HEMOROIZII

HEMOROIZII

Am avut de examinat bolnava XY in varsta de 50 ani, domiciliata in Tg-Mures, intelectuala, internata in urma cu 3 zile, in conditii de uregenta.

Motivele internarii au fost: aparitia unor formatiuni tumorale la nivelul anusului si a scaunelor cu sange proaspat.

Din antecedentele heredocolaterale retinem ca bolnava a avut un frate care a decedat in urma unui ulcer (?) gastric,

Antecedentele fiziologice : PN 12 ani, S=VI, N=IV, AV=II, UM=la varsta de 40 ani.

Din antecedentele patologice personale retinem ca bolnava a fost operata la varsta de 19 ani de apendicita acuta,

Istoricul bolii: Bolnava ne relateaza ca boala actuala debuteaza in urma cu aproape 20 ani cand in urma sarcinilor a constatat aparitia la nivelul anusului a unor formatiuni tumorale dureroase. S-a prezentat la un control medical care i-a pus diagnosticul de hemoroizi si bolnava a urmat un tratament cu supozitoare de Hemorsal. Evolutia ulterioara a fost favorabila formatiunile tumorale respective disparand in aproximativ 10-15 zile. Aceleasi simptome insa s-au repetat de-a lungul anilor de mai multe ori de fiecare data bolnava tratandu-se cu bai de sezut si supozitoare de Hemorsal. De aproximativ 3 luni bolnava, care sufera de o constipatie habituala constata aparitia unor sangerari la nivel rectal care se manifesta prin sange rosu viu care picura pe scaun nefiind amestecat cu acesta. Acuzele nu dispar ajungand ca sangerarea sa apara la fiecare scaun si bolnava sa devina din ce in ce mai astenica. In urma cu trei zile dupa defecare bolnava constata o sangerare mai abundenta motiv pentru care se prezinta in serviciul de urgenta.

Examen clinic general pe aparate si sisteme: Bolnava de constitutie normastenica cu pozitie activa, mers normal. Tegumente si mucoase palide. Tesut musculo-adipos slab reprezentat. Sistem osteo-articular integru mobil, nedureros. Nu am constatat noduli limfatici mariti patologic. La examenul aparatului respirator nu am constatat modificari patologice. La examenul aparatului cardio-circulator nu am constatat modificari patologice. Puls central si periferic=80/min, TA=165/90 mmHg. Nu am constatat mofificari patologice din partea aparatului uro-genital, al sistemului nervos si endocrin.

Examen local: Cavitate bucala cu edentatie partiala, fara alte modificari la acest nivel.

Abdomen in plan xifopubian participa activ la miscarile respiratorii. Cicatrice ombilicala normal situata si conformata. Cicatrice postapendicectomie in fosa iliaca dreapta. La palpare superficiala : abdomen suplu elastic nedureros. La palpare profunda: sensibilitate dureroasa moderata in fosa iliaca stanga si hipogastru. Marginea inferioara a ficatului nu se palpeaza de asemenea nici polul inferior al splinei. Puncte herniare fara modificari patologice. La percutie zone de matitate alternand cu zone de hipersonoritate. Splina percutoric in limite normale . Marginea superioara a ficatului in spatiul intercostral nr VI in LMC. diametrul prehepatic 10 cm. La auscultaie tranzit intestinal prezent normal.

TR. Bolnava in pozitie genupectorala. La examinarea regiunii anoperineale se constata prezenta unor formatiuni tumorale mici cu diametru de aprox 3 mm de culoare violacee in jurul anusului la cca 0, 5 cm. de acesta la orele 7 si 10. Fanta anala deformata de prezenta unor formatiuni tegumentare asemanatoare unor franjuri de cca 1 cm. lungime situate la orele 11. (maristi hemoroidale) La efortul de tuse sau screamat marginile orificiului anal se burjoneaza si se exteriorizeaza prin orificiu o formatiune tumorala de culoare rosie violacee situata intre orele 7-11. La tuseu sfincterul anal cu tonus crescut, tuseu dureros. La nivelul canalului anal se poate simti la orele 7-11 formatiunea tumorala descrisa anterior de consistenta moale usor reductibila, iar la ora 6 un 'sant' longitudinal foarte dureros. Ampula rectala goala fara modificari patologice. La extargere manusa cu urme de mucus si sange proaspat rosu viu.

Pe baza datelor anamnestice si a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra diagnosticului de HEMOROIZI MICSTI, PROLAPS MUCOS (HEMOROIDAL) GRADUL II, FISURA ANALA. Pentru confirmare am avut nevoie de urmatoarele analize paraclinice si de laborator:

analize pentru diagnosticul pozitiv:

-anuscopia-pune in evidenta prezenta unor noduli hemoroidali la orele 2 si 4 si a unei fisuri anale la ora 12 in pozitie ginecologica

Htc=39% demonstreaza un grad usor de anemie, L=10000 usor crescute, Hgb=14 g% usor scazuta,

analize pentru diagnosticul diferential

-rectosigmoidoscopia: pana la 25 cm. fara modificari patologice

-colonoscopia, sau/si irigografia pentru eventuale afectiuni sincrone. -nu s-a efectuat

-IDR la tuberculina nu s-a efectuat

-RBW nu s-a efectuat

analize pentru starea biologica a bolnavului si stabilirea momentului operator.

-hemograma

-sideremie-nu s-a efectuat

-ecografia abdominala pentru alte afectiuni asociate (ciroza)

-radiografia toracica pentru eventuale afectiuni intercurente. - ITN

-grup sanguin si Rh,

-glicemie pentru un eventual diabet=86 mg%-normal,

- uree= 22mg% normal

-creatinina pentru functia renala, creatinina=0, 98mg% normal,

-ionograma Na+=145 mmmol/l K+=4, 5 mmol/L in limite normale.,

-VSH 22/44 crescut,

-coagulogramaTS=1, 55' TC=5, 50' normale, Nr Trombocite, timp de protrombina, timp Howel-nu s-a efectuat,

-sumar urina-fara elemente patologice,

-EGK-fara modificari patologic,

-test la xilina si iod

-examen ginecologic de specialitate-relatii normale

Pe baza datelor anamnestice (anamneza de lunga durata, rectoragii cu sange rosu ce picura pe scaun) a examenului clinic obiectiv (formatiuni tumorale rosii violacei de consistenta moale depresibile), si a datelor paraclinice (anuscopia) diagnosticul este de HEMOROIZI MIC TI, PROLAPS MUCOS (HEMOROIDAL) GRADUL II, MARISTI HEMOROIDALE, FISURA ANALA. ANEMIE SECUNDARA CRONICA

Desi diagnosticul este bine sustinut am putea lua in discutie urmatoarele diagnostice diferentiale:

-Recto-colita ulceroasa-bolnavul nu a mai avut semne de RUH, mucoasa rectala de aspect normal

-Adenom vilos rectal sau alti polipi rectali -are alt aspect, iar examenul rectoscopic nu pune in evidenta.

-Neoplasm ano-rectal-este exclus prin rectoscopie

-TBC colorectal-bolnavul nu a suferit de TBC, Rx toracic ITN

-Sifilis anorectal-aspectul sancrului, anamneza si RBW-ul transeaza diagnosticul,

-Condilomatoza anoperineala-are alt aspect-conopidiform

-Hemoroizi simptomatici-bolnavul nu sufera de ciroza hepatica sau alte afectiuni ce produc cresterea presiunii venoase prin staza (procese expansive in micul bazin)

-angioamele regiunii anoperineale au alt aspect de 'proliferari vasculare'

In final diagnosticul definitiv este de: HEMOROIZI MICSTI, PROLAPS MUCOS ANAL (HEMOROIDAL) GRADUL II, MARISTI HEMOROIDALE, FISURA ANALA CRONICA. ANEMIE SECUNDARA CRONICA.

Evolutia netratata- boala ar merge spre complicatii ca:

-tromboza hemoroidala-necesita repaus si tratament cu antiflogistice

-supuratii anuperineale-ce necesita tratament chirurgical si antibiotic

-cresterea in volum a prolapsului care devine permanent

-anemie severa

-polipi anali

-sindroame nevrotice

Tratamentul in acest stadiu este in principal chirurgical indicat mai ales de aparitia unei complicatii ca anemia secundara rectoragiilor repetate, la care se adauga tratamentul profilactic secundar.

Operatia propusa este:

CURA HEMOROIZILOR PROCEDEU MILLIGAN-MORGAN CU SFINCTEROTOMIE INTERNA

Risc operator pe scara Adriani-Moore-bolnava netarat operatie medie.

pregatirea preoperatorie vizeaza pregatirea anorectului care se poate realiza astfel: bolnavul nu mai mananca alimente bogate in reziduuri cu regim in special lichidian. 3 zile preoperator, si in preziua operatiei 3 clisme evacuatorii. Se poate administra preoperator si supozitoare de Metronidazol 3x500 mg., fie per os.

Momentul operator este optim.

Anestezia propusa este cea rahidiana in 'sea' care duce la o buna anestezie a zonei de operat si utilizeaza o cantitate mai mica de anestezic.

Preanestezia se va realiza prin administrarea cu1/2 ora inaintea operatiei a1F Diazepam pentru sedare.

Complicatiile anesteziei rahidiene ar putea fi:

-imposibilitatea reperarii spatiului intervertebral datorita unor procese de spondiloza situatie in care se poate incerca in alte spatii supraiacente pana la spatiul L2

-punctionarea unui vas de sange necesita retragerea acului si repetarea manevrei intr-un alt spatiu,

-ruperea acului-necesita extragerea chirurgicala,

-stop cadiorespirator spontan-necesita resuscitarea cardio-respiratorie

-accidente vasculare cerebrale sau cardiace prin scadere tensionala se previn prin administrarea de efedrina si monitorizarea TA.

Instrumentar: obisnuit pentru interventii mijlocii cu anuscop, pense 'en queur' si electrocauter.

Pregatirea si izolarea campului operator. Bolnava va fi pusa in pozitie ginecologica. Se va depila regiunea perineala si se degreseaza si aseptizeaza regiunea.

Dispozitiv operator: operatorul pe scaun in fata perineului bolnavei, ajutorul langa operator.

Tehnica operatorie. Se incepe cu o dilatare anala manuala sau cu anuscopul cu vaselina sterila dupa care are loc examinarea amanuntina a regiunii anale cu inventarierea leziunilor si stabilirea exacta a pediculilor hemoroidali afectati. Avand in vedere faptul ca exista si o fisura anala cronica la ora 6 se va putea incepe cu SFINCTEROTOMIA INTERNA chiar la nivelul fisurii anale efectuata cu electrocauterul pe o lungime de cca 2 cm. cu sectionarea fibrelor circulare ale sfincterului intern pana la fascia intersfincteriana care se recunoaste prin culoarea ei albicioasa. Se continua apoi cu hemoroidectomia dupa procedeul Milligan-Morgan. Se repereaza cei trei pediculi vasculari hemoroidali care de obicei sunt la orele 3, 7 si 11. Cu o pensa 'en queur' se prind pachetele hemoroidale cu mucoasa prolabata si se sectioneaza la nivelul limitei dintre mucoasa si tegument cu decolarea pachetului varicos si a mucoasei urmata apoi de rezectia acestora si ligatura pachetului vescular pe pensa cu fire de catgut. Se repeta procedura si pentru celelalte pachete varicoase. Intre cele 3 zone in care mucoasa a fost extirpata raman trei punti de mucoasa normala care vor asigura epitelizarea acestor regiuni si vor impiedica tendinta la stenoza anala cicatriciala. Oeratia se termina cu controlul hemostazei si aplicarea unei mese de tifon intraanal cu Iodoform sau apa oxigenata in scop hemostatic si antibacterian. Pansament.

Ca variante de tennica se paoate aminti faptul ca sfincterotomia se poate realiza si pe peretele lateral anal la departare de fisura anal (Proc. Notaras) Hemoroidectomia se mai poaste realiza si prin tehnica Witehead-Vercescu indicata mai ales in hemorizii mari cu prolaps mucos anal circular.

Complicatii intraoperatorii posibile sunt:

-hemoragii din vasele hemoroidale -se rezolva prin ligatura sau electrocauterizare

-explozii prin utilizarea electrocauterului in cazul unui continut mare de metan al gazelor din colo-rect.

Ingrijiri postoperatorii : se vor calma durerile prin administrarea de antialgice la nevoie chiar si majore, sedative ca Diazepam 1tabl a 100 mg/zi, sau hipnotic Fenobarbital a 100mg 1 seara, mesa va fi scoasa dupa 24 ore.

Bolnava va primi un regim alimentar lichidian pentru a se evita scaunul in primele 3 zile postoperator. Apoi i se va administra 3 linguri de ulei de Parafina pentru lubrefierea scaunului. Se poate externa dupa primul scaun daca nu sunt complicatii.

Complicatii postoperatorii precoce generale:

-retentia urinara cu glob vezical (reflex ano-vezical Treves) este destul de frecventa si necesita sondaj vezical,

-tromboflebita profunda sau flebotromboza profunda a menbrelor inferioare sau chiar a micului bazin cu trombembolie pulmonara si chiar deces in caz de imobilizare prelungita sunt rare. Necesita profilaxia cu anticoagulante de tipul Heparinei administrata subcutan in doze normocoagulante sau a heparinei calcice (Calciparin) administrata la 12 ore subcutan in functie de Kg.C, sau a Clivarinului 1 fiol/zi precum si mobilizare precoce. Tratamentul tromboflebitei presupune trecerea la Heparina intravenos in doza de atac de 10, 000 UI urmata de 5000 UI tot la 4 ore cu monitorizarea coagulogramei, imobilizarea bolnavului cu membrul inferior in pozitie procliva, antialgice, antiinflamatorii, antivasospastice, etc.

Complicatii postoperatorii precoce locale:

-rectoragiile abundente necesita explorare chirurgicala si hemostaza

-supuratia plagii-necesita tratament local cu antiseptice

Complicatii postoperatorii generale tardive -nu sunt

Complicatii postoperatorii tardive locale posibile sunt:

-recidiva hemoroidala pe seama unor pachete varicoas restante

-stenozele anale-mai ales in cazul variantei WV. -necesita dilatatii anale periodice

-incontinenta pentru gaze mai ales in cazul unor sfincterotomii interne extinse

-'anusul umed' in situatia in care mucoasa a fost suturata in eversie exagerata la tegument-necesita tamponare permanenta sau rezolvare chirurgicala.

Recomandari la externare

-regim igienodietetic bogat in celuloza fara condimente,

-2 linguri de Ulei de parafina/zi timp de 2 saptamani pentru lubrefiere,

-bai de sezut cu Ceai de musetel sau apa sarata,

-corectarea anemiei prin administrarea de preparate martiale (Glubifer, Ferum H, etc) in asociere cu Vit. C si Acidopeps.

-control la policlinica teritoriala peste 3 saptamani

Tratamentul profilactic se realizeaza prin explicarea bolnavului a necesitatii regimului bogat in vegetale si creerea unor reflexe legate de defecare pentru combaterea constipatiei, exercitiu fizic, bai de sezut etc.

Prognosticul qvo ad vitam este bun-boala nu pericliteaza viata bolnavului

Prognosticul qvo ad sanationem este de asemenea bun -starea de sanatate a bolnavului nu este afectata

Prognosticul ad laborem este de asemenea bun -bolnavul se poate reincadra in campul muncii dupa cca 4-6 saptamani de la operatie.

Particularitatea cazului este faptul ca boala hemoroidala a aparut la o femeie cu multe sarcini in antecedente ca factor (fiziologic) favorizant sau poate chiar determinant si ca sunt asociate doua afectiuni hemoroizii si fisura anala care prin complicatia hemoragica au dus la anemie cronica.