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JUDETUL............ Nr. de inregistrare............ Localitatea........... Intocmit de.............
(parafa medicului)
Spitalul.............
Sectia............ Internat de urgenta DA
NU
NUMELE................PRENUMELE..........Sexul: M/F
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Data nasterii: |
Data internarii : |
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a a a a l l z z |
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Domiciliul legal: judetul............ |
a a a a l l z z |
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localitatea...........sector...... |
Data externarii : |
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strada.......nr. ..telefon........ |
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Resedinta: judetul.............. |
a a a a l l z z |
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localitatea...........sector...... | |
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strada.......nr. ..telefon........ |
Numar zile spitalizare.............. |
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Buletin identitate: seria .....nr ..... |
Numar zile C.M. acordate la externare...... |
Ocupatia:...............Locul de munca:...................
Talon de pensii nr.: ...................................
Diagnosticul de trimitere si cine trimite:.............................
Diagnostic la internare...................................
(Semnatura si parafa medicului)
Diagnostic la 72 de ore:...................................
(cu 9 pagini)
23.16 A4 t2
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DIAGNOSTIC LA EXTERNARE : |
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1. Diagnostic principal.................................... |
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2. Boli concomitente ................................... |
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INTERVENTIA CHIRURGICALA: |
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a)tehnica operatorie................................... |
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b)boala pentru care s-a efectuat................................ |
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c)data interventiei: |
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a a a a l l z z |
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Semnatura si parafa medicului, |
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STAREA LA EXTERNARE: vindecat......ameliorat........stationar....... |
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agravat..............transferat la......................... |
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Decedat- diagnostic de deces: I. 1).............................. |
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2) ............................. |
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3) ............................. |
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II. Alte ............................. |
DIAGNOSTICUL ANATOMO- PATOLOGIC: .........................
pag.2
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Motivele internarii : A.H.C. Tata........ani. Mama......ani. Contact tbc Da/Nu cu............... Alte afectiuni sau noxe cunoscute................................. Evolutia sarcinii....................................... Nr.controale prenatale.............Locul nasterii.................... A.P.F. Al catelea copil........Nascut la.......luni cu......gr........cm.... Nasterea : 1. spontana 2. cezariana ; 3. forceps/vacum Suferinta la nastere : DA/NU............. Apgar..........icter nou nascut DA/NU.......zile. Alimentat : natural.......... luni ; mixt de la......luni ; cu........; artificial de la.....luni ; cu......... .......intarcat la........luni ; diversificat la......luni ; corect/incorect. In prezent alimentat cu :............................................. Vitamina D nr.administrari.........doza totala........vaccinat cu........... .............Ultimul vaccin........Data : a a a a l l z z Deziderat psiho-mot. :................................. Alte date....................................... A.P.P Conditii de viata Istoric |
pag.3
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Starea la internare : temp............greutate.................... Rezultatele investigatiilor si consultarilor interdisciplinare : |
pag.4
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Starea prezenta : |
pag.5
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PRESCRIEREA MEDICATIEI SI A INVESTIGATIILOR : |
Pag.6
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EVOLUTIE : |
pag.7
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Ex. anatomopatologic : Protocol operator : Control oncologic : |
pag.8
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Epicriza, recomandari : |
pag.9 Semnatura si parafa medicului
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