Scrigroup - Documente si articole

Username / Parola inexistente      

Home Documente Upload Resurse Alte limbi doc  


Alimentatie nutritieAsistenta socialaCosmetica frumuseteLogopedieRetete culinareSport

INFECTIILE CHIRURGICALE

sanatate

+ Font mai mare | - Font mai mic



DOCUMENTE SIMILARE

Trimite pe Messenger
Deficientele de auz
PARTICULARITATI ALE MANAGEMENTULUI INSTITUTIILOR DE SANATATE PUBLICA LA SPITALUL FILANTROPIA CRAIOVA
Foaia de observatie date generale, anamneza, examenul fizic general si pe aparate.
REGIMUL DIN ULCERUL GASTRO-DUODENAL
FISURI MAMELONARE
Spondiloza dorsala
MASAJUL TERAPEUTIC
AMIGDALITA CRONICA
Pneumoniile si infectiile pulmonare necrozante test grila
ISTORICUL DIABETULUI ZAHARAT


INFECTIILE CHIRURGICALE

Definitie




- reprezinta infectiile produse ca urmare a actului chirurgical sau cele care necesita tratament chirurgical

1. Sterilizarea

- premiza unei operatii aseptice este eliminarea germenilor; aceasta se bazeaza pe sterilizare, care are scopul de a obtine un numar cat mai mic de germeni

- ea se aplica doar materiei nevii

- modurile de sterilizare sunt:

- incalzirea la presiune

- tratarea chimica

- sterilizarea prin caldura se face in autoclav la o presiune de 2,5 atm (cu vapori) si o temperatura de 1340C

- in autoclav se sterilizeaza rufe, instrumente si materiale plastice

- prin autoclavare timp de 25 minute se distrug toate bacteriile si toti sporii

- sterilizarea cu aer cald la 2000C este doar pentru instrumente metalice si de sticla.

- sterilizarea prin mijloace chimice - cu gaz (amestec de etilena cu acid carbonic)-este proprie pentru materiale sintetice si obiecte sensibile la caldura

ATENTIE - fierberea simpla a instrumentelor nu este sterilizare, ea lasa neatinsi germenii gangrenei, bacilul carbunos si tetanic

2. Dezinfectia

- reprezinta decontaminarea microbiana a tesuturilor vii si are ca scop reducerea populatiei microbiene, pentru care se folosesc urmatoarele antiseptice:

a.) solutie de sapun

b.) solutie de alcool

c.) aldehida formica, baze cuaternare de amoniu, fenoli, sintetice (Carbol, Lizol, Zefirol, Rapidosept, Fisohex, Oxicianat)

d.) solutii mercuriale (sublimat)

e.) solutii de iod si brom

- dezinfectia mainilor; mainile vor fi spalate cu apa calda curgatoare si sapun (cu ajutorul periei) timp de 5 minute; dupa 2-3 minute, la rastimpuri, se vor curata unghiile cu un dispozitiv steril; in final - 3 minute cu un produs sintetic

Dezinfectia campului operator

- aceasta operatiune se va efectua in camera de pregatire a bolnavului

- campul operator va fi spalat cu un tampon steril, timp de 10 minute, cu apa si sapun

- se va insista pe ombilic si plicile tegumentare; teritoriul spalat se va acoperi apoi cu o fasa sterila

- in sala de operatie se continua dezinfectia - cu o compresa sterila se va spala din nou campul cu detergent anionic, apoi badijonare cu dezinfectant (solutii inlocuitoare de iod, Dijol, Merfen, etc.) si acoperirea campului cu folie adeziva sterila

Actiuni secundare ale antibioticelor Si sulfamidelor

- Infectii micotice: glosita, faringita, enterocolita, proctita, vaginita, traheobronsita

- Exacerbarea de piocianic si proteus (stomatita, cistita)

- Faringita cu haemophylus influenzae

- Suprainfectia cu stafilococ aureu (dupa Tetraciclina si Penicilina); posibila enterocolita stafilococica.Tratament:

- oprirea antibioticelor

- administrarea doar de Eritromicina 2g/zi, sau Meticilina si Cloxacilina penicilinazo-rezistente

- perfuzii cu electroliti pana la 8L/zi

- Boli prin carenta vitaminica (stomatita, glosita). Tratament: administrari parenterale de vitamina B

- Alergie la antibiotice (5-10% din intreaga populatie)

- simptomatologia:

- soc anafilactic

- edem cerebral

- hemoragie prin diapedeza

- exantem tegumentar

- periarterita nodoasa

- agranulocitoza

-tratament:

- in soc se administreaza penicilinaza 800.000 U i.m. sau i.v. (penicilinaza Riker) si Hidrocortizon 200 mg i.v.

- in colaps - adrenalina 0,5 mg i.v., Noradrenalina 10 mg/500ml i.v. si antihistaminice

- Drug fever (febra medicamentoasa)

- Actiuni toxice:

- nevrite: strepto -, neo -, poli - si canamicina

- nefrotoxice: vio -, neo -, poli -, strepto - si canamicina, bacitracina si sulfamidele

- hemoliza: polimicina, tirotricina

- hepatotoxice: tetraciclina, neomicina

- inhibante medulare: cloramfenicol, sulfamide

- atrofie acustica si vestibulara - la intrebuintare indelungata de streptomicina

- colaps cardiovascular: dupa cure indelungate de cloramfenicol, la bolnavi hepatici

4. Generalitati asupra infectiilor chirurgicale

a.) Infectia primara - contaminare directa a plagii (infectie prin contact)

b.) Infectia secundara - contaminarea ulterioara a plagii

c.) Toxiinfectia - contaminarea plagii cu produsi toxici (otravire)

d.) Monoinfectia - infectie cu o tulpina de germeni

e.) Infectie mixta - Infectia cu germeni multipli

f.) Virulenta - gradul patogenitatii germenilor (posibilitatea de inmultire si producere de toxine)

g.) Incubatia - timpul clinic scurs de la infectie pana la atingerea virulentei, adica a manifestarilor bolii.

- mecanismul de actiune al bacteriilor se bazeaza pe eliberarea de exo-si endotoxine

- germenul viu produce exotoxine, iar dupa moartea sa vor fi eliberate endotoxinele

- gravitatea infectiei este data de toxicitatea germenilor si de apararea organismului

- apararea locala are loc la nivelul plagii, iar cea generala la nivelul intregului organism; aceasta poate fi specifica sau nespecifica

- semnele infectiei sunt cele ale inflamatiei (Celsus): calor, tumor, rubor, dolor si functio laesa

h.) Bacteremia - patrunderea pe cale sanguina a germenilor nepatogeni sau accidental a celor patogeni; poate fi factor patogen in declansarea unei infectii generalizate

I.) Pioemia - patrunderea si vehicularea in circulatie a germenilor patogeni in stare virulenta cu dezvoltarea de focare metastatice septice

j.) Septicemia - patrunderea si multiplicarea germenilor in sistemul hemo-limfatic

5. Forme clinice ale infectiilor chirurgicale

a.) Vindecarea secundara - plaga se vindeca prin autodeterjare

b.) Abcesul - focarul infectios izolat se lizeaza formand un abces

c.) Flegmonul - cand apararea locala si generala nu reuseste oprirea infectiei, aceasta continua; germenii nu vor fi opriti, in difuzarea lor, de barierele organismului, asa incat patrund in vecinatate formand un flegmon difuz

d.) Empiemul - cand infectia se dezvolta in cavitati anatomice preformate sau se deschide in acestea, vorbim despre empiem

e.) Infectiile grave generalizate, septicemia si socul endotoxinic

- toate infectiile care depasesc plaga stimuleaza SRE si produc manifestari generale

- accesele febrile cu frisoane si alterarea rapida a starii generale denota dezvoltarea unei septicemii ca urmare a penetrarii germenilor in circuitul sanguin (stafilo-, strepto-, pneumo, meningococi, Coli, Proteus, Pioceanic)

- simptomele locale ale difuziunii in caile limfatice sunt limfangita si limfadenita.

- difuziunea pe cale sanguina produce tromboflebite septice si focare metastatice in

plaman, ficat, oase, creier

- simptomele generale sunt frison si febra, stare generala alterata, anorexie, tahipnee, dispnee, splenomegalie, leziuni ale parenchimului renal, pulmonar si cerebral si modificarea valorilor de laborator: deficit proteic, leucocitoza si anemie

6. Infectiile nespecifice

- sunt reprezentate de: furuncul, carbuncul, limfangita si limfadenita

6.1. Furunculul

- necroza foliculului pilo-sebaceu infectat cu stafilococ, la o slabire a apararii locale si generale

- apare frecvent la diabetici; de aceea, este important controlul glicemiei si glicozuriei

- dupa strapungerea membranei foliculare are loc difuzarea necrozei locale

- tratamentul este conservator, prin revulsie locala, cu infrarosii, comprese umede (apa boricata sau apa de alcool 1/10); cand necroza devine galbuie, deci 'coapta'(denumita burbion), va fi extrasa cu penseta

- excizia furunculului este indicata in cazul difuziunii locale sau cand tratamentul consevator nu produce lizarea necrozei

- in principiu, tratamentul conservator este de urmat in cazul furunculului localizat la nivelul fetei, in special a buzei superioare; el va consta in:

- repaus la pat

- antibiotice (Penicilina 1 milion/zi)



- suprimarea masticatiei (tubulet pentru lichide)

- complicatiile furunculului fetei sunt grave - tromboza septica a venei angulare si oftalmice, care poate ajunge pana la sinusul cavernos

- eruptia generalizata de furunculi (furunculoza) are la baza o scadere acuta a apararii organismului impotriva stafilococului

- apare mai frecvent la o igiena deficitara, in foliculite cronice si la diabetici. - tratament - bai cu Hexaclorofen de 2 ori pe zi, pansamente aseptice pentru evitarea suprainfectiei si testari pentru administrarea tintita de antibiotic, ca si autovaccinuri antistafilococice

c d

    a b

   

Fig.1. Infectii nespecifice

a - carbuncul

b - furuncul

c - acnee

d - foliculita

6.2. Carbunculul

- este reprezentat de necroze multiple epifasciale, care pornesc de la furunculi sau foliculite traumatizate si conflueaza in tesutul subcutan

- localizarile principale sunt ceafa si spatele; carbunculul apare mai frecvent la diabetici

- tratamentul este, in faza initiala infiltrativa, conservator: compensarea diabetului,

antibiotice, infrarosii

- in faza avansata - sectiune pana la fascie, cu excizia tuturor necrozelor pana in fascia sanatoasa; ulterior, cand apare granulatia, acoperire prin grefa de piele

6. Erizipelul

- forma deosebita a celulitei, limfangitei si limfadenitei, produse de infectii streptococice; apare in 3 forme:

- cu roseata - erizipel serpiginos

- cu vezicule - erizipel bulos (flictenular)

- cu necroza - erizipel gangrenos

- poarta de intrare a streptococului sunt ragadele bucale si dehiscenta plagilor cicatrizate; apare mai ales la bolnavi tarati si casectici.

Semne generale

- febra

- frison

- stare generala profund alterata (debut pseudopneumonic)

- in erizipelul fetei (apare in forma de 'fluture') - cefalee, somnolenta si delir (afectare meningo-encefalica)

Semne locale

- roseata fierbinte, dureroasa si strict delimitata, in 'cocarda', cu semnul 'maximului centrifug' si cu 'burelet marginal'.

Complicatii

- septicemie streptococica

- endocardita

- tendinta la recidiva.

Tratament

- repaus la pat

- comprese umede

- Penicilina 4x1 milion/zi-7-10 zile apoi penicilinoprofilaxie 3-6 luni (benzatin-peniciline)

- erizipelul gangrenos se incizeaza pana la fascie, sau inclusiv aceasta daca localizarea este subfasciala; se instileaza apoi antibiotice testate dupa antibiograma

- elefantiazisul predispune in mod special la erizipel; de aici, pericolul deosebit al instituirii unui cerc vicios intre aceste doua boli, prin contaminare cronica limfatica si 'colmatare' limfo-canalaro-ganglionara

6.4. Limfangita, limfadenita

(vezi Cap.5.)

7. Infectiile specifice

7.1. Infectia cu pioceanic

- agentul cauzal este pseudomonas aeruginosa

- infectia se produce frecvent la nivelul plagii postoperatorii, unde apare o coloratie specifica albastru - verzuie a pansamentului.

- simptomatologia este caracteristica: din plaga se scurg secretii apoase care coloreaza pansamentul in turcoaz; mirosul plagii este dulceag, iar granulatia nu e prejudiciata

Tratament: Polimixina B, Gentamicina sau Colistin

7.2. Erizipeloidul

Etiologie

- germenul cauzal este erysipelothrix rhusiopathiae, care determina rujetul porcin

- se produce edemul infectios al degetelor, mainii si articulatiilor din vecinatate, de culoare rosu - albastruie, dureros, cu aspect local asemanator erizipelului

- infectia se produce prin contactul unei plagi cu germenii specifici; acestia se afla in produse animaliere: carne, peste, piei

Grupe expuse: gospodine, pescari, hingheri, veterinari, macelari, bucatari

Perioada de incubatie:1-7zile

Simptomatologie

- roseata relativ bine delimitata cu edem situat proximal fata de plaga

- articulatii dureroase si edematiate

- subfebrilitati cu alterarea usoara a starii generale

- adenopatia regionala apare ulterior

Complicatii: conjunctivita, mai rar endocardita.

Tratament

- deschiderea plagii

- aplicarea locala de pansamente cu Rivanol sau sulfamide

- punerea in repaus a membrului afectat

- imunoglobuline specifice

- tetracicline 2g/zi timp de 8 zile.

7. Antraxul (carbunele)

Etiologie

- germenul cauzal este bacillus anthracis.

- este o infectie supraacuta a pielii, exceptional a plamanului si intestinului, preluata de la animale domestice si om, care netratata duce la deces in 20% din cazuri



- poarta de intrare: plagile, caile respiratorii si digestive, mai rar intepaturile de insecte (pureci).

- aria de manifestare a bolii este - pielea (la contactul infectant direct)

- plamanul (la inhalarea sporilor) si

- mucoasa intestinala (la ingestia de carne infestata)

Grupe expuse: macelari, crescatori de animale, hingheri; germenul se gaseste la vite, capre, cai si porci

Simptomatologie

- elementul specific este pustula carbunoasa, care genereaza prurit si prezinta o vezicula in centru, care in cateva zile se usuca si devine inchisa la culoare (neagra)

- in jurul acestei necroze se formeaza un halou eritematos cu vezicule mici, apoi limfangita si limfadenita

- dupa 14 zile are loc vindecarea spontana, iar in cazul in care infecta sparge bariera limfatica si se generalizeaza, se produce infestarea parenchimelor cu septico-pioemie; in acest caz, letalitatea este de 50-80%

Diagnostic pozitiv: clinic si prin recoltare de culturi din haloul veziculos

Tratament

- repaus la pat

- pansamente locale

- evitarea complicatiilor generate de grataj sau alte iritatii mecanice

- Penicilina 5-10 mil./zi sau Tetraciclina 3g/zi cel putin 7 zile

7.4. Actinomicoza

- infectii micotice sinuoase ale pielii, plamanului, intestinului si oaselor, plecate de la nivelul cavitatii bucale, care se extind in tesutul conjunctiv

Etiologie

- germenul cauzal este actinomyces Wolff-Israel, care este ubicuitar in cavitatea bucala; el devine patogen la schimbarea conditiilor de viata sau cand este grefat de o alta flora bacteriana - patogena (de ex. la accesul in cavitati patologice infectate cu germeni multipli - carii dentare, alveolite maxilare post-extractii)

Simptomatologie

- leziuni cutanate infiltrate, intens eritematoase sau livide, foarte dure, fara participarea limfaticelor regionale

- ulterior se produce fistulizarea abceselor, realizand un puroi galbui care contine particule verzi - recunoscute la microscop ca si granule

- diseminarea nu se produce pe cale sanguina si limfatica, ci intracutanat in spatiile din tesuturi

- localizarea predilecta este - gatul (forma clinica cervico-faciala)

- peretele toracic (forma toracica) - prin permeatie din plaman si

- fosa iliaca dreapta (forma abdominala); aici se produc frecvent fistule cecale, mai ales dupa apendicectomie cu falsa indicatie

Complicatii

- ascensiunea infectiei cervico-faciale in meninge si coborarea in mediastin

- infectia toracica poate genera focare hilare si costale, iar cea abdominala poate genera abcese hepatice pe cale portala

Tratament

- combinatie de Penicilina 3-4 mil./zi sau Tetraciclina 2g/zi si sulfamide timp de 12 luni

- chirurgical - incizia infiltratelor superficiale

7.5. Celulita clostridiala epifasciala

Etiologie

- germenii cauzali sunt cei putrizi (anaerobi facultativi sau obligatorii) - grupele de clostridium, bacillus sporogenes, streptococcus anaerobius si putridicus, si infectii mixte cu proteus si E. coli

Diagnostic pozitiv

- necroze brune ale tesutului subcutanat cu focare uscate, fara puroi.

- din necroze se degaja gaz sub forma de bule mici, cu miros dulce - alterat

- localizarea focarelor este epifasciala, fara o buna delimitare a fenomenelor inflamatorii

Diagnostic diferential - cu gangrena gazoasa care se manifesta ca un soc toxico-septic

Tratament

- incizia larga a flegmonului cu excizia necrozelor

- introducerea de oxigen (tampoane inmuiate in apa oxigenata)

- tratament general cu sulfamide sau antibiotice testate prin antibiograma

7.6. Gangrena gazosa

- infectie anaeroba localizata mai ales subfascial, care genereaza gaze si produce distructii tisulare si este frecvent mortala

Etiologie

- germenii cauzali sunt doar anaerobii obligatorii:

- clostridium perfringens (Fraenkel-Welch)

- clostridium Novy (bacillus oedematicus)

- clostridium septicum (vibrion septique Pasteur)

- clostridium gigas (c. haemoliticum) si

- clostridium hystoliticum

- germenii cauzali exista in:

- pamant

- praful de pe strada

- plagile cu risc de suprainfectie sunt:

- plagile cu praf sau pamant

- plagile cu cavitati sau necroze

- tesuturi slab vascularizate

- plagile neexcizate primar sau cele care nu au putut fi excizate total

(accidente rutier, calamitati, razboi)

- caracteristicile infectiei: - exacerbarea rapida a virulentei

- exo- si endotoxinele faciliteaza difuzarea rapida a infectiei

Simptomatologie

- alterarea rapida a starii generale (la 6 ore de la infectie!)

- tahicardie, febra

- durere la nivelul plagii

- plaga cu margini livide si fundul plagii uscat si inflamat

- musculatura cu aspect de 'sunca fiarta'

- la comprimarea tesuturilor musculare apar bule de gaz

- instalarea starii de soc

Examen radiologic: musculatura apare 'impanata cu goluri'

Diagnostic diferential



- flegmon gazos epifascial

- abces gazos

- flegmoane hemolitice

- infectie putrida

Tratament

- incizie longitudinala si larga a tegumentului, muschilor si fasciei

- drenaj cu perfuzie de apa oxigenata

- se lasa plaga deschisa

- excizia tesutului gangrenos

- antibiotice in doze mari: Penicilina cu Gentamicina

- ser specific antigangrenos: 60.000 unitati antiitoxice in prima zi, 30.000 U.a./zi din ziua a doua, i.v.

- profilaxie tetanica

- sulfamide

- amputatie deschisa a membrului, cand procesul avanseaza

7.7. Tetanosul (toxiinfectia tetanica)

- paralizia coarnelor anterioare medulare, produsa de neurotoxinele bacilului tetanic, care duce mai lent sau mai rapid, la crampele intregii musculaturi

Etiologie

- germenul cauzal este bacilul tetanic (clostridium tetani), un anaerob cu spori, care este foarte rezistent in mediul extern; el populeaza intestinul uman si animal ca germen nepatogen si este excretat cu fecalele in gradini, campii, pasuni si praful stradal

- cultura prelevata din pamant arata o infestare de pina la 40%; lemnul, (mai ales cel putrezit) favorizeaza conditiile de viata ale germenului

- plagile predispus la infectie sunt cele netratate corespunzator si tesuturile sfacelate murdarite cu mediile mai sus mentionate

- exotoxinele ascensioneaza de la nivelul placii nervoase prin axoni sau axoleme sau pe cale limfatica ori sanguina pana la maduva spinarii; toxina blocheaza toate impulsurile inhibitoare care vin la coarnele anterioare

- incubatia este de 7-14 zile, cu variatii in plus sau minus. Forme exceptionale sunt tetanosul local, rar intalnit, sau tetanosul tardiv, cu o incubatie de pana la 8 luni

Simptomatologie

- infectia debuteza cu cefalee, ameteli, transpiratie, insomnie, dureri musculare, 'risus sardonicus' (ranjet), opistotonus, trismus, crampe ale musculaturii gatului (cefei), spatelui si extremitatilor apoi ale intregului corp, si, in final, si la nivelul musculaturii diafragmatice

- in cazurile grave apare febra

- in timpul crizei apare hipoxie si acidoza.

- stimulii luminosi, auditivi, calorici (caldura sau frig) produc declansarea de convulsii tonico - clonice

Diagnostic diferential

- infectii bucale si dentare

- convulsii de cauza cerebrala

- rabia

- intoxicatia cu stricnina

Forme clinice

1 - forma usoara, fara convulsii (sau doar tranzitorii)

- sedare, vaccinare si terapie cu imunoglobuline in cantitate masiva

2 - forma medie - trismus, tulburari de deglutitie si crize convulsive rare, generalizate

- alimentatia naturala este posibila

- nu apare febra si nu este necesara intubatia sau curarizarea

- sedare si imunizare ca si la forma usoara

3 - forma grava - febra 420C, pusee de transpiratie, convulsii ganeralizate, tulburari circulatorii, dispnee

- necesita, pe langa imunizare, traheotomie sau intubatie, curarizare si respiratie asistata

- aportul nutritiv se va face intravenos sau pe sonda gastrica; se face profilaxia trombozei si, la nevoie, narcoza de durata sub protezare respiratorie

Complicatii

- pneumonia

- insuficienta cardiaca

Tratament

- tratamentul profilactic este aplicat de medicul care are primul contact cu pacientul

- tratamentul curativ, in cazul tardiv de manifestare a bolii, va fi aplicat in sectia de boli infectioase, terapie intensiva

- in momentul accidentarii:

- tratamentul plagii

- debridare larga

- antibioterapie activa fata de C. tetani - penicilina, tetraciclina

- imunoterapie

a.) pacientul imunizat (vaccinat) - 0,5 ml vaccin antitetanic (ATPA) s.c. sau i.m. (nu este necesar la cei sigur vaccinati - rapel - in urma cu mai putin de 5 ani)

b.) pacientul incert imunizat - imunoglobulina tetanica 250-500 U i.m.

+ 0,5 ml ATPA, apoi repetare ATPA dupa o luna si inca o luna

- antitoxina tetanica 3000-5000 U (din ser de cal sau bovin) va fi utilizata doar in cazul in care imunoglobulina tetanica nu este accesibila

Prognosticul

- depinde de perioada de incubatie (cu cat aceasta este mai scurta, cu atat e mai malign), de gravitatea crampelor si a simptomelor vegetative generale; daca bolnavul supravietuieste pana in ziua V-a, sansele de vindecare sunt crescute

7.8. Rabia (turbarea)

- este o infectie virala a omului si mamiferelor, transmisa prin saliva si secretiile plagii, care duce la lezarea SNC cu pareza generalizata si exitus

Etiologie

- virusul rabiei este transmis la om prin muscatura cu saliva infectata - de la vulpe, pisica, caine, viezure sau rozatoare (veverita, sobolan, soarece); plaga este nesemnificativa, pana la aparitia bolii

- perioda de incubatie este de 30-50 zile

Simptomatologie

- durere locala dupa vindecarea aparenta a plagii

- modificarea personalitatii bolnavului cu depresie, iritabilitate

- sialoree si tulburari de deglutitie

- cand boala este deja manifesta, tratamentul e de prisos; doar profilaxia imediata dupa contaminare poate evita boala

Tratament

- indicatia tratamentului profilactic se bazeaza pe diagnosticul prezumtiv, pus pe seama caracterului animalului bolnav - animal salbatic, iritabil, sialoreic, cu comportament anormal, paralizii partiale si in final, dupa sacrificarea animalului - prin evidentierea corpusculilor Negri sau testul fluorescentei pozitiv in creierul acestuia

- tratament preventiv - spalarea plagii cu Merfen si apa oxigenata, excizia imediata a plagii fara sutura si imunizare activa cu ser antirabic

7.9. Tuberculoza

- infectie specifica, generaliizata cu bacilul Koch; tuberculoza primara este de domeniul terapiei medicamentoase de rotatie cu streptomicina, HIN si PAS

- leziunile localizate necesita interventie chirurgicala

- acestea sunt adenopatii, caverne pulmonare si renale, osteomielita, necroze cazeoase in articulatii, testicule si anexele lor, ulcere si ulceratii cat si stenoze pseudotumorale intestinale






Politica de confidentialitate



DISTRIBUIE DOCUMENTUL

Comentarii


Vizualizari: 1655
Importanta: rank

Comenteaza documentul:

Te rugam sa te autentifici sau sa iti faci cont pentru a putea comenta

Creaza cont nou

Termeni si conditii de utilizare | Contact
© SCRIGROUP 2022 . All rights reserved

Distribuie URL

Adauga cod HTML in site