INFECTIA IN CHIRURGIE

INFECTIA IN CHIRURGIE

DEFINITIE

Infectia (latina infecere= a strica, a otravi) : reprezinta reactia organismului uman la patrunderea germenilor patogeni ( sau deveniti patogeni in anumite conditii).

Aceasta interrelatie intre organism- germeni a fost pt. prima data enuntata de catre Pasteur, dar a fost intrevazuta si de Hipocrate.

Organismul uman reactioneaza prin anumite semne la acesti germeni :

locale;

regionale;

generale

toate aceste semne pot avea caracter de specificitate legate de germenul cauzat.

Germenul poate produce o leziune.

Aceasta, insotita de anumite manifestari clinice formeaza grupul leziunilor specifice.

Exista specii microbiene care determina leziuni si manifestari nespecifice, acestea fiind reprezentate de: fenomene inflamatorii banale, septicemii, soc toxico- septic .

Caracterele infectiilor chirurgicale :

focarul infectios este de regula evidentiat la examenul clinic sau prin investigatii paraclinice

focarul infectios susceptibil de a fi tratat chirurgical prin: incizie, excizie si drenaj

infectia chirurgicala are un caracter invaziv prin difuziune din focarul infectios intr-o anumita regiune a organismului sau in tot organismul

infectia chirurgicala este de obicei o polimicrobiana prin asociere de mai multti microbi

 DEFINITII 

Infectie:

Invadarea tesuturilor sterile de catre microorganisme sau raspunsul inflamator al organismului gazda fata de germenii existenti

 Bacteriemie:

Prezenta bacteriilor viabile in sange

Sindrom de raspuns inflamator sistemic (SIRS):

Raspunsul inflamator sistemic declansat de diferite agresiuni clinice severe. SIRS se manifesta prin 2 sau mai multi dintre parametrii de mai jos:

Temperatura > 38 ºC sau < 36 ºC

Frecventa batailor cardiace > 90 /min

Frecventa respiratorie > 20 respiratii /min sau PaCO2 < 32 torr

Leucocitoza > 12.000 /mm³ sau leucopenie < 4.000 /mm

Sepsis → SIRS determinat de infectie

Soc septic:

Sepsis cu hipotensiune arteriala areactiva la masurile de resuscitare hidroelectrolitica insotita de modificari de perfuzie tisulara ce includ, fara a fi limitate la:

Acidoza lactica

Oligurie

Alterari mentale

 Hipotensiune arteriala:

Tensiune arteriala sistolica < 90 mmHg sau o scadere cu peste 40 mmHg a tensiunii arteriale obisnuite in absenta altor cauze de hipotensiune

Sindrom de disfunctie organica multipla:

Prezenta unor alterari functionale la mai multe organe, aparute in mod acut si care impun un tratament de urgenta.

ETIOPATOGENIE  

 FACTORI DETERMINANTI 

Exogeni → provin din mediu extern

Apa

Aer

Obiecte

Etc

 Flora autologa → proprie organismului

Piele

Cavitati

 TIPURI DE GERMENI 

Bacterii

Coci

Bacili

 Virusi

 Fungi (ciuperci)

aerobi

anaerobi

facultativ anaerobi

FACTORI FAVORIZANTI 

Factori generali

boli congenitale:

Agranulocitoza

Aplazie timica

etc

tare organice dobandite:

Diabet

Cancer

Insuficiente cronice de organe

Imunodeficienta

Boli hematologice

Infectii cronice

Tulburari endocrine

Subnutritia

 Factori locali

Traumatisme

Lipsa de igiena

Haine murdare ce vin in contact cu plaga

Tulburari circulatorii

Corpi straini in plaga

Tehnica chirurgicala incorecta

Durata mare a interventiei chirurgicale

Tesuturi zdrobite

 MECANISM DE PRODUCERE

Presupune existenta a 3 elemente:

Cale de patrundere 

Patogenitatea germenilor

Rezistenta organismului

 CALEA DE PATRUNDERE 

Directa → plaga in contact direct cu germenii (de pe: tegumente, mucoase, etc.)

Indirecta → germenul infecteaza plaga pe cale:

Hematogena

Limfatica

De-a lungul interstitiilor

Translocare

 PATOGENITATEA GERMENILOR 

Reprezinta capacitatea germenilor de a

Invada organismul

Anula mecanismele de aparare

Produce leziuni celulare si in tesuturi

 Are caracter de specie

Este variabila in functie de calitatile mediului

 VIRULENTA → potentialul de agresiune al germenilor asupra portii de intrare 

Puterea de invazie tisulara se face prin:

Penetratie

Alipire

Multiplicare

Toxicogeneza → capacitatea germenilor de a elabora toxine:

Endotoxine

Exotoxine

Tine de tulpina si nu de specie

 REZISTENTA ORGANISMULUI 

→ totalitatea mijloacelor specifice si nespecifice care realizeaza capacitatea de aparare a organismului 

Prima linie de aparare:

Tegumente prin:

Cheratina

Secretie de sudoare

Mucoase prin:

Mucus

Imunoglobuline  

a-II-a linie de aparare:

Sistemul de fagocite mobile (monocite, granulocite)

Fagocite fixe:

Histiocite

Anticorpi

PRODUCEREA INFECTIEI este data de: 

Cantitatea germenilor

Agresivitatea (virulenta)

Conditiile favorabile multiplicarii

Deficiente imunologice locale si generale

RASPUNSUL ORGANISMULUI LA AGRESIUNE 

 RASPUNSUL LOCAL 

APAR MODIFICARI PRODUSE IN JURUL FOCARULUI INFECTIOS: 

Microcirculatie→ vasodilatatie

Atragerea macrofagelor circulante

Activarea factorului de necroza tumorala

Actiunea anticorpilor

RASPUNS REGIONAL 

→este reprezentat de intrarea in functiune a ganglionilor limfatici care controleaza zona 

Ganglionii regionali reprezinta filtre pentru germeni prin sinusurile ganglionare

 Distrugerea germenilor se face prin

Limfocitele

Macrofagele din ganglioni

 Formarea de anticorpi

 RASPUNSUL SISTEMIC 

→ intrarea in functie a mecanismelor de aparare pe linia antigen-anticorp

Initial imunitatea naturala

  Apoi → leziuni tisulare → organismul raspunde prin inflamatie

Mesagerii inflamatiei:

citokinele

interleukinele

interferonul

factorul de crestere hematopoietic

Imunizare activa → anticorpi specifici

 CLINIC INFECTIA SE MANIFESTA PRIN: 

SEMNE LOCALE

SEMNE REGIONALE

SEMNE GENERALE

Simptomatologia : este determinata de raportul existent intre virulenta germenilor pe de o parte si terenul receptor de cealalta parte .

 SEMNE LOCALE 

rubor (roseata)- expresia vasodilatatiei locale (se instaleaza dupa depasirea fazei de vasoconstrictie) ;

tumor (tumefactie)- rezultanata acumularii exudatului lichidian si in cele din urma a puroiului) ;

dolor (durere)- expresia excitatiei supraliminare a terminatiilor nervoase din piele si tesuturi

calor (cald)- reflecta activitatea fluxului sanguin

functio lesa (afectarea functiei)

Fluctuenta este senzatia de pulsiune la palparea bidigitala sau bimanuala la consistenta unui continut purulent

 SEMNE REGIONALE 

evolutia locala a fenomenelor inflamatorii este insotita de la o anumita limita de fenomene reactionale regionale, dintre care interesarea sistemului limfatic este primul ;

semnele regionale apar ca urmare a difuziunii germenilor si a toxinelor lor de la locul infectiei

sunt reprezentate de :

limfangita

adenita (adenoflegmon)

 SEMNE GENERALE 

Febra (39 ºC 40 ºC)

Frisonul

Tahicardia

Alterarea starii generale:

Inapetenta

Astenie

Adinamie

Agitatie

Insomnii

Tulburari psihice (halucinatii)

 EXPLORARI PARACLINICE 

au rolul de a identifica germenul si sensibilitatea lui la antibiotice ;

se utilizeaza :

frotiul din plaga sau secretia care identifica natura germenului ( → tratament de urgenta) ; culturi din plaga sau secretie ; hemocultura recoltata in timpul frisonului

 PRINCIPII DE TRATAMENT

 TRATAMENTUL PROFILACTIC 

Evitarea traumatismelor

Tratarea corecta a plagilor

Respectarea asepsiei si antisepsiei

Imunizari active

Compensarea tarelor

Antibioterapie profilactica (unde este cazul)

 TRATAMENTUL MEDICAL 

Rol adjuvant

Se aplica inainte si dupa tratamentul chirurgical

 Consta in:

Revulsii locale

Antibioterapie

Vaccinare nespecifica

Tratament simptomatic (analgetice, antipiretice)

TRATAMENT CHIRURGICAL 

Obiective:

Evacuarea puroiului

Oprirea extensiei microbiene

Mijloace:

Incizii

Contraincizii

Debridari

Excizia tesuturilor necrozate

Lavaj

Drenaj

Pansament imobilizare

CLASIFICAREA INFECTIILOR 

Dupa evolutie:

Acute

Cronice

 Dupa intindere:

Limitate

Difuze

Generalizate

Dupa profunzime:

Superficiale deasupra aponevrozei

Profunde

   FORMELE ANATOMO-CLINICE ALE INFECTIILOR CHIRURGICALE

ERIZIPELUL

Definitie: Piodermita streptococica (streptococ β hemolitic gr.A) caracterizata prin aparitia unui placard erizipelatos tipic.

Etiopatogenie:

Steptococul (β hemolitic) patrunde in corion printr-o solutie de continuitate (chiar minima), primara si invadeaza capilarele limfatice obliterandu-le.

Apare la bolnavii cu:

- teren imunitar deficitar;

- antecedente erizipelatoase.

ANATOMIE PATOLOGICA

Leziunea caracteristica este 'placardul erizipelatos': zona policiclica usor reliefata, cu margini nete ( prezentand un burelet) de culoare rosie-visinie.

Placardul se extinde zilnic, la nivelul bureletului, iar central, pe masura extinderii in suprafata, culoarea rosie-visinie paleste (semnul MILLIAN) si este insotit de prurit local

TABLOUL CLINIC:

Incubatia ≈ 6 zile (dar si cateva ore)

Invazia

Local: apare placardul erizipelatos

General debut brusc: febra, frisoane, tahicardie, oligurie

Perioada de stare ≈ 6 zile: persistenta semnelor descrise

Remisiune: (dupa 6 zile)

- regresiunea starii generale

- Local : - descuamatie furfuracee

- coloratia pigmentara reziduala

Forme clinice

- eripizel bronzat

- eripizel flictenular

- eripizel flegmonos

- eripizel gangrenos

 Forme topografice

- eripizelul fetei

- eripizelul nasului

- eripizelul gambei

Forme evolutive

- eripizel abortiv

- eripizel recidivant

- eripizel catamenial

Obs: Placardul poate fi si migrator, serpiginos. 

TRATAMENT

Profilactic: - igiena riguroasa = profilaxia inocularii microbiene =

- dispensarizarea

Curativ: - Local: bandijonari cu solutii antiseptice = alcool mentolat

- General: Penicilina: 4 milioane UI/zi timp de 7 zile

Moldamin: o fiola i.m. a 8-a zi. 

LIMFADENITA ACUTA

Definitie: Inflamatia acuta a vaselor si ganglionilor limfatici.

Poate evolua separat: - limfangita/adenita

- sau (frecvent) asociata: limfadenita

Etiopatogenie: cel mai frecvent agent cauzal este streptococul care patrunde printr-o 'poarta de intrare (solutie de continuitate);

de la un focar primar : panaritiu, furuncul, abces, flegmon si provoaca boala prin:

virulenta crescuta

slaba rezistenta de aparare a organismului

ANATOMIE PATOLOGICA

I - limfangita reticulara (eritematoasa) - prin invazia retelei capilar-limfatice;

II -limfangita tronculara (intereseaza colectoarele limfatice superficiale (supra aponevrotice)

III - adenita = invazia ganglionilor primei statii de releu (rar izolata)

→ congestiva (comuna) cu evolutie catre restitutio ad integrum;

→ scleroasa regionala = reziduala;

→ abces ganglionar →fluctuenta →fistulizare;

→ adenoflegmon (extinderea inflamatiei la tesutul periganglional = fluctuenta extinsa →fistulizare

TABLOUL CLINIC:

Local

Limfangita reticulara apare ca o retea fina inflamatorie (roseata, tumefiere, durere caldura locala: 'R.T.C.D.)

Limfangita tronculara apare unul sau mai multe trasee liniare subcutanate, rosii, dureroase ( rez prin invazia vas. colect. limfatice de drenaj ale focarului primar catre primul releu ganglionar).

Adenita acuta:

- hipertrofia ganglionara = ggl cu volum crescut (adenita ), insotit de dureri spontane si la palpare, edem al zonei;

- abces ganglionar: apare fluctuenta ganglionara locala (ggl fixat) cu evolutie catre fistulizare spontana;

- adenoflegmon: impastarea intregii regiuni ggl care prez semnele Celsiene (R.T.C.D.), cu evolutie catre fistulizare spontana (zona impastata devine fluctuenta si fistulizeaza). Este insotit de impotenta functionala a membrului respectiv

General :

-simptomatologie minima in limfagita reticulara;

-simptomatologie maxima in adenoflegmon: febra, frison, tahicardie, oligurie, cefalee, adinamie, prostratie → stare toxico-septica;

Diagnostic diferential

-erizipelul (limfagita reticulara dar lipseste placardul caracteristic)

-tromboflebita(limfangita tronculara nu are topografia venelor)

EVOLUTIE

- limfagita are o evolutie benigna: retrocedeaza in cateva zile, rar se complica (supuratie)

- adenita congestiva → restitutio ad integrum;

adenita scleroasa → reziduala;

abcesul ganglionar → fistulizare;

adenoflegmonul → fistulizare.

TRATAMENT

Profilactic: - tratament medico-chirurgical corect al focarului primar

Curativ:

A. forme congestive: (limfangita reticulara si tronculara, adenita congestive) beneficiaza de

- local = pansamente reci cu antiseptice (cloramina, alcool)

- general = antibioterapie:

Penicilina 4 ml/zi = 7 zile;

Moldamin: o fiola i.m. a 8-a zi.

B. formele supurate tratamentul este local = incizie, evacuarea continutului necrotico-purulent si excizia peretelui abcesului, drenaj.

FURUNCULUL

Definitie: Infectie stafilococica acuta, necrozanta a aparatului pilo-sebaceu:

Etiopatogenie:

Agentul etiologic: Staphylococcus aureus a carei toxina (α toxina) are efect necrozant .

Factori favorizanti:

Reactivitate locala (aparare) scazuta (diabet, casexie);

Lipsa de igiena.

ANATOMIE PATOLOGICA

Initial : edem dur, dureros si prurit la baza unui fir de par cu aspect clinic de tumefiere conica

Apoi: central = pustula = pe varful unei zone inflamatorii:

Apoi: fistularizare = elimina puroi (necroza aparatului pilo-sebaceu)  ='bourbillon' = dop necrotic

Ramane un mic crater (ulceratie crateriforma) care se vindeca.

Absenta semnelor generale in forma comuna, necomplicate.

TRATAMENT (furunculul simplu):

A - Local

I - foliculita 

bandijonaj cu alcool iodat X 3-4/zi

UV, infrarosii, Radioterapie antiinflamatorie

II formele supurate

smulgerea firului de par

extragerea dopului necrotic (nu se stoarce)

B - General : ABT (OXACILINA 4g/zi).

Forme clinice

FURUNCULUL ANTRACOID

Definitie: Interesarea concomitenta a mai multor foliculi pilosi cu glandele sebacee anexe- producandu-se un conglomerat de furuncule pe o suprafata delimitata (3 - 10 cm2).

frecvent la batrani, casectici

frecvent in regiunea cervico-dorsala

Local: zona congestiva, tumefiata, dureroasa prezentand mai multe varfuri centrate de cate un fir de par care vor deveni pustule (galbene = pline cu puroi) ce vor fistuliza dand aspect ciuruit regiunii. (Pielea este violacee, bruna = antracoida inaintea fistulizarii).

Dupa eliminarea puroiului si a dopurilor necrotice ramane o lipsa mare de substanta = crateriforma= care se va vindeca cu o cicatrice inestetica.

General: stare toxico - septica = febra, frison, tahicardie, cefalee, digurie, adinamie, prostratie. (toxine: α-toxina, leucocidina, hemolizine, hialuronidaze, coagulaze).

TRATAMENT

Local:

- faza congestiva: pansament umed rece, antiseptice.

- faza supurata: incizie, evacuare, drenaj.

General :

OXACILINA 2-4g/zi -7 zile

● FURUNCULOZA

Definitie: Aparitia succesiva sau concomitenta a mai multor furuncule in regiuni diferite, datorita unei slabe reactii de aparare a organismului.

Necesita un

- tratament local: adecvat fazei de evolutie a fiecarui furuncul in parte

- tratament general:

Imunizare - activa 

VACCIN - autovaccin

-vaccin polimicrobian Delbet

- Polidin

- Anatoxina stafilococica

Imunizare - pasiva - GAMAGLOBULINE

FURUNCULUL FETEI

Localizat la pleoape (orgelet), aripa nasului, buza superioara.

Poate imbraca forma grava numita stafilococia maligna a fetei = placard dur, infiltrativ in regiunea geniana (edem, congestie, dureri in jurul unui furuncul (R.T.C.D.)

Ambele se pot complica cu Tromboflebita sinusului cavernos (apar semne generale ale socului septic cu mortalitate ridicata) necesitand tratament local si general sustinut.

ANTIBIOTERAPIE, ANTIINFLAMATORII

HIDROSADENITA

Definitie: Infectie acuta stafilococica localizata la nivelul glandelor sudoripare.

Se localizeaza cu predilectie in axila.

Pielea initial indemna este prinsa in faza II cand pseudotumora inflamatorie adera la fata ei profunda.

ANATOMIE PATOLOGICA: tumoreta dura, dureroasa, bine delimitata

I - subcutanata (hipoderm)

II - adera la piele inducand congestie locala

Evolutie: - poate evolua spre:

→ retrocedare spontana sau:

necroza → abcedare→ fistulizare  

Pot avea o evolutie recidivanta (prin insamantarea glandelor sudoripare vecine)

TRATAMENT:

profilactic: igiena locala

curativ

- local:

-faza de congestie: pansament umed si rece cu sol. antiseptice

- faza supurativa : incizie (excizie) / evacuare, drenaj

- general: OXACILINA 2-4g/zi

ABCESUL CALD

Definitie: Infectie (chirurgicala) acuta purulenta localizata, bine delimitata, circumscrisa, incapsulata a tesutului celular lax.

Etiopatogenie

Poarta de intrare = solutie de continuitate

Agent etiologic: stafilococ, streptococ

ANATOMIE PATOLOGICA

I - faza de cruditate = T, R, D, C.

II- faza de colectie: abcesul este constituit din:

- perete = membrana piogena de neoformatie formata din 3 straturi:

- extern: scleros bariera biologica de aparare;

- mijlociu : tesut conjuctiv tanar, bogat vascularizat

- intern : retea de fibrina si leucocite

- continut: puroi format din microorganisme, limfocite H, celule distruse = caracteristic

CLINIC

- SEMNE LOCALE: T, C, D, R + Fluctuenta locala + functio leza; adenopatii.

- SEMNE GENERALE: febra, frison, cefalee, tahicardie, stare generala alterata

EVOLUTIE

- rezolutie

- fistulizare ( frecvent) = insuficient pentru a duce la vindecare

- generalizare → septicemie

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:

- Abcesul rece: in TBC nu exista semnele Celsiene

- Tumora suprainfectata: istoric de tumora la care apar semnele Celsiene

TRATAMENT:

I - faza de cruditate

- pansament umed (prisnit):

rece = stinge inflamatia

- cald = grabeste colectia

Antibioterapie

II - faza de colectie = Incizie Contraincizie, Evacuare, Drenaj

ABCESUL RECE

a devenit din ce in ce mai rar;

este o colectie ce se formeaza mai lent iar semnele inflamatiei sunt absente;

natura sa este de cele mai multe ori tuberculoasa, foarte rar micotica;

etiologie: apare ca urmare a unei necroze cazeoase subcutanata lichefiata sau ramolita; apare ca o adenopatie tuberculoasa ramolita sau ca o artrita tuberculoasa ;

abcese reci nontuberculoase sunt foarte rare, de tipul febra de Malta sau micotice

puroiul recoltat prin punctie este cenusiu, seros, cu resturi cazeoase in suspensie

Simptomatologie:

in stadiul de inceput este o tumefactie rece, omogena, fara semne de inflamatie acuta;

in stadiul de ramolisment dupa cateva luni de evolutie, semnul esential este fluctuenta ;

fara tratament evolutia este spre fistulizare; adenopatia este indolora; starea generala nu este alterata sau cand exista nu este data de abces, ci de procesul tuberculos pulmonar responsabil

FLEGMONUL

Definitie:

Inflamatie acuta difuza a tesutului celular subcutanat fara tendinta de limitare, cu evolutie spre necroza tesuturilor.

Etiopatogenie: streptococul, stafilococul, E.coli etc. cu virulenta ↑ patrund printr-o solutie de continuitate in conditiile diminuarii rezistentei organismului atunci cand exista imunitate deficitara:

- diabet zaharat

- insuficienta hepatica

- insuficienta renala

- SIDA

ANATOMIE PATOLOGICA

flegmonul evolueaza in 4 faze:

I. Faza de Invazie (cruditate):

Local: R, T, D, C (edem, congestie)

General: febra, frison, alterarea starii generale (stare toxica), functio leza

II. Faza de necroza: zone mici de necroza ce vor conflua ( apare o serozitate murdara)

III. Faza de supuratie: apare puroi = fluctuenta → fistulizare pot apare complicatii flebite, limfadenite, septicemii

IV. Faza de reparatie rezultand cicatrici inestetice.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

Abcesul cald (forma localizata)

Gangrena gazoasa (prezinta crepitatii gazoase)

Erizipelul flegmonos

Osteomielita (sechestru osos la examenul Rtg)

TRATAMENT:

Local

I faza: pansament umed (prisnit), rece.

II -a faza: pansament umed (prisnit), cald

III -a faza: incizie, evacuare, drenaj

General: antibioterapie, tratamentul soc toxico-septic.

INFECTII ANAEROBE

Definitie: Infectii (chirurgicale) produse de germeni anaerobi (Clostridium, Bacteroides, Actinomyces, etc.)

Simpla inoculare (contaminare) cu acesti germeni nu este suficienta pentru producerea bolii.

Sunt necesare inca 2 conditii:

asocierea microbiana: germeni anaerobi cu germeni aerobi (mari consumatori de O2) frecvent = streptococ;

teren favorabil anaerobiazei = existenta ischemiei = prin leziuni vasculare (plagi zdrobite, anfractuase, poluate: - pamant, corpi straini

GANGRENA GAZOASA

Definitie: Una din cele mai grave infectii (chirurgicale) produsa de o asociere microbiana (aerobi + anaerobi) caracterizata prin gangrena masiva si extensiva a tesuturilor, crepitatii gazoase si o alterare rapida a starii generale.

Etiopatogenie: Orice plaga (dar in special plagile poluate cu pamant, corpi straini, etc.) se poate complica cu gangrena gazoasa daca sunt indeplinite cele trei conditii enuntate:

1.- inocularea cu germeni anaerobi: Clostridium (perfringens, botulini, hemolytic, histolytic)  Actinomyces, Bacteroides

2.- asocierea microbiana aerobi (streptococ..)+ anaerobi

3.- ischemia posttraumatica= distructii tisulare, vasculare

Germenii actioneaza local determinand leziuni de tip inflamator (edem, congestie, durere, caldura locala), gazos, necrobiotic

Toxinele(exotoxine=clostridia+endotoxine=Bacteroides Actinomyces) difuzeaza la distanta distrugand membrane si structurile tisulare.

Anatomie patologica

- celulita gangrenoasa = infectia difuzeaza la nivelul tecilor vasculare, spatii intermusculare= necroza structurilor histologice cu eliminarea unei secretii seroase fetide si bule de gaz ( mase musculare indemne)

- miozita gangrenoasa = masa musculara cu aspect de carne fiarta (de peste) care la incizie lasa sa se scurga o serozitate murdara si fetida + bule de gaz ( la palpare  = crepitatii gazoase)

-alte leziuni:

= exista tromboze vasculare

= tegumentele prez. flictene pline cu lichid brun rosietic, fetid

= leziuni viscerale la distanta = edem, congestie, infarcte

CLINIC:

Incubatia: 12 24 ore → 7 zile

Debut brusc

Local:- Subiectiv: senzatie de tensiune la nivelul plagii ( il strange brusc pansamentul).

- Obiectiv:

INSPECTIE: edem accentuat, secretie murdara, bruna-fetida + gaze.

In jurul plagii tegumentele: palide, edematiate, marmorate (pastreaza amprenta pansamentului)

PALPARE: = crepitatii gazoase

= prin plaga se elimina bule gazoase

Extinderea edemului spre radacina membrului → hipoestezie si impotenta functionala a membrului respective.

Radiografii = imagini tigrate = infiltrarea gazelor → interstitii

General: stare de soc toxico- septic: toxinele difuzeaza pe cale vasculara (sanguina si limfatica).

→ 1. febra, frison, hipotensiune arteriala (colaps), cefalee, agitatie

2. Apoi: adinamie, prostratie (evolutie rapida, grava)

3. Apoi: paloare, digurie, icter hemolitic ()

Diagnostic: Clinic, Radiologic, Bacteriologic

Diagnostic diferential:

- emfizem subcutanat: traumatism toracic, plagi ale colonului,

- abcesul gazos

- erizipel gangrenos, antraxul

TRATAMENT:

profilactic: tratament medico-chirurgical corect al plagilor: toaleta chirurgicala, debridare, excizie corecta, supravegherea evolutiei.

curativ

local: pansament umed, antiseptice (H2O2, Cloramina)

general

ser antigangrenos: 60.000u.i.= I zi; apoi = 30.000u.i.

Antibioterapie: Metronidazol + Gentamicina + Penicilina

O2 = oxigenoterapie in camera hiperbara

chirurgical:

Debridare larga

Excizii minutioase

Incizii de degajare incluzand si aponevroza interesand toate regiunile segmentului de membru respectiv)

Amputatia = cu bont deschis

TETANOSUL

Definitie: Toxinfectie cauzata de Bacilul tetanic (Clostridium tetani). Bacil gram +, mobil, sporulat, anaerob. Sporii → exista endemic: in sol, pe obiecte, in intestinele animalelor.

Etiopatogenie: Pentru producerea bolii sunt necesare cele 3 conditii:

1. - inocularea (plagi poluate = pamant, corpi straini)

2. - asociere microbiana aerobi (Stafilococ = mare consumator de O2) + Clostridium tetani(anaerob)

3. conditii de ischemie: distructii tisulare + vasculare

Sporul tetanic in conditiile de mai sus da nastere in 6 ore unei forme vegetative care ramane cantonata la nivelul plagii si devine producatoare de exotoxina (tetanospasmina + tetanolizina). Aceasta migreaza pe cale nervoasa si vasculara si blocheaza sinapele inhibitorii la nivelul maduvei spinarii si trunchiului cerebral.

CLINIC:

Incubatia: = este scurta in formele grave

Invazia: (Prodromul)

=nevrita maxilo-faciala: dureri, trismus, risus sardonicus si

=stare generala de intoxicatie nervoasa = nevralgie, insomnii, greturi = crize convulsive

Perioada de stare:

contractiile generalizate ale muschilor striati

→ = febra, deshidratare

= fotofobie, disfagie

CLINIC

Pe un tonus muscular crescut apar contractiile musculare declansate de stimuli acustici, luminosi, mecanici la nivelul: muschilor cefei, muschilor santurilor vertebrelor, muschilor abdomenului, iar in final cuprinde muschii respiratori iar spasmul glutei induce stopul respirator.

TRATAMENT

Profilactic:

Local: - tratament medico-chirurgical corect al tuturor plagilor

-toaleta chimica cu solutii antiseptice : H2O2, Cloramina, Betadina

-excizia corecta plan cu plan, debridare, hemostaza

General: - ANTIBIOTERAPIE +

- IMUNIZARE ACTIVA = VACCINARE A.T. = OBLIGATORIE

Cu ATPA (anatoxina tetanica purificata si adsorbita), fiole de 0,5 ml

La copilul mic:

2-4-6 luni: 3 injectari cu DI-TE-PER

R1 - La 1 an: primul rapel cu DI-TE-PER

R2 - La 2,5 ani: rapel cu DI-TE-PER

Clasa I / Intre 6-7 ani: rapel cu DI-TE

Clasa VIII-a / La 14 ani: rapel cu DI-TE

Persoana sigur vaccinata (in copilarie) ce prezinta o plaga i se administreaza : 0,5 ml ATPA i.m. = o singura data

Persoana nevaccinata (sau care nu stie daca a fost vaccinata) ce prezinta o plaga i se administreaza: 3 doze de ATPA: 0,5 ml i.m.

Prima doza: imediat 0,5 ml ATPA i.m.

A doua doza: la 14 zile 0,5 ml ATPA i.m

A treia doza la 28 zile (alte 14 zile) 0,5 ml ATPA i.m

Iar dupa un an de zile se revaccineaza A.T.: 0,5 ml ATPA i.m.

IMUNIZAREA PASIVA (SER ANTITETANIC SER AT-)

Serul antitetanic heterolog (ser AT) se administreaza la persoane nevaccinate (sau cu vaccinare nesigura in copilarie) care prezinta o plaga si persoanelor vaccinate care prezinta politraumatisme grave (plagi multiple, poluate) in paralel cu vaccinarea A.T. cu ATPA (administrarea serului AT se face in alta zona decat administrarea ATPA).

Doza: unica: 3.000 15.000 U.A.I. (i.m.) ser AT heterolog

→100.000U.A.I. (i.m.)

[Nou nascuti (nastere in conditii neigienice) ser AT = 500 U.A.I-doza unica]

La persoanele alergice la ser AT heterolog se admin Imunglobulina umana antitetanica (Doza unica i.m.) folosita

ADULT: 400 - 500 U.A.I.

COPIL: 200 U.A.I.

Observatii: Administrarea serului AT heterolog se face totdeauna dupa testare (stare alergica)

- Testarea conjuctivala (o picatura ser AT nediluat); alergie = 30' = congestia conjunctivei.

-Testarea cutanata (dupa scarificarea tegumentului la nivelul antebrat = o picatura ser AT nediluat); alergie = congestie.

-Testarea i.d.r. (0,1 ser AT diluat 1/10 in ser fiziologic); alergie: eritem dupa 30' edem

Daca pacientul este alergic se practica:

= DESENSIBILIZAREA =

-1. se injecteaza s.c. = 0,1ml ser AT diluat 1/10 in ser fiziologic

(se asteapta 30 minute), daca nu exista reactie locala sau/si generala:

-2. se injecteaza 0,25ml:

I ser diluat 1/10; (se asteapta 30 minute); daca nu exista reactie locala sau/si generala:

- II = ser nativ; daca nu exista reactie locala sau/si generala =

-3. se injecteaza s.c. 1ml ser AT (se asteapta 30 minute); daca nu exista reactie locala sau/si generala:

-4. se injecteaza restul cantitatii de ser AT.

Daca apar semnele reactiei alergice-soc anafilactic:

- garou la radacina membrelor

- injectie locala cu ser fiziologic si Adrenalina sol 1 o fiola

- aministrare i.v.= HHC in Glucoza 5-10% + Adrenalina sol 1

INFECTII NOSOCOMIALE

Sunt infectii dobandite de un pacient in timpul spitalizarii (pentru o alta afectiune) care se manifesta clinic chiar in timpul aceleiasi spitalizari sau (mai rar) dupa externare.

Etiopatogenie:

Cauza: - flora de spital selectionata

- cu virulenta crescuta

- rezistenta la marea majoritate a antibioticelor ( flora cantonata la nivelul infrastructurii, echipament medico-sanitar)

Factori favorizanti:

pacient - cu imunitate scazuta

- cu tare importante

Diabet zaharat, Insuficienta hepatica, Insuficienta renala, SIDA, Alcoolism, Tratament cu citostatice, cortizon, Rx.

personal medico-sanitar:

- manevre neglijente

- sondaje, pansamente incorecte, cateterism, traheostomie, endoscopie

- pregatire defectuoasa preoperatorie;

- actul terapeutic chirurgical defectuos: - operatii prelungite inutil, gesturi brutale, hemostaza defectuoasa, nerespectarea riguroasa a asepsiei;

- ingrijire postoperatorie defectuoasa;

Flora cantonata la nivelul infracstructurii, echipamentului medical, este vehiculata de pacient, personalul medico-sanitar, vizitatori si transmisa direct sau indirect (instrumente, hrana, medicamente perfuzabile), inclusiv pe cale aeriana.

Manifestari clinice: infectii urinare, infectii cutanate, (ale mucoaselor) infectii postoperatorii: supuratii ale plagii, peritonita, infectia viscerala, pneumonii, tromboflebite.

TRATAMENT:

Profilactic:

antibioterapie judicioasa,

Respectarea regulilor de Asepsie Antisepsie,

Manevre corecte: sondaje, clisme, injectii;

Pregatire preoperatorie, actul operator, ingrijirile postoperatorii CORECTE.

Hrana, Lenjerie, Igiena individuala.

Curativ:

Se adreseaza fiecarei forme clinice in parte.

ANTIBIOTERAPIE ASOCIATA conform ANTIBIOGRAMEI