HERNIE INGHINALA - PREZENTARE DE CAZ - EXEMPLIFICARE

PREZENTARE DE CAZ - EXEMPLIFICARE

1. HERNIE INGHINALA

Am examinat bolnavul T.M., barbat in varsta de 76 ani, pensionat de varsta la 60 ani, care a lucrat la Uzinele de Vagoane "Grivita"si locuieste in Bucuresti la bloc, pacient care s-a internat in Clinica Chirurgicala "Colentina" la data de 05.09.2000, fiind trimis de medicul specialist chirurg din policlinica.

Motivele prezentarii la medic, pentru care a si fost internat, sunt reprezentate de prezenta durerilor in regiunea inghinala stanga, dureri accentuate de tuse, efort si ortostatism prelungit, fiind insotite si de prezenta unei formatiuni pseudotumorale inghinale stangi. Bolnavul afirma ca prezinta acuzele descrise de aproximativ 4 luni, debutul fiind consecinta unui efort fizic. Prezentarea la medicul chirurg din policlinica s-a produs in momentul in care bolnavul nu a mai putut sa suporte jena functionala si dureroasa produsa de formatiunea tumorala inghinala stanga, care s-a insotit si de accentuarea unei constipatii pe care afirma ca o are de aproximativ 7 ani, moment cand decesul sotiei a dus la disparitia singurei persoane care putea sa ii asigure o alimentatie capabila sa ii mentina un tranzit fluent si consistent, bolnavul neavand copii sau alte rude apropiate care sa il ingrijeasca. Din anamneza mai retin atentia polakiuria cu nicturie si disurie accentuate in ultimul timp (bolnavul afirma ca jetul urinar "porneste greu si e mai subtire, fara putere").

Antecedentele heredocolaterale sunt nesemnificative.

Antecedente personale:

- hernie inghinala dreapta operata in 1983 la Spitalul Witing si recidivata in 1994, fara a mai primi ulterior vreun tratament;

- amigdalectomie efectuata in 1953;

- boala Parkinson, diagnosticata in urma cu 6-12 luni (nu poate preciza exact), pentru care urmeaza si in prezent tratament cu Romparkin si inca un medicament pe care nu il poate preciza;

- alte afectiuni declarate: pneumonie dreapta in tinerete (neaga etiologia bacilara), spondiloza cervicala si lombara, fenomene artrozice la nivelul articulatiilor mebrelor inferioare (pentru care ia AINS, aspirina si analgezice).

Examenul clinic general la momentul internarii nu retine elemente patologice, exceptand labilitatea emotionala pronuntata asociata cu tremuratura intentionala caracteristice bolii Parkinson. Pacient avand o inaltime in jur de 1,75 m si o greutate de 75 kg.

Examenul general pe aparate si sisteme scoate in evidenta urmatoarele elemente patologice:

- dureri precordiale pentru care afirma ca nu a primit vreun tratament cardiologic;

- constipatie cronica pe care afirma ca o controleaza numai cu laxative;

- polakiurie cu nicturie si disurie.

Examenul local, efectuat cu bolnavul in ortostatism, deceleaza superoextern de tuberculul pubic stang, deasupra liniei Malgaigne, o formatiune pseudotumorala voluminoasa cu expansiune si impulsiune la efortul de tuse, reductibila prin taxis si in clinostatism, avand consistenta elastica, timpanism percutoriu si borborism auscultatoriu; aceasta formatiune pseudotumorala protruzioneaza in ortostatism pana in hemiscrotul stang. Totodata, in regiunea inghinala stanga, se observa o cicatrice postoperatorie, iar superoextern de tuberculul pubic stang si superior de linia lui Malgaigne se palpeaza un orificiu superficial marit de volum, cu stalpi laterali si mediali foarte duri, prin care in ortostatism protruzioneaza o formatiune pseudotumorala care insa nu ajunge in hemiscrotul respectiv.

Curbele de urmarire a bolnavului (temperatura, frecventa respiratorie, TA si AV) normale; curba ponderala - scadere in greutate semnificativa (din declaratiile bolnavului); un scaun la 4 zile; 8-12 mictiuni diurne, 3-4 mictiuni nocturne.

Tuseul rectal: ampula rectala cu fecaloame si prostata global marita de volum.

Probele bioumorale: normale, cu exceptia creatininemiei crescute (1,8 mg/dl), probabil prin obstacol subvezical si/sau aport hidric insuficient. Nu exista la foaie grupul, Rh-ul si coagulograma.

ECG nu s-a efectuat inca, radiografia cord-pulmon este normala.

La foaie exista rezultatul unei echografii abdomino-pelvine efectuate in clinica pe 06.09, care mentioneaza viscere abdominale normale, cu exceptia rinichilor ce prezinta desen neregulat pielocalicial cu imagini chistice de 15 -70 mm si a prostatei marite de volum (diametru transvers - 55 mm), cu reziduu vezical postmictional de 170 ml.

Pentru nuantarea diagnosticului, bazandu-ma pe scaderea ponderala, constipatia cronica si tulburarile urinare anterior mentionate, consider ca ar mai fost necesare urmatoarele investigatii:

- colonoscopie si/sau irigografie;

- urografie iv.

Totodata, consider utile un examen de boli interne cardiologie si un examen neurologic.

Bazandu-ma pe anamneza si examenul clinic, propun diagnosticul de "hernie inghino-scrotala stanga, hernie inghinala dreapta recidivata, ASS, boala Parkinson, adenom de prostata". Diagnosticul anatomo-patologic al bolii il sustin prin raporturile anatomice pe care formatiunea pseudotumorala le are cu linia Malgaigne, aspect care ma face sa elimin din start posibilitatea unei hernii femurale; traiectul herniei, ca si perceperea pulsatiilor arterei epigastrice inferioare stangi medial de defectul herniar, pledeaza pentru o varianta oblica externa de hernie. Ambele hernii sunt in faza necomplicata de evolutie. Pe langa hernia femurala, diagnosticul diferential (numai sub aspect pur didactic, practic neexistand nici un dubiu referitor la diagnosticul pozitiv de mai sus) se mai poate face cu adenopatii inghinale, lipoame, chiste sebacee, tumori de parti moi, tumori osoase, anevrisme vasculare, chisturi de cordon, hidrocel si varicocel; subliniez ca raporturile anatomice ale formatiunii pseudotumorale si caracterele de reductibilitate si reexpansionare sunt suficiente in sustinerea diagnosticului de hernie inghinala.

Evolutia afectiunii in lipsa tratamentului chirurgical se face spre agravare si aparitia complicatiilor reprezentate de: incarcerare, strangulare cu ocluzie intestinala, peritonita herniara etc..

Tratamentul acestei afectiuni este pur chirurgical, in acest caz indicatia acestuia fiind relativa si electiva. Aceasta afirmatie se sustine pe faptul ca bolnavul este un constipat cronic si un prostatic, fara a fi investigat pe aceste linii. Facand abstractie de aceste precizari si considerand ca prezentarea ce mi-a fost data este in scopul pregatirii mele profesionale, continui cu schema clasica de prezentare.

Riscul anestestezico-chirurgical il consider mediu, tinand seama de varsta bolnavului, starea biologica generala si tarele organice asociate foarte probabile. Conform scalei Spitalului de Urgenta (limite 2-10), riscul anestezico-chirurgical este 5 (varsta > 60 ani, interventie de amploare medie, tare asociate compensate), respectiv un risc II ASA (boala sistemica medie fara afectare functionala). Nu imi permit sa fac consideratii asupra tipului de anestezie ce va fi practicata, deoarece aceasta nu reprezinta specificul specialitatii mele.

Alegerea momentului operator va tine seama de investigarea completa a pacientului, reechilibrarea si corectarea tarelor organice asociate, corecta pregatire preoperatorie si evolutia afectiunii.

Pregatirea preoperatorie a bolnavului consta in:

- echilibrarea si compensarea afectiunilor asociate (perfuzare, etc.);

- pregatire digestiva (clisma evacuatorie in seara premergatoare interventiei);

- pregatire locala a tegumentelor (radere, spalare, iodare);

- pregatire psihologica a bolnavului, captarea increderii bolnavului in operator si in gestul chirurgical, precum si obtinerea consimtamantului acestuia in vederea interventiei chirurgicale dupa ce a fost corect informat asupra riscurilor posibile;

- protectia anticoagulanta preoperatorie cu heparine fractionate, efectuata cu 12 ore anterior interventiei, tinand cont de varsta bolnavului;

- inceperea antibioticoterapiei flash in dimineata interventiei;

- sedare.

Bolnavul va fi instruit ca in dimineata operatiei sa nu manance si sa nu bea. In dimineata respectiva i se va administra o perfuzie cu minim 500-1000 ml de ser fiziologic pentru a preintampina hipotensiunea din debutul anesteziei.

Echipa operatorie va fi compusa din operator (asezat pe partea herniei ce va fi operata) si ajutor. Se va folosi trusa obisnuita de instrumente chirurgicale. Data fiind particularitatea acestui caz, si anume prezenta unei hernii inghino-scrotale stingi si a unei hernii inghinale drepte recidivate, se poate discuta efectuarea interventiei chirurgicale in ambele parti in acelasi timp sau serierea acestora; consider ca, data fiind starea bolnavului, este suficienta rezolvarea herniei pe partea stinga la momentul actual.

Calea de abord folosita este cea inghinala, practicandu-se o incizie oblica anatomica Bassini efectuata pe bisectoarea dintre marginea externa a muschiului drept abdominal si ligamentul inghinal, intinsa pe 5 cm. Elementele de tehnica chirurgicala constau in descoperirea sacului herniar, disectia si deschiderea acestuia, controlul atent al viscerelor continute, rezectia sacului, urmata de refacerea peretelui in maniera retrofuniculara, data fiind varsta pacientului. In conditiile in care structurile anatomice de refacere sunt indoielnice, propun un procedeu alloplastic de refacere (Liechtenstein etc.). Consider alternativa laparoscopica de rezolvare o fortare de tehnica chirurgicala, ea putand fi eventual aleasa in cazul herniei drepte recidivate.

Incidentele si accidentele intraoperatorii le consider inexistente in cazul acestei interventii, tinand cont ca ea va fi efectuata de un chirurg priceput. Totusi, se pot mentiona: leziuni ale vaselor femurale, ale corona mortis, leziuni intestinale, leziuni ale elementelor funiculare etc., care impun recunoasterea si rezolvarea lor imediata.

Dupa efectuarea pansamentului, bolnavul va fi condus in postoperatorul imediat intr-un salon cu luminozitate, temperatura si umiditate adecvate. Se va realiza sondarea uretro-vezicala a bolnavului imediat dupa operatie, el fiind un prostatic, si se va urmari atent modalitatea de reechilibrare hidro-electrolitica si volemica a acestuia, administrarea ultimei doze de antibiotic si continuarea tratamentului cu heparina cu molecula mica.

Complicatiile postoperatorii imediate pot fi generale si locale. Dintre cele generale, mentionez: stopul respirator, pneumonia de aspiratie, IMA, IRA, exitusul prin stop cardio-respirator de etiologie diversa. Complicatiile locale cele mai redutabile sunt reprezentate de hemoragii locale ce necesita rezolvare prompta.

Ca si complicatii precoce, sunt de notat: edemul hemiscrotului de partea respectiva prin calibrare prea stramta a orificiului inghinal profund, hematomul regional prin sangerare subcutana fuzata.

Complicatiile tardive posibile sunt, la randul lor, generale (embolii, infectie urinara, bronhopneumonie, pleurezie, IMA) si locale (serom, hematom, supuratie de plaga).

In ziua urmatoare interventiei se va permite alimentarea normala a pacientului si se vor urmari atent curbele acestuia. Mobilizarea se va face treptat.

Firele vor fi scoase in ziua a 7-a postoperator, urmand ca pacientul sa fie dispensarizat prin policlinica teritoriala.

Cazul prezentat are particularitatile anterior mentionate, ceea ce ma face sa iau in discutie rezolvarea concomitenta a herniei inghinale stangi cu adenomul de prostata, Clinica Chirurgicala "Colentina" fiind anterior o promotoare a acestui curent.

2. CANCER ANAL

Am examinat bolnava I.E., in varsta de 84 ani, pensionata de varsta la 55 ani, domiciliata in Bucuresti, internata in clinica la data de 11.09.2000 prin trimitere data de medicul de familie.

Motivele internarii:

- prezenta unei formatiuni tumorale in regiunea anala simtita de bolnava in timpul igienei locale;

- dureri locale;

- sangerari pasagere;

- constipatie.

Din afirmatiile bolnavei reiese ca, in timpul igienei locale perineale, a observat prezenta unei excrescente anale in urma cu aproximativ 1 an, cand asocierea cu jena locala (usturimi, prurit) a determinat-o sa ceara parerea unui specialist de la un cabinet din Calea Victoriei, acesta linistindu-i temerile si prescriindu-i igiena si tratament specific bolii hemoroidale. Formatiunea tumorala a continuat sa creasca in dimensiuni, insotindu-se de accentuarea durerii, scurgeri muco-purulente, sangerari pasagere si tulburari de tranzit. Agravarea simptomatologiei sus prezentate o face pe bolnava sa se prezinte la medicul de familie, care, dupa un examen corect, o trimite la spital in vederea tratamentului de specialitate.

Antecedentele heredocolaterale nu contin elemente semnificative.

Bolnava a prezentat menarha la 13 ani, e bigesta unipara (un baiat nascut pe cale vaginala la varsta de 28 ani si un avort), iar menopauza fiziologica s-a produs la 52 ani fara complicatii.

Antecedente personale patologice:

- o RVP operata in urma cu 40 ani pe cale abdominala prin incizie Pfannenstiel;

- apendicectomie efectuata in aceeasi perioada;

- HTA stadiu II pentru care urmeaza tratament cu nifedipin;

- infectii urinare repetate;

- neaga lues, tbc, hepatita, boli toxice alimentare sau profesionale.

Examenul clinic general la momentul internarii prezinta o pacienta cu inaltime de 1,65 m si greutate de 53 kg, afebrila, constienta, cooperanta, cu tegumente palide, mucoase normale, fara a prezenta alte modificari patologice.

Examenul pe aparate si sisteme arata scleroemfizem de varsta, TA = 180/110 mmHg, AV = puls = 78 b/m regulat, cu sufluri pe arterele periferice, constipatie.

Examenul local arata la nivelul anusului o formatiune tumorala cutaneo-mucoasa ulcero-vegetanta, circumferentiala, de dimensiuni mici-medii (4 cm), dura, friabila, sangeranda la atingere, dureroasa, intinsa cranial in canalul anal pe 3 cm, fara a permite perceperea liniei albe a lui Hilton, cu mobilitate diminuata; tuseul rectal mai arata ampula rectala plina cu fecaloame, Douglas nedureros.

Examenul abdomenului arata abdomen suplu, nedureros, mobil cu respiratia, cu cicatrice postoperatorie tip Pfannenstiel, fara semne de iritatie peritoneala.

Curbe de evolutie: bolnava afebrila, cu frecventa respiratorie normala, TA = 180/110 mmHg; curba ponderala constanta tinand cont de afirmatiile bolnavei; diureza 2l/zi cu mictiuni fiziologice, tranzit intestinal incetinit (1 scaun la 4 zile, cu perioade episodice de incontinenta anala).

Tactul vaginal in limitele varstei, fara modificari patologice.

Coreland datele de anamneza cu cele ale examenului general si local, ma orientez spre diagnosticul clinic de tumora anala ulcerata, sangeranda si partial stenozanta.

Explorari paraclinice efectuate:

- probe bioumorale: HLG normala, grup B III, Rh pozitiv, coagulograma normala, restul probelor bioumorale normale exceptand un colesterol crescut (300 mg/dl); bolnava nu are recoltate α-fetoproteina, CEA si alti markeri tumorali;

- ECG prezinta modificari minime caracteristice bolii ischemice coronariene;

- Rx cord-pulmon: scleroemfizem pulmonar de varsta;

- echografie abdominala: fara metastaze hepatice sau alte modificari echografice semnificative ale organelor investigate.

Pentru nuantarea diagnosticului consider ca ar mai fi fost necesare:

- irigografie si colonoscopie penteru eliminarea tumorilor sincrone;

- echografie cu transductor intrarectal, CT-scan si/sau RMN pentru aprecierea gradului de extensie locala si la distanta;

- limfoscintigrafie pelvina pentru depistarea diseminarilor limfoganglionare.

Mentionez ca proba indubitabila care fixeaza diagnosticul si impune atitudinea (biopsia tumorala) a fost efectuata anterior (pe 12.09), iar examenul histopatologic extemporaneu a stabilit diagnosticul de carcinom pavimentos slab diferentiat.

Bazandu-ma pe anamneza, examenul clinic si probele paraclinice, propun diagnosticul de carcinom anal pavimentos slab diferentiat, posibil stadiu II de evolutie (apreciez preoperator T₂ [tumora 2-4 cm] N_XM₀), ASS, CIC nedureroasa, HTA stadiu II.

Diagnosticul pozitiv il sustin pe diagnosticul histopatologic de carcinom (diagnostic indubitabil pus pe biopsie). Diagnosticul etiopatogenic este dificil de realizat, stiut fiind ca sunt invocati factori genetici (modificari cromozomiale) si de mediu (boli cronice iritante anale, fumat, infectie cu papilomavirus), imunodeficienta; posibila corelare cu o alimentatie bogata in nitrozoamine si cu o constipatie habituala. Ca diagnostic de forma si stadiu clinic, ne aflam in fata unei formatiuni ulcerovegetante sangerande, partial stenozanta, in stadiu nemetastatic. Bolile asociate sunt cele mai sus prezentate, sustinute pe varsta bolnavei, hipercolesterolemie si ECG.

Diagnosticul diferential nu mai este necesar, deoarece diagnosticul definitiv este clar, dupa cum am aratat.

Evolutia in lipsa tratamentului de specialitate va fi catre sangerari, ocluzie, infectare, invazie locala, metastazare loco-regionala si generala.

Indicatia terapeutica este chirurgicala absoluta si in urgenta amanata, deoarece formatiunea tumorala este sangeranda.

Tratamentul medicamentos are viza de pregatire a bolnavului in vederea operatiei si de reechilibrare a tarelor prezentate.

Riscul anestezico-chirurgical il consider mediu, tinand seama de varsta bolnavei, boala neoplazica prezenta, starea biologica generala si tarele organice asociate; apreciez un risc ASA II (boala sistemica medie fara limitare functionala).

Alegerea momentului operator tine seama de investigarea completa a bolnavei, reechilibrarea si corectarea tarelor organice asociate, corecta pregatire preoperatorie si evolutia afectiunii.

Pregatirea preoperatorie urmareste:

- echilibrarea si compensarea afectiunilor asociate;

- pregatire digestiva mecanica (modern realizata cu 4 plicuri Fortrans sau 8 cp Dulcolax - 4 cp la pranz si 4 cp seara - si clisma evacuatorie in seara premergatoare operatiei) si antibiotica ("sterilizarea" colonului realizata modern cu 2 cp Ciprofloxacina);

- pregatire locala a tegumentelor (spalare, radere, iodare);

- pregatire psihologica a bolnavei, captarea increderii in operator si in gestul chirurgical, precum si obtinerea consimtamantului verbal si scris in vederea interventiei chirurgicale, dupa corecta informare asupra caracterului mutilant si asupra riscurilor posibile ale operatiei;

- protectia anticoagulanta preoperatorie cu heparine fractionate, efectuata cu 2 ore anterior interventiei, tinand cont de varsta bolnavei si durata expectata a interventiei;

- inceperea antibioticoterapiei sistemice in dimineata interventiei, tinand cont ca va urma o interventie potential contaminata;

- sedare;

- se vor retine la centrul de transfuzii 2 unitati de sange (o unitate de sange contine in UK 450 ml sange si 63 ml solutie conservanta / anticoagulanta; transfuzata unui adult, va creste concentratia hemogloglobinei cu aproximativ 1 g/dl) ca masura de precautie pentru posibilele sangerari intraoperatorii.

Ca anestezie se opteaza pentru AG, fixata deja in consultul preanestezic, tinand cont de afectiunea bolnavei, interventia chirurgicala propusa si durata previzibila a acesteia.

Bolnava va fi instruita ca in dimineata operatiei sa nu manance si sa nu bea; in dimineata operatiei i se va administra o perfuzie de 500 ml-1 litru ser fiziologic pentru a preintampina hipotensiunea din inductia anestezica.

Bolnava va fi condusa in sala de operatie si asezata pe masa in decubit dorsal comun, cu regiunea peritoneala in afara mesei de operatie "rupte", cu membrele inferioare departate si flectate pe abdomen intr-un unghi de 90 si sprijinite pe suportii mesei de operatie, membrele superioare fiind in abductie pentru perfuzie si montarea aparatului de masurat tensiunea, sprijinite pe suporti. Se monteaza sonda uretro-vezicala.

Interventia chirurgicala preconizata este reprezentata de amputatia abdomino-perineala de rect cu anus iliac stang definitiv, urmand ca decizia definitiva sa fie luata intraoperator dupa timpul de explorare cu aprecierea invaziei tumorale locale si la distanta.

Echipa operatorie este alcatuita din operator plasat la stanga bolnavului (interventie in pelvis), ajutor "1" in fata chirurgului operator si ajutor "2" (langa ajutorul "1"), cu mentiunea ca cei 2 timpi operatori (abdominal si perineal) se pot realiza concomitent, situatie in care echipa operatorie poate contine inca 2 membri.

Calea de abord se realizeaza prin coeliotomie mediana subombilicala, eventual prelungita si deasupra ombilicului, pentru a obtine spatiu si lumina suficiente.

Explorarea corecta introperatorie are in vedere:

- explorarea locoregionala, care apreciaza dimensiunile reale tumorale si raporturile de vecinatate, invazia tumorala si metastazarea limforegionala;

- explorarea generala, care urmareste metastazele hepatice si peritoneale, precum si existenta unor eventuale tumori colonice sincrone.

Timpul abdominal, dupa eventuala adezioliza impusa de interventiile anterioare, incepe cu mobilizarea si sectionarea colonului ileo-pelvin: se vizualizeaza dispozitia elementelor vasculare, menajand aa. sigmoidiene deasupra nivelului dorit pentru a asigura vascularizatia colonului proximal, dupa care se sectioneaza mezoul sigmoidian pe toata inaltimea sa; se practica 2 burse seroase la distanta de 4-5 cm una de alta; colonul protejat de 2 pense de coprostaza se sectioneaza intre 2 pense solide, fiecare capat colonic infundandu-se in bursa care se strange, limitand astfel riscul septic la minimum posibil; urmeaza abandonarea capatului colonic proximal, urmand a fi ulterior adus la perete pentru un anus iliac stang terminal si definitiv.

Se desavarseste colectomia sigmoidiana din vecinatatea jonctiunii rectosigmoidiene, sectionand peritoneul de o parte si de alta a mezosigmoidului, ajungand cat mai jos in excavatia pelvina; se poate realiza ligatura ultimei a. sigmoidiene daca nu s-a efectuat la timpul precedent; este necesara atentie in ce priveste raportul cu ureterul care trece prin foseta intersigmoidiana in drumul sau spre vezica urinara.

Disectia rectului: se continua sectiunea peritoneala de o parte si de alta a rectului, coborand lateral si apoi anterior, unind liniile de disectie dreapta si stanga pe fata posterioara a fundului de sac vaginal. Se realizeaza sectiunea mezorectului, mobilizand rectul de pe fascia presacrata pana la nivelul chingii ridicatorilor anali. Mobilizarea laterala a rectului se realizeaza prin sectiunea aripioarelor laterale incarcate pe deget si sectionate aproape de peretele pelvin. Anterior, rectul se elibereaza de vagin, patrunzand in septul rectovaginal.

In momentul cand se ajunge cu disectia la planseul ridicatorilor anali, se trece la realizarea timpului perineal, cu urmatoarele etape:

- inchiderea anusului cu fir de nylon gros trecut circular pe sub pielea anala;

- incizie perineala eliptica, centrata de anus, situata la cca 3 cm in afara lui;

- extirparea tesutului celulo-grasos din fosele ischiorectale, in sus catre ramurile ischiopubice (avand grija sa nu se lezeze a. rusinoasa in canalul pudendal Alcook) si inapoi spre marginea muschilor fesieri;

- mobilizarea anterioara, laterala si posterioara a rectului prin sectionarea muschilor levator ani, avand grija sa protejam vaginul si plexurile nervoase hipogastrice;

- exteriorizarea piesei de amputatie colorectala prin plaga perineala, urmata de controlul hemostazei;

- inchiderea plagii perineale, dupa plasarea a 2 tuburi de dren duse in "X" pana in fosele obturatorii, eventual plasarea unui mesaj tip Mikulicz; sutura plagii perineale partiala sau completa.

Urmeaza inchiderea plagii abdominale dupa realizarea peritonizarii, lavajului abundent cu ser fiziologic si cloramina (efect antiblastic) si drenajul neo-Douglas-ului. In prealabil, se realizeaza montarea capatului colonic abandonat in peretele anterior al fosei iliace stangi, cu maturare primara (in caz de colon nepregatit) sau secundara (la 24-48 ore).

Incidente si accidente intraoperatorii:

- hemoragii prin derapare de ligaturi precare, prin sectionarea a. sacrate medii, prin procese de fibrinoliza locala, prin alte leziuni posibile de vase mari;

- leziuni de ureter (mai ales pe stanga) sau vagin;

- mobilizare de placi de aterom de pe aa. iliace externe cu producere de ocluzie arteriala acuta;

- rupturi uterine, rupturi de vezica, rupturi ale altor organe cavitare.

Acestea reclama prevenire, sesizare intraoperatorie si rezolvare prompta, pentru a evita complicatiile postoperatorii severe.

Dupa efectuarea pansamentului, bolnava va fi condusa in salonul de terapie intensiva, cu conditii de luminozitate, umiditate si temperatura optime si se va realiza sondarea nazogastrica; va primi in perfuzie solutii cristaloide si coloide; se va continua tratamentul anticoagulant cu heparine cu masa moleculara mica, ca si tratamentul antibiotic.

Complicatii postoperatorii imediate:

- generale: prelungirea starii de soc, punand la incercare capacitatea reanimatorului si viata bolnavei, ceea ce necesita masuri foarte bine gandite si sustinute; pneumonie de aspiratie, IMA, IRA, exitus prin stop cardio-respirator de etiologie diversa;

- hemoragii care necesita rezolvare prompta.

Complicatii precoce:

- peritonita sau celulita pelvina grava si ascendenta (risc minor insa de aparitie in conditii de respectare a asepsiei, antisepsiei si pregatirii preoperatorii corecte);

- pareze intestinale persistente si suparatoare;

- necroza anusului iliac, stenoza lui prin montaj prea stramt sau rasucirea axului mezosigmoidian la montarea in peretele abdominal;

- complicatii ale plagii operatorii (serom, hematom, supuratie).

Complicatii la distanta:

- recidiva locala;

- metastaze la distanta;

- tumori metacrone;

- eventratie postoperatorie mediana sau parastomala.

In ce priveste ingrijirile postoperatorii:

- se va administra pe sonda nazogastrica alimentatie enterala si coordinax incepand din ziua 1 post- operator;

- la 24 ore se va monta punga de colostoma;

- la 48 ore se poate relua alimentatia hidrica, iar la 72 ore alimentatia semisolida;

- mobilizare partiala la 48 ore;

- administrare de ulei de parafina sau ulei de ricin pentru stimularea reluarii tranzitului.

Se vor urmari:

- functiile vitale, cu reechilibrare parenterala;

- controlul si schimbarea pansamentelor, cu controlul plagii postoperatorii;

- controlul si suprimarea drenurilor, sondei urinare.

Bolnava se externeaza la 10-14 zile, fiind consiliata in ce priveste schimbarea pungilor de colostoma si modul in care poate beneficia de gratuitate pentru procurarea lor.

Dispensarizarea bolnavei se realizeaza la 3, 6, 9 luni si 1 an, apoi anual, cu monitorizare prin probe bioumorale (mai ales CEA), echografie hepatica si pelvina, CT si colonoscopie pe anus pentru surprinderea metastazelor si tumorilor metacrone.

Reintegrarea bolnavei in societate se va face prin societatea bolnavilor purtatori de anus ce functioneaza si la noi in tara.

Referitor la particularitatea cazului trebuie mentionat ca, desi este cunoscut faptul ca tumorile anale raspund bine la iradiere, eventual radio-chimioterapie, in acest caz prezenta sangerarii impune inceperea protocolului terapeutic cu interventia chirurgicala.