cu o maturare preeruptiva insuficienta a smaltului.

antecedentele personale patologice generale.

Se cauta orice afectare trecuta sau prezenta, acuta sau cronica a starii de sanatate, orice operatie sau orice alta interventie suferita de pacient, precum si orice alta stare patologica, alergie, etc.

Pentru a fi siguri ca nu scapam nimic din vedere este bine sa chestionam pacientul in mod organizat conform unei scheme pe sisteme si aparate.

Este necesar sa acordam o atentie deosebita eventualei medicatii pe care o ia pacientul in prezent din doua motive:

- ne orienteaza asupra patologiei prezente.

- trebuie sa evitam asociatii medicamentoase daunatoare. 

antecedentele personale patologice stomatologice.

Ne intereseaza tratamentele anterioare, specificul lor, motivul pierderii dintilor experientele anterioare ale pacientului inclusiv din punctul de vedere al colaborarii cu medicul stomatolog (experientele traumatice pot duce la un start dificil al unei noi colaborari bazate pe incredere si colaborare )

antecedente heredo colaterale.

Trebuiesc urmarite doua aspecte: - bolile cu transmitere sau cu predispozitie ereditara. Aici discutam despre boli genetice : sindromul Down etc. pe de o parte, si boli cum ar fi diabetul zaharat sau predispozitia la neoplazii pe de alta parte

bolile infecto-contagioase cu transmitere de focar epidemiologic cum ar fi hepatita virala A, T.B.C.,dar si parazitoze cum ar fi scabia etc.

Valorificarea datelor obtinute in urma anamnezei

Datele culese astfel ne ofera jaloane ce schiteaza drumul de urmat si ne calauzesc pasii in toate etapele ulterioare de stabilire a diagnosticului orientandu-ne chiar incepand cu urmatorul pas: examenul clinic al pacientului. Pentru ca aceste date sa ne fi utile trebuie sa le trecem prin filtrul cunostintelor de specialitate cu scopul de a recunoaste si a le selectiona pe cele importante, care ne influenteaza deciziile, atentionandu-ne asupra particularitatilor pacientului.

Importanta poate fi orice informatie culeasa:

varsta si sexul au o valoare incontestabila in tratamentul stomatologic,ex: o anomalie dento-alveolara cu inghesuire va fi abordata diferit in functie de virsta pacientului; cerintele estetice vor prevala fata de cele de rezistenta mecanica in cazul pacientelor, sau indiferent de sex la pacientii cu nevoi sau profesii speciale.

Gradul de cultura al pacientului ne vor orienta asupra limbajului folosit si complexitatii intrebarilor si conceptelor folosite

Profesia pacientului ne va influenta evident planul de tratament, un interpret vocal nu va accepta o proteza adjuncta care va influenta rezonanta cavitatii bucale.

In cazul fumatorilor barbati nu este indicat procedeul de sinus lift decat cu precautii suplimentare;

In cazul folosirii de pacient a drogurilor i.v. vom incadra din start pacientul intr-o alta clasa de risc d.p.d.v. al transmiterii infectiilor.

Starea de dezorientare poate fi un fapt de o gravitate deosebita, daca este cauzata de o afectare revarsibila sau nu a SNC, dar si daca este expresia unei intoxicatii acute (alcool droguri ) atat din cauza riscurilor suplimentare cat si in acest caz, din cauza lipsei de respect din partea pacientului care isi permite sa se prezinte in aceasta stare in fata medicului.

Motivul prezentarii la medic ne ofera o idee despre asteptarile pacientului, despre importanta pe care o acorda pacientul tratamentului viitor.

Antecedentele personale patologice generale vor influenta in mod evident atit elaboarea planului de tratament cat si planificarea efectiva a etapelor tratamentului stomatologic.

Antecedentele personale patologice stomatologice ne intereseaza deoarece experientele anterioare traumatice pot duce la un start dificil al unei noi colaborari bazate pe incredere si colaborare , iar tratamentele precedente au o contributie uneori esentiala la starea de sanatate orodentara a pacientului.

Antecedente heredo colaterale pot influenta tratamentul stomatologic in sensul contracararii unor tendinte de evolutie negativa a starii de sanatate a pacientului decelate la membrii familiei sau la membrii colectivitatii din care face parte pacientul.

Modalitati de comunicare cu pacientul cristi c

Comunicare si motivare

Motivatia – definitie; caracteristici

Desi comportamentul uman este in cele mai multe situatii rational si intentionat in cea mai mare masura, nu sunt rare situatiile in care poate parea paradoxal. Indivizii alcatuiesc grupuri pentru a atinge diverse obiective, dar in interiorul acestor grupuri (organizatii) se manifesta conflicte uneori foarte puternice, tendinte diverse, lupte acerbe pentru putere sau, pur si simplu, se instaleaza nepasarea, lipsa de interes si de initiativa. Se pune problema de a identifica care anume proces psihic sta la baza comportamentului uman descris anterior. Este vorba de motivatie[ii][iii]

Pornind de la 'Piramida trebuintelor' a lui Maslow si de la schema procesului motivational (fig. 3, 4) observam ca, in fapt, motivarea reprezinta corelarea satisfacerii trebuintelor unui individ cu realizarea obiectivelor si sarcinilor ce-i revin. In orice organizatie, motivarea presupune corelarea satisfacerii necesitatilor si intereselor membrilor cu realizarea obiectivelor si sarcinilor ce deriva din atributiile ce le sunt stabilite prin functia pe care o ocupa .

Indiferent insa de forma pe care o poate avea procesul de motivare, el trebuie sa indeplineasca in mod simultan trei caracteristici:

sa fie complex - sa utilizeze stimuli diferiti;

sa fie diferit - sa tina cont de particularitatile fiecarui individ;

sa fie gradual - sa satisfaca succesiv necesitatile membrilor, in functie de gradul in care acestia isi indeplinesc obiectivele ce deriva din atributiile ce le revin.

Lucrul in grup poate afecta modul in care se comporta indivizii, pentru ca nevoia de a apartine unui grup atrage o uniformizare a comportamentelor in conformitate cu telurile si valorile acceptate de grup. Exista cateva caracteristici care stau la baza mecanismului de functionare al grupurilor[iv].

Grupurile pot fi atat formale, cat si informale; acestea din urma pot fi conduse sau dominate de persoane lipsite de sau cu putina autoritate formala dar cu putere de convingere sau influenta remarcabile;

Toate grupurile, inclusiv cele neformale, fac presiuni asupra membrilor lor pentru a-i determina sa se conformeze normelor grupului, care-i asigura acestuia trasaturi distincte, identificabile ( comportament, limbaj, imbracaminte, atitudini fata de obiectivele organizatiei etc.);

Eficienta liderului depinde de normele grupului si de masura in care acesta le poate influenta[v];

Influentarea normelor grupului este intotdeuna dificila; se poate realiza mai usor din interiorul grupului decat din exteriorul lui;

Conflictele dintre grupuri par a fi firesti; conflictul poate fi benefic ducand la o mai mare coeziune de grup;

Nu poate fi realizata o conducere eficienta fara a intelege grupurile si fortele care le influenteaza.

Aceste caracteristici ale grupurilor sunt in masura sa explice mai clar comportamentul bazat pe roluri: nu putem exista in afara grupurilor; in interiorul lor presiunile exercitate de grup ne imprima un anumit comportament, chiar un anumit limbaj, potrivit obiectivelor si valorilor adoptate de grup, uneori chiar in contradictie cu propriile noastre valori si obiective.

Asa cum afimam anterior, la baza comportamentului uman sta adesori motivatia. Atat schema procesului motivational cat si piramida trebuintelor a lui Maslow sustin aceasta afirmatie.

Motivatia este definita in literatura de specialitate ca fiind efortul sustinut, orientat si perseverent pe care il depune un individ in vederea realizarii unui scop. Identificam astfel patru caracteristici ale motivatiei[vi]:

efortul – forta comportamentului unui individ in procesul de munca;

perseverenta – consecventa cu care individul depune acest efort;

directia – modul, sensul in care este canalizat efortul;

scopul – ceea ce trebuie realizat in urma depunerii efortului.

In functie de tipul de stimulente ce sunt oferite unui individ in procesul muncii identificam doua tipuri de motivatie:

motivatie intrinseca- atunci cand la baza motivatiei stau factori de natura interna ca: satisfactie personala, placerea de a face lucrurile cum trebuie etc.; ea deriva din relatia ce se stabileste in mod direct intre individ si sarcina de indeplinit, rezultand ca urmare a actiunii individului insusi;

motivatie extrinseca – atunci cand la baza motivatiei stau factori de natura externa ca: salariu mai mare, bonificatii, prime etc; ea deriva din contactul individului cu mediul extern sarcinii, rezultand ca urmare a actiunii altor indivizi.

Examenul clinic al pacientului sorin

Prin examenul clinic, in esenta, cautam anormalul, patologicul, care poate fi clasificat dupa Burlibasa [vii] in anomalii :

a) Morfologice: cresterea sau scaderea volumului sau modificarea formei unei regiuni

b) Perturbari ale coloratiei normale a tegumentelor: hiperpigmentari,depigmentari, modificari de culoare.

c)       Modificarea consistentei;

d) Anomalii de mobilizare : perturbari ale miscarilor mandibulei, sau limbii mobilitatea dentara.

e) Modificari ale temperaturii: cresterea temperaturii (inflamatii) scaderea temperaturii (ischemia regiunii).

f)       Modificari functionale: hipo sau hipersecretii (ex ;gl salivare).

g) Durerea: care poate fi spontana sau provocata, localizata sau generalizata, etc.

Examenul clinic este un proces unitar care trebuie sa se desfasoare dupa reguli precise si dupa un algoritm exact pentru o buna rigurozitate a rezultatelor.

Cu toate acestea, din motive didactice, il vom imparti intr-un examen clinic general si un examen clinic loco-regional, care la randul sau se imparte intr-un examen clinic extraoral al extremitatii cefalice (cap si gat) si un examen clinic intraoral.

Metode de realizare a examenului clinic

In vederea observarii starii de boala ne folosim de simturile cu care am fost inzestrati de natura, pe care le folosim pe rand cautand diferente intre normal sau variantele normalului/stare de sanatate si anormal/stare de boala.

In aceasta cautare a noastra a patologicului suntem orientati de datele obtinute din anamneza.

Prin traditie primul simt pe care il folosim in vederea examinarii clinice a pacientului este vazul, metoda numindu-se inspectie:

Inspectia

In cadrul acestei metode se poate folosi:

Ø lumina reflectata de o suprafata.

Ø lumina care trece printr-o structura translucida.

Pentru inspectie trebuiesc indeplinite mai multe criterii:

Criterii ce tin de examinator –existenta unei vederi suficient de bune, in concordanta cu dimensiunile leziunii. Atunci cand examinam leziuni de mici dimensiuni este necesar sa folosim sisteme de magnificatie (lentile,lupe,microscop).

Nu trebuie pierdut din vedere faptul ca pe toata perioada desfasurarii inspectiei medicul trebuie sa pastreze o pozitie corecta, ergonomica, a corpului. Ergonomia de fapt trebuie sa ne calauzeasca in intreaga noastra activitate, principiile sale sa fie respectate cu sfintenie, pentru a ne pastra noi insine starea de sanatate.

Criterii ce tin de mediu de lucru

- asigurarea unei bune iluminari atat ca si intensitate precum si caracteristici ale fasciculului luminos (pentru a nu lasa umbre pe suprafata examinata).

- asigurarea unui bun acces al privirii spre zona de examinat (folosirea oglinzilor speciale).

Criterii ce tin de pacient- zona de examinat trebuie sa fie neacoperita, accesibila privirii, trebuie sa fie curata, neacoperita de secretii sau detritusuri

In cazul luminii reflectate de suprafata zonei de examinat urmarim aspectul, culoarea, dimensiunile, forma, modul de delimitare a leziunii.In acest caz lumina vine de la o sursa de lumina, atinge suprafata de examinat de catre care este reflectata aceasta reflexie fiind perceputa de ochiul examinatorului.

Aceasta metoda include si un procedeu care determina coloratia proprie a unor leziuni vascularizate, testul la vitropresiune (diascopia[viii]) procedeu prin care se exercita presiune pe leziune cu ajutorul unei lame de sticla, presiune prin care este eliminat sangele care vascularizeaza leziunea, aceasta ramanand cu culoarea proprie.

In cazul luminii care trece printr-o structura lucrurile se petrec in mod diferit,lumina care vine de la o sursa strabate o structura suficient de translucida pentru a permite aceasta metoda, este absorbita partial iar restul apare la suprafata externa a structurii fiind perceputa de ochiul examinatorului.

Aceasta a doua metoda include mai multe procedee intre care amintim transluminarea-folosita in cazul structurilor translucide(in general in cazul partilor moi) si diafanoscopia-folosita in cazul structurilor dure dentare in decelarea cariilor interproximale.

Al doilea simt folosit este simtul tactil, metoda numindu-se:

Palparea

se poate imparti in

I. Manuala

II. Cu ajutorul instrumentelor

. Manuala

In cadrul acestei metode se folosesc diferitele parti ale mainilor examinatorului in scopul obtinerii de informatii prin atingerea partilor de studiat ale pacientului cu o presiune variabila, in functie de metoda descrisa si de autor incepand cu o atingere usoara si mergand pana la presiuni considerabile dupa cum arata Pottenger[ix]

Palparea poate fi clasificata in :

Ø A. Monomanuala

Ø B. Bimanuala

A. Metoda monomanuala se poate la randul sau descrie ca :

a)      Digitala – palpam cu degetele:-cu virful degetelor - textura unei suprafete

- bidigital prin prinderea intre doua degete a unei structuri ce permite acest lucru (ex. buza,lobul urechii) cautand formatiuni incluse in grosimea sa.

- cu dosul degetelor – cand apreciem temperatura unei suprafete.

b)      Monomanuala propriu-zisa cand se foloseste o singura mana pentru palpare.Ex: -cu o mana se inclina capul pacientului spre inainte in timp ce cu cealalta mana se palpeaza ganglionii submandibulari.

-palparea sanului cu ajutorul podului palmei ruland sanul pe planul profund in cautarea unei eventuale tumori.

B. Metoda bimanuala: se imparte in:

a) Palparea bimanuala simetrica atunci cand cele doua maini se deplaseaza simetric urmarind aceleasi repere in acelasi timp asa cum se intmpla in cazul palparii ATM.



b) Palparea bimanuala asimetrica atunci cand cele doua maini desi sunt folosite simultan pentru palpare fac miscari total diferite.Ex: in cazul palparii planseului bucal una din maini este introdusa cu doua degete intraoral apasand planseul in timp ce cealalta mana este plasata in zona submandibulara putandu-se simti degetele mainii plasata intraoral prin intermediul structurilor planseului bucal.In acest fel se pot decela eventualele tumori sau eventualii calculi salivari aflati in grosimea planseului bucal.

ІІ. Cu ajutorul instrumentelor:

A.      Cu ajutorul instrumentelor ascutite cum ar fi sonda dentar atunci cand palpam adncimea eventualelor cavitati dentare sau cand palpam zona de colet a unui bont dentar in curs de pregatire, un caz aparte fiind sondarea adancimii pungilor parodontale atunci cand se foloseste sonda parodontala gradata.

B.          Cu instrument bont. Ex: palparea palatului dur cu ajutorul unui instrument bont (fuloar de mari dimensiuni sau coada sondei) in vederea determinarii rezilientei mucoasei in scopul alegerii in consecinta a vascozitatii materialului de amprentare rezultand o amprenta mai mult sau mai putin compresiva.

Metoda palparii include si un procedeu de determinare al continutului unei tumorete cu continut lichidian prin aspiratie.In cadrul acestui procedeu se foloseste o seringa cu un ac gros (pentru a nu fi infundat de un eventual lichid vascos- puroi) cu care se patrunde in interiorul tumorii si se aspira continutul.

Percutia:

Este metoda de investigatie prin care in urma lovirii unei parti sau zone a corpului uman obtinem ca rezultat un sunet sau o vibratie care ne ofera informatii despre structuri care nu ne sunt accesibile in mod direct.

Forta de lovire poate fi foarte diferita, de la o lovire puternica pana la o percutie foarte usoara (Turban[x])

Rezonanta sau ecoul produse, (in cazul percutiei organelor interne) sau calitatea sunetului rezultat (matitatea in cazul percutiei unui dinte cu probleme de implantare sau mortificat ) ne dau indicii valoroase avind in vedere simplitatea metodei .

Prin percutie se pot obtine si date privind densitatea tesuturilor subiacente precum si depistarea unor cavitati rezonante (spatiul Traube). Se poate depista deasemenea in cazul percutarii structurilor osoase un grad de sensibilitate datorata inflamatiei fiind insa necesara si percutia zonei controlaterale pentru verificare.

Aceasta metoda se poate la randul ei imparti in:

Ø Percutia manuala

Ø Percutia cu ajutorul instrumentelor

Percutia manuala se poate face prin lovirea mediusului mainii stangi aplicate pe zona de investigat cu mediusul mainii drepte (pentru dreptaci), sau poate fi realizata direct prin percutia cu un deget direct pe zona de investigat (semnul Chvostek).

Percutia este folosita la nivelul extremitatii cefalice in situatii diverse: in explorarea unei eventuale spasmofilii ( semnul lui Chvostek), percutia punctelor sinuzale precum si percutia prin intermediul tegumentelor a zonelor alveolare corespunzatoare apexurilor dentare.

Cu ajutorul instrumentelor se face cel mai frecvent atunci cand percutam dintii, si se poate imparti in :

a) Percutia in ax a dintelui atunci cand cautam date despre parodontiul apical, percutie care este pozitiva in cazul inflamatiei parodontiului apical deoarece spatiul apical este inextensibil si dintele este impins afara din alveola ,cu relaxarea parodontiului de sustinere si orice lovitura in axul lung al dintelui produce o crestere brusca a presiunii apicale si deci o exacerbare a durerii.

b) Percutia transversala a dintelui printr-un mecanism similar produce un raspuns pozitiv in cazul inflamtiei parodontiului marginal.

Au fost descrise si metode combinate la limita dintre palpare si percutie, de ex. palparea-percutie descrisa deEbstein [xi] metode cu valoare istorica datorita evolutiei mijloacelor de investigatie clinica si paraclinica.

Auscultatia:

E metoda prin care direct sau cu un stetoscop(sau cu un alt mijloc-microfon) facem audibile diverse sunete pe care le produce organismul uman in timpul functionarii[xii].

In investigarea pentru stabilirea diagnosticului complex stomatologic folosim auscultatia in trei situatii majore:

a) In investigarea ATM in vederea perceperii si identificarii zgomotelor produse in miscarea de deschidere-inchidere a gurii sau in timpul masticatiei cand putem avea cracmente sau fremismente.

b) In investigarea fracturilor masivului facial atunci cand se percep crepitatii datorate frecarii intre ele a celor doua margini ale osului fracturat[xiii].

c)     In emfizemul gazos cand se percep crepitatiile datorate clivarii tesutului conjunctiv lax subcutanat.

Folosirea mirosului:

Simtul olfactiv in confirmarea diagnosticului se foloseste in medicina dentara in doua situatii:

a) In determinarea unor afectiuni generale –mirosul de “mere putrede” specific cetoacidozei din diabetului zaharat[xiv], halena fetida din febra aftoasa.

b) In identificarea unor afectiuni loco regionale orale. Ex: halena fetida din parodontita marginala cronica profunda.

c)     In verificarea sterilizarii canalelor radiculare in timpul tratamentului gangrenei pulpare prin metoda aseptico-antiseptica, in care in afara de verificare prin inspectie a lipsei secretiei pe mesa indepartata de pe canal se face si examenul cu ajutorul mirosului; in cazul in care mesa miroase fetid se schimba antisepticul, iar in cazul in care miroase a antiseptic si este curata se poate trece la obturarea canalui radicular.

Evaluarea functiilor :

Este un procedeu esential in stabilirea unui diagnostic complex stomatologic intrucat exista o inlantuire logica intre morfologie si functie, acestea interconditionandu-se reciproc.

Evaluarea functiilor incepe cu functiile simple: functiile secretorii ale glandelor salivare sau lacrimale, continuand cu functiile complexe ale nervilor cranieni si terminand cu functiile specifice zonei noastre de activitate- ale aparatului dento-maxilar.

Modalitati de recunoastere a normalului in diferite tipuri de structuri anatomice

Trebuie saputem recunoaste patologicul, care poate fi clasificat dupa Burlibasa [xv] in anomalii :

a) Morfologice: cresterea sau scaderea volumului sau modificarea formei unei regiuni

b) Perturbari ale coloratiei normale a tegumentelor: hiperpigmentari,depigmentari, modificari de culoare.

c)       Modificarea consistentei;

d) Anomalii de mobilizare : perturbari ale miscarilor mandibulei, sau limbii mobilitatea dentara.

e) Modificari ale temperaturii: cresterea temperaturii (inflamatii) scaderea temperaturii (ischemia regiunii).

f)       Modificari functionale: hipo sau hipersecretii (ex ;gl salivare).

g) Durerea: care poate fi spontana sau provocata, localizata sau generalizata, etc.

Examenul general al pacientului

Acest examen de fapt incepe inainte de contactul direct al medicului cu pacientul, inca de cand il observam pe sala de asteptare sau la intrare in cabinet. Putem observa atitudinea pe care o are, mersul, vestimentatia, toate acestea oferind unui examinator experimentat o idee deapre personalitatea si starea pacientului. O atitudine sovaielnica , un mers nesigur indica un pacient timorat la care vom face multe eforturi pentru a-i castiga increderea. Va fi necesar sa ii punem intrebari care sa il oblige sa ne vorbeasca mult, il vom intreba mai intai despre lucruri si situatii familiare, pentru a se obisnui cu atmosfera si cu prezenta personalului medical. Dimpotriva unui pacient volubil ii vom pune intrebari care sa il oblige la raspunsuri scurte si la obiect deoarece se dilueaza informatia si se pierde timp

In cadrul examenului general apreciem pacientul atit ca persoana cat si ca personalitate.

Ca persoana

il apreciem si il clasificam din punctul de vedere al corpului fizic si avem de urmarit o schema ce trebuie memorata pentru a nu pierde nimic din vedere:

Sexul

Exista diferente intre cele doua sexe din punctul de vedere al tratamentului oro-dentar, ex. Prevalenta principiilor estetic / rezistenta, chiar conceperea planului de tratament poate fi diferita.

Virsta

Pot fi mai usor acceptate tratamente care sa necesite un numar mai mic de sedinte, deci mai putine deplasari la cabinet ale unui pacient cu o mobilitate redusa. Deasemenea pot fi mai usor acceptate tratamente paleative sau cu o durabilitate mai redusa ca timp

Legat de virsta trebuie sa observam corespondenta virstei calendaristice cu cea biologica, [xvi]si putem avea trei cazuri:

a) Pacient hiposom: virsta biologica < virsta calendaristica, pacient ce pare mai tinar decat este in realitate.

b) Pacient normosom vjrsta biologica = virsta calendaristica.

c)       Pacient hipersom virsta biologica > virsta calendaristica deci un pacient imbatranit prematur.

Constitutia pacientului

poate fi clasificata in trei tipuri constitutionale :

a) Picnic (endomorf) pacient scund, gras, hipoton, cu lordoze accentuate,cu laxitate ligamentara crescuta, fata ovala dinti mici si tendinta la carie

b) Stenic(mezomorf) pacient de statura medie musculos, cu laxitate ligamentara redusa, fata patrata

c)       Longilin astenic(ectomorf) pacient inalt, slab, hipoton, lordoze accentuate, fata alungita tendinta la incongruenta dento-alveolara si la rahitism.

De fapt forma fetei va fi clasificata la ex. fetei.

Trebuie aici calculat si indicele de masa corlporala (B.M.I.)

B.M.I.= greutatea / inaltimea[1] cu valori normale 18-25.

In afara acestor valori avem pacientii subponderali si respectiv supraponderali.In primul caz intra in discutie casexia/anorexia iar in al doilea obezitatea/edemele, care trebuiesc corect diagnosticate si avute in vedere deoarece pot fi semne ale unor suferinte generale.

Motilitatea pacientului

Studiem aici mersul pacientului, care poate caracteriza fie starea sa emotionala ( pacient sovaielnic,nesigur) fie starea sa de sanatate.(ex.:mersul secerat si cosit) fie o intoxicatie acuta(alcool,droguri)

Nu trebuie neglijata nici postura (pozitia statica a corpului pacientului ) importanta in mod deosebit din punctul de vedere al stiintei ergonomiei.

Se examineaza si capacitatea de comunicare studiind motilitatea tuturor grupelor musculare implicate, o evemtula ataxie poate indica o intoxicatie acuta (alcool) sau o afectare a SNC

Semnele vitale.

a) TA

b) Alura ventriculara

c)     Frecventa respiratorie

d) Temperatura

Nu consideram necesar sa le mai discutam aici, ele fiind studiate pe larg in cadrul altor materii.

Ca personalitate

apreciem pacientul atat diu punctul de vedere al intelectului ( corpului astral) cat si din punctul de vedere al sentimentelor (sufletului)[xvii](dupa Papus citat de Inoan)

Dpdv. al intelectului

apreciem pastrarea capacitatii intelectuale a pacientului, aceasta dandu-ne o masura a gradului de educatie al pacientului.

Dpdv. al sentimentelor

ne intereseaza cu ce sentimente se adreseaza pacientul medicului acestea influentand esential tehicile de abordare a pacientului de catre medic in scopul obtinerii colaborarii depline a pacientului pentru eficientizarea si optimizarea tratamentului.

Examenul extraoral

Urmatorul pas in examinarea pacientului, dupa incheierea examenul general,este apropierea de zona noastra de interes profesional prin examenul loco-regional: examinarea membrelor superioare, a capului si gatului.

Examenul membrelor superioare

se face incepand cu degetele, continuand cu palmele, antebratele si bratele.

examenul degetelor

poate da indicii despre ocupatia pacientului in special daca are o profesie ce implica munca manuala, despre unele obiceiuri (fumat-coloratia specifica a degetelor,degetele hipocratice-alcool etc.)

examenul palmelor

poate da informatii importante la randul sau: in boala Adison pliurile palmare sunt hiperpigmentate, etc.

examenul antebratelor si bratelor

ofera indicii prin examinarea tegumentelor pe care putem gasi petesii vasculare,urme de vaccin etc. dar si eventuale urme de intepaturi I.V., fapt care transfera pacientul intr-o alta grupa de risc.

Examenul extremitatii cefalice

se incepe printr-o apreciere de ansamblu in cadrul careia apreciem forma si volumul craniului care pot fi expresia unor caractere rasiale (ex craniul in turn specific mongoloid ) sau expresie a unor stari patologice ( hidrocefalie ).

In cadrul deformarilor craniene craniostenozele joaca un rol important. Acestea pot fi clasificate dupa amploare in simple, complete sau complexe.

Merita amintite aici si deformarile cosmetice ale craniului ( craniile nazca, craniul de la Pyatiagorsk[xviii]) deformari care nu apartin doar istoriei deoarece se efectueaza si in prezent [xix]

INSPECTIA

A.      Din norma frontala examinam:

a)      egalitatea etajelor figurii, care este impartita in trei etaje[xx] :

i. etajul superior : trichion-nasion

ii. etajul mijlociu : nasion-naso-spinalis

iii. etajul inferior : naso-spinalis-gnation

Egalitatea etajelor fetei este un criteriu de baza folosit in practica curenta pentru verificarea pastrarii dimensiunii verticale de ocluzie

b)      simetria fetei care trebuie sa ramana in limite acceptabile.

Asimetriile accentuate prezente la pacient pot fi clasificate in:

i. temporare, cele care au o durata limitata in timp (ex.un abces vestibular)

ii.permanente, cele care nu dispar dupa o perioada de timp ( ex: rahitismul duce la o maleabilitate crescuta a oaselor [xxi].

Orice asimetrie prezenta peste limitele normale acceptate de simtul estetic trebuie bine diagnosticata si daca ne sta in putinta corectata pentru o buna integrare a pacientului in mediul social.

c)       forma fetei, cu tipurile cunoscute[xxii], dupa Sigaud :

i. muscular

ii. respirator

iii. digestiv

iv. cerebral

Acesta este un element important de retinut deoarece trebuie trimis tehnicianului dentar care nu vede in mod necesar pacientul dar trebuie deseori sa ii modeleze dintii frontali , care sunt concordanti cu forma fetei.

d)      Alte aspecte relevante pentru stabilirea unui diagnostic:

i. Tegumente- culoare, aspect, grosime, textura, eventuale leziuni sau formatiuni cicatriciale sau evolutive care pot indica eventuale stari patologice. O atentie deosebita trebuie sa acordam controlului oncologic deoarece pacientii nu au cunostinta sau nu acorda importanta suficienta unor forme de debut ale proceselor oncologice prezentandu-se la noi pentru cu totul alte probleme.

*      Culoarea tegumentului depinde de:

  • Cantitatea de pigmenti variabila datorita mai multor cauze:

Ø Expunerea la razele solare (bronzat).

Ø Diferente rasiale, atentie trebuie acordata pacientiilor de etnie rroma (pentru verificare controlam aspectul gingiei care in acest caz prezinta pete de culoare violacee) pentru a nu ii confunda cu:



Ø Pacienti care pot prezenta stari patologice (icter).

  • Cantitatea de hemoglobina:

Ø In cazul policitemiei vera avem un aspect congestionat.

Ø In cazul anemiilor avem o paloare specifica.

  • Numarul si volumul capilarelor:

Ø La etilici exista o dilatatie capilara specifica (si uneori rinofila).

Ø In anumite stari patologice (ex: pneumonie interstitiala-facies vultos).

  • Grosimea si transparenta tegumentelor.
  • Mediul de viata si ocupatia:

Ø Mediul rural ≠ mediul urban, soarece de biblioteca ≠ muncitor agricol.

Ø Nordicii ≠ meridionali.

Exista niste aspecte particulare care trebuie sa ne atraga atentia necesitand uneori o actiune imediata din partea noastra de obicei incadrate in aspecte caracteristicenumite faaciesuri:

- faciesul adenoid cu aspect caracteristic:nari pensate,respiratie bucala, dificultate in inchiderea buzelor care par ca nu ajung.

- culoarea pamantie a pacientului denota socul hipovolemic cu cele doua etiologii: defect de continut (hemoragii) sau defect de continator (vasodilatatie paralitica).

- aparitia unei lividitati bruste indica de obicei o lipotimie, insotita si de transpiratii reci care trebuie sa ne faca sa luam masuri imediate pentru a evita pierderea cunostintei de catre pacient (pozitie Trendelemburg, etc.).

- aspectul de pai copt (galben ceros) indica un neoplasm in stadiu avansat.

- paliditatea din anemii poate fi uneori insotita si de probleme de coagulare care contraindica manevrele sangerande.

- echimozele multiple in special la varstnici pot indica defecte de coagulare uneori induse chiar de un tratament medicamentuos scapat de sub control (trombostop in doza prea mare).

*      Textura tegumentelor impreuna cu grosimea pot fi uneori patogmonice ca in cazul hipotiroidismului.

B.      Trebuie sa urmarim aspectul diferitelor elemente ale fetei urmarind orice ne poate atrage atentia ca fiind diferit de normal.

  • Ochi, orbite, pleoape, fante palpebrale
  • Aparat lacrimal
  • Nas
  • Buze
  • Barbie
  • Urechi

Exista anumite asocieri care se fac empiric ex: buze inguste-om rau ; menton proeminent-persoana voluntara.

In cazul buzelor trebuie sa acordam o atentie speciala apreciind conturul, volumul, simetria, mobilitatea, expresivitatea, iar in cazul surasului trebuie sa tinem seama de faptul ca buza superioare se ridica la populatia noastra pana la coletul frontalilor maxilari (la asiatici se expune o portiune mare a gingiei maxilare) iar buza inferioara este de regula paralela cu muchiile incisivilor maxilari si o curbura mai accentuata indica o diferenta mai mare de inaltime intre incisivul central si incisivul lateral.

In cazul ochiilor pot exista modificari de:

o        culoare:

Ø Galben in cazul icterului

Ø Rosu in cazul alergiilor sau a starii de oboseala

Ø Albastrui osteogeneza imperfecta

o        Aspect sau pozitie (exoftalmia din boala Basedow )

In cazul pleoapelor putem gasi:

Ø Ptoza

Ø Extroversia sau extroversia marginilor libere ale pleoapelor

Ø Xantelasme (depuneri de colesterol )

In cazul nasului putem observa

Ø Schimbari de culoare sau aspect (rinofima-etilici; pensat -facies adenoid + eventuale vegetatii adenoide vizibile de obicei in meatul mijlociu, cu ajutorul dispozitivelor speciale )

Ø Traumatisme anterioare ce pot duce la un deficit functional respirator

Ø Deformari ale septului nazal cu respiratie consecutiva asimetrica

In cazul urechilor ne jntereseaza:

Ø Forma

Ø Aspectul

Ø Implantarea

Ø Pozitia.

Santurile fetei pot fi:

Ø sterse (ex: temporar in cazul abcesului vestibular)

Ø sau accentuate (in cazul edentatiei extinse cu prabusirea ocluziei.)

Din norma laterala (de profil)

examinam linia de inscriere a profilului care poate fi normala, conveza sau concava. Se poate face si examenul fotografic de profil, deoarece pe fotografie se pot trasa liniile care ne intereseaza studiind astfel mai usor relatiile dintre ele.

Pentru a evidentia situarea punctului gnation in cadrul examneului de profil se duce o perpendiculara din punctul orbitale pe orizontala de la Frankfurt aceasta trebuind sa treaca prin gnation. In acest fel putem aprecia daca in cazul existentei unui profil convex sau concav este vinovata sau nu pozitia mandibulei. De asemenea se poate folosi planul lui Dreyfus: perpendiculara pe orizontala de la Frankfurt in punctul nazion ce trebuie sa treaca prin nazospinalis si marginea anterioara a buzei superioare[xxiii] oferindu-ne date despre pozitia maxilarului.

In continuare examinam treapta buzelor, raportul dintre ele putand fi normal, buza superioara depasind anterior buza inferioara cu 2-3 mm. Uneori buza inferioara poate depasi spre anterior buza superioara, treapta buzelor fiind inversata, sau buza superioara poate depasi cu mai mult de 3mm buza inferioara.Problema poate fi cauzata de pozitia buzelor (procheilie) sau a maxilarului/mandibulei (prognatie) Este de observat deasemenea raportul buzei superioare si inferioare cu marginile incizale ale dintilor frontali precum si gradul de inchidere al fantei labiale (uneori poate ramane deschisa- facies adenoidian).

Fizionomia

reprezinta situatia prezenta a pacientului, aratand dispozitia, sentimentele, starea pacientului fiind oglindita pe fata sa. Fizionomia se poate clasifica[xxiv] in:

a) fizionomia de baza; specifica varstei, sexului si gradului de cultura al pacientului.

b) fizionomia fiziopatologica ce exprima suferinta pacientului

c) fizionomia

Examenul intraoral

Incepe prin urmarirea miscariide deschidere a gurii. Aceasta se urmareste atat ca mod de realizare a miscarii dat si ca amplitudine. Ca miscare se examineaza prin observarea punctului interincisiv mandibular din norma laterala si din norma frontala.

Din norma laterala miscarea de de deschidere a gurii se compune din doua segmente. Primul este un arc de cerc deoarece are loc o miscare de rotatie puraa condilului in jurul axei balama, iar al doilea segment este o curba rezultata in urma combinarii miscarii de rotatie cu miscarea de translatie a cindilului pe panta articulara. Miscarea de poate face continuu (normal) sau sacadat (anormal).

Din norma frontala miscarea punctului interincisiv mandibular se poate fi rectilinie (normal) sau nu (anormal). Daca nu este rectilinie,poate fi o linie sinuoasa care insica o contractura asimetrica a musculaturii, sau asa numita deschidere a gurii in baioneta. Aceasta se face dupa o linie rectilinie pana la un moment, dupa care are loc o deplasare laterala brusca, (moment in care unul din condilii mandibulari sare inaintea discului articular) dupa care revine la o deplasare rectilinie pana la deschiderea maxima a gurii.[2]

Specific examenului intraoral este ca facem combinat toate procedeele de examinare, (inspectia palparea percutia auscultatia ex functional) din mai multe motive:

-in primul rand deoarece pentru a putea face examenul intraoral avem nevoie de mijloace ajutatoare pentru accesul privirii, direct sau indirect, in interiorul cavitatii bucale .

-in al doilea rand aceasta combinare face economie de timp si efort evitand revenirea de mai multe ori pe aceeasi zona.

O alta caracteristica este ca in permanenta urmarim orice modificare a tuturor structurilor examinate din punct de vedere oncologic. Rezultatul se mentioneaza in primul rand in fisa pacientului.

Odata deschisa gura, putem face examenul intraoral, si el organizat, intr-o anumita ordine:

Examenul mucoasei bucale

Mucoasa bucala poate fi clasificata dupa mai multe criterii:

-dupa zona acoperita: mucoasa jugala, palatinala etc.

-dupa specializare: mucoasa de acoperire si mucoasa specializata (gustativa)

-dupa mobilitate: mucoasa fixa, pasiv mobila, si mobila (importanta in special in cazul protezarilor mobile sau mobilizabile)’

Vom urmari pentru examinare clasificarea topografica. In ordine, prima este mucoasa labiala. Se urmareste integritatea, coloratia, aspectul rosului buzei, jonctiunea muco-epiteliala. Se cauta prin palpare bidigitala daca exista vreo formatiune anormala in grosimea buzei.

Mijloace complementare de examinare

Mijloace paraclinice utilizate curent in practica stomatologica

ECOGRAFIA

In practica curenta, pentru investigarea afectiunilor din sfera buco-maxilo-faciala datorita multitudinii oaselor viscerocraniului si dispozitiei spatiale a acestora, studiul ecografic este blocat in mare masura, ecografia fiind limitata la structuri superficiale, si la acele structuri situate mai profund care nu sunt mascate de catre oasele viscerocraniului.

EXAMENUL RADIOGRAFIC

Sunt folosite radiatii ionizante, motiv pentru care exista o contraindicatie de baza si anume graviditatea, acest examen trebuind sa fie precedat de o amamneza foarte atenta a pacientelor de varsta fertila.

Radografiile in stomatologie se pot clasifica in functie de mai multe criterii:

a) In functie de prezenta sau absenta filmului radiografic:

i. Radiografii clasice, cu film.

ii. Radioviziografii, atunci cand locul filmului dentar este luat de un senzor care este atasat la un computer si la o imprimanta, putand obtine imaginea radiografica imprimata pe hartie sau in format electronic.

b) In functie de pozitia filmului (senzorului) radiologic:

i. Radiografii cu film extraoral: ortopantomograma, teleradiografia, radiografia de mandibula defilata, etc.

ii. Radiografii cu film intraoral: radiografia cu film retroalveolar, radiografia cu film cu aripioara muscata (bitewing), radiografia cu film muscat.

c)     In functie de prezenta sau absenta substantei de contrast:

i. Radiografii cu substanta de contrast: sialografii (radiografia cu substanta de contrast a unei glande salivare).

ii. Radiografii fara substanta de contrast: cele descrise la punctul b)

d) In functie de prezenta sau absenta unor conditii speciale:

i. Radiografii normale, cele care nu necesita conditii speciale.

ii. Radiografii efectuate in conditii speciale sau standardizate: ex: teleradiografia stereoradiografia.

e) In functie de zona cercetata:

i. Radiografii ale zonelor alveolodentare

ii. Radiografii ale craniului visceral

Imaginea radiologica este rezultatul impresionarii unui film radiologic de catre un fascicul de radiatie, care a strabatut structuri aflate intre sursa de radiatie si filmul radiologic si care retin o parte din radiatia emisa. Pentru o buna imagine radiologica trebuiesc indeplinite anumite conditii:

1) Trebuie sa existe o diferenta de densitate intre structura radiografiata si structurile invecinate. Din cantitatea initiala de radiatie este redusa o anumita proportie in functie de densitatea structurilor pe care le strabate fasciculul de radiatie. O structura densa va opri mai multa radiatie, deci la filmul radiologic va ajunge o cantitate mai mica de radiatie, filmul fiind impresionat mai putin (ramane de culoare deschisa). In mod asemanator structurile de o densitate slaba vor retine radiatie putina, aceasta ajungand in cantitate mare la film, acesta fiind impresionat puternic (de culoare inchisa).

Asa se face ca imaginea radiologica este o imagine negativa a densitatii structurilor strabatute de fasciculul de radiatii.

2) O alta conditie pentru obtinerea unei imagini radiologice este ca structura radiografiata sa fie paralela cu fasciculul de radiatie. Sa ne imaginam doua situatii:

Facem radiografia unei foi de hartie situata paralel cu filmul radiologic, deci fasciculul de radiatie va fi perpendicular pe foaia de hartie. Rezultatul va fi o imagine radiologica aproape nula deoarece hartia are densitate scazuta iar grosimea unei coli de hartie este insignifianta deci nu va retine suficienta radiatie pentru a obtine o imagine radiologica evidenta (situatia generala a partilor moi).

Facem radiografia unei foi de hartie situata perpendicular pe filmul radiologic, deci fasciculul de radiatie va fi paralel cu foaia de hartie. Rezultatul va fi o imagine radiologica evidenta deoarece desi densitatea hartiei nu s-a modificat, s-a modificat insa dimensiunea foii de hartie, deoarece fasciculul de radiatie face prin hartie un drum similar cu cel parcurs printr-un top de hartie de grosime egala cu latimea foii noastre de hartie. In aceste conditii cantitatea de radiatie oprita din fasciculul de radiatie devine semnificativa si obtinem o imagine radiologica clara.

Asa se explica faptul ca pe o radiografie cu film retroalveolar putem vedea cu mare usurinta trabeculele osului spongios, desigur doar cele paralele cu fasciculul de radiatie si nu vedem spre exemplu compacta osoasa externa care este mult mai groasa decat trabeculele descrise mai sus, dar care este perpendiculara pe directia fasciculului de radiatie.

In mod similar atunci cand examinam radiografia unui dinte monoradicular vom observa o imagine asemanatoare unei sectiuni mezio-distale prin dinte, parodontiu si os, vom vedea un spatiu parodontal situat de o parte si cealalta a dintelui, desi spatiul parodontal privit tridimensional poate fi asemanat unui con. Din acest con insa, ca imagine radiologica ramane doar partea la care este tangent fasciculul de radiatie (spatiul parodontal devine paralel cu fasciculul de radiatie).

O conditie suplimentara pentru o buna imagine radiologica este izometria. Prin aceasta intelegem ca imaginea radiologica trebuie sa aiba (in conditii ideale) aceeasi dimensiune cu structura radiografiata. Deseori insa, din diferite motive, asa cum umbra noastra poate fi mai lunga sau mai scurta decat inaltimea pe care o avem in functie de unghiul sub care ne ating razele soarelui precum si in functie de orizontalitatea planului pe care stam.

Directia fasciculului de radiatie sa fie pe cat posibil perpendiculara pe filmul radiologic. Este conditia ca structurile radiografiate sa se afle in cea mai convenabila dispunere spatiala pentru a nu se deforma (umbra unei mingi rotunde, in lumina care cade oblic nu este un cerc ci asemanatoare unei elipse). Pentru aceasta trebuie sa avem in permanenta in vedere ca fasciculul de radiatie porneste de la o sursa si se desface apoi radiar, asemanator razelor luminoase. propagandu-se in linie dreapta. Se mai numeste si proiectie conica. Pentru acest motiv avem de regula o imagine putin mai mare decat structura radiografiata, marirea depinzand de raportul distantelor sursa-structura si structura-film. Cu cat raportul distantelor se dezechilibreaza in favoarea celei de-a doua cu atat marirea creste.

Claritatea imaginii este influentata de faptul ca sursa de radiatie nu este punctiforma. Acest fapt duce la neclaritati printr-un mecanism similar explicatiei date unei eclipse partiale sau unei eclipse totale si anume zona de penumbra.

Contrastul imaginii este dat de energia fasciculului de radiatie (direct proportionala cu tensiunea tubului radiogen) care determina numarul de nuante de gri (cu cat sunt mai multe cu atat imaginea este mai buna, oferind mai multe informatii) de densitatea fasciculului de radiatie (data de intensitatea curentului ce trece prin tubul radiogen- nr. de mA) precum si de sensibilitatea filmului radiologic. Se poate mari contrastul si prin supraexpunere si developare mai agresiva dar astfel obtinem o imagine saraca in nuante de gri si deci cu o cantitate scazuta de informatie.

Cantitatea de radiatie restanta care ajungr la filmul radiologic trebuie sa fie suficienta. Aceasta este direct proportionala cu energia fasciculului de radiatie, dar depinde de distanta de la sursa de radiatie pana la film (scade in proportie geometrica), precum si de radiotransparenta structurilor interpuse intre sursa si film.

Satisfacerea tuturor acestor cerinte in vederea evidentierii optime a unei anumite structuri, a dus la descrierea unei multitudini de tehnici radiografice, unele de larga circulatie, altele folosite doar in cazuri specifice denumite de regula dupa numele autorului care le-a descris sau dupa tehnica folosita .

Practic obtinerea unei radiografii se face in felul urmator:

Se aseaza pacientul in pozitia necesara pentru o expunere optima a structurilor de radiografiat.

Se pozitioneaza filmul radiologic dincolo de structurile de radiografiat, sub un unghi optim fata de fasciculul de radiatie (perpendicular sau nu pe acesta in functie de tehnica folosita).

Se activeaza sursa de radiatie (tubul radiogen) prin trecerea unui curent electric de o anumita densitate si tensiune specifice tubului radiogen (la aparatura stomatologica tensiunea de lucru este de regula cuprinsa intre 50 kV-aparatul 5D2, pana in jur de 120 kV). In functie de tensiunea tubului radiogen vom avea o radiatie mei lenta sau mai rapida, preferate fiind radiatiile medii deoarece in cazul celor mai lente o mai mare parte din radiatie este retinuta in tesuturi, efectele asupra tesutului viu fiind mai mari si predominand tonurile de gri deschis iar in cazul celor rapide pre putine sunt retinute de tesuturi, predominand tonurile de gri inchis (filmul pare supraexpus ) .

Se mentine sursa de radiatie in functiune un timp suficient (specific fiecarei structuri de radiografiat-in functie de intensitatea in mA a tubului radiogen, de radiotransparenta structurilor radiografiate si de distanta sursa-film ) pentru impresionarea corecta a filmului radiologic.

Se trece in camera obscura unde se desface filmul din ambalaj.

Se introduce in baia de revelare, in care gelul aflat pe film, modificat de fasciculul de radiatie se transforma, permitand evidentierea imaginii.



Se spala filmul radiologic intr-o baie intermediara.

Se introduce filmul in baia de fixare, care are rolul de indeparta de pe film gelul netransformat de catre fasciculul de radiatie-zonele mai albe de pe radiografie.

In cazul in care fixarea nu se face corect, vom vedea ca dupa o perioada de timp radiografia devine opaca, imaginea ramanand usor vizibila doar prin examinarea luminii care se reflecta de pe radiografie.

Se usuca filmul radiologic.

In conditiile in care dispunem de un aparat automat de developare a filmelor radiologice, ultimele 5 operatiuni se vor desfasura automat.

In descrierea principalelor radiografii folosite in medicina dentara vom folosi clasificarea in functie de pozitia filmului si vom avea:

1.6.1.2.1 Radiografiile cu film situat extraoral
Sunt numeroase si dintre ele vom prezenta doar cateva:

1) Ortopantomograma sau radiografia panoramica, este cea care ne infatiseaza pe un singur film intregul aparat dento-maxilar. Desi definitia imaginii nu este optima prezinta un avantaj incontestabil, prezentandu-ne intregul aparat dento-maxilar putem vedea raporturile existente intre diferitele sale componente (ex. Raporturile radacinilor dentare cu sinusul maxilar sau cu canalul mandibular).

Alte avantaje:

Fiind realizata in urma unei expuneri unice, cantitatea totala de radiatie este mai mica decat in cazul radiografiilor seriate.

Avand o singura imagine de examinat facem economie de timp.

Dezavantaje:

- Imaginea este usor neclara neavand o buna definitie, motiv pentru care la examinarea unei anumite leziuni care ne intereseaza in mod special trebuie sa folosim o alta tehnica (ex. Radiogafie cu film retroalveolar).

Zona incisiva poate fi usor mascata de coloana.

Dintii din zonele laterale uneori se pot suprapune

2) Radiografia de mandibula defilata se poate adresa ramului sau corpului mandibular, filmul fiind asezat pe fata externa a mandibulei, pe tegumente, iar conul localizator sub marginea bazilara a mandibulei, cu axul orientat perpendicular pe film. Se numeste sugestiv asa deoarece mandibula se desfasoara pe film in fata ochilor nostri.

3) Teleradiografia se face in conditii standard si pe ea se pot face masuratori direct in milimetri. Este folosita in ortodontie pentru a studia dezvoltarea si raporturile dintre diferitele puncte antropometrice. Va fi amintita si la tehnicile speciale.

4) Radiografia postero-anterioara a craniului

5) Radiografia din norma laterala a craniului etc.

1.6.1.2.2 Radiografii cu film intraoral:

1) Radiografia cu film retroalveolar izometrica si ortoradiara[xxv] este cea mai des folosita in practica curenta imbinand cu succes un cost relativ redus cu o imagine de o calitate buna si cu o cantitate suficienta de date pentru un grup de dinti invecinati. A fost descrisa de Cieszinschi[xxvi] care a realizat inclinarea corespunzatoare a tubului radiogen. Trebuie sa explicam denumirea:

- retroalveolara

- izometica

- ortoradiara

Retroalveolara se refera evident al pozitia filmului radiografic, de dimensiune 3X4 cm, situat in spatele arcadelor alveolare.

Izometrica: asa dupa cum ii spune si numele acest termen semnifica o identitate de dimensiune intre obiectul radiografiat ( dintele ) si imaginea sa radiologica. Acest deziderat se obtine prin orientarea fasciculului de radiatie perpendicular pe bisectoarea unghiului format de axul dintelui cu planul filmului radiologic (se formeaza un riunghi isoscel a carui inaltime este si bisectoarea unghiului de mai sus iar laturile respective din triunghiul isoscel sunt egale ).

Ortoradiara: daca ne imaginam un centru geometric al arcadei dentare si daca din acest centru ar porni niste raze axul tubului radiogen ar trebui sa fie orientat in lungul acestir raze, pentru ca dintii sa nu se suprapuna si sa respectam regula nr.4 descrisa mai sus pentru a nu deforma imaginea.

Exista insa o situatie cand trebuie sa ne abatem de la acest principiu, cand este necesar sa diferentiem structuri care se suprapun, iar solutia este sa facem o radiografie mezio- sau disto-excentrica, asa cum pentru a vedea pe cineva ascuns in spatele unui obstacol ne aplecam spre o parte sau cealalta.

Pentru respectarea acestor doua cerinte izometria si ortoradiaritatea trebuie sa orientam tubul radiogen in plan orizontal ( conform ortoradiaritatii aproximativ perpendicular pe fata vestibulara a dintelui ) si in plan vertical (pentru izometrie perpendiicular pe bisectoarea sus mentionata) . Deoarece in practica nu putem face calcule geometrice la fiecare pacient, Dieck a calculat in 1910[xxvii] niste unghiuri medii pentru fiecare grup de dinti si s-au elaborat niste tabele cu inclinatiile tubului radiogen pentru fiecare dinte in parte.

Practic pentru o astfel de radiografie se aseaza filmul pe mucoasa palatinala pentru maxilar si pe fata interna amandibulei pentru mandibula, astfel incat sa cuprinda coroana dentara precum si portiunea de alveola corespunzatoare radacinii dentare. Se orienteaza tubul radiogen dupa cum am aratat mai sus, si se emite o doza de radiatie suficienta pentru fiecare dinte (timpul de expunere se ia din tabele special concepute deoarece radiotransparenta nu e aceeasi pentru toti dintii ). Apoi se developeaza filmul dupa metoda standard.

2) Radiografia izometrica cu film muscat este relativ rar utilizata, fiind folosita in special in cazul pacintilor cu trismus atunci cand deschiderea gurii nu se poate face in limite normale. Se folosea inaintea aparitiei filmelor radiologice cand se foloseau placi de sticla pentru radiografii. Se procedeaza ca si in cazul precedent, dar este diferit unghiul inclinatiei verticale a tubului radiogen, din cauza faptului ca filmul radiologic este de aceasta data situat in plan orizontal. Se face pe filme de mai mari dimensiuni 4X5 cm[xxviii] .

3) Radiografia “byte wing’ dupa cum arata si numele se foloseste un film special prevazut cu o aripioara situata perpendicular pe planul filmului, paralel cu dimensiunea mare a filmului. In lipsa acestui film special se poate impacheta un film obisnuit obtinand o aripioara din hartie sau se pot folosi suporturi speciale din pastic ce au prevazute cate o aripioara. Aceasta aripioara se fixeaza interocluzal (se musca), fiind paralela cu planul de ocluzie, filmul fiind perpendicular pe planul de ocluzie , ramanand de partea orala a dintilor retroalveolar. Tubul radiogen se inclina cu 10 grade spre inferior pentru a compensa inclinatia descrisa prin conul de sustentatie al lui Villain.

Avantajul major al metodei este ca ofera o imagine a tuturor dintilor laterali atat maxilari cat si mandibulari pe acelasi film, a unei portiuni de radacina, a parodontiului marginal, a unei portiuni din parodontiul de sustinere, precum si a osului alveolar .

Dezavantajul major este ca nu ne arata apexurile dintilor deoarece filmul nu este destul de lat iar imaginea este deformata deoarece nu respecta strict principiul izometriei.

Este deosebit se utila pentru depistarea cariilor aproximale, precum si pentru apreciera retractiei parodontale si osoase pe cadranul studiat.

4) Radiografia axiala cu film muscat se face cu tubul radiogen orientat in axul lung al al dintilor obtinand o imagine rotunda a unui monoradicular du proiectia camerei pulpare si a canalului radiciular in centrul imaginii.

Problema este ca nu putem, cel putin in cazul dintilor maxilari sa trimitem fasciculul de radiatie in axul alung al dintelui. Este o metoda interesanta din punctul de vedere al imaginii obtinute al raporturilor dintre structuri si al faptului ca poate fi singurul ghid in abordarea canalelor radiculare obturate cu materiale de duritate mare din punctul de vedere al directiei vestibulo-orale’

Se folosesc tot filme mai mari-4X5 cm. Realizarea sintetica a diagnosticului complex al pacientului

2.1 Realizarea diagnosticelor de sinteza sorin, cristina pre

Rezultatul efortului de investigare a pacientului depus de clinician se va concretiza prin sintetizarea unui diagnostic stomatologic complex (preferam folosirea termenului: complex pentru a sublinia caracterul sau complicat, de sinteza, care trebuie sa tina seama de interdependenta structurala si functionala a tuturor elementelor aparatului dento-maxilar, precum si de integrarea lor in ansamblul organismului uman )

Fiind urmarea examinarii atente a acestei multitudini de elemente, si diagnosticul va reflecta starea fiecaruia dintre ele. De aceea vom avea un diagnostic al afectiunilor generale si un diagnostic stomatologic specific. In cadrul diagnosticului stomatologic vom urmari succesiv:

-existenta unei urgente- dg de urgenta

-starea dentitiei – dg odontal

-starea parodontiului – dg parodontal

-existenta unor absente dentare (lipsa dintilor) –dg de edentatie

- existenta unor probleme de natura chirurgicala –dg chirurgical

- existenta unor probleme de natura ortodontica –dg ortodontic

- existenta unor probleme de natura ocluzala –dg de ocluzie

- existenta unor probleme la nivelul ATM –dg ATM

-modul in care aparatul dentomaxilar isi poate indeplini functiile –dg functional.

Datorita acestui caracter complex trebuie sa urmarim :

- o ordine stricta pentru a nu pierde nimic din vedere, de aceea se respecta succesiunea de mai sus

-o exprimare cat mai concisa pentru a nu dilua informatia. In acest scop putem folosi expresii consacrate (ex:policarii simple si/sau complicate partial tratate

- evidentierea atunci cand este posibil a cauzelor si consecintelor situatiei prezente a pacientului.

- observarea interrelatiei dintre diferitele elemente ale organismului in general si ale aparatului dentomaxilar in special, in cadrul patologiei respectivului pacient

- o atentie speciala trebuie acordata acuratetii datelor despre pacient, trecerii lor prin filtrul cuostintelor noastre de specialitate, clasificarii si catalogarii lor. Trebuie sa ne ferim de erori de logica precum si de erori de interpretare a datelor.

Vom incepe redactarea diagnosticului complex stomatologic, urmarind succesiunea prezentata pe scurt mai sus:

Controlul oncologic preventiv

Reprezinta o concluzie privind starea pacientului din punct de vedere oncologic. In cazul in care pacientul este sanatos dpdv. oncologic vom mentiona aceasta prin formularea: “controlat oncologic”. De remarcat este faptul urmator: o confirmare a controlului oncologic este decontata si de casa de asigurari, pe langa satisfactia profesionala de a depista in timp util o problema de natura oncologica, unde factorul timp este esential.

Diagnosticul de urgenta

Poate sau nu sa fie prezent deoarece pacientul se poate prezenta la medic si din alte motive nu doar din cauza unei urgente caz in care acest diagnostic lipseste.

Diagnosticul odontal

Reprezinta o concluzie prescurtata a starii de sanatate dentara. In cazul in carre pacientul are doar o leziune sau doua acestea vor fo mentionate prin numirea efectiva ( ex: 12carie simpla si 11 carie complicata ). In cazul mai multor leziuni vom folosi o formulare generala: policarii sau carii multiple. Apoi vom descrie gravitatea leziunilor si masura in care cariile au devenit complicate. Urmeaza descrierea existentei si corectitudinii tratamentului acestor leziuni. Ne vom feri sa criticam tratamentele anterioare deoarece nu stim cum au fost realizate initial. Vom urmari existenta unui tipar de carie si daca exista il vom mentiona.

Un exemplu de formulare ar putea fi: “policarii simple si complicate, partial tratate IN PREZENT partial incorect prin obturatii, predominent ocluzale. Am subliniat exprimarea “in prezent” pentru a ne feri sa aruncam anatema asupra confratelui care a realizat respectivul procedeu terapeutic in prezent incorect ( ex: carie secundara ) .

Diagnisticul parodontal

Reprezinta evaluarea starii parodontale a pacientului. Suferinta parodontala se clasifica in primul rand in functie de gradul inflamatiei in:

- parodontite

-parodontoze

Parodontozele sunt de natura degenerativa si au un aspect de retragere atrofica a parodontiului marginal. Se intalneste relativ rar si poate fi o forma

Parodontitele sunt de natura inflamatorie si se pot fi clasificate in functie de mai multe criterii:

-in functie de vechimea si caracterul inflamatiei: - acute

- cronice

-in functie de gradul de retractie al insertiei epiteliale: - superficiale

- profunde

-in functie de intinderea ariei interesate: - localizate

- generalizate

-in functie de tiparul atrofiei osoase: -orizontala

-verticala

Se apreciaza deasemenea cauzele etiologice ale suferintei parodontale( igiena deficitara, cauze iatrogene, etc.) precum si tendinta evolutiva. Se pot mentiona si alte aspecte importante, de ex: prezenta si adancimea pungilor gingivale, placii bacteriene sau a tartrului

Datorita necesitatii exprimarii concise se pot folosi formulari standard: “parodontita marginala cronica profunda evolutiva iritativa prin depozite de placa bacteriana si tartru supra si subgingival”

Diagnosticul de edentatie

Se observa lipsa dintilor de pe arcada si se clasifica corespunzator. De mentionat ca aceasta lipsa se poate datora mai multor cauze:

- avulsia dintilor din cauze diferite, de obicei traumatice

- extractia dintilor ca urmare a complicatiilor cariei dentare sau din alte motive (ex:extractii in scop ortodontic )

- anodontia dentara

Se vor citi bresele edentate chiar daca spatiul este inchis ca urmare a migrarii dintilor vecini. De obicei folosim clasificarea edentatiilor dupa Costa, dar trebuie sa facem si clasificarea dupa Kenedy.

Vom specifica daca este cazul ( bresa de mici dimensiuni ) daca edentatia este maxilara sau mandibulara precum si daca este de partea stanga sau dreapta. Apoi mentionam daca este protezata sau nu, daca da prin ce mijloace (conjunct sau adjunct) si care este starea protezarii in prezent. In caz de neprotezare vom mentiona migrarile dintilorvecini si antagonisti.

De exemplu: “edentatie laterala mandibulara dreapta protezata conjunct, in prezent incorect prin fractura corpului de punte.”

Diagnosticul chirurgical

Se refera la orice afectiune de natura chirurgicala pe care o poate prezenta pacientul, incepand cu leziuni simple si terminind cu cele complicate. Uneori se poate regasi diagnosticul de urgenta.

Exemplu: “Abces vestibular maxilar drept cu punct de plecare parodontita apicala cronica acutizata la nivelul lui 16”.

Diagnosticul ortodontic

Vom trece in revista in ordinea importantei problemele pe care le prezinta pacientul dpdv. ortodontic. Nu vom insista deoarece aceste cunostinte vor fi primite de studenti in anii mai mari de studiu. Ne marginim in acest moment de studiu la descrierea situatiilor evidente chiar pentru nespecialisti. Oricine poate remarca o inghesuire dentara ( incongruenta dento-alveolara cu inghesuire ), sau o micrognatie mandibulara evidenta.

Diagnosticul de ocluzie

Deoarece trebuie sa respectam o exprimare succinta vom specifica existenta sau nu a unei ocluzii echilibrate, analizand ca de obicei cauzele si consecintele acestei situatii. Cauzele lipsei de echilibru ocluzal pot tine de ocluzia statica (ex: laterodeviatii ale mandibulei ), sau de ocluzia dinamica ( prezenta contactelor premature sau a interferentelor ocluzale ).

Au existat formulari mai vechi care au incercat sa exprime sintetic starea de dezechilibru din care amintim doar doua:

- dezecilibru ocluzo-articular la care s-a renuntat din cauza ambiguitatii termenilor, si

- dezechilibru morfo-functional care subliniaza interdependenta dintre structura anatomica si functia indeplinita, dar care este prea general, nereferindu-se in vreun fel la aparatul dento-maxilar.

In prezent preferam folosirea termenului de ocluzie dezechilibrata, care este descriptiv si precis.

Diagnosticul A.T.M.

In cadrul acestui diagnostic evaluam starea de sanatate a articulatiei temporo-mandibulare. Vom aprecia daca este posibil cauzele care au dus la afectarea ATM. In cele mai multe cazuri cauzele sunt fie de natura ocluzala fie de natura traumatica.

Ex.: “disfunctie ATM datorata ocluziei dezechilibrate manifestata prin prezenta cracmentelor la nivelul articulatiei drepte”.

Diagnosticul functional

Vom trece in revista functiile principale si secundare ale aparatului dentomaxilar, remarcand existenta vreunei anomalii. Tot aici vom mentiona existenta vreunei alte disfunctii din aria noastra de interes (nervi cranieni, glande salivare, lacrimale, etc.) . Nu vom uita sa precizam etiologia si eventual urmarile



Miscarea se numeste in baioneta dupa aspectul baionetelor atasate la armele din primul razboi mondial care aveau un aspect characteristic de zig-zag cu doua linii verticale decalate unite printr-o mica linie orizontala



1 Mirella Anghel. Diagnosticul oral ed.Orizionturi Universitare 2004.

[ii] Triandis, H.C. (1980). Values, attitudes and interpersonal behavior. In M.M. Page (ed.). Nebraska simposyum on motivation.1979: beliefs, attitudes and values. Lincoln: University of Nebraska Press.

[iv] Latane, Bibb si Darley, John M. (1968). Group Inhibition of Bystander Intervention n Emergencies. Journal of Personality and Social Psycholog, 10, 215-21.

[v] Merei, F. (1949). Group leadership and institutionalization. Human Relations, 2, 23-39.

[vi] Boncu, Stefan. (2002). Psihologia influentei sociale. Iasi: Editura Polirom.

[vii] Burlibasa C. Chirurgie Orala si Maxilofaciala Ed. Medicala 1995 .Bucuresti

p. 16

[viii] Anghel M. ,Diagnosticul oral, ed.Orizonturi Universitare, 2004, p58.

[ix] Pottenger, F. M.: 'Die Rigiditat der Muskeln und die leichte Tastpalpation

als wichtiges Zeichen zur Erkennung der Lungenkrankheiten.' Deutsche

Medizinische Wochenschrift, Berlin, Nov. 10, 1910.

[x] Turban, K.: 'Beitrage zur Kenntnis der Lungentuberkulose, Wiesbaden,

[xi] 7. Ebstein, W.: Berliner Klin, Wochenschr, 1876. 35. 'Die Tastperkussion.'

Stuttgart 1901. 'Leitfaden der arztl. Untersuchung.' Stuttgart 1907

[xii] S.R. Prabhu , ”Textbook of oral diagnosis”, Oxford University Press, 2007.

[xiii] Burlibasa C., Chirurgie orala si maxilofaciala, ed. Medicala, 2005, Bucuresti

[xiv] St. S. Arama, Fiziopatologie, ed. Cerma, 1999, Bucuresti

[xv] Burlibasa C. Chirurgie Orala si Maxilofaciala Ed. Medicala 1995 .Bucuresti

p. 16

[xvi] Mirella Anghel. Diagnosticul oral ed.Orizionturi Universitare 2004.

[xvii] Inoan A. Cartea stiintelor oculte vol 1 ed.Tinerertul liber SA 1992p.74

[xviii] Pravda news 6 oct 2005

[xix] Documentar tv Craniile Nazca

[xx] Firu P. Stomatologie Infantila ed II ed Didactica si Pedagogica Bucuresti 1971 p.124

[xxi] Firu P.idem p.194

[xxii] Sigaud C. La forme humaine et sa significstion ed.Maloine Paris 1914

[xxiii] Firu P.idem p.124

[xxiv] Idem 1

[xxv] Popescu V. si Radulescu M. Radiodiagnosticul in Stomatologie Ed Medicala Bucuresti 1973

[xxvi] Cieszynski A citat de Popescu V. si Radulescu M. Radiodiagnosticul in Stomatologie Ed Medicala Bucuresti 1973 p.32

[xxvii] Dieck W citat de Popescu V. si Radulescu M. Radiodiagnosticul in Stomatologie Ed Medicala Bucuresti 1973 p.32









Politica de confidentialitate

DISTRIBUIE DOCUMENTUL

Comentarii


Vizualizari: 3883
Importanta: rank

Comenteaza documentul:

Te rugam sa te autentifici sau sa iti faci cont pentru a putea comenta

Creaza cont nou

Termeni si conditii de utilizare | Contact
© SCRIGROUP 2020 . All rights reserved

Distribuie URL

Adauga cod HTML in site