Coordonarea

Coordonarea

Reprezinta imbinarea armonioasa a elementelor esentiale ale miscarii: gradarea precisa a fortei si vitezei, pastrarea directiei, existenta unui moment precis de incepere si terminare a miscarii si existenta sinergiei intre contractia diferitilor muschi care participa la executarea miscarii (Voiculescu).

In reglarea coordonarii intervin mai multe structuri nervoase: proprioceptorii din muschi, tendoane si articulatii care pe caile sensibilitatii proprioceptive constiente (Goll, Burdach) si inconstiente (Flechsig, Gowers) informeaza scoarta cerebrala respectiv cerebelul asupra pozitiei diverselor segmente. Alte structuri care intervin in reglarea coordonarii sunt reprezentate de analizatorul vizual si sistemul vestibular.

Ataxia cerebeloasa

Cerebelul este alcatuit dintr-un lob median- vermisul si lobul floculonodular si doi lobi laterali - emisferele cerebeloase.

Din punct de vedere filogenetic, ontogenetic si functional se disting trei regiuni: arhicerebelul (lobul floculonodular), paleocerebelul (vermisul anterior) si neocerebelul (vermisul posterior si emisferele cerebeloase).

Arhicerebelul are conexiuni stranse aferente si eferente cu nucleii vestibulari. El are rol in coordonarea musculaturii axiale (a trunchiului) si in mentinerea ortostatiunii. In leziunile arhicerebelului apar tulburari de echilibru cunoscute sub denumirea de ataxie axiala.

Paleocerebelul are conexiuni cu maduva spinarii, primind ca aferente fibrele sensibilitatii proprioceptive inconstiente (spinocerebeloase) precum si informatii de pe calea sensibilitatii proprioceptive constiente, de la nucleii Goll, Burdach si von Monakov din bulb. Are rol in coordonarea miscarilor membrelor inferioare, astfel, leziunile sale determina ataxie la acest nivel cu tulburari de mers si echilibru si dismetrie la proba calcai-genunchi.

Neocerebelul are conexiuni cu scoarta cerebrala: primeste aferente de la cortex prin fibrele cortico-ponto-cerebeloase si trimite eferente prin fibrele dento-rubro-talamo-corticale. De la nucleul
rosu spre maduva porneste fasciculul rubrospinal cu rol in reglarea tonusului muscular. Neocerebelul intervine in coordonarea miscarilor membrelor superioare si in reglarea miscarilor fine. Astfel leziunile neocerebelului se insotesc de tulburari de coordonare cu dismetrie la proba indice-nas, asinergie, adiadocokinezie, tremor intentional la nivelul membrelor superioare, hipotonie, tulburari ale scrisului (macrografie) si ale limbajului (dizartrie).

Examenul clinic al tulburarilor de coordonare in afectiunile cerebeloase

Ataxia cerebeloasa se pune in evidenta prin probele de dismetrie, asinergie, adiadocokinezie.

Dismetria reprezinta o dimensionare gresita a miscarilor in sensul depasirii (hipermetrie) sau neatingerii tintei propuse (hipometrie). Se pune in evidenta prin probele:

- indice - nas (figura 1.44): solicitam bolnavului sa atinga cu degetul aratator varful nasului; in ataxia cerebeloasa bolnavul depaseste tinta atingand cu degetul obrazul;

Alte probe similare sunt: proba indice-indice (figura 1.45), proba indice-gatul sticlei (Grigorescu)- nu poate introduce degetul in gatul sticlei, proba prehensiunii (in momentul cand vrea sa apuce un obiect deschide mana exagerat), proba liniilor paralele (solicitand pacientului sa uneasca doua linii paralele desenate pe o foaie de hartie el fie depaseste, fie nu atinge cea de-a doua linie).

Pentru membrul inferior probele de dismetrie sunt:

Ø      -proba calcai-genunchi (figura 1.46): solicitam bolnavului sa fixeze calcaiul de la un picior pe genunchiul celuilalt;

Ø      -proba calcai-creasta tibiei: punem bolnavul sa coboare de-a lungul marginii anterioare a tibiei (va executa o miscare nesigura, descompusa, cu oscilatii);

Ø      -proba haluce-indice: solicitam bolnavului sa atinga cu halucele indicele examinatorului, aparand aceeasi miscare nesigura, cu depasirea tintei;

Aceste teste pot pune in evidenta in acelasi timp si tremuratura intentionala caracteristica pemtru sindromul neocerebelos.

Adiadocokinezia consta in imposibilitatea realizarii miscarilor alternativ-succesive. Se pune in evidenta prin:

Ø      -proba moristii: invartirea rapida a unui indice sau pumn in jurul celuilalt

Ø      -proba marionetelor: miscari repetate de pronatie-supinatie ale mainilor sau de atingere succesiva a coapselor cu palmele si dosul mainilor (figura 1.47)

Ø      -proba baterii tactului: bolnavul cu membrele inferioare la marginea patului bate tactul cu picioarele pe podea sau cu mana pe coapsa;
(figura 1.48)

Ø      -proba inchiderii si deschiderii rapide a pumnului sau tapping (figura 1.49)

La fiecare din aceste probe membrul de partea afectata ramane in urma, greseste mai repede sau executa miscarea cu mai mare dificultate.

Asinergia consta in imposibilitatea coordonarii activitatii diferitelor grupe musculare in executarea unor actiuni. Aceasta se pune in evidenta prin cele trei probe ale lui Babinski:

Ø      proba mersului: in timpul mersului jumatatea superioara a corpului ramane in urma;

Ø      proba inclinarii corpului: solicitand bolnavului sa faca 'podul' el nu va flecta in mod normal genunchii ci va cadea pe spate;

Ø      proba ridicarii: cand bolnavul se ridica din decubit dorsal in pozitie sezanda cu bratele incrucisate el nu se sprijina cu piciorul pe planul patului ci ridica membrul inferior.

Ø      proba asimetriei tonice dinamice (Draganescu, Voiculescu) - in care se cere bolnavului sa ridice membrele superioare si apoi sa le opreasca brusc in pozitie orizontala; de partea cu sindrom cerebelos bolnavul va ridica mana mai sus, datorita intrarii mai tardive in actiune a muschilor antagonisti.

Alte semne legate de suferinta cerebelului constau in:

-modificari ale scrisului: macrografie (scris dezordonat, cu litere mari, inegale)

-modificari ale limbajului: dizartria cerebeloasa (vorbire sacadata, exploziva)

-discronometria: consta in initierea tardiva a unei miscari ce poate fi pusa in evidenta solicitand bolnavului sa atinga cu ambii indecsi simultan varful nasului; mana de partea bolnava va ramane in urma, executand mai lent miscarea;

-spasmul opozitional la proba indice-nas cand indicele ajunge aproape de tinta apare o miscare de recul

Ataxia tabetica (proprioceptiva) apare prin tulburari ale sensibilitatii profunde constiente cel mai frecvent in leziuni ale cordoanelor medulare posterioare, dar si in leziuni ale trunchiului cerebral cu prinderea lemniscului medial, in leziuni talamice si ale cortexului parietal. Caracteristicile principale ale ataxiei tabetice sunt:

-mersul talonat, cu baza larga de sustinere, nesigur, controlat cu privirea;

-proba Romberg pozitiva, cu cadere imediat la inchiderea ochilor, spre deosebire de ataxia cerebeloasa unde proba Romberg este negativa;

-accentuarea probelor de dismetrie (indice-nas si calcai-genunchi) la inchiderea ochilor;

Prezentam in tabelul de mai jos un diagnostic diferential intre cele doua tipuri de ataxie si ataxia vestibulara: