Data nasterii: 

Data internarii :

a a a a l l z z

ora:…………………

Domiciliul legal: judetul…………………………….

a a a a l l z z

localitatea………………………..sector…………….

Data externarii :

strada…………………nr. ….telefon………………..

ora:…………………

Resedinta: judetul……………………………………

a a a a l l z z

localitatea………………………..sector…………….

strada…………………nr. ….telefon………………..

Numar zile spitalizare………………………………..

Buletin identitate: seria ….…..nr .……..

Numar zile C.M. acordate la externare………………

DIAGNOSTIC LA EXTERNARE :

1. Diagnostic principal…………………………………………………………………………………………..

2. Boli concomitente ……………………………………………………………………………………………

INTERVENTIA CHIRURGICALA:

a)tehnica operatorie……………………………………………………………………………………………

b)boala pentru care s-a efectuat………………………………………………………………………………….

c)data interventiei:

a a a a l l z z

Semnatura si parafa medicului,

STAREA LA EXTERNARE: vindecat………………ameliorat……………..…stationar…………………

agravat………………………………..transferat la……………………………………………………………..

Decedat- diagnostic de deces: I. 1)…………………………………………………………………………….

2) ……………………………………………………………………………

3) ……………………………………………………………………………

II. Alte ………………………………………………………………………..

Motivele internarii :

A.H.C. Tata………………..ani. Mama…………….ani. Contact tbc Da/Nu cu………………………………………

Alte afectiuni sau noxe cunoscute………………………………………………………………………………………

Evolutia sarcinii………………………………………………………………………………………………………

Nr.controale prenatale…………………………………Locul nasterii………………………………………………..

A.P.F. Al catelea copil………………..Nascut la……………….luni cu………………gr………………….cm……..

Nasterea : 1. spontana 2. cezariana ; 3. forceps/vacum Suferinta la nastere : DA/NU……………………………….

Apgar……………………….icter nou nascut DA/NU……………..zile. Alimentat : natural…………………………

luni ; mixt de la………………luni ; cu……………………; artificial de la………….luni ; cu………………………

……………….intarcat la………………..luni ; diversificat la…………….luni ; corect/incorect. In prezent alimentat

cu :………………………………………………………………………………………………………………………

Vitamina D nr.administrari………………………doza totala………………..vaccinat cu……………………………

……………………………….Ultimul vaccin……………………Data :

a a a a l l z z

Deziderat psiho-mot. :………………………………………………………………………………………

Alte date…………………………………………………………………………………………………….

A.P.P

Conditii de viata

Istoric

Starea la internare : temp………………………………greutate………………………………………………….

Rezultatele investigatiilor si consultarilor interdisciplinare :

Starea prezenta :

PRESCRIEREA MEDICATIEI SI A INVESTIGATIILOR :

EVOLUTIE :

Ex. anatomopatologic :

Protocol operator :

Control oncologic :

Epicriza, recomandari :