FRACTURILE ETAJULUI MIJLOCIU AL FETEI

FRACTURILE ETAJULUI MIJLOCIU AL FETEI

FRACTURILE DE MAXILAR

-similare fracturilor de mandibula

-frecvent datorate:-accidente de circulatie

-accidente de munca in mediu industrial

-agresiuni umane

-agresiuni animale

-accidente sportive

-arme de foc etc.

-prevalenta:80% la barbati

-incidenta:de 3 ori mai redusa ca cea a fracturilor de mandibula

Ag.efector(dinamic) ----- ----- --------- ----- -----àAg.receptor(static)

Caracteristici:

-intensitatea energiei cinetice -parti moi:-absorb energia cinetica

-forma -parti osoase:-z.de maxima rezistenta

-consistenta

-suprafata impactului -mec.direct/indirect

-unghiul act.

-distanta de plecare

I.FRACTURI OCLUZO-FACIALE:

A.Fracturi totale:

1.Fracturi transversale(orizontale,tip Le Fort)

a-fracturi transversale joase(LeFort I):cele mai frecvente

b-fracturi transversale mijlocii(LeFort II)

c-fracturi transversale inalte(LeFort III)

2.Fracturi verticale:

a-fractura mediana(sagitala)

b-fractura paramediana(parasagitala)

3.Fracturi mixte:

a-fractura Richet

b-fractura Huet

c-fractura Bassereau

d-fractura Walther

4.Fracturi complexe:

a-dislocari multiple ale masivului facial

b-fracturi cominutive ale masivului facial

B.Fracturi partiale:

1.Fracturi ale rebordului alveolar

2.Fracturi ale tuberozitatii maxilare

II.FRACTURI CENTRO-FACIALE (oase nazale,complex nazo-etmoido-maxilar)

III.FRACTURI LATERO-FACIALE (complex orbito-zigomatic)

IV.FRACTURI COMBINATE

V.FRACTURI ASOCIATE

► FRACTURI TRANSVERSALE

FRACTURILE TRANSVERSALE JOASE (LeFort I):

Mecanism de producere:-direct-impact frontal/lateral

-indirect-impact pe menton cu arcadele in contact

Traiectul liniilor de fractura:-apertura piriforma

-deasupra apexurilor dintilor

-fosa canina

-creasta zigomatico-alveolara

-tuberozitatea maxilara

-apofiza pterigoida (1/3 inferioara)

Variante: a-cu fragment angrenat (Guerin)

b-cu fragment mobil (Prestat)

Aspecte clinice:

a-fractura cu fragment angrenat (Guerin):

-examen clinic facial:-oligosimptomatic

-examen clinic oral:-inspectie:-echimoze ale santului nazo-genian,labio-genian

-echimoze "in potcoava" pe mucoasa vestibulara

-tulburari de ocluzie moderate

-palpare:-puncte dureroase in santul vestibular si retrotuberozitar

-patognomonic:punct dureros inapoia M3,pe aripa externa

a apofizei pterigoide

b-fractura cu fragment mobil (Prestat):

-se asociaza cu fractura de vomer,sept nazal

-bloc alveolopalatin mobil spontan sau la palpare

Examen Rx:-profil,SAF

FRACTURILE TRANSVERSALE MIJLOCII (LeFort II):

Mecanism de producere:-direct-impact frontal in etajul mijlociu

Traiectul liniilor de fractura:-oase nazale (unilaterale/bilaterale)

-os lacrimal

-apofiza ascendenta a maxilarului

-os planum etmoidal

-planseul orbitei pana la fisura sfeno-maxilara

-peretele anterior al sinusului maxilar (sub malar)

-apofiza piramidala a maxilarului

-apofiza pterigoida (1/3 mijlocie)

Variante:-fractura Wassmund I:

-traiect pornind din 1/3 medie a aperturii piriforme

-nu intereseaza oasele nazale

-continua traiectul fracturilor LeFort II

-fractura Wassmund II =LeFort II !!!(rezidentiat)

Aspecte clinice:

-examen clinic facial:

-tumefactie accentuata a fetei

-echimoza palpebrala inferioara,nazo-geniana

-chemozis conjunctivo-bulbar

-facies aplatizat antero-posterior

-pastrarea reliefului oaselor zigomatice

-stergerea reliefului oaselor nazale

-epiphora,epistaxis

-emfizem subcutanat

-tulburari de sensibilitate pe traiectul nervului infraorbitar

-examen clinic oral: -echimoze pe fundul de sac vestibular superior

-modificari rapoarte de ocluzie-vertical si sagital:

-ocluzie deschisa in zona frontala

-retrognatism maxilar

-ocluzie incrucisata la laterali

Examen Rx:-semiaxiala,profil,antero-posterioara

FRACTURILE TRANSVERSALE INALTE (LeFort III):

Mecanism:-traumatisme violente la nivelul glabelei sau lateral

Traiect: -vomer

-1/3 superioara a oaselor nazale

-apofiza ascendenta a maxilarului

-osul planum etmoidal

-planseul orbitei:

-perete orbitar extern -tuberozitatea maxilara

-apofiza frontala a maxilarului -apofiza pterigoida (1/3 sup.)

-arcada zigomatica

Variante:-fractura Wassmund III:

-nu intereseaza oasele nazale

-continua traiectul de fractura LeFort III

-fara deplasare

Aspecte clinice:-clinic facial:

-infundare in totalitate a etajului mijlociu inclusiv piramida nazala,oase zigomatice

-echimoze palpebrale superioare,inferioare bilaterale ("in ochelari")

-edem palpebral

-chemozis,echimoze conjunctivo-bulbare,epistaxis,epiphora

-diplopie,exo-,enoftalmie

-emfizem subcutanat

-clinic oral:

-mobilizare anormala in plan vertical,transversal

-malocluzie datorita deplasarii posterioare,superioare maxilare =>

-retrognatism maxilar fals

-ocluzie deschisa la frontali

-contact pe molari

-deplasari laterale

Examen Rx:-semiaxiala,orbita.

► FRACTURI VERTICALE

FRACTURILE MEDIANE (sagitala,DISJUNCTIE INTERMAXILARA):

Mecanism de producere:-lovituri pe menton de jos in sus

Traiect:

-medio-sagital:-arcada alveolara

-podeaua nazala

-bolta palatina

-corp maxilar

-deschiderea anterioara sau posterioara

Clinic:

-tumefactie si echimoza a buzei superioare

-largirea conturului alveolar

-solutie de continuitate a fibromucoasei inter incisive superioare

-fractura cu deschidere anterioara: falsa diastema superioara

-tulburari de ocluzie

-mobilitate osoasa anormala (la inchidere/deschidere arcade):ocluzie "in armonica" la maxilar

-comunicare intre fosa nazala si cavitatea orala

FRACTURILE PARAMEDIANE(parasagitale):

Mecanism de producere:-agresiuni cu corp ascutit ce loveste perpendicular masivul facial paramedian

Traiect: -rebord alveolar paramedian

-traiect vertical=> orbita

-...fose,sinus,tuberozitate

Clinic:

-solutie de continuitate a buzie superioare,reg.geniana

-fragment mic deplasat in afara,in sus/jos =>tulburari de ocluzie verticale,transversale

-comunicare orosinuzala/oronazala =>refluarea alimentelor

► FRACTURILE MIXTE

-Asocieri ale fracturilor verticale si orizontale

-Variante:Richet(frecvent),Huet,Bassereau,Walther(frecvent)

-Clinic:-tablou clinic putin caracteristic

-edem,echimoza,epistaxis

-deformari,deplasari

-tulburari functionale

-emfizem subcutanat

Fractura Richet:

-asociaza: fractura verticala mediana + fractura unilaterala LeFort I / II

-fragmentul liber extrem de mobil

Fractura Huet:

-"in inima de carte de joc"

-intre IL sup. si C sup.

-detas.premaxila

Fractura Bassereau:

-asoc.: fractura orizontala bilaterala LeFort I + 2 fracturi verticale paramediene =>

fragmente de fractura

Fractura Walther:

-fractura "in 4 fragmente"

-asoc.: fractura orizontala bilaterala LeFort I / II + fractura verticala mediosagitala +

+ 2 fracturi verticale paramediene

► FRACTURILE COMPLEXE

Fracturi multiple ale masivului facial:

-asoc. cu multiple linii de fractura verticale,orizontale,cu respectarea liniilor de rezistenta

- =>dislocari,detasari,rotatii ale fragmentelor

Fracturi cominutive ale masivului facial:

-nu respecta linii de rezistenta crescute/scazute ale masivului facial

-multiple linii de fractura

Clasificare: -pot fi inchise/deschise

-pot fi cu/fara pierdere de substanta

-.....

FRACTURILE PARTIALE (vezi an IV):ale crestei alv.,ale tuberozitatii

DIAGNOSTICUL FRACTURILOR ETAJULUI MIJLOCIU

a)-semne clinice comune

b)-semne clinice de loc

c)semne paraclinice:Rx,C.T.

Semne comune:

-inspectie:

-edeme :"facies in butoi"

-echimoze: -"in monoclu" -fracturi latero-faciale

-"in binoclu" -"facies de Panda"-fracturi transversale sup. sau de

baza de craniu

-chemozis (hematom conjunctival)

-excoriatii

-hematom (difuz,local)

-deformatir prin deplasarea fragmentelor

-palpare-examen facial:

-deformare

-discontinuitate

-mobilitate osoasa anormala

-emfizem subcutanat

-tulburari de sensibilitate "obraz de carton"

Semne asociate: -epistaxis

-tulburari oculare

-epiphora

-rinolicvoree (scurgerea LCR in fose nazale)

Examen oral:-solutie de continuitate

-deformarea arcadelor dentare

-tulburari de ocluzie

-mobilitate osoasa anormala

-limitarea deschiderii arcadelor dentare

-halena fetida

-tulburari functionale(respiratie,fonatie,masticatie,deglutitie)

-hipersalivatie reflexa

EVOLUTIA : potential de consolidare rapid

-vascularizatie:buna,os spongios

-calus fibros la 8-10 zile; calus osos la 20-30 zile

-necesita reducere si imobilizare precoce

Consolidari vicioase: -pacienti tarati

-.....

-.....

COMPLICATII

a)imediate: -sunt de regula URGENTE VITALE!

-asfixia

-socul hemoragic

-socul traumatic

-edem cerebral

b)secundare: -infectii ale partilor moi

-infectiile struct.osoase:osteita,osteomielita

-infectii ale cavitatii sinusale =>evolueaza spre loji profunde sau intracraniana

c)tardive: -consolidare vicioasa

-factori favorizanti:

-leziuni concomitente grave ce necesita ingrijiri de durata

-fracturi nediagnosticate la timp la politraumatizat

-fracturi ce nu au fost reduse,imobilizate corect

-consecinte: -tulburari de ocluzie

-tulburari fizionomice

-tulburari functionale

-comunicari oro-nazale,orosinusale

-diplopie

-tulburari respiratorii prin obstructie mecanica

-deviatii majore de sept nazal

-tulburari de sensibilitate pe traiectul nv. infraorbital (inclusiv nevralgie)

-limitarea deschiderii arcadelor dentare:

-prin fractura neredusa a arcadei zigomatice

-prin ankiloza ATM

TRATAMENTUL

-in urgenta vitala

-in urgenta imediata

-in urgenta amanata

1.Tratament de urgenta (provizoriu)

2.Tratament primar (definitiv)

3.Tratament secundar (de intretinere)

4.Tratament tardiv (al complicatiei tardive)

● TRATAMENTUL DE URGENTA

=Tratamentul tulburarilor grave imediate

-hemoragia

-asfixia mecanica

-soc hemoragic

-soc traumatic

-comotia / contuzia cerebrala

Reducerea si imobilizarea de urgenta:

-mijloace intercraniomaxilare:

-bandaj mentocefalic

-fronda mentoniera

-imobilizare monomaxilara prin ligatura de sarma

-dispozitiv "in zabala" =>numai pt. dentati sup. cu fracturi transversale

-mijloace intermaxilo-mandibulare:

-recomandate pt. fracturi ocluzo-faciale unilaterale

*ligaturi intermaxilo-mdb. cu sarma (Le Blanc,Ivy)

*tractiuni intermaxilo-mandibulare

-mijloace monomaxilare:

-recomandate pt. fracturi verticale,fracturi partiale

*ligatura "in 8" (hipocratica)

*ligatura in punte

*ligatura in scara (Ponroy)

*atela de sarma fixata cu fire circumdentare din sarma

*tractiune transmaxilara =>elastica peste bolta palatina

● TRATAMENTUL PRIMAR (DEFINITIV)

Reducerea fragmentelor de fractura:

Metode:-manuala

-ortopedice: -tractiuni elastice intermaxilo-mdb.

-tractiuni elastice transmaxilare in punte peste bolta palatina

-tractiuni elastice intercranio-maxilare

-chirurgicale

Reducerea ortopedica:

# fracturi de creasta alveolara cu deplasari minime:

-placi palatinale din acrilat confectionat pe model redus,mentinute prin crosete

sau ligaturi circumdentare cu fir de sarma

# fracturi de creasta alveolara cu extruzia fragmentelor:

-tractiuni elastice intermaxilo-mdb. de partea sanatoasa

# fracturi de creasta alveolara cu intruzia fragmentelor:

-tractiuni elastice intermaxilo-mdb.pe fragmentul fracturat pe partea afectata pt.

repozitionarea sa anatomica

# fracturi orizontale LeFort I,II,III:

-tractiuni intermaxilo-mdb.-daca exista inocluzie verticala

-dispozitive intercranio-maxilare: cefalic + piesa orala

*piesa orala: -placa palatinala:-cu "mustata" (tractiuni posterioare)

-cu "trompa" (tractiuni anterioare)

# fracturi verticale,oblice:

-placa palatinala pe model redus mentinuta prin crosete sau ligatura circumdentara

-atele metalice cu tractiuni elastice transmaxilare peste bolta palatina

Imobilizarea: se mentine 2-4 saptamani

Metode chirurgicale: a)-parafocale =met.de suspensie interna Adams

b)intrafocale =osteosinteza:

-cu fir de sarma

-cu placute: -miniplacute (monocorticale)

-microplacute

-tridimensionale

-bioresorbabile