CANCERUL BRONHOPULMONAR

CANCERUL BRONHOPULMONAR

FACTORI DE RISC

Carcinoamele bronhopulmonare - reprezinta cea mai frecventa cauza de mortalitate prin cancer atat la barbati cat si la femei

In Romania, locul intai in mortalitatea la barbati si locul al 4-lea la femei

a) Fumatul: 85% din cancerele bronhopulmonare sunt datorate

fumatului

Riscul de 30 de ori mai mare pentru fumatori

Riscul - corelat cu doza cumulativa, cuantificata in "pachete-ani"

Fumatul de tigara - nitrosamine, hidrazine, hidrocarburi aromatice

Inhalarea pasiva - la fel de nociva ca fumatul activ

b) Azbest - mezotelioame

c) Radiatii ionizante

d) Radon

e) Alti carcinogeni chimici: beriliu, nichel, Cr, clormetileter, poluanti atmosferici

f) Susceptibilitate genetica

g) Afectiuni pulmonare (scerodermie, cicatrici granulomatoase)

h) Existenta unui alt cancer (ORL sau pulm) in antecedentele personale

ISTORIA NATURALA

Origine

/4 originea in mucoasa bronsiilor mari, fiind accesibile bronhoscopiei

- 1/4 localizate periferic, in teritoriul bronhiilor segmentare si subsegmentare

Tipuri histologice:

I ) Carcinoame non-small cell

Carcinomul epidermoid

Adenocarcinomul

Carcinomul nediferentiat cu celule mari

Carcinom adenoscuamos (rar)

II) Carcinom cu celule mici

III) Tumori carcinoide : tipic, atipic

TIPURI DE EXTENSIE

a) prin contiguitate

spre organe mediastinale

pleura perete toracic

b) limfatica

N1 - hil homolateral

N2 - mediastin sup. homolateral

N3 - SCV, hil si mediastin contralateral

c) hematogena

ficat

os

SNC

SR

maduva osoasa

parti moi

pulmonara

d) Endobronsica - meta. pulm

FORME ANATOMO-CLINICE:

a) Cc epidermoid, pavimentos sau scuamos (40

central

evolutie locala spre mediastin => atelectazii, infectii

rar forme periferice (excavate)

meta. frecvent in GSC, putin si tardiv hematogen

b) adenocarcinomul (25%)

periferic

evolutie locala (fara excavare), interesare pleurala + parietala

40 % operabil

Dg. dif. cu metastaza (san, ovar, tub digestiv, rinichi, tiroida)

Forme particulare:

Sdr Pancoast-Tobias - localizat apical, Sdr Claude-Bernard-Horner, distructie costala, nevralgie brahiala

Carcinom brohiolo-alveolar frecvent la femei, tuse iritativa, insuf. Resp. Grava, radiografic imagine reticulara

c) carcinomul nediferentiat cu celule mari (10-15%)

periferic

dimensiuni mari la dg.

ev. asemanatoare cu cc scuamos (excavare, diseminare hematogen tardiva)

d) carcinom cu celule mici (20%)

proprietati neuroendocrine (exprima NSE)

central (90%)

evolutie rapida hematogena: ficat, SNC, os, maduva osoasa, SR, subcutan

SCVS frecvent la prezentare

SIMPTOMATOLOGIE

A) semne de suspiciune fumator, > 40 ani, modificarea caracterului tusei, episoade de pneumonie obstructiva, sputa hemoptoica

B) simptome caracteristice:

a) tumora endobronsica (centrala): - tuse, hemoptizie, tiraj, cornaj, dispnee obstructiva, pneumonita obstructiva

b) tumora primara periferica: - evolutie lunga asimptomatica, durere, tuse iritativa, dispnee restrictiva, abces pulmonar

c) extindere torace => disfagie, obstructie traheala, disfonie, dispnee, durere umar, Sdr Claude-Bernard-Horner, SCVCS (80% in Cc cu celule mici), aritmii, insuf. Cardiaca, colectie pleurala, cianoza

d) meta extra toracice

SNC (HTIC: cefalee, varsaturi, semne de focar: convulsii hemipareza),

Ficat (icter, durere, insuf. hep.)

Os (dureri, fracturi)

Maduva osoasa (infectii, anemie, sdr hemoragipare)

Suprarenale (astenie)

Parti moi

Plaman contralateral

e) Sdr paraneoplazice

Simpt. sistemice: febra, anorexie, casexie

Endocrine: hipercalcemie, in Cc non-small, secretie inadecvata ADH in cc cu celule mici, Sdr Cushing

Aparat locomotor: osteoartropatie hipertrohica

Neurologice - miopatice: miastenie, neuropatie periferica, degenerescenta cerebeloasa subacuta, degenerescenta corticala, polimiozita

Coagulare: CID, tromboflebita migratorie, endocardita trambozanta subacuta

Cutanate: acantosis nigrans, dermatomiozita

Hematologice: granulocitoza, anemie, leucoeritroblastoza

SCREENING

nu exista metode care sa satisfaca criteriile unui screening eficient (citologia sputei, microradiografia toracica)

PROFILAXIE

propaganda impotriva fumatului

legislatie ferma interzicere fumat in institutii

↓ incidenta Cc pulmonar cu 85% in 20 de ani

ETAPE dg

1) Ex. clinic general:

- anamneza (FR, indice tabagic, simpt

- Ex adenopatii (SCV axilar cervical)

- Ex obiectiv torace (col pleurala, atelectazie, pneumonita)

- Ex abdomen (hepatomegalia)

- Puncte sensibile osoase, tumefieri in parti moi

- Ex neurologic (HTIC, semne de focar)

- Indice de performata, ↓ ponderala

2) Ex ORL

- pareza recurentiala

3) Rgr toracica

4) Confirmare HP:

- bronhoscopie cu biopsie, brosaj, aspiratie

- citologie sputa

- biopsie ggl

- punctie - biopsie transtoracica

- mediastinoscopie

- toracotomie

- biopsia unei metastaze

BILANT PRETERAPEUTIC

TC torace / abdomen superior

Daca:

a) dureri osoase ↑ FALC, hipercalcemie, => scintigrafie os

b) zone hipercaptante la scintigrafie => radiografie osoasa

c) semne HIC sau de focar => TC cerebral

Lab: hemoleucograma, probe hep., renale

Markeri: NSE, CYFRA 21-1, ACE, LDH

Factor de prognostic- std TNM (T-tumora primara, N-adenopatia, M-metastaze)
Std I - Tmic, No
Std II - T mare , N1
Std III- T mare , N2=avansat loco-regional
Std IV- M+

TRATAMENT

Pacienti operabili (T1/T2, N0/N1,M0)

CH= de electie, 25-30% eligibili

CT adjuvanta: etoposid + cisplatin (EP) sau vinorelbina+cisplatin (VP)

RT : margini rezectie+, N+

2) Pacienti inoperabili (avansati loco-regional, contraindicatii pt CH)

STANDARD:

Radio-chimioterapie concomitenta (EP sau VP)+/- CH

OPTIUNE:

- PCTneoadjuvant, 3 cicluri, urmat de CH (daca tu. Se reduce, astfel incat devine operabila) sau urmat de RTE daca tumora e inoperabila

- Trialuri clinice

3) Metastatici, recurentiali:

IP=3, 4

Tratament simptomatic

IP=0, 1, 2

Linia 1

CT - standard: scheme: Gemcitabina sau Taxol sau Taxotere + Cisplatin/Carboplatin;

Linia 2 - CT - Taxotere, Tarceva, Alimpta(pemetrexed)

4) Carcinom cu celule mici:

a)      B limitata:radiochimioterapie+/- CH

b)      B extinsa: CT +/- RTE

CT - standard: schema EP = Etopozid + Cisplatin/Carboplatin

Observatie: RTE craniana se face in toate cazurile fara M+ cerebrale, profilactic,

precum si in M+ cerebrale, cu scop de tratament paliativ

URMARIRE

Obiectiv: dg + trat la timp al recurentelor locale si la distanta, complicatiilor, sechelelor tardive

Anamneza

Ex clinic general+loco-regional: G, IP, semne generale (febra, transpiratii, scadere in greutate)

Ex imagistic

Laborator

NU EXISTA TESTE SPECIFICE!