Scrigroup - Documente si articole

Username / Parola inexistente      

Home Documente Upload Resurse Alte limbi doc  

Alimentatie nutritieAsistenta socialaCosmetica frumuseteLogopedieRetete culinareSport

Evaluare si conduita terapeutica in adenopatiile cervicale metastatice

sanatate

+ Font mai mare | - Font mai mic




DOCUMENTE SIMILARE

Trimite pe Messenger
FICATUL - PANCREASUL
Astmul bronsic – test grila
Hemoragiile digestive superioare – test grila
Miere si scortisoara - O COMBINATIE CURATIVA
Socul toxicoseptic - Socul septic
PSIHODIAGNOZA CA DOMENIU SPECIFIC
Principiile tratamentului prin punti dentare
Medicatia cu actiune asupra sistemului nervos
Metabolismul celular
Tromboembolismul pulmonar


Evaluare si conduita terapeutica in adenopatiile cervicale metastatice

1. Algoritmul evaluarii unui bolnav cu adenopatie

Au fost imaginate scheme care furnizeaza medicului cadrul general pen­tru evaluarea cat mai exacta a unei adenopatii (vezi fig. A). Cheia acestei eva­luari ramane anamneza si examenul clinic. In cele mai numeroase cazuri se poate stabili inca din aceasta etapa un diagnostic pozitiv, ceea ce permite tre­ce­rea directa la tratamentul specific.




In unele cazuri, anamneza si examenul fizic permit numai suspicionarea unui diagnostic (diagnostic de probabilitate), ceea ce impune efectuarea unor teste specifice, in functie de tabloul clinic.

In situatiile in care, dupa primele evaluari si in urma investigatiilor ini­tiale, diagnosticul etiologic al adenopatiei ramane necunoscut, se trece la eta­pele specifice de diagnostic. Decizia este in functie de datele obtinute la exa­me­nul fizic (localizarea si caracterele adenopatiei), de varsta pacientului si de timpul scurs de la aparitia formatiunii tumorale.

O adenopatie generalizata indica, in cele mai multe cazuri, o boala de sis­tem si diagnosticul impune trecerea prin mai multe etape logice (vezi fig. A). Daca nici pe parcursul acestor etape nu se obtin date semnificative care sa ple­deze pentru un anumit diagnostic, se recurge la biopsie.

In cazul unei adenopatii localizate, decizia unei biopsii este si mai deli­cata. Daca pacientul prezinta un tablou clinic si factori de risc care sa conduca la suspiciunea de afectiune maligna si daca au trecut cel putin 3 saptamani de la aparitia adenopatiei, se poate recurge la biopsie, singura care permite un diag­nos­tic de certitudine.

2. Evaluarea adenopatiilor cervicale metastatice cu origine  necunoscuta

Diagnosticul unei metastaze ganglionare cervicale cu localizarea necu­nos­cuta a tumorii primare nu este neobisnuit si el intuneca prognosticul bol­na­vului neoplazic. Totusi, cu mijloacele tehnice actuale de investigare, acest diag­­­nostic reprezinta numai 5% din cancerele capului si gatului in care gan­glio­nii limfatici cervicale sunt implicati. In plus, gratie variatelor scheme de tra­tament existente (chirurgie, readioterapie, chimioterapie) rata de supra­vie­tuire la 5 ani a ajuns la 86%, depinzand de extensia tumorii, de tipul histologic si de locul de origine.


Diagnosticul unei astfel de tumori cervicale poate fi pus dupa un examen clinic si radiologic complet, focalizandu-se organele sau zonele la care proba­bi­li­tatea de a adaposti tumora primara este mai mare.

Majoritatea pacientilor cu metastaze cervicale fara o origine evidenta, prezinta, din punct de vedere histologic, un carcinom epidermoid (60-85%). Urmatorul diagnostic histologic, ca frecventa, este adenocarcinomul (13-22%). Carcinomul nediferentiat si melanomul ajung pana la 10% si respectiv 8%. Sarcomul este descoperit la examenul histologic extrem de rar.

Descoperirea procesului neoplazic primar reprezinta problema cea mai spinoasa in cazul acestor bolnavi. Plecand de la o anamneza si un examen fizic cat mai complet, se va trece la punctia bioptica a tumorii cervicale pentru o con­firmare histologica cat mai rapida. Examenele radiologice (obligator radio­gra­fia pulmonara) si tomografia computerizata a regiunii cervicale au o impor­tanta deosebita, ele putand furniza informatii atat asupra eventualei tumori pri­mare, cat si asupra extensiei adenopatiei cervicale. In functie de rezultatele obti­nute se va extinde sau nu explorarea tomografica si asupra unor regiuni mai inde­partate (torace, abdomen, pelvis).

a.      Carcinomul epidermoid

Carcinomul epidermoid (pavimentos, scuamos) se dezvolta din epiteliile pavimentoase ale pielii si mucoaselor. Localizarile obisnuite sunt: piele, larin­ge, faringe, esofag, buze, cavitate bucala etc. Se poate dezvolta insa si in mu­coase cu alte tipuri de epitelii, dar in aceste cazuri procesul neoplazic este pre­cedat sau asociat cu metaplazia pavimentoasa a celulelor epiteliale.

Evaluarea unui carcinom epidermoid metastatic a fost etapizata foarte exact de catre oncologii americani. Dupa ce diagnosticul histologic este confir­mat prin punctie bioptica, elementul esential devine descoperirea tumorii pri­mare. In cazul bolnavilor cu metastaze cervicale se pare ca tumora de origine se gaseste intr-un teritoriu situat deasupra claviculelor in peste 80% din cazuri.

Daca examenele radiologice ale capului si gatului (plus radiografia pul­mo­nara) sunt negative, se recurge la tomografia computerizata a regiunii cer­vi­cale; dupa unii autori se pare ca descoperirea tumorii primare se face, in aceas­ta etapa, in cca. 60% din cazuri.

Pentru cazurile in care examenul tomografic nu aduce informatii semni­fi­cative, se impune efectuarea unui examen panendoscopic sub anestezie gene­rala, cu biopsierea oricarei anomalii descoperite. Sunt autori care recomanda chiar efectuarea unor biopsii aleatorii din cavum, amigdale, sinusuri piriforme si baza limbii. Mai mult, ei considera justificata efectuarea unei adenoidectomii asociata cu amigdalectomia homolaterala daca se constata o cat de mica modi­fi­care a tesutului limfoid de la acest nivel. Bronhoscopia si esofagoscopia vor incheia examenul endoscopic.

Doua mari controverse exista in ceea ce priveste tratamentul carcino­mu­lui epidermoid metastatic cu origine necunoscuta. Prima este legata de conduita propriu-zisa in fata tumorii cervicale: chirurgie, radioterapie sau un tratament combinat radio-chirurgical.

A doua controversa este legata de limitarea tratamentului la metastaza cervicala sau combinarea acestuia cu o iradiere profilactica a tractului aero-di­ges­­tiv superior in zonele cu potential mare de localizare a tumorii primitive (na­zo­faringe, orofaringe sau hipofaringe). Se argumenteaza ca dezvoltarea ulte­rioara a tumorii primare este redusa daca aceste regiuni sunt iradiate.

Pentru alegerea celei mai bune modalitati de tratament trebuie tinut cont de doua aspecte esentiale:

stadializarea adenopatiei metastatice este in corelatie directa cu rezultatele tratamentului ales; supravietuirea la 5 ani a pacientilor cu N1 tratati chirurgical ajunge la 86%;

extensia extracapsulara a tumorii ganglionare este invers propor­tio­nala cu rata supravietuirii la 5 ani.

Aceste doua argumente sustin folosirea radioterapiei adjuvante in vede­rea controlului procesului neoplazic cervical. Ultimele studii semnalate in lite­ra­tura de specialitate (oncologie ORL) sunt usor contradictorii in aceasta pri­vinta. Dezvoltarea tumorii primare la mai putin de 5 ani de la tratamentul me­tas­tazei cervicale, a fost semnalata in 29% din cazuri. Unele studii rapor­teaza o incidenta mai mica cand intregul ax faringian a fost iradiat.

Pe de alta parte, autorii americani care recomanda un rol mai limitat radioterapiei, prezinta 3 argumente:

spre deosebire de tratamentul chirurgical, iradierea poate fi cauza unei morbiditati aditionale;

rata manifestarilor tardive ale tumorii primare poate fi legata mai mult de complexitatea investigatiilor initiale decat de tratamentul ales;

rata dezvoltarii tumorii primare este aproximativ aceeasi, indiferent de tratamentul ales pentru metastaza cervicala.

In concluzie, pentru pacientii cu adenopatia cervicala in stadiul N1 con­tro­lul afectiunii poate fi asigurat in cca. 90% din cazuri numai prin tratament chirurgical. Iradierea postoperatorie intra in discutie in cazul bolnavilor cu:

cel putin un ganglion limfatic dovedit pozitiv histologic si cu diame­trul mai mare de 3 cm;

mai multi ganglioni limfatici confirmati histologic;

extensie extraganglionara a procesului neoplazic.

Iradierea regiunii cervicale trebuie facuta si pe partea contralaterala tumorii, bolnavul prezentand un risc constant de dezvoltare a bolii si de aceasta parte.

Daca iradierea post-operatorie devine necesara, se recomanda si iradierea zonelor cu potential ridicat de dezvoltare a tumorii primare.

Iradierea regiunii cervicale in lipsa interventiei chirurgicale nu este reco­man­data datorita faptului ca astfel se compromit serios optiunile radiotera­peu­tice pentru tumora primara.

b.      Adenocarcinomul

Adenocarcinomul metastatic are, la nivelul regiunii cervicale, o locali­zare tipica in ganglionii limfatici din etajul inferior al gatului. Evaluarea este diferita fata de carcinomul epidermoid datorita faptului ca metastaza cervicala reprezinta, de obicei, numai una din manifestarile unei boli metastatice mult mai extinse. Daca examenul complet al capului si gatului nu evidentiaza tu­mo­ra primara se recurge la investigarea atenta a celor mai probabile surse: san, ovare, prostata, stomac. Prognosticul este foarte rezervat si probabilitatea gasi­rii tumorii primare este relativ scazuta, motiv pentru care nu se recomanda ex­ce­sul unor investigatii scumpe si neproductive.

Examenul radiologic complet, inclusiv mamografia, este obligatoriu. To­mo­grafia computerizata toracica, abdominala si pelvina este justificata atat pen­tru localizarea tumorii primare cat si pentru depistarea altor metastaze.

Investigarea endoscopica a tractului gastro-intestinal si genito-urinar este recomandata numai daca examenul tomografic anterior semnaleaza prezenta unor anomalii la acest nivel. Recoltarea, pe aceasta cale, a fragmentelor de te­sut pentru examenul histopatologic poate reprezenta o etapa decisiva in pro­ce­sul de localizare a tumorii primare.

In ceea ce priveste tratamentul, au fost folosite variate combinatii: chirur­gie, radioterapie, chimioterapie, toate cu rezultate slabe. Exista o serie de con­troverse in ceea ce priveste cat de agresiv trebuie tratata metastaza cervicala, avand in vedere rata redusa de supravietuire. Totusi, pacientii la care sunt prinsi numai ganglionii din etajul superior al gatului si nu mai au alte metas­taze, beneficiaza de un prognostic mai bun. Aceasta localizare sugereaza o tumora de origine la nivelul capului sau gatului, tumora care se considera mai putin agresiva decat adenocarcinoamele cu originea in alte zone ale corpului. Tratamentul chirurgical, urmat sau nu de iradiere, justifica asteptarile la o evolutie postoperatorie favorabila.

In cazul bolnavilor care prezinta, pe langa metastaza cervicala, o singura alta zona implicata, se recomanda evidarea ganglionara si iradierea celei de a doua zone cu metastaze.

In cazul metastazelor cu multiple alte localizari se poate incerca chimio­terapia (cisplatin).



La toti acesti bolnavi se recomanda mentinerea unui echilibru intre bene­ficiile si efectele secundare ale tratamentului, avandu-se permanent in vedere sansele de supravietuire estimate.

3. Neck Dissection – clasificare, indicatii

Introdusa de Crile in 1906, neck dissection radicala a devenit conduita esentiala in tratamentul metastazelor ganglionare cervicale abia in anii ’50.

Martin a sustinut conceptul conform caruia o limfadenectomie cervicala pentru un cancer este inadecvata daca nu este extirpat intregul tesut limfo-ganglionar din acea parte a gatului. Aceasta s-ar putea realiza numai daca rezec­tia ar include nervul spinal, VJI si SCM. De fapt, el a stabilit categoric ca orice tehnica care conserva nervul spinal trebuie „condamnata irevocabil”. Din nefericire rezectia nervului spinal, SCM si VJI duc la o morbiditate semnifi­ca­tiva, atat functionala cat si estetica. In ultimii 30 de ani, studiile au aratat ca evidarea ganglionara radicala nu este indicata pentru toate adenopatiile cervi­cale metastatice, ceea ce a dus la o serie de modificari ale acestei tehnici. Toate acestea au determinat aparitia unor inconsecvente in nomenclatura referitoare la grupele ganglionare ale gatului si in clasificarea tipurilor de evidari gan­glio­nare.

Cel mai important indicator de prognostic la pacientii cu adenopatie cer­vi­cala metastatica ramane stadializarea tumorii cervicale:

NX – ganglionii limfatici nu se palpeaza, nu exista cerinte pentru aprecie­rea lor;

N0 – nu exista indicii despre metastaze in ganglioni;

N1 – metastaze intr-un singur ganglion limfatic ipsilateral, cu diametrul cel mai mare sub 3 cm;

N2a – metastaze intr-un singur ganglion limfatic ipsilateral, cu diametrul cel mai mare sub 3 cm insa mai mic de 6 cm;

N2b – metastaze in mai multi ganglioni limfatici ipsilaterali, nici unul cu diametrul mai mare de 6 cm;

N2c – metastaze bilaterale sau controlaterale, nici unul cu diametrul mai mare de 6 cm;

N3 – metastaze in ganglionii limfatici cu diametrul mai mare de 6 cm.

In 1991 „ACADEMY’S COMMITTEE FOR HEAD AND NECK SUR­GERY AND ONCOLOGY” a publicat un raport oficial, standardizand nume­roa­­sele tehnici de evidare ganglionara. Astfel, au fost recunoscute 4 tipuri ma­jore de „neck dissection”, doua dintre ele prezentand mai multe subtipuri:

1. NECK DISSECTION RADICALA

2. NECK DISSECTION RADICALA MODIFICATA:

subtipul I (conservarea: nervului spinal);

subtipul II (conservarea: nervului spinal + VJI);

subtipul III (conservarea nervului spinal + VJI + SCM).

3. NECK DISSECTION SELECTIVA:

a.       neck dissection supraomohioidiana;

b.      neck dissection posterolaterala;

c.       neck dissection laterala;

d.      neck dissection anterioara.

4. NECK DISSECTION RADICALA LARGITA

RADICAL NECK DISSECTION – include extirparea intregului tesut limfatic si adipos de la clavicula la mandibula, de la marginea ante­rioara a muschiului trapez (posterior) pana la linia mediana a gatului, nervul spinal, muschiul stenocleidomastoidian (SCM), vena jugu­lara interna (VJI).

Nu include extirparea ganglionilor suboccipitali, parotidieni, retrofarin­gieni, paratraheali sau mediastinali superiori.

MODIFIED RADICAL NECK DISSECTION – este definita ca exci­zia tuturor ganglionilor limfatici extirpati prin neck dissection radi­cala dar cu pastrarea uneia sau mai multor structuri care nu fac parte din sistemul limfatic (nervul spinal, SCM, si/sau VJI). Medina subclasifica aceasta forma de evidare ganglionara in 3 subtipuri:

I – conservarea nervului spinal;

II – conservarea nervului spinal si VJI;

III – conservarea nervului spinal, VJI si SCM.

Tipul III este comparabil cu asa-zisa „FUNCTIONAL NECK DISSEC­TION” popularizata de BOCCA.

SELECTIVE NECK DISSECTION – este definita ca orice tip de limfadenectomie cervicala in care sunt conservate unul sau mai multe grupuri ganglionare. Au fost descrise 4 subtipuri:

a.     „supraomohyoid neck dissection” – limita posterioara a evidarii este marcata de ramurile cutanate ale plexului cervical si de mar­­ginea pos­terioara a SCM. Limita inferioara este pantecele superior al mus­chiu­lui omohioidian, acolo unde incruciseaza VJI;

b.    „posterolateral neck dissection” – se refera la extirparea gan­glio­nilor limfatici suboccipitali, retroauriculari si a tesutului lim­­­­fatic de la nivelul claviculei pana la muschiul digastric, limita posterioara fiind reprezentata de marginea anterioara a muschiului trapez;

c.     „lateral neck dissection” – consta in extirparea tesutului limfatic de la nivelul muschiului digastric pana la nivelul calviculei;

d.    „anterior neck dissection” – ultimul subtip, se refera la extirpa­rea ganglionilor limfatici care inconjoara organele zonei ante­rioare a gatului (de la osul hioid la furculita sternala, lateral pana la teaca marilor vase).

EXTENDED RADICAL NECK DISSECTION – consta in extir­parea unor grupe ganglionare sau structuri nelimfatice care nu au fost incluse in evidarea ganglionara radicala clasica (ganglionii medias­tinali superiori, paratraheali etc.). Practic, oricare din tipurile de evi­dare ganglionara prezentate, poate fi extinsa pentru a include alte struc­turi. Este ceea ce autorii francezi numesc evidare ganglionara lar­gita (Guerrier); daca extensia se face catre regiunea parotidiana: evidare cervico-parotidiana, daca extensia se face catre regiunea medias­­tinala superioara: evidare cervico-toracica.

Pornind de la aceste clasificari se pot face unele aprecieri importante pen­tru atitudinea practica in fata unei adenopatii cervicale metastatice.

Cel mai important factor in prognosticul acestor bolnavi este stadializarea ganglionilor limfatici cervicali. Rata vindecarii scade pana aproape de jumatate cand ganglionii limfatici regionali sunt implicati. Autorii americani (Anderson) au publicat o rata de supravietuire la 5 ani de 63% pentru radical neck dissec­tion si de 71% pentru modified radical neck dissection.

Tipul radical al acestei interventii chirurgicale este indicat in cazul pre­zen­tei de multiple metastaze cervicale clinic decelabile, mai ales cand sunt im­pli­catii ganglionii limfatici de la nivelul triunghiului posterior al gatului (gan­glionii din apropierea nervului spinal); de asemenea, in cazul unei mase tumo­rale metastatice masive sau multipli ganglioni in etajul superior al gatului.

Indicatiile formei modificate, subtipul I (modified radical neck dissec­tion) includ pacientii cu metastaze limfatice cervicale evidente, dar care nu au im­plicat nervul spinal; de obicei, aceasta este o decizie intraoperatorie. Subti­pul II (conservarea nervului spinal si a VJI) este rar folosit (in cazurile excep­tionale cand tumora este aderenta la SCM, dar fara prinderea VJI si a nervului spinal).

Subtipul III s-a dezvoltat gratie studiilor lui Suarez si a fost popularizata de Bocca sub denumirea de functionala („functional neck dissection”). S-au fa­cut numeroase studii retrospective legate de utilizarea acestui subtip, dar rezul­tatele sunt dificil de interpretat datorita folosirii radioterapiei postope­ra­torii. Acest tip de interventie este larg acceptat in Europa pentru stadiul N0, mai ales cand tumora primara este in laringe sau hipofaringe. Molinari considera ca se poate folosi si pentru N1 cand ganglionii cervicali sunt mobili si cu diametrul sub 3 cm. Bocca apreciaza ca indicatiile pentru subtipul III al formei modifi­cate sunt aceleasi ca pentru forma radicala clasica, singura contraindicatie fiind reprezentata de imobilitatea (aderenta) tumorii cervicale. Subtipul III este, de ase­menea, indicatia de electie pentru carcinomul diferentiat tiroidian cu metas­taze ganglionare regionale.

Probabil ca cele mai controversate modificari in conduita chirurgicala a cancerului cailor aero-digestive superioare sunt legate de indicatiile formei selective de evidare ganglionara (selective neck dissection) pentru stadiul N0 (ganglioni limfatici regionali nepalpabili). Este acceptat faptul ca rata metasta­zelor oculte in cazul unui „gat clinic negativ” este intre 20-30%, in ciuda exa­me­­nului clinic corect si a examenelor radiologice. Intr-un studiu recent, Fried­man a aratat ca, prin completarea examenului clinic cu tomografia compu­teri­zata sau RMN, rata metastazelor cervicale oculte scade la 12%. De aceea el con­cluzioneaza ca numai in cazul tumorilor cu mare probabilitate de metas­ta­zare la nivelul gatului se poate recomanda interventia selectiva in stadiu N0 (este asa – numita evidare „profilactica”, „electiva” sau „principala”).

„Lateral neck dissection”, una din formele de evidare ganglionara selec­tiva, este indicata in cancerul de orofaringe, hipofaringe si laringe cu N0 si, in anumite cazuri, cu N1. Daca 2-4 ganglioni cervicali sunt pozitivi histologic sau daca exista o evidenta extensie extracapsulara a procesului neoplazic, este recomandata iradierea postoperatorie.

Daca intraoperator se constata existenta unor ganglioni cu metastaze (con­firmati histologic), se poate trece la efectuarea unei evidari ganglionare radicale. Rassekh afirma ca palparea intraoperatorie a ganglionilor N0 clinic da rezultate fals pozitive in 73% din cazuri si fals negative in 21%. Studiul pledeaza pentru confirmarea histologica.

Toata aceasta standardizare a terminologiei legata de „neck dissection” are scopul de a maximaliza rezultatele terapeutice si de a facilita raportarea lor. Schemele de tratament trebuie individualizate pentru fiecare pacient, in functie de tumora primara si de stadiul metastazelor din ganglionii limfatici. Si mai important, pentru imbunatatirea supravietuirii pe termen lung, trebuiesc elucidate toate aspectele privind biologia celor mai frecvente tumori care apar la cap si gat, cat si mecanismul aparitiei metastazelor in ganglionii limfatici cervicali.




BIBLIOGRAFIE

Andre P. – Résultats à distance du traitement chirurgical des cancers du la­rings; Ann. Otolaryngol. Chir. Cervico-fac. 91/1974

Andre P. – Frequence et pronostic des adenophaties du cancer du sinus piri­forme; J. franc. Otorhinolaryng. 26/1977; p. 419

Alajmo E. – Cancer larynge NO: comparaison entre les resultats obtenus sur les airea ganglionnaire avec abstention, radiasion ou chi­rurgie; Rev. Laryng. 103/1982 p. 49

Bocca E. – Occult metastases in cancer of larynx and their relation ship to cli­ni­cal and histological aspects of the primary tumor; Laryn­goscope (St. Louis) 94/1984; p. 1086

Biller H.P. – Delayed contralateral cervical metastases with laryngeal and laryn­gopharyngeal cancers; Laryngoscope (St. Louis) 81/1980 p. 1499

Baffi R. – Nonsimultaneous bilateral radical neck dissection; Head Neck Surg. 2/1980; p. 272

Baredes S. – The role of supraomohioyd neck dissection at the time of supra­glottic laryngectomy; Laryngoscope (St. Louis) 95/1985 p. 151

Bocca E. – Functional neck dissection: An evaluation and reviews of 843 cases; Laryngoscope (St. Louis) 94/1984 p. 942

Bernadou A. – La leucemie lymphoide chronique. Rev. Med. (Paris) 1970, 1, 25

Berceanu St. si colab. – Hematologie clinica, Ed. Medicala, Bucuresti 1977

Berceanu St., Paunescu E. – Biologia si patologia imunitatii. Ed. Academiei R.S.R., 1981, pag. 311-318

Blavier A., Hulet P. – Les ganglions néoplasique apparemment non metas­ta­tique du cou. Ann. Oto-laryng. 1968, 85, pag. 541, 550

Butoianu Elena, Nicoara S. – Vademecum hematologic, pag. 217, 291, Ed. Medi­cala, Bucuresti 1973

Bouche J., Freche Ch. – Conduite a tenir devant une adénophatie cervicale, La revue de medicin practicien (ORL), Tome 57, nr. 682, mars 1972, pag. 99-102

Calearo C.V. – Functional neck dissection. Anatomical grounds, surgical the­ni­que, clinical observation. ANN. Otol. 92/1983 p. 215

Cachin Y. – Le diagnostique des adénopathie cervicales chroniques, La revue du practicien, juin 1978

Cachin Y. – Symposium sur le diagnostic et le traitement des adénopathies malig­nes. Toulouse, 26.11.1977

Cachin Y., Marandas P. – Le diagnostique d’une adénopathies cervicale métas­tatique, Encyclopedie medico-chirurgicale, Paris, 1979, 101, 28

Chiricuta I. (sub red.) – Hemopatii maligne, Institutul Oncologic Cluj-Napoca, 1982

Chiricuta I. – Cancerologie, vol. 1, Editura Med., Bucuresti 1984

Cinca D. – Conduita noastra in rezolvarea adenopatiilor cervicale metastatice, Lucrare prezentata la Congresul National de ORL, 4-6 sep­tem­brie 1980

Cinca D. – Otoneurologie clinica, Ed. Didactica si Pedagogica, Bucuresti 1979

Cinca D. – Tratamentul complex al cancerului de laringe, Raport prezentat la Consfatuirea de ORL din Bucuresti, 25 septembrie 1982

Costinescu N., Garbea St., Popovici Gh., Racoveanu V., Tetu I. – Oto-rino-laringologie, Ed. Medicala, Bucuresti 1964

Comess M.S., Guerrier Y., Pinel J. – Les adénopathies néoplasiques. Ed. Li­brairie Arnette, Paris 1969

Crifo St., De Vicentiis It. – La puntura citodiagnostica limfonodale in otorino­laringoiatria. Ed. Deca, Milano 1964

Danes C. – Elemente de diagnostic in ORL, Editura Silviu Popescu, 1999

De Santo L.W. – Neck dissection and combined therapy. Arch. Otol. 111/1975; p. 366

Eeckhaut J. Van Den – Diagnostics différentiels en oto-rhino-laryngologie, Office International de Librairies, 1977

Engzeu U., Esposti P.L. – Investigation on tumor spread in connection with aspiration biopsy. Acta radiol. 10-385/1971

Friedman M. – Metastatic neck disease. Evaluation by computed tomography; Arch. Otol. 110/1984; p. 443

Friedman Michael – Rationale for Elective Neck Dissection in 1990, Lary­gos­cope, January 1990; 100: 54-59

Fitzpatrick p.J., Kotalic J. – Cervical metastases from an unknown primary tumor. Radiology, 1974, 110, pag. 659-663

Gilmore B.B. – Carcinoma of the Larynx. Limph node reaction paterns; Laryn­­goscope (St. Louis) 88/1978; p. 1333

Goffinet D.R. – Combined surgery and postoperative irradiation in the treat­ment of cervical lymph nodes; Arch. Otolaryng. 110/1984; p. 736

Guerrier B. – Evidement fonctionnel du cou: Téchnique, indication, resultat; Acta ORL. Belg. 30/1976; p. 512

Griffing T.W. – An evalution of fast neutron beam, teletherapy of metastatic cervical adenopathy from squamous cell carcinomas of the head and neck region; Cancer 42/1978; p. 2517

Garbea St., Dimitriu A.V., Firica D. – Chirurgie ORL, Ed. Didactica si Pedagogica, Bucuresti 1974

Goetze E.B. si colab. – Lehrbuch der Pathologischen Physiologie (trad. rom.). Ed. Medicala, Bucuresti 1967

Hainsworth J.D., Greco F. – Treatment of patients with cancer of an unk­nown ­primary site. N. Engl. J. Med. 1993; 329: 257-263

Hociota D. – Posibilitati si limite in chirurgia oncologica laringiana, Revista ORL, nr1, 1985, ianuarie-martie

Harrison S. – Priciples of internal medicine, 12th edition, 1991



Hegglin R. – Diagnosticul diferential al bolilor interne. Boli cu localizare in regiunea gatului, Ed. Medicala, 1969, pag. 292-297

Hoerni M.B. – Influence immunologique des ganglions lymphatiques dans l’evolutions des cancers. Revue générale Bordeaux Medicale 7e Année, nr19, dec. 1974

Ionescu N. si colab. – Experienta Clinicii ORL Coltea in chirurgia cancerului de maxilar; Congresul XXVIII al Socie­tatii Romane de ORL, Bucuresti 20-22 octombrie 1994

Jackson Ch., Jackson Ch.L. – Le larynx et ses maladies. Ed. G. Dein, 1959

Jesse R.H., Meff L.E. – Metastatic carcinoma in cervical nodes with an unk­nown primary lesion. Ann. J. Surgery 112, 1966, pag. 457, 553

Kinsey R. – A study of metastatic cancer of the neck. Ann. Surgery, 1958, 106, pag. 974-984

Leipzig B. – The role of endoscopy in evoluating patients with head and neck cancer; Arch. Otolaryng. 111/1985; p. 589

Leipzig B., Winter M. – Cervical nodal metastases of unknown origin – Laryngoscope 1981; 91: 593-598

Laccovreye H., De Saint Macary M. – Les adénopathies cervicales revela­trice d’un cancer de la sphere ORL

Lapuyade G., Marée D., Hoerni B. – Diagnostic des adénopathies revelatrice. Bordeaux médical, nr19, dec. 1974

Lennert K. – Malignant lymphomas. Ed. Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, N.Y. 1978

Lesson T.H., Lesson C.R. – Histologie, Ed. Masson 1971, cap. XII, pag. 207-211

Lupu N., Dulce M., Marinescu S.P. – Diagnosticul si tratamentul limfoade­nopatiilor. Ed. Medicala, Bucuresti 1958

Molinari R. – Retrospective compareson of conservative and radical neck dissec­tion in laryngeal cancer; Ann. Otol. (St. Louis) 98/1980 p. 578

Meyers Eugene N. – Operative Otolaryngology – Head and Neck Surgery. W.B. Saunders Company, Philadelphia, Pennsylvania, 1997

Macavei I, Simu C. – Diagnosticul citologic si histologic al adenopatiilor, Ed. Dacia, Cluj-Napoca 1977

Marinescu Gh. – Limfocitoza infectioasa si monocitoza infectioasa. Ed. Medi­cala, Bucuresti 1960

Mayo C.W. – Significance of tumor in the neck, Lancet, 1950, pag. 420-428

Moe R.E. – Electronic microscopic appearance of the parenchyma of limph nodes. Ann. J. Anat.1964

Milosescu P., Cezar I. – Consideratii clinice si terapeutice privind doua cazuri de toxoplasmoza cu localizare ganglionara cervicala, Viata Medicala, 1984, 11, 509-512

Moraru I. – Anatomie patologica, vol. I-III, Ed. Medicala, Bucuresti 1980

Mut – Popescu D. – Hematologie clinica, Ed. Medicala 1994

Nahum A.M. – The case for elective prophylactic neck dissection. Laryngos­cope (St. Louis) 78/1977, p. 588

Nathwani B.N. et al. – Malignant lymphoma arising in angioimunoblastic lymphadenopathy. Cancer, 41, 578, 1978

Palma F. – L’adenopathie cervicale comme symptome revelateur du cancer papillaire thyroidien. Lyon chirurgical, sept 1970

Popescu Cristian R. – Tratamentul complex al cancerului de laringe. Ed. SAS, Bucuresti 1994

Papac R.J. – Distant metastases from head and neck cancer. Cancer, 53, 1984, pag. 392

Papilian V.V., Rosca Gh. – Tratat elementar de histologie, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1977, pag. 94-98

Paunescu Podeanu A. – Baze clinice pentru practica medicala. Ed. Medicala, Bucuresti 1931, pag. 163-301

Pelisse J.M. – Adénopathies cervicale chroniques. Gazette Médicale de France, Tome 84, nr4, 38 ian. 1977

Piquet J., Terracol J. – Les maladies du larynx. Ed. Masson, 1958

Portmann M., Guerrier Y. – Traité de tecnique chirurgicale ORL et cervico-faciale, Ed. Masson, 1977

Rene A. Khafif – Effectiveness of Radiotherapy with Radical Neck Dissection in Cancer of the Head and Neck; Arc. Of Otolaryngology – Head and Neck Surgery – 1991; p. 196

Robbins Thomas K. – Standardizing Neck Dissection Terminology-Arch. Otolaryngol. Head and Neck Surgery, June 1991; 117

Redon A., Daly N., Duchez J., Combes P.F. – Adénopathies cervicale sans tumeur primitif connu. Journal de radiologie, Tome 60, nr5, mai 1979, pag.343-349

Redon H., Dupas M., Singier J.M., Fosano J.J., Salé P. – Nouveau traité de technique chirurgicale. (Tome Tete et cou), Ed. Masson 1972

Ridenhour C.H., Yeun P.F. – Metastatic carcinoma in cervical lymph nodes from occult primary sites. Mo-Med. 64/967, pag. 988.993

Renaud Salis J.L., Foucher A., Baychelier J.L. – Approche globale du diag­nos­tic et du traitement des adénopathies cervicales métasta­tique aparement primitives des carcinomes cervico-faciaux. Annales d’ORL et chirurgie cervico-faciaux. Tome 79, nr11, oct.-nov. 1980

Rouviére H. – Anatomie des lymphatiques de l’home. Ed. Masson, Paris, 1932

Russ J.E., Scaulon E.F., Christ M.A. – Aspiration cytology of Head and Neck masses. Ann. J. of Surgery, vol. 136, nr3, sept.1978, pag. 342-347

Snow G.B. – Prognostic factors of neck metastasis; Clin. Otolaryng. 7/1982; p. 185

Shah Jatin P. – The patterns of Cervical Lymph Node Metastases From Squamous Carcinoma of the Oral Cavity – Cancer, July 1, 1990; 109-113

Storch H., Gitt H.A. – Immunologische Unterschungen von Lyphknoten bei Patienten mit Tumoren in Kiefen Gesichts-Bereich. Stomato­logie der DDR, nr10, oct. 1979, pag. 752-757

Sarafoleanu D., Lotreanu V. – Investigatia imunologica ORL, Ed. Academiei RSR, Bucuresti 1981

Sarafoleanu D., Lazeanu M. – Breviar clinic de otorinolaringologie. Ed. Academiei 1973. Pag. 131-137

Scott - Brown – Diseases of the Ear, Nose, and Throat. Third edition, Ed. Butterworth, London-Boston 1971

Schrorer K.R., Fransila K.O. – Athipical hyperplasia of limph nodes. A fallow-up study – Cancer, 44: 115, 1979

Simu D. – Imunitate si cancer. Ed. Medicala, Bucuresti 1981

Suceava I. – Problemes de diagnostic des adenopathies cervicales malignes appa­rement primitives. Ann. d’ORL et chirurgie cervico-faciale, Tome 91, nr4-5, avril-mai 1974

Trotoux J. – Etude comparative de la signification des adénopathies dans les cancers de l’hypopharynx, du larynx et de la margelle. A pro­pos de 574 dossiers; Ann. Otol. Chir. Cervico-fac. 99/1982, p. 345

Templer J., Perry MC – Metastatic cervical adenocarcinoma from unknown primary tumor: treatment dilemma. Arch Otolaryngol 1981; 107: 45-47

Tanasescu R. – Diagnosticul hematologic. Confruntari clinico-citologice in prac­tica. Ed. Dacia, Cluj-Napoca 1974, vol II, pag. 77, 91

Testut L. – Traité d’anatomie humaine. Ed. Doin, Paris, 1929

Tudoranu Gh., Baron E. – Curs de hematologie. Litografia I.M.F. Iasi 1959, pag.218

Titeica Maria, Marinescu-Halunga Speranta – Diagnosticul unei adenopatii in practica laboratorului clinic. Ed. Academiei RSR, Bucu­resti 1968, pag. 63

Turpin F. si colab. – La maladie de Besnier-Boeck-Schaumann et la lympha­denite angioimunoblastique. Semain des hopitaux, nr43-44, 18 nov.1980

Voiculescu M. – Boli infectioase. Ed. Medicala, Bucuresti 1989

Weissman Il., Warnker, Butcher Economia., Rouse R., Levy R. – The lymp­hoid System; its normal Architecture and potential for Understanding the system through the Study of Lympho­pro­life­rative Diseases. Hum. Pathol. 9, 25-42, 1978

Williams J.M. – Hematology. Ed. Mc. Graw Hill, New York 1972, pag. 913, 985

Wintrobe M. et al – Clinical Hematology 7th edition, Philadelphia, 1974

Winegar L.K. – The Occult Primary Tumor, Arch. Otolaryng 1973, pag. 159-163

Yoffey J.M., Courtice F.C. Lymphatics, Lymph and Lymphoid Tissue. Cam­bridge, Harvard University Press 1986

XXXX – Cancerul ORL. Caiet documentar, Institutul Oncologic Cluj-Napoca, 1969

XXXX – Enciclopedie medico-chirurgicale (ORL). Editions Tecniques Paris, Simbol RO 710-A20






Politica de confidentialitate



DISTRIBUIE DOCUMENTUL

Comentarii


Vizualizari: 3355
Importanta: rank

Comenteaza documentul:

Te rugam sa te autentifici sau sa iti faci cont pentru a putea comenta

Creaza cont nou

Termeni si conditii de utilizare | Contact
© SCRIGROUP 2021 . All rights reserved

Distribuie URL

Adauga cod HTML in site