HERNIA OMBILICALA - caz

HERNIA OMBILICALA

Am avut de examinat bolnava XY in varsta de 50 ani, domiciliata in Tg-Mures, intelectuala, internata in urma cu 3 zile, in conditii de programare prin cabinetul de chirurgie din policlinica teritoriala.

Motivele internarii au fost: dureri localizate in regiunea ombilicala si aparitia unei formatiuni tumorale la nivelul ombilicului.

Din antecedentele heredocolaterale retinem ca bolnava a avut un frate care a decedat in urma unui ulcer (?) gastric,

Antecedentele fiziologice : PN 12 ani, S=VI, N=IV, AV=II, UM=la varsta de 40 ani.

Din antecedentele patologice personale retinem ca bolnava a fost diagnosticata cu HTA pentru care a urmat un tratament cu Nifedipin 2 tb/zi, Propranolol 3X20 mg/zi si Furantril 0 tableta la 3 zile.

Istoricul bolii: bolnava ne relateaza ca boala actuala debuteaza in urma cu aproape 3 ani cand constata aparitia unei formatiuni tumorale la nivelul ombilicului. Formatiunea respectiva creste treptat in volum ajungand la dimensiunea de 3-4 cm diametru si se reduce aproape complet in pozitia de clinostatism. In ortostatism formatiunea tumorala creste in volum devenind moderat dureroasa, motive pentru care bolnava se prezinta in serviciul nostru. La internare stare generala buna, -cu acuzele de mai sus-, tranzit intestinal prezent.

Examenul clinic general

Bolnava normostenica cu pozitie activa, mers normal. Tegumente si mucoase normal colorate, Tesut musculo-adipos normal reprezentat. Sistem osteoarticular integru mobil. Nu se palpeaza noduli limfatici mariti patologic.

Aparat respirator -relatii normale. Aparat cardiovascular fara modificari patologice Puls80/min, TA=160/80 mmHg. Aparat urogenital fara modificari patologice, SNC, si endocrin de asemenea fara modificari patologice.

Examenul local (aparat digestiv) La inspectia cavitatii. bucale: limba saburala, edentatie totala (proteza detasabila)

Abdomen deasupra planului xifo-pubian, participa activ la miscarile respiratorii. Cicatrice ombilicala normal situata dar deplasata si deformata de o formatiune tumorala de aproximativ 4 cm. diametru ce bombeaza sub tegumentul indemn. In pozitie ortostaica formatiunea creste in volum disparand aproape complet in clinostatism dar cicatricea ombilicala ramane deplasata. La efortul de tuse formatiunea se reface. La palpare superficiala abdomen elastic usor destins cu sensibilitate dureroasa moderata mai ales ombilical si periombilical. La palparea regiunii ombilicale se constata formatiunea tumorala de consistenta moale depresibila printr-o bresa parietala la nivelul ombilicului cu margini dure cu diametru de aprox. 3 cm. Formatiunea prezinta semnul impulsiunii si expansiunii la tuse. Marginea inferioara a ficatului nepalpabila. Polul inferior al splinei nu se palpeaza. Rinichi nepalpabili. La percutie timpanism dasupra cadrului colic. Marginea superioara a ficatului in spatiul 6 ic. dr. in. lmc. Diametrul prehepatic de 10 cm. Splina percutoric in limite normale. La ausculatatie tranzit intestinal prezent normal.

La tuseul rectal: bolnava in pozitie genupectorala regiunea anoperineala de aspect normal. Sfincterul anal cu tonus diminuat. Canalul anal fara modificari patologice. Ampula rectala goala fara modificari patologice.

Pe baza datelor anamnestice si a examenului clinic obiectiv m-am orientat spre un diagnostic de probabilitate de HERNIE OMBILICALA.

Analize pentru diagnosticul pozitiv. Desi diagnosticul este evident am avut nevoie de o serie de analize de laborator si paraclinice mai ales pentru a surprinde alte boli asociate in cadrul carora hernia sa fie doar simptomatica. Astfel:

-ecografia abdominala pentru a depista o eventuala fibroza hepatica cu ascita care sa fi dus la aparitia herniei, sau a unor tumori, sau a unei eventuale litiaze biliare asociate, ficat cu structura omogena, vezicula biliara normala, CBP de calibru normal, pancreas, splina, rinichi de aspect normal ecografic.

-pasaj baritat al tubului digestiv, chiar cu irigografie-pentru a surprinde eventuale tumori intestinale care prin cresterea presiunii intraabdominale sa fi dus la aparitia herniei, si totodata ar putea pune in evidenta continutul sacului herniar (cand contine anse intestinale), nu s-a efectuat,

-gastroscopia pentru a pune in evidenta alte afectiuni asociate cum ar fi ulcerul sau neoplasmul gastric nu s-a efectuat,

-consult ginecologic de specialitate pentru diverse afectiuni tumorale din sfera genitala, nu s-a efectuat

Analizele pentru diagnosticul diferential se confunda cu cele pentru diagnosticul pozitiv.

Analize pentru stabilirea starii generale si a momentului operator Hemograma: Ht=40% este normal, L=7. 800, in limite normale,

-Glicemie, pentru un eventual diabet zaharat =87mg%, in limite normale

-Uree=27mg%, in limite normale

-creatinina, pentru functia renala=0, 9mg%, in limite normale

-ionograma, pentru echilibrul ionic al organismului Na, K= normale.

-TS=0'50', TC=4'50', Timp de protrombina=14', nr trombocite=250000 in limite normale

-sumar de urina-culoare galben pal, densitate nornala, APZ-negativ, sediment 1-2 leucocite, 1-2 hematii, normal

-alte analize de laborator care mi-ar mai fi fost necesare : proteinemia, pentru starea de nutritie, VSH-desi nespecific totusi orientativ, probe hepatice, pentru functia hepatica, nu s-au efectuat

-Radiografie toracica, pentru eventuale metastaze si afectiuni intercurente-ITN

-EKG., pentru functia cardiaca, arata o hipertrofie ventriculara stanga, cu ritm sinusal

-TA=160/90 mmHg

-curba termica, curba ponderala, normale

-test iod, test xilina, test la Penicilina

-examenul fundului de ochi pentru hipertensiunea arteriala, si consult cardiologic,

Pe baza datelor anamnestice: aparitia unei formatiuni tumorale in regiunea ombilicala care se reduce in clinoastatism si se reface in ortostatism, a examenului clinic obiectiv: formatiune ce se reduce printr-o bresa parietala prezentand semnul impulsiunii si expansiunii la tuse, si a datelor paraclinice am interpretat cazul ca o HERNIE OMBILICALA NECOMPLICATA.

Desi diagnosticul este bine sustinut trebuie luate in considerare urmatoarele diagnostice diferentiale:

-o hernie ombiliacla simptomatica in cadrul unor boli cum ar fi: ciroza hepatica cu ascita, nu este cazul deoarece din anamneza nu sunt simptome care sa pledeze pentru acest diagnostic, la examenul clinic obiectiv nu se constata ascita, iar paraclinic nu se pun in evidenta modificari hepatice sau prezenta ascitei.

-procese expansive intra abdominale cu cresterea presiunii intraabdominale nu sunt deoarece din anameneza nu exista nici un simptom care sa pledeze in acest sens, la examenul clinic nu se constata alte formatiuni tumorale iar abdiomenul este suplu elastic iar ecografic nu se constata aspecte patologice.

-un lipom al regiunii, acesta nu creste in volul la efortul fizic si nu dispare in clinoastatism si de asemenea nu prezinta semnul impulsiunii si expansiuni la tuse.

-tumori maligne ale ombilicului in cadrul unei carcinomatoze peritoneale-nu este cazul deoarece bolnava nu are semnele impregnatiei neoplazice iar la examenul obiectiv si paraclinic nu se pun in evidenta alte tumori abdominale sau ascita.

-'capul de meduza' la nivelul ombilicului prin dilatarea venelor parietale ca urmare a repermeabilizarii venei ombilicale in hipertensiunea portala nu intra in discutie.

-omfalita nu este deoarece lipsesc semnele celsiene

In final diagnosticul definitiv ar fi:

HERNIE OMBILICALA NECOMPLICATA. HTA

Evolutia netratata a cazului ar merge spre complicatii dintre care cea mai frecventa ar fi incarcerarea si strangularea herniei de obicei continutul herniar fiind intestin subtire. In situatia in care nu s-ar interveni chirurgical s-ar ivi semnele ocluziei intestinale si bolnava ar deceda prin soc hipovolemic sau peritonita. Local s-ar produce necroza ansei intestinale cu evolutie spre un abces piostercoral si eventual peritonita generalizata. Rareori exista posibilitatea de a se forma o fistula intestinala externa si bolnavul sa scape cu viata. In sacul herniar poate exista insa epiplon si in aceasta situatie evolutia ar fi mai trenanta spere necroza si abcedare. In afara acestor complicatii pot aparea si altele cum ar fi nereductibilitatea herniei datorita aderentelor, traumatismele herniei si a continutului sacului herniar, peritonita herniara, tumori ale sacului herniar precum si exematizarea tegumentului cu exulceratii si chiar fistule intestinale etc.

Tratamentul este chirurgical fiind singurul capabil sa duca la vindecare. Tratamentul ortopedic prin aparate de contentie nu vine in discutie deoarece nu exista nici o contraindicatie a interventiei chirurgicale.

Pregatirea preoperatorie se realizeaza prin linistirea bolnavei cu sedative usoare de tipul Diazepamului si prin toaleta locala cu epilarea si aseptizarea regiunii.

Momentul operator este optim.

Riscul operator pe scara A. Moore este I (operatie medie la o bolnava netarata in conditii de programare)

Anestezia propusa este cea generala prin IOT

O alta posibilitate ar fi anestezia rahidiana, insa ea este mai putin indicata la hipertensivi si in cazul in care este necesara o manevrare a intestinelor din cauza unor aderente este de preferat anestezia generala. (posibilitatea aparitiei greturilor si a varsaturilor)

Preanestezia se va realiza prin administrarea cu 1/2 ora inaintea operatiei a 1f Atropina pentru scaderea secretiilor+1f Diazepam pentru sedare.

Incidentele si accidentele anesteziei generale prin IOT:

-stop cardiac, necesita resuscitare,

-leziuni de buze, limba, dinti, corzi vocale in cazul unor manevre brutale,

-imposibilitatea intubarii, datorita relaxarii incomplete, modificarilor anatomice locale, nestapanirii tehnicii,

-intubatia in bronsia drepta necesita auscultatuia plamanilor si retragerea canulei in trahee,

-refluxul continutului gastric cu aspirarea lui in plaman si sindrom Mendelson necesita lavajul si aspirarea continutului bronsic + tratament antibiotic masiv + corticoterapie

Operatia propusa este OMFALECTOMIE CU PLASTIA PERETELUI ABDOMINAL PROCEDEU LEXER.

Dispozitiv operator: bolnavul in decubit dorsal cu bratele in extensie. Operatorul I in partea dreapta a bolnavului, Operatorul II in partea stanga si operatorul III in partea stanga a operatorului I.

Trusa de instrumente va fi cea obisnuita pentru interventii pe cavitatea abdominala

Tehnica operatorie: Pregatirea campului operator prin epilare, degresare si dezinfectie cu iod si apoi izolare.

Calea de abord este laparotomia mediana cu omfalectomie , hemostaza subcutan urmata de izolarea cu campuri a tegumentului. Se izoleaza sacul herniar si se deschide patrunzandu-se in cavitatea peritoneala. . Se repereaza marginile inelului ombilical cu pense Mikulitz. Se efectueaza eventuala adezioliza daca exista aderente ale intestinului sau epiploonului la sacul herniar. Se rezeca surplusul de sac. Urmeaza explorarea locala si regionala prin bresa ombilicala pentru a surprinde eventuale alte modificari patologice. Daca este necesar se poate sectiona linia alba deasupra si dedesubtul ombilicului pentru o mai buna explorare.

Daca a fost necesara o manevrare indelungata a intestinelor este bine sa se instaleze o sonda naso-gastrica cu verificarea pozitionarii intraoperator.

Procedeul LEXER prvede inchiderea orificiului herniar cu un fir in bursa dupa care se apropie muschii drepti abdominali pe linia mediana in dreptul orificiului si se intareste linia mediana (alba) deasupra si dedesubt prin fire izolate de Vicril. Controlul hemoastazei, drenaj subcutan si sutura tegumentara cu fire izolate.

Ca variante tehnice ar fi : procedeul Dallain Cotiades care nu sectioneaza linia alba dar o intareste prin plicaturare; procedeul Ed. Quenu care intareste linia mediana prin sectionarea tecii dreptului abdominal si resutura pe linia mediana, procedeul Sapiejko-Picolli reface peretele in sens vertical prin sutura in 'redingota' sau procedeul Mayo-Menge care este insa mai complex fiind indicat mai ales in herniile voluminoase.

Complicatii intraoperatorii posibile ar fi: -lezarea anselor intestinale sau a colonului impune recunoasterea din timp si sutura intestinului, -hemoragii din vasele epiploice ceea ce necesita hemostaza prin ligatura.

Ingrijiri postoperatorii : bolnava fi mobilizata cat mai precoce dar fara efort fizic, se vor calma durerile prin administrarea de antialgice de tipul Algocalmin, sedative ca Diazepam 1tabl a 190 mg/zi, sau hipnotic Fenobarbital a 100mg 1 seara, se vor calma eventual greturile (Emetiral) si tusea (Codeina) pentru a nu forta zona operata. Se va aspira stomacul pe sonda. Sonda poate fi scoasa dupa pornirea tranzitului intestinal (2-3 zile)

Plaga va fi pansata numai la nevoie si se poate lasa fara pansament dupa 48 ore daca marginile au fost bine afrontate, drenajul subcutan se poate suprima dupa 48 ore. In cazul in care debridarea tesutului subcutan a fost mai larga este necesara montarea unui drenaj aspirativ Redon intraoperator si in aceasta situatie el se va suprima mai tarziu in functie de cantitatea sectretiilor. Alimentatia se poate relua dupa pornirea tranzitului intestinal si va fi la inceput lichidiana urmand sa se treaca treptat la alimentatia normala.

Se va monitoriza in continuare TA cu administrarea antihipertensivelor la nevoie.

Antibioterapia preventiva este necesara doar in cazul unor delabrari mari.

Complicatii postoperatorii precoce generale:

- retentia urinara cu glob vezical - necesita sondaj vezical,

- tromboflebita profunda sau flebotromboza profunda a menbrelor inferioare cu trombembolie pulmonara si chiar deces in caz de imobilizare prelungita. Necesita profilaxia cu anticoagulante de tipul Heparinei administrata subcutan in doze normocoagulante sau a heparinei calcice (Calciparin) administrata la 12 ore subcutan in functie de Kg, C, sau a Clivarinului 1 fiol/zi precum si mobilizare precoce. Tratamentul tromboflebitei presupune trecerea la Heparina intravenos in doza de atac de 10, 000 UI urmata de 5000 UI tot la 4 ore cu monitorizarea coagulogramei, imobilizarea bolnavului cu membrul inferior in pozitie procliva, antialgice, antiinflamatorii, antivasospastice, etc.

-pneumonia hipostatica in situatia in care bolnava este imobilizata timp indelungat in decubit dorsal. Mobilizarea precoce este profiolaxia iar tratamentul presupune administrarea de antibiotice, antiinflamatorii, bronhodilatatoare, roborante.

-infarctul miocardic

-accidente vasculare cerebrale pe fond hipertensiv

Complicatii postoperatorii precoce locale:

-hematomul subcutan daca este minim se resoarbe, (se efectuaeaza hemostaza prin compresie cu saculetul cu 'nisip') daca este mare necesita deschiderea plagii cu evacuarea hematomului si efectuarea hemostazei cu lavaj si drenaj subcutan.

-supuratia plagii necesita scoaterea firelor si tratament local pana la granulare cu sau fara sutura secundara.

-evisceratia in cazul unor supuratii masive sau/si a tusei

-semne de iritatie peritoneala chiar peritonita generalizata in situatia unei leziuni de organ nerecunoscuta intraoperator necesita laparotomie exploratorie si rezolvarea leziunii.

Complicatii postoperatorii generale tardive nu sunt

Complicatii postoperatorii tardive locale posibile sunt:

-eventratia postoperatorie se poate opera doar dupa 6-12 luni de la ultima operatie

-sindrom subocluziv prin aderente

-granuloame de fir la bolnavii care nu suporta materialul de sutura neresorbabil necesita extirparea firului responsabil.

-cicatrici vicioase sau cheloide.

Firele de la piele se vor scoate la 8-10 zile de la operatie iar externarea se va face la 6-8 zile postoperator, cu recomandarea de a se evita eforturile fizice intense timp de 4-6 luni.

Prognosticul qvo ad vitam este bun boala nu pericliteaza viata bolnavului

Prognosticul qvo ad sanationem este de asemenea bun, starea de sanatate a bolnavului nu este afectata (nu este o boala cronica, trenanta etc)

Prognosticul ad laborem este de asemenea bun bolnavul se poate reincadra in campul muncii dupa 4-6 saptamani de la operatie cu conditia evitarii eforturilor fizice intense.

Particularitatea cazului este faptul ca hernia ombilicala a aparut la o femeie cu multe sarcini in antecedente fiind o hernie de slabiciune si faptul ca este asociata cu HTA ceea ce presupune o precautie in plus atat intra- cat si postoperator.