Scrigroup - Documente si articole

Username / Parola inexistente      

Home Documente Upload Resurse Alte limbi doc  

CATEGORII DOCUMENTE




loading...



Alimentatie nutritieAsistenta socialaCosmetica frumuseteLogopedieRetete culinareSport

Electrocardiograful

sanatate

+ Font mai mare | - Font mai mic








DOCUMENTE SIMILARE

Trimite pe Messenger
Boala aterotrombotica a arterei carotide interne si a ramurilor sale
Canalele ionice sunt dirijate de catre liganzi si potentialul de membrana
TESTUL SZONDI(A L PULSIUNII)
TROMBOCITEMIA ESENTIALA
Proprietati reologice
Mobilizarea traumatizatului - SMURD
CANCERUL
Mecanismul de actiune al neurolepticelor
Bronsita cronica. Emfizemul pulmonar. Obstructia cailor respiratorii (173 grile) – test grila
PREVENIREA PARODONTOPATIILOR

NOTIUNI GENERALE

Electrocardiograful inregistreaza dinamica vectorilor de activitate electrica a inimii in functie de timp, intr-un sistem de axe ortogonal, in care pe abcisa este inscris timpul iar pe ordonata, amplitudinea vectorilor.




Hartia electrocardiografica este impartita prin linii orizontale si verticale groase si subtiri in patrate mari ( 5mm x 5mm) si in patrate mici (1mm x1mm).

Viteza de derulare a hartiei este in general de 25 mm/sec. La aceasta viteza intre 2 linii subtiri verticale se scurge un interval de timp de 0,04 sec iar intre 2 linii groase, de 0,2 sec.

Se folosesc viteze mai mici de derulare a hartiei electrocardiogrfice (10m m/sec) pentru monitorizarea tulburarilor de ritm. Timpul intre doua linii subtiri verticale este de 0,1 sec.

Se folosesc viteze mai mari (50 mm/sec) de derulare a hartiei pentru aprecierea morfologiei undelor. La aceata viteza timpul scurs intre doua linii subtiri verticale este de 0,02 sec.

Cunoasterea timpului scurs intre liniile de caroiaj ale hartiei electrocardiografice pentru diferite viteze de derulare a acesteia este utila la masurarea duratei undelor si a intervalelor.

ETALONAREA APARATULUI.

Pe verticala, 10mm=1mv; ascensiunea undelor de la linia izoelectrica pana la nivelul maxim trebuie facuta in cel mult 0,01-0,02 sec.

Overshooting= supraestimarea marimii deflexiunilor, atunci cand standardul nu este dreptunghiular, ci inregistreaza un varf pe panta ascendenta

Overdamping= subestimarea marimii undelor , cand standardul este cu colturile rotunjite.

SISTEMUL DE DERIVATII

Variatiile de potential create de activitatea electrica a inimii sunt culese de 2 electrozi si inregistrate grafic. Lagatura dintre cei 2 electrozi se numeste derivatie.

Cand nu exista diferenta de potential intre electrozii unei derivatii, aparatul inregistreaza o linie dreapta, numita linie izoelectrica.

Fata de aceasta linie, diferentele de potential se inscriu ca deflexiuni pozitive sau negative, in functie de raportul vectorilor cu electrodul explorator.

Un vector este inregistrat ca o unda pozitiva intr-o derivatie daca se indreapta catre polul pozitiv al acelei derivatii.

Un vector este inregistrat ca o unda negativa intr-o derivatie daca se indeparteaza (“fuge”) de polul pozitiv al acelei derivatii.

De fapt se inregistreaza proiectiile vectorilor asociati dipolilor electrici cardiaci in cele 3 planuri ale spatiului: frontal, orizontal si sagital.

Marimea acestor proiectii depinde de cosinusul unghiului format de vectorui cu planul respectiv. Marimea deflexiunilor este maxima atunci cand vectortul este paralel cu derivatia respectiva ( cos 0=1).

Cand vectorul de activitate cardiaca este perpendicular pe axul derivatiei, el se proiecteaza punctiform pe aceasta (cos90=0)

Derivatiile sunt :

unipolare: unul dintre electrozi este plasat in campul electric al dipolului iar celalalt la distanta mare sau intr-un plan perpendicular pe planul dipolului. Electrodul aflat in planul dipolului este electrodul pozitiv si se numeste electrod explorator iar cel indepartat, electrod indiferent.

bipolare : ambii electrozi sunt situati in campul electric al dipolului.

Derivatiile bipolare inregistreaza proiectiile vectorilor de activitate cardiaca in plan frontal. Ele sunt:

D1=uneste bratul drept (pol negativ) cu bratul stang ( pol pozitiv)

D2=uneste bratul drept (pol negativ) cu piciorul stang ( pol pozitiv)

D3=uneste bratul stang ( pol negativ) cu piciorul stang ( pol pozitiv).

Derivatiile unipolare ale membrelor inregistreaza proiectiile vectorilor de activitate cardiaca tot in plan frontal. Ele sunt:

aVR=electrod explorator pe bratul drept

aVL= electrod explorator pe bratul stang

aVF= electrod explorator pe piciorul stang

Intrucat aparatul amplifica curentii inregistrati, derivatiile unipolare ale membrelor se noteaza aV ( augmented volt).

Derivatiile unipolare precordiale inregistreaza proiectiile vectorilor de activitate cardiaca in plan orizontal. Ele sunt:

V1=spatiul lV intercostal drept, parasternal

V2=spatial lV intercostals stang, parasternal

V3=jumatatea distantei intre V2 si V4

V4=spatiul V intercostal stang, pe linia medioclaviculara

V5=intersectia liniei orizontale duse prin V4 cu linia axilara anterioara

V6= intersectia liniei orizontale duse prin V4 cu linia axilara medie

V7= intersectia liniei orizontale duse prin V4 cu linia axilara posterioara

V8= intersectia liniei orizontale duse prin V4 cu verticala coborata din varful scapulei stangi

V9= jumatatea distantei dintre V8 si coloana vertebrala

Derivatii suplimentare

Derivatiile drepte: V3R, V4R, … V9R sunt simetrice cu V3, V4, …V9, asezate pe hemitoracele drept. V2R coincide cu V1.

Derivatiile precordiale inalte:

X= electrozi pecordiali asezati cu un spatiu intercostal mai sus

Y= electrozi precordiali asezati cu 2 spatii intercostale mai sus

Derivatia Lian foloseste electrozii derivatiei D1. Electrodul de pe bratul

drept se aseaza in spatial lll intercostal drept, parasternal, iar cel de pe

bratul stang, la nivelul apexului. Evidentiaza mai bine unda de activitate

atriala

Derivatiile esofagiene Voe. Cifrele arata distanta in cm intre electrodul explorator intraesofagian si arcada dentara.

Voe 15-25 reflecta activitatea electrica atriala

Voe 25-35 reflecta activitatea electrica atrio-ventriculara

Voe 40-50 reflecta activitatea electrica ventriculara

Fiecare derivatie exploreaza activitatea electrica a unei anumite zone din miocard.

Peretele lateral = D1,aVL, V5-V6

Peretele inferior, diafragmatic = D2, D3, aVF

Peretele posterior = V7-V9; indirect, V1-V2

Septul interventricular si apexul=V3-V4

Baza cordului=aVL, derivatiile inalte x si y

Ventriculul drept= V1-V2, derivatiile drepte VR

Regiunea endocavitara, (de care “fug” toti vectorii electrici ventriculari)=aVR

* Pe cordurile verticalizate devin derivatii endocavitare aVL si V1

Nu exista derivatii care sa exploreze direct planul sagital.

ELECTROCARDIOGRAMA NORMALA

Traseul ECG este format din ;

Unde, caracterizate prin durata, amplitudine, forma, sens, suprafata;

Segmente, liniile dintre 2 unde. Se caracterizeaza prin durata si pot fi izoelectrice (la acelasi nivel cu segmental de referinta T-P), supra sau subdenivelate.

Intevale: unde + segmente; se caracterizeza prin durata

A interpreta o ECG presupune a stabili:

ritmul

frecventa

pozitiile electrice ale inimii

analiza undelor si a intervalelor

1.RITMUL CARDIAC

Ritmul sinusal este definit prin prezenta undei P cu urmatoarele caracteristici:

Unda P de propagare anterograda :

1.obligatoriu pozitiva in D1, D2, V3-V6

2. obligatoriu negativa in aVR

3. variabila ( pozitiva, difazica, aplatizata sau negativa) in D3, aVL, aVF, V1, rar V2, in functie de axul undei P in planul frontal

Morfologia undei P constanta in aceeasi derivatie

Frecventa undelor P intre 60-100/min

Intervalul P-P constant sau variabil cu cel mult 0,16 sec

Interval P-QRS constant, 0,12-0,21 sec (cu conditia sa nu coexiste tulburari de conducere atrio-ventriculara)

2.FRECVENTA CARDIACA.

Stabilirea frecventei cardiace se face numarand patratele mici dintre doua complexe QRS succesive. Cand hartia se deruleaza cu 25mm/sec, un patrat mic corespunde cu 4 sutimi de secunda. Intr-un minut sunt 6000 sutimi de secunda, deci frecventa cardiaca este de

6000/4 x nr patrate mici dintre 2 complexe QRS successive =

1500/ nr patrate mici intre 2 complexe QRS succesive

Metoda rapida de stabilire a frecventei cardiace consta in numararea patratelor mari dintre 2 complexe QRS succesive:

cand cele 2 complexe QRS sunt separate de un patrat mare, frec venta lor este de 300/minut.

cand cele 2 complexe QRS sunt separate de 2 patrate mari, frecventa lor este de 150/min

cand cele 2 complexe QRS sunt separate de 3 patrate mari, frecventa lor este de 100/min

cand cele 2 complexe QRS sunt separate de 4 patrate mari, frecventa lor este de 75/min

cand cele 2 complexe QRS sunt separate de 5 patrate mari, frecventa lor este de 60/min, etc.

Cand frecventele atriala si ventriculara sunt diferite, ele se calculeaza separat.

Cand ritmul este neregulat, se face media aritmetica a 3-5 cicluri.

POZITIILE ELECTRICE ALE INIMII

Se refera in general la complexul QRS, dar se pot stabili si pozitiile electrice ale undelor P si T. Stabilirea pozitiei electrice se face in cele 3 planuri ale spatiului, frontal, orizontal si sagital.

Planul frontal

Se determina pozitia electrica a proiectiei vectorului QRS in planul frontal, considerand ca acest vector se roteste in jurul axului antero-posterior, perpendicular pe planul dat.

O data cu aceasta rotirea, pozitia electrica a QRS se modifica intre orizontal si vertical.

Stabilirea pozitiei electrice in plan frontal se face in derivatiile bipolare si unipolare ale membrelor.

Ea se poate exprima fie précis, in grade, fie aproximativ, dupa aspectul QRS in aVL si aVF.

Calcularea in grade a axului electric al QRS se face folosind sistemul hexaaxial Bayley. Acesta deriva din triunghiul echilateral Eindhoven, format din derivatiile D1, D2 si D3, in centrul caruia se considera ca se afla cordul.

Cercul circumscris acestui triunghi are jumatatea inferioara gradata pozitiv si pe cea superioara, negativ.

Daca cele 3 laturi ale triunghiului, reprezentand axele celor 3 derivatii D1, D2 si D3 sunt deplasate printr-o miscare de translatie in centrul cercului circumscris, se obtine un sistem triaxial, in care

  • D1 este orientat de la -180˚ la 0˚, cu sensul pozitiv spre 0˚;
  • D2 este orintat de la -120˚ la + 60˚ cu sensul pozitiv spre + 60˚;
  • D3 este orientat de la - 60˚ la +120˚, cu sensul pozitiv spre +120˚.

Adaugand axele derivatiilor unipolare ale membrelor, se obtine sistemul hexaaxial, in care

aVL are axa orientata de la +150˚ la - 30˚ si inregistreaza deflexiuni pozitive cand vectorul QRS se indreapta spre - 30˚ (bratul stang);

aVF are axa orientata de la -90˚ la +90˚ si inregistreaza deflexiuni positive cand vectorul QRS se indreapta spre +90˚(piciorul stang);

aVR are axa orientata de la -150˚ la +30˚ si inregistreaza deflexiuni pozitive cand vectorul QRS se indreapta spre -150˚(bratul drept)

Cercul care circumscrie acest sistem hexaaxial este impartit in 4 cadrane:

  • cadranul l, intre 0˚ si +90˚
  • cadranul ll, intre +90˚ si +/- 180˚
  • cadranul lll, intre +/- 180˚ si -90˚
  • cadranul lV, intre -90˚ si 0˚

Se observa ca derivatiile sunt perpendiculare intre ele doua cate doua:

  • D1 ┴ aVF
  • D2 ┴ aVL
  • D3 ┴ aVR

-120˚

aVR

-150˚

±180˚

+150˚

D3

+120˚

aVF

+90˚

+60˚

D2

+30˚

D1

aVL

-30˚

-60˚

-90˚

cord

Radial Diagram

Daca intr-o derivatie complexul QRS este echidifazic, vectorul sau este perpendicular pe axa acelei derivatii. El este paralel cu axa derivatiei perpendiculare pe derivatia in care complexul QRS este difazic. Amplitudinea sa maxima se inscrie in derivatia cu care este paralel.

De exemplu, daca QRS este difazic in:

  • D1, axa QRS este paralel cu aVF , orientata catre +90˚ sau -90˚, in functie de sensul pozitiv sau negativ al complexului QRS in aVF
  • D2, axa QRS este paralela cu aVL, orientata catre -30˚ sau +150˚, in functie de sensul pozitiv sau negaticv al complexului QRS in aVL
  • D3, axa QRS este paralela cu aVR, orientate catre -150˚ sau +30˚, in functie de sensul pozitiv sau negativ al complexului QRS in aVR

Cand nu gasim nici o derivatie in care complexul QRS sa fie echidifazic, cautam 2 derivatii in care amplitudinea complexului QRS sa fie egala ( chiar daca nu are aceeasi polaritate). Axa QRS este paralela cu bisectoarea unghiului format de acele 2 derivatii.

Cand gasim ≥3 derivatii in care complexul QRS este echidifazic, consideram axa in plan frontal nedeterminabila. Aceasta situatie se intalneste in emfizemul ulmonar si in cordul plmonar.

Determinarea axei QRS in plan frontal prin compararea aspectului complexului in aVL si in aVF.

Se descriu mai mule pozitii ale inimii:

Orizontala: R aVL si S aVF; corespunde cu o axa >0˚ ;

Semi-orizontala : R aVL si complex echidifazic in aVF: corespunde unei axe de 0˚

Intermediara: complexe positive in aVL si aVF; corespunde unei axe de 30˚

Semiverticala : complex echidifazic in aVL si R aVF; corespunde unei axe de aproximativ 60˚

Verticala: S aVL si R aVF; corespunde unei axe la dreapta fata de + 75˚

Axa normala a QRS este in cadranul l, intre 0˚ si +90˚, cu limite admise intre+105 si -30˚

Variatiile fiziologice ale axei QRS in plan frontal sunt date de :

Varsta; prima luna de viata, axul QRS este la ≥110˚; el se deplaseaza spre cadranul l ulterior

Adult<40 ani: axa QRS este spre+90˚

Adult > 40 ani: axa QRS este spre 0˚

Greutatea corporala: mica: axa QRS este spre +90˚

mare: axa QRS este spre 0˚

Pozitia: ortostatismul verticalizeaza axa QRS

Miscarile respiratorii: inspirul profound verticalizeaza axa QRS

Variatii patologice

Axa QRS 0˚ -30˚ poate apare in: HVS, BRS

Axa QRS > -30˚ ( sau, dupa altii, -45˚ ) : hemibloc antero-superior;

Axa QRS +90˚ + 110˚: HVD, BRD, BPCO

Axa QRS >110˚ : hemibloc postero-inferior, HVD, BRD, BPCO

Axa QRS in cadranul lll : dextrocardie, inversare de electrozi

In acelasi mod se pot calcula axele undelor P si T in plan frontal.

Axa undei P in plan frontal este de aproximativ +45˚.

Axa undei T in plan frontal este paralela cu axa complexului QRSsau difera de aceasta cu cel mult 30˚.

Aceasta diferenta se numeste gradient ventricular. Cand diferenta dintre axa QRS si a undei T este mai mare de 30˚, gradientul ventricular este alterat si aceasta semnifica ischemie miocardica.



Planul orizontal.

Pozitia electrica a inimii in plan orizontal se determina in derivatiile precordiale.

Proiectia vectorului QRS in planul orizontal se roteste in jurul axului longitudinal perpendicular pe acest plan fie catre stanga- rotatie orara- fie catre dreapota- rotatie antiorara.

In rotatia orara zona de tranzitie, cu complexe QRS echidifazice, se deplaseaza de la V3-V4 catre V5. Se inscriu complexe rS pana in V4-V5. Rotatia orara apare in HVD, emfizemul pujlmonar .

In rotatia antiorara zona de tranzitie se deplaseaza spre V2. Se inscriu imagini Rs pana in V3-V2. Rotatia antiorara apare in HVS.

Planul sagital

Proiectia vectorului QRS in planul sagital se roteste in jurul unui ax perpendicular pe acest plan. Pozitiile descrise sunt cord cu varful inapoi si cord cu varful inainte.

Pozitia “varf inapoi” se manifesta prin existenta concomitenta a undei s in D1,D2 si D3. Ea apare in HVD, emfizem pul;mopnar.

Pozitia “ varf ianinte” se manifesta prin existenta concomitenta a undei q in D1, D2, D3. Ea apare in HVS.

De multe ori nu se poate preciza pozitia cordului in planul sagital.

ANALIZA UNDELOR SI A INTERVALELOR

UNDA P:

Semnificatie : depolarizarea atriala

Durata 0,08-0,11 sec

Amplitudinea maxima (D2) =2,5 mm sau ; variaza in functie de pozitia inimii, gradul de umplere atriala, gradul de fibroza, apropierea de electrozi

Axa: vector orientat de sus in jos, de la dreapta la stanga si dinapoi inainte : intre + 45˚, + 60˚ (0˚ si + 75˚);

Aspect:

obligatoriu pozitiva in D1, D2, V3-V6

obligatoriu negativa in aVR

variabila in: D3 (pozitiva, pozitiv / negativa, negativa)

aVL ( pozitiva, negativ / pozitiva, negativa)

aVF ( pozitiva, pozitiv / negativa, aplatizata)

V1 ( pozitiva,≤ 1,5 mm; pozitiv / negativa, negativa;

deflexiunea negativa ≤ 1mm );

V2 ( pozitiva, difazica , foarte rar negativa )

cu 2 varfuri distantate intre ele cu ≤ 0,03 sec; vizibile in D2 si in

precordialele drepte (V1, V2)

INTERVALUL PR

Semnificatie: timpul de propagare a impulsului prin atrii, nodul AV, fasciculul His si ramurile sale, reteaua Purkinje

Se masoara de la inceputul undei P pana la inceputul complexului QRS, in derivatia cu unda P si complexul QRS cele mai largi

Durata; 0,12-0,20 (0,21) sec; mai scurt la copii si mai lung la varstnici; variabil cu frecventa cardiaca:

mai scurt la frecvente inalte;

mai lung la frecvente joase, cand tonusul vagal este crescut.

Aspect:

izoelectric

subdenivelat, cu <0,8mm ( 0,08 mV) , prin suprapunerea undei de repolarizare atriala Ta ( opusa ca sens undei P), mai ales in tahicardii.

Rar supradenivelat, cu < 0,5 mm ( 0,05 mV)

COMPLEXUL QRS

Semnificatie: depolarizarea musculaturii ventriculare

Nomenclatura: Q= prima unda negativa a complexului QRS

R= prima unda pozitiva a complexului QRS

S= urmatoarea unda negativa din complexul

QRS, precedata de un R

R’, R”, S’, S” = toate celelalte unde pozitive

sau negative din complexul QRS

R crestat= unda pozitiva cu 2 varfuri, neseparate

printr-o deflexiune negativa

QS= complex negativ, fara unda R

r= amplitudine < 5mm

QS  q R s R’ s’ q R crestat s

Axul: in plan frontal: in primul cadran

In plan orizontal: zona de tranzitie normala este la V3-V4

In plan sagital: cel mai adesea nu se poate stabili axul

Derivatiile bipolare si unipolare ale membrelor (standard)

Complex pozitiv sau echidifazic in D2, obligatoriu negativ in aVR si variabil, in functie de axa in planul frontal, in celelalte derivatii.

Cord verticalizat ( tineri, persoane slabe) : QRS echidifazic sau negativ in D1, aVL si pozitiv in D2, D3, aVF

Cord orizontalizat (varstnici, supraponderali); QRS pozitiv sau echidifazic in D2, echidifazic sau negativ in D3, aVF si pozitiv in D1, aVL..

D3: QRS variaza cu miscarile respiratorii

(verticalizare in inspirul profound si disparitia undei Q);

crestaturi frecvente ale complexului, fara semnificatie

Unda Q:

se inscrie in D2, D3 si aVF, cand axa QRS este verticala si in D1 si aVL, cand axa este orizontala

durata: ,0,03 sec ( D3 poate fi 0,04-0,05 sec)

amplitudinea: < 4mm (< 25% din R-ul urmator). D3: poate fi de 5mm si > 25% din R-ul urmator, daca se reduce in inspirul profund si este de durata si amplitudine normala in D2 si aVF.

Unda R:

Amplitudinea maxima : D1=15mm; D2, D3 aVF = 19 mm; aVL=10 mm ( in functie de axa electrica in planul frontal)

Microvoltaj: r < 5mm

Amplitudinea scade cu varsta si cu cresterea in greutate.

Poate apare o unda r terminala in aVR, < 5mm

Unda S:

Amplitudinea : D3, aVL < 9mm; D1, D2 aVF < 5 mm

QS in aVR < 16 mm

Durata complexului QRS : 0,07- 0,10 (0,11) sec

Derivatiile precordiale

V1-V2: rS; r=depolarizarea septala; S= depolarizarea ventriculara; r/S<1; amplitudinea undei r creste progresiv spre V4-V6 si amplitudinea undei S descreste progresiv spre aceleasi derivatii

V2-V3 : R=S; este zona de tranzitie intre aspectul inregistrat in derivatiile drepte si acela din derivatiile stangi;

V4-V6; qRs; q=depolarizarea septala; R= depolarizarea musculaturii ventriculare; s= depolarizarea bazei septului si a ventriculului stang; R/s>1

Unda Q

apare, in ordinea crescatoare a frecventei, in V4, V5 si V6;

durata <0,03 sec

amplitudinea <2mm ( dar, la tineri, poate atinge 3 si 4 mm)

Unda R

Creste in amplitudine de la V1 la V6

In V1 poate exista aspect de QS (r izoelectricS) ;

in V2 este intotdeauna aspect rS

amplitudinea R: V1 <6mm; V4 < 25 mm; V4 > V5 > V6; la tanar este mai mare decat la varstnic.

Unda S

Scade im adancime de la V1 la V6; poate lipsi in V5- V6

Amplitudinea : V1 < 18 mm; V2 < 26 mm; V3 < 21 mm; la tineri poate atinge 30 mm

Amplitudinea S in V1 < 3 mm este patologica

Amplitudinea undei maxime a complexului QRS < 10 mm in toate precordialele = microvoltaj;

Durata QRS

Maxima in V2-V3

0,07-010 (0,11) sec

deflexiunea intrinsecoida in V1 < 0,035 sec

deflexiunea intrinsecoida in V5-V6 < 0,045 sec

deflexiunea intrinsecoida reflecta timpul necesar curentului electric sa strabata musculature ventriculara si sa ajunga sub electrodul explorator. Se masoara de la inceputul complexului QRS pana la ultimul varf al undei R.

SEGMENTUL ST

  • Se masoara de la sfarsitul complexului QRS ( punctual J) pana la inceputul undei T
  • Derivatii standard: izoelectric sau supra – subdenivelat cu ≤1 mm;
    1. Supradenivelarea apare mai frecvent in derivatiile inferioare
    2. Subdenivelarea apare mai frecvent in D3 si aproape niciodata in

D1, D2, aVF

  • Derivatiile precordiale: izoelectric sau supradenivelat
    1. supradenivelarea este de ≤ 3mm in V2-V3 si ≤ 1 mm in V5-V6
    2. supradenivelarea este mai importanta la tineri
    3. supradenivelarea > 2mm este rara dupa 40 ani
    4. orice subdenivelare este patologica, in absenta tahicardiei
  • Tahicardie: subdenivelare ascendenta, jonctionala, de durata scurta <1mm la 0,08 sec de punctual J, prin suprapunerea undei de repolarizare atriala Ta

UNDA T

Axa: paralela cu a QRS ( spre stanga, inferior si anterior) sau formeaza un unghi mic ( gradientul ventricular)

Derivatii standard:

T obligatoriu pozitiva in D1, D2 si obligatoriu negativa in aVR

D3 si avL : pozitiva, aplatizata, difazica (pozitiv/ negativa) sau negativa

aVF : pozitiva, rar aplatizata sau difazica

Derivatii precordiale:

obligatoriu pozitiva in V5-V6

pozitiva sau negativa in V1 (50% femei)

pozitiva, foarte rar aplatizata , difazica sau inversata in V2 ( 10%)

exceptional de rar, la tineri, poate fi aplatizata, difazica sau negativa in V3-V4

cand T este negativain V1-V4 la barbatul adult (<1%)= persistenta tipului juvenil

Durata : de obicei nu se determina, fiind greu de precizat debutul si sfarsitul undei

Aspectul: asimetrica:

portiunea initiala a undei T pozitive este concava superior si mai lenta decat cea finala;

portiunea initiala a undei T negative este concava inferior si mai lenta decat cea finala

uneori are doua varfuri, separate intre ele de <0,15 sec.

Amplitudinea:

Derivatii standard:

cea mai inalta amplitudine se inregistreaza in D2 : ≤ 6 mm

la femei amplitudinea T este mai mica decat la barbati

in D1 si D2 amplitudinea T este obligatoriu >0,5 mm

in D3,aVL,aVF amplitudinea undei T poate fi mai mica, mai ales la femei ( 0,1—0,3 mm)

Derivatii precordiale

Amplitudinea maxima este in V2-V3 si scade in precordialele stangi;

la barbatul tanar : 10-14mm, in medie 6 mm;

Amplitudinea scade la barbatul peste 40 ani

La femei, amplitudinea este ≤ 8 mm, in medie 3-4 mm

Amplitudinea minima a undei T trebuie sa fie > 10% din amplitudinea undei R precedente

INTERVALUL QT

Reprezinta durata sistolei electrice ventriculare

Se masoara de la inceputul complexului QRS pana la sfarsitul celei mai largi unde T

Variaza cu frecventa cordului

Este mai lung seara sin somn, din cauza variatiei tonusului vegetativ

QTc=k √RR; k= 0,397 la barbati si 0,415 la femei

UNDA U

Unda de amplitudine mica, pozitiva, situata dupa sfarsitul undei T

Vectorul undei U are aceeasi orientare cu al undei T

De obicei este izoelectrica in D1, aVR, aVL

Poate fi negativa in D3 si aVF

Amplitudine maxima in V2-V3 : <20% din amplitudinea undei T precedente; de obicei este < 2mm

Se vizualizeaza mai bine la ritmurile bradicardice

SEGMENTUL TP= linia izoelectrica de referinta

VARIANTE ALE ASPECTULUI NORMAL

S1S2S3 : vectorii terminali ai complexului QRS, cu originea in tractul de ejectie al VD sau in septul postero-bazal se orienteaza superior si la dreapta.

Apare la aprox. 20% dintre subiectii normali

Dg dif .

Varianta normala




S1S2S3

HVD sau

emfizem pulmonar

Hiperdeviatie

axiala stanga

R/S in D1

>1

<1

>1

S 2/S 3

>1

>1 sau egale

<1

RSR’ sau rSr’ in V1

R’ reflecta depolarizarea tardiva a cristei supraventricularis din VD sau a bazei SIV.

Apare la aprox. 2,4% dintre subiectii normali. Incidenta este mai mare in V3R , V4R , V1x sau y , V2x sau y

Apare mai frecvent aosciat cu anomalii toracice: pectus excavatus;

Dg dif cu HVD sau BRD se face prin:

amplitudinea R < 8 mm

amplitudinea R’ < 6 mm

R/S < 1

In aVR se poate inscrie r terminal, normal,

Sindromul repolarizarii precoce

Supradenivelare ST in derivatiile precordiale, mai frecvent V1-V3, la barbati tineri

Aspect concav superior

Urmata de unde T inalte

Supradenivelarea ST/inaltimea T in V6 < 0,25

Subdenivelare reciproca in aVR

De obicei axa QRS in plan frontal este verticala si ritmul este bradicardic

Progresia lenta a undei r in precordiale

Absenta r in V1-V2, mai rar V3-V4 prin :

plasarea electrozilor prea sus

verticalizarea cordului si coborarea diafragmului (emfizem)

Dg. dif. cu- infarctul antero-septal

-rotatia importanta orara (tromboembolism pulmonar)

Inima atletului

Bradicardie sinusala (30-40/min)

Pauze sinusale >2 sec

Bloc atrio-ventricular grad 1, mai rar tip Wenckebach

Hi[ertrofii atriale sau ventriculare

Rtim jonctional

Sindrom de repolarizare precoce

HIPERTROFIILE ATRIALE

HIPERTROFIA ATRIALA STANGA

Criterii de diagnostic:

  • Durata undei P >0,12 sec
  • Aspect crestat al undei P, cu distanta intre cele 2 varfuri >0,03 sec; vizibil mai ales in D2
  • Axul undei P in plan frontal la stanga, > + 15o   ( explica aspectul undei P in D3, uneori difazic)
  • V1: deflexiune negativa terminala, ma larga de 0,04 sec si mai adanca de 1 mm

HIPERTROFIA ATRIALA DREAPTA

Criterii de diagnostic:

  • Unda P >2,5 mm in D2
  • Durata P normala
  • Axul undei P in plan frontal >+ 75 o ( explica aspectul undei P in D1-amplitudine redusa- si aVL-uneori negativa)
  • V1: deflexiune initial pozitiva, >1,5 mm;
  • Cand atriul drept este mult marit, poate apare o unda P negativa in V1, mimand hipertrofia atriala stanga

Alte conditii in care poate apare o unda P negativa in V1:

Bronhopneumopatia cronica obstructiva (cu sau fara cord pul monar)

Pectus excavatus

PERICARDITE

PERICARDITA ACUTA

  1. Stadiul 1 dureaza 1-5 zile:
    • subdenivelare PR in majoritatea derivatiilor; supradenivelare in aVR si, ocazional , in V1; este prezenta la 80% cazuri; este prima modificare electrica; poate apare fara modificari de ST; este pasagera
    • supradenivelare ST jonctionala, concava superior, ≤ 5mm, in majoritatea derivatiilor epicardice + subdenivelare in aVR ; apare in 90 % cazuri
  2. Stadiul 2 : dureaza pana la 5 zile :

Normalizarea segmentului ST;

T pozitiv, dar se poate aplatiza

Aspect pseudonormal

  1. Stadiul 3 : durata variabila : saptamani, luni

Undele T se negativeaza in toate derivatiile, cu exceptia aVR si V1; amplitudinea undei T negative este mica; uneori unda T devine numai aplatizata, difazica ( pozitiv/negative) sau crestata

  1. Stadiul 4. Aspect normal

Alte modificari ECG:

Microvoltaj : R precordiale <10mm; R in derivatiile membrelor < 5mm; nu se coreleaza cu cantitatea de lichid pericardic

Micorvoltajul QRS se asociaza cu unda P de amplitudine normala

Alternanta electrica a QRS, si/sau a undei P, si/sau a undei T; cand alternanta cuprinde toate undele, este specifica, dar putin sensibila, pentru tamponada

QTc ramane normal, cu exceptia pericarditei post chirurgie cardiaca, cand este alungit

  1. Corelatii etiologice:

Modificarile ST si T apar in pericarditele acute ;

la copii

virale

bacteriene (purulente)

bacilare ( mai ales modificari de T)

Modificarile ST si T tipice sunt mai rare in pericardita:

neoplazica

uremica

din reumatismul articular acut

dupa IMA: sugestive sunt:

prezenta supradenivelarii ST in derivatiile in care ar trebui sa existe modificari reciproce de faza terminala;

unde T positive in derivatiile und ear trebui sa se negativeze, la 48 ore de la producerea infarctului;

pozitivarea precoce a undelor T negative (evolutie atipica a undei T)

6.Dg. diferential.

Modificari

Pericardita

acuta

IMA

Repolarizare

precoce

Miocardita

Amplitudinea supradenivelarii

ST

<5mm

>5mm

<5mm

subdenivelare

Forma

supradenivelarii

Convexa

superior

Concava

superior

Convexa

superior

Relatia cu

unda T

separate

O inglobeaza

(unda monofazica)

separate

separate

Derivatiile in

care apare

supradenivelarea

majoritatea

Derivatiile directe

Precordiale

drepte

difuze

Imagine

indirecta

aVR, V1

Derivatiile

indirecte

nu

nu

Dinamica ST

si T

Normalizarea

ST, apoi

negativarea T

Negativarea T,

apoi normalizarea

ST

stabile

Variabila;

coexista

aritmii si

blocuri

QTc

normal

alungit

normal

variabil

PERICARDITA CONSTRICTIVA

Modificari nespecifice:

microvoltaj

T aplatizat, crestat, inversat

Ax QRS la dreapta

Unde Q

Aritmii atriale (fibrilatia atriala, flutter atrial)

SCLERODERMIA: microvoltaj, HVS, HVD

LES : pericardita; IMA (vasculita); bloc total AV congenital la copiii mamelor cu LES

PAN; ischemie, IMA, (vasculita), HVS

POLIMIOZITA si DERMATOMIOZITA : bloc atrio-ventricular; blocuri de ramura ( BRD+BFAS); ischemo-leziune; aritmii supraventriculare si ventriculare

POLIARTRITA REUMTOIDA : pericardita

SINDROM REITER si SPONDILITA ANKILOZANTA : bloc atrio-ventricular gradul 1, tranzitor; blocuri de ramura, hemiblocuri; bloc atrio-ventricular de gradul ll si lll

REUMATISMUL ARTICULAR ACUT : bloc atrio-ventricular gradul l; bloc Wenckebach;

Bloc atrio-ventricular gradul lll ( rar); unde T difuz negative, ritm jonctional accelerat, BRS sau BRD

HIPERTIROIDISM:

tahicardie sinusala ( tineri);

fibrilatie atrilala ( varstnici, mai ales cand creste T3);

bloc atrio-ventricular gradul 1, BRD minor, BFAS;

supradenivelari de ST asemanatoare pericarditei; modificari nespecifice T

HVS, HAD

rar apar: flutter atrial, tahicardie supraventriculara paroxistica, blocuri atrio-ventriculare gradul ll sau lll;

HIPOTIROIDISM:

bradicardie sinusala+ microvoltaj + aplatizarea sau inversarea undei T; undele T negative pot fi adanci

reducerea amplitudinii P

bloc atrio-ventricular gradul 1, blocuri de ram, hemiblocuri

alungire de QTc

tahiaritmii ventriculare ( torsada varfurillor)

supradenivelare ST asemanatoare pericarditei

HIPOCALCEMIA

alungirea QTc

unda U nu se vede

unda T aplatizata, inversata

HIPERCALCEMIA:

QTc scurtat

Blocuri arioventriculare gradul l si ll

Aritmii

BPCO:

Amplitudinea P >2,5mm in D2, D3 sau aVF

Axa undei P la dreapta fata de 80˚

D1: P izoelectric; amplitudinea QRS < 1,5 mm; amplitudinea T < 0,5 mm

Amplitudinea QRS in toate derivatiile membrelor < 5mm

Axa QRS in plan frontal verticalizata ( > 90˚)

Amplitudinea QRS < 5 mm in V5-V6, sau R < 7mm in V5 sau R < 5 mm in V6

R/S <1 in V5-V6

S1,S2,S3, cu R/S <1 in D1, D2 , D3

SINDROMUL DE PREEXCITATIE VENTRICULARA

Este o anomalie congenitala cardiaca in care o parte din miocardul ventricular se activeaza electric precoce, inainte ca stimulul sa ajunga de la atrii la ventriculii prin nodul atrio-ventricular.

Sunt fascicule musculare prezente la fat si care in mod normal dispar dupa nastere.

Proprietati electrofiziologice: viteza de conducere mare si perioada refractara lunga.

Tipuri de conexiuni

Atrio-ventriculare: fasciculul Kent: este responsabil de sindromul Wolf-Parkinson White tipic;

ParanodaleJames

Atrio-fascicular: fibre Brechenmacher : conecteaxza direct atriul cu fasciculul His;

Nodoventriocular;

Fasciculoventricular

Ultimele 2 tipuri de fibre se numesc fibre Mahaim.

Sindromul WPW



Electrofiziologie:

Curentul de depolarizare ajunge de la atrii la ventriculi initial pe calea rapida, aberanta→ segment PR scurt

In zona din masa ventriculara depolarizata pe aceasta cale impulsul se propaga lent (viteza de conducere mai mica decat prin reteaua Purkinje) → apare unda delta la inceputul complexului QRS.

Unda delta poate fi pozitiva sau negativa intr-o derivatie in functie de locul de insertie al fascicului aberant.

Amplitudinea undei delta este variabila, in functie de masa musculara ventriculara care a fost preexcitata

Daca unda delta este importanta, apar modificari secundare de faza terminala, ce i se opun ca sens

Intre timp, impulsul ajunge la venticuli si pe calea nodului atrioventricular→finalul complexului QRS este normal

Complexul QRS intr-un sindrom WPW este un complex de fuziune

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC:

Interval PR < 0,12 sec, cu unda P normala;

Complex QRS larg, > 0,11 sec, prin prezenta undei delta

Unda delta apare ca o linie franta, oblica pe panta initiala a QRS, cu durata de 0,02-0,07sec. Poate lipsi in derivatiile pe care se proiecteaza perpendicular

modificari secundare de faza terminala, ce se opun ca sens undei delta

Efectul concertina: scurtarea progresiva a intervalului PR si alungirea progresiva concomitenta a QRS, prin aparitia undei delta

La 50% dintre bolnavi modificarile apar intermitent

La 30% dintre pacienti durata QRS este normala

Prezenta undei q normale de depolarizare septala in V5-V6 exclude WPW

Polaritatea undei delta ajuta la localizarea fascicului accesor:

Tip A : delta + in V1-V2 si – in V5-V6: fascicul accesor intre AS si VS (50%);

Tip B : delta – in V1-V2 si + in V5-V6: fascicul accesor intre AD si VD, anterior de artera pulmonara ( 20%);

Tip C : delta + in toate precordialele: fascicul accesor posterior, intre atrii si septul ionterventricular (30%)

Semnificatia clinica a sindromului WPW

0,15-0,25% din populatia generala; mai frecvent la barbati

2/3 dintre pacienti nu au boli organice cardiace

poate sa dispara odata cu varsta

se poate asocia cu :

cardiomiopatii obstructive ( $%)

cardiomiopatii dilatative familiale

hipertiroidism

sarcina ( demasca )

prolaps de valva mitrala ( fascicul stang)

anomalia Ebstein (5-10%) (de partea dreapta)

DSA, DSV, coarctatie de aorta

blocuri atrioventriculare sau intraventriculare, tumori cardiace

Diagnosticul diferential

delta + in V1-V2: BRD- dar exista S larg in V5-V6, D1 aVL

HVD- dr exista rotatie orara

Infarct miocardic posterior – dar exista Q patologic in V7-V9

delta - in V1-V2: infarct miocardic anteroseptal- dar faza terminala

BRS- dar aspectul undei delta

HVS- dar criteriile de amplitudine

delta – in diverse derivatii: infarct miocardic cu localizarile respective

Tulburari de ritm in WPW : tulburari de ritm supraventriculare cu frecventa ventriculara inalta

TPSV : 75-80% dintre toate tulburarile de ritm;

mecanism: reintrare folosind anterograd nodul atrioventricular si retrograd calea accesorie (tip ortodromic) → nu apare unda delta in timpul tahicardiei

140-250/min

initiat de EA sau Ev

P’ apare dupa QRS; R-P’ < P’-R ( circuit ortodromic)

P’ apare dupa QRS: R-P’ > P’- R, circuitul este antidromic si apare unda delta ( 10%) ; localizarea fascicului accesor este la distanta de nodul atrio-ventricular

Fibrilatie atriala cu frecventa inalta ( 20-35%)

Flutter atrial cu conducere 1:1 ( 7%); in aceste doua tulburari de ritm conducerea anterograda este adesea pe calea accesorie → apare unda delta

Pot exista cai accesorii multiple care favorizeaza tulburarile de ritm

Consecintele aritmiilor din WPW:

Hemodinamice; legate de frecventa inalta: colaps

Aritmice: induc fibrilatie ventriculara

Terapeutice:

sunt favorizate de medicamentele care alungesc perioada refractara a nodului atrio-ventricular si o scurteaza pe aceea a fascicului accesor: digitala, beta-blocantele; blocantele de Ca (verapamil, diltiazem), manevrele vagale;

pot fi tratate cu medicamentele care alungesc perioada refractara a fascicului accesor: antiaritmice la si lll

2. Sindromul LGL

Datorat existentei fibrelor paranodale James, care “sunteaza’ nodul atrioventricular, sau fibrelor atrio-fasciculare

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC

  1. PR<0,12 sec, cu unda P normala
  2. Durata QRS normala

Diagnostic diferential: ritm jonctional : dar P este negative in D1, D2, aVF si + in aVR

Se asociaza cu :

  • TPSV ( cel mai frecvent0
  • Fibrilatie atriala si flutter atrial cu frecventa inalta ( mai rar)
  1. Preexcitatia tip Mahaim

Datorata fibrelor musculare care leaga nodul atrioventricular sau fasciculele sistemului de conducere cu miocardul ventricular, de obicei pe dreapta.

CRITERII DE DIAGNOSTIC

Interval PR normal

Prezenta undei delta

Unda delta poate sa nu apara in ritm sinusal, ci numai in tahicardie

Tulburari de ritm: tahicardie supraventriculara prin reintrare cu aspect de BRS cu

axul superior; calea anterograda: fibrele mahaim; calea retrograde: ramurile

fascicului His

  • Frecventa :134-270/min
  • Ax QRS: 0; -75˚
  • Durata QRS <0,15 sec
  • Aspect; R in D1, rS in V1, zona de tranzitie dupa V4

ARITMII SUPRAVENTRICULARE

Ritmul sinusal este definit prin prezenta undei P cu urmatoarele caracteristici:

Unda P de propagare anterograda :

1.obligatoriu pozitiva in D1, D2, V3-V6

2. obligatoriu negativa in aVR

3. variabila ( pozitiva, difazica, aplatizata sau negativa) in D3, aVL, aVF, V1, rar V2, in functie de axul undei P in planul frontal

Morfologia undei P constanta in aceeasi derivatie

Frecventa undelor P intre 60-100/min

Intervalul P-P constant sau variabil cu cel mult 0,16 sec

Interval P-QRS constant, 0,12-0,21 sec (cu conditia sa nu coexiste tulburari de conducere atrio-ventriculara)

EXTRASISTOLELE SUPRAVENTRICULARE

Criterii de diagnostic:

  • Unda P apare precoce
  • Morfologia undei P este diferita de a undei P sinusale, dar:

P asemanator cu P sinusal

P “retrograd”, cand:

-are origine atriala inferioara ( P-QRS =0,12sec)

-are origine jonctionala (P-QRS <0,12 sec)

3. P negativ in D1, aVL,V5,V6 cand are originea in atriul stang

  • Unda P este urmata de un complex QRS de aspect normal, dar:

QRS larg, de obicei cu aspect de BRD, prin aberatie de conducere

P blocat, neurmat de QRS

  • Intervalul P-QRS este normal, dar:
    1. >0,21 sec
    2. <0,12 sec, in extrasistolele atriale inferioare si nodale
  • Intervalul de cuplare fix, in extrasistolele monofocale
  • Pauza post extrasistolica este decalanta (< 2 intervale P-P normale), dar:

Poate fi compensatorie, in extrasistolele supraventriculare “tardive”

Poate fi egala cu un ciclu P-P normal, in extrasistolele supraventriculare

Interpolate (posibile mai ales pe ritm sinusal bradicardic)

Poate fi supracompensatorie, in boala de nod sinusal

TAHICARDIA ATRIALA MULTIFOCALA: in 60-85% cazuri apare in BPCO

  • Debut neparoxistic
  • ≥ 3 unde P cu morfologie diferita in aceeasi derivatie
  • Frecventa ventriculara 100-150/min 250/min
  • Prezenta liniei izoelectrice
  • Intervalele P-R sunt variabile, diverse grade de bloc atrio-ventricular, unde P neconduse
  • Intervalele P-P variabile

RITMUL HAOTIC ATRIAL: aceleasi caractere morfologice cu tahicardia atriala multifocala, dar frecventa ventriculara sub 100/min

WANDERING PACE-MAKER

  • Morfologia undei P variaza gradat de la o bataie la cealalta, revenind apoi treptat la aspectul initial
  • Intervalul P-R :

1.Wandering intrasisnusal: constant

2. Wandering antraatrial: variabil ( se scurteaza progresiv, apoi

creste progresiv)

TAHICARDIA SINUSALA:

  • P normal ca axa si morfologie
  • Frecventa >100/min
  • Debut si sfarsit progresive

* Frecventa maxima admisa, de exemplu la effort, se coreleaza cu varsta:

220-varsta in ani

TAHICARDIA SINUSALA PRIN REINTRARE

  • Debut si sfarsit brusc, precipitate de extrasistole atriale
  • Frecventa <150/min
  • P normal ca ax si morfologie

BRADICARDIA SINUSALA: frecventa <50/min

TAHICARDIA PRIN REINTRARE ATRIO-VENTRICULARA NODALA (AVNRT)

Nodul atrio-ventricular are 2 tipuri de fibre:

fibre “rapide”, situate in portiunea anterioara a septului interatrial

-viteza mare de conducere

-perioada refractara lunga

2. fibre “lente’, situate aproape de ostium sinusului coronar

-viteza de conducere mica

-perioada refractara scurta

A.Tipul comun de AVNRT (slow-fast): conducerea anterograda se face pe calea lenta si conducerea retrograda se face pe calea rapida

frecventa 150-200/min

QRS ingust

P’ retrograd mascat de QRS sau vizibil ca pseudo s in D2 si pseudo r’ in V1

Poate fi initiata de o extrasistola atriala care, fiind precoce, va fi blocata pe calea rapida, cu perioada refractara lunga si va fii condusa pe calea lenta, cu interval PR lung

R-R se poate scurta progresiv la primele batai si se poate alungi progresiv inintea terminarii tahicardiei

B. Tipul rar de AVNRT (fast-slow): conducerea anterograda se face pe

calea rapida si cea retrograda, pe calea lenta

Frecventa 150-200/min

QRS ingust

P’ retrograd, la distanta de QRS: R1-P’ >P’-R2

TAHICARDIA PRIN REINTRARE ATRIO-VENTRICULARA (AVRT)

Implica existenta unei cai accesorii cu conducere rapida si perioada refractara lunga

  1. Tipul comun de AVRT: conducere anterograda prin nodul atrio-ventricular si retrograda pe calea accesorie
    • Frecventa >200/min (dar nu obligatoriu)
    • QRS ingust
    • P’ retrograd vizibil dupa QRS, pe segmentul ST sau pe unda T, cu R1-P’<P’- R2
  2. Tipul rar de AVRT: conducere anterograda pe calea accesorie si

retrograda prin nodul atrio-ventricular

Frecventa > 200/min (dar nu obligatoriu)

QRS larg (unda delta)

R1-P’>P’- R2

TAHICARDIA JONCTIONALA NEPAROXISTICA-ectopica

  • Frecventa 70-130/min
  • P’ retrograde vizibile inainte sau dupa QRS, sau disociatie atrioventriculara
  • Poate coexista cu blocuri atrio-ventriculare

FIBRILATIA ATRIALA:

  • Unde “f’ 350-600, neregulate, inegale
  • Nu exista linie izoelectrica
  • Fenomenul de conducere ascunsa
  • Intervale R-R variabile
  • QRS inguste
  • Fenomen Ashman: aberatie de conducere (QRS larg, de obicei cu aspect de BRD) ce apare cand un ciclu R-R scurt urmeaza unui cilcu R-R lung

FLUTERRUL ATRIAL:

Unde “F” regulate, 250-350/min

Nu exista linie izoelectrica

QRS ingust

Blocaj fix in nodul atrio-ventricular, de obicei 2:1;

Blocaj variabil in nodul atrioventricular: ritm ventricular variabil

Flutterul atrial tipic:

frecventa undelor F 175-250/min (200/min)

undele Fpozitive in V1

undele f cu aspect de dinti de fierastrau in D2,D3, aVF, cu panta ascendenta rapida si descendenta lenta

  • Flutterul atrial atipic:

frecventa undelor F mai mare decat in flutterul tipic

uneori undele f nu se vad, ci determina aspect sinusoidal al liniei izoelectrice, asemanator cu fibrilatia atriala; determinarile intracardiace arata insa o activare constanta endocardica

unde F pozitive in derivatiile inferioare, negative in V1

SINDROMUL SINUSULUI BOLNAV

Asocierea de tahiaritmii, fibrilatie sau flutter atrial cu bradiaritmii, blocuri sino-atriale sau atrio-ventriculare si raspuns inadecvat la antiaritmice.



loading...






Politica de confidentialitate

DISTRIBUIE DOCUMENTUL

Comentarii


Vizualizari: 3082
Importanta: rank

Comenteaza documentul:

Te rugam sa te autentifici sau sa iti faci cont pentru a putea comenta

Creaza cont nou

Termeni si conditii de utilizare | Contact
© SCRIGROUP 2020 . All rights reserved

Distribuie URL

Adauga cod HTML in site