ISCHEMIA

q         DEF.:

v        Insuficienta aportului de sange arterial intr-un anumit teritoriu, in raport cu necesitatile sale metabolice, insuficienta care determina instalarea hipoxiei si a efectelor acesteia asupra tesuturilor

q         ETIOPATOGENEZA:

v        Mecanism: scaderea sau oprirea perfuziei sanguine la nivel arteriolo-capilar

v        Cauze majore: socul si obstructia vasculara

- Soc- insuficienta cardio-vasculara severa

o        Cauze variate

o        Hipotensiune arteriala marcata + hipoperfuzia arteriolo-capilara generalizata

o         → ischemie "periferica" generalizata

Obstructia

completa sau incompleta

arteriala, capilara, venoasa

din interior sau prin compresiune din afara

o        Obstructia arteriala

Cauze functionale

Ø       Spasme - Boala Raynaud, nicotina, Pb

Obstructii lezionale

Ø       Obstacol intraluminal: tromb (format "in situ"), embol (trombembol, placi de ateroscleroza rupte si embolizate etc.)

Ø       Leziune parietala - ingusteaza lumenul vascular: aterosleroza, arterite, calcificari ale peretilor arteriali

Ø       Compresiune din exterior: garou, cicatrice, aparat gipsat, limfoganglion marit, tumora, torsiunea pedicolului unui organ (suprimarea circulatiei venoase si arteriale

Obstructie capilara - de obicei sunt afectate mai multe capilare

Spasm:

Ø     Factori fizici: frigul (degeratura

Ocluzie:

Ø     Hematii anormale (anemia drepanocitara), fibrina (CID), emboli lipidici, gazosi, parazitari

Compresiune extrinseca:

Ø     Imobilizare la pat (escara)

o        Obstructie venoasa

Staza venoasa:

Ø       Drenaj venos ineficient → ischemie arteriala de cauza venoasa

Ø       Consecinte: infarctizari (staza acuta pe trunchiuri venoase mari, esentiale acelui teritoriu)

Ø       Exemple:

- Tromboze venoase mezenterice extinse, hernii strangulate care comprima venele mezenterice

- Torsiunea de testicul

- Tromboza de sinus longitudinal superior al durei mater (copii cu exicoza)

o        Obstructie venoasa → staza venoasa retrograda:

Se repercuta retrograd asupra aportului arterial → ischemie arteriala de cauza venoasa

Consecinte: infarctizari (staza acuta pe trunchiuri venoase mari, esentiale acelui teritoriu)

Exemple:

- Tromboze extinse pe venele mezenterice, hernii strangulate care comprima venele mezenterice

- Torsiunea de testicul

- Tromboza de sinus longitudinal superior al durei mater (copii cu exicoza)

q         FACTORII DE CARE DEPIND CONSECINTELE ISCHEMIEI

v        Starea generala a sangelui si aparatului cardiovascular → agraveaza consecintele unei ischemii

Anemia

Bolile cardio-pulmonare

Hipotensiunea marcata

v        Susceptibilitatea tesuturilor la hipoxie

Neuronii (3-5 min), celulele gliale (astrocitele 3 ore)

Miocardul (20-30 min)

Ficatul (20-30 min)

Rinichiul (30-90min)

Mucoasa gastro-intestinala (6 ore)

Muschii striati sheletici (6-12 ore)

Tegumentul (6-12 ore)

Tesutul conjunctiv (cel mai rezistent → fibroza/cicatrizare)

v      Tipul anatomic de aport arterial

o        De tip terminal - creier, inima, rinichi, splina, retina

Cel mai deficitar obstructia oricarei artere (de calibrul cel mai mic) tulburari trofice

Exceptie: inima

Ø       Mici anastomoze coronariene → efect compensator care nu poate suplini obstructia unui trunchi major

o        De tip non-terminal

Obstructia

Ø       Arterelor de calibru mic - compensata de alte ramuri arteriale

Ø       Arterelor de calibru mare → tulburari trofice

Exemple

Ø       Circulatia cu anastomoze interarteriale largi - intestin (arcade anastomotice largi intre ramurile arterelor mezenterice)

Ø       Circulatia cu aport arterial dublu (functionala si nutritiva) - ficat, plaman

Ø       Sisteme arteriale paralele - artera radiala si cubitala

v      Ritmul de instalare

o        Rapid/brutal:

Prin obstructie completa, brusca

Ø       → necroza sau mortificare tisulara (infarct)

o        Lent:

Prin obstructie incompleta, lent instalata

Ø       → permite un proces de adaptare - ex. cresterea aportului sanguin prin colaterale

Ø       → tulburari trofice celulare mai putin brutale (distrofie grasa, atrofie), rareori necroza

EFECTELE ISCHEMIEI

v         Ischemie usoara si tranzitorie → nici un efect

v         Ischemie acuta = rapida, brutala, totala → necroza tesuturilor ischemiate

o        Viscere:

Infarct (cauza arteriala)

Infarctizare (cauza venoasa)

o        Extremitati

Gangrena "acuta" - forma particulara de infarct

Ø      Ex. degeraturi, trombemboli in artere mari

v      Ischemie subacuta intermitenta

o        Repetata

o        Exclusiv in conditii non-bazale (efort fizic, emotii, stres, etc.)

o        Simptomatologie brutala (durere)

o        Cupata - prin iesirea voluntara a pacientului din conditiile nocive

o        → Fara tulburari trofice majore

→ Initial doar manifestari functionale

In conditii bazale → aport sanguin satisfacator, fara ischemie

In conditii de suprasolicitare → necesita un aport mai mare de oxigen care nu poate fi furnizat prin cresterea aportului sanguin → ischemie

Ø       Impiedica functionalitatea normala a organului in conditii nonbazale

Ø       Semnalata clinic prin durere → semnal pentru reducerea suprasolicitarii organului prin scoaterea organismului din conditiile nocive

o        In timp (uneori ani), prin ischemii subacute repetate

→ Atrofia si fibroza organului (scleroatrofie)

Exemple:

o        Angina pectorala

Ischemie miocardica

Conditii non-bazale care necesita tahicardie (efort fizic, emotii, stres etc.)

Fond de ateroscleroza coronariana importanta

Durere precardiala intensa

Dupa ani de zile → scleroatrofie cardiaca = "cardioscleroza" →  insuficienta cardiaca cronica

o        Claudicatia intermitenta

Ischemia membrelor inferioare

In arteriopatia cronica obliteranta

Durere constrictiva in muschii gambei, aparuta la mers (efort fizic)

Ø       Nu permite mersul decat pana la un anumit numar de pasi, numar care depinde de severitatea obstructiei

Dupa ani de zile:

Ø       "Scleroatrofie" = atrofie tegumentara (anexe) si a tesuturilor subjacente

Piele subtire, palida, uscata, rece, fara fire de par, muschi atrofiati, lipsa pulsului la artera pedioasa

Ø       Stadiul cel mai grav: "gangrena uscata" = gangrena cronica

v        Ischemie cronica = minima, foarte lenta, de lunga durata si nedureroasa

o        → atrofia unor celule izolate si fibroza (scleroatrofie) → necroza

o        Ex. de scleroatrofie

"Rinichiul mic hipoxic"

Ø       Stenoza de artera renala

"Cardioscleroza" = atrofia si fibroza difuza a miocardului

Ø       Cardiopatia ischemica cronica nedureroasa

Ø       In final - insuficienta cardiaca cronica

"Scleroatrofia " membrelor inferioare

Ø       In arteriopatia cronica obstructiva nedureroasa a membrelor inferioare

o        Ex. de necroza

"Gangrena uscata" - cronica a extremitatilor

"Escara"

Ø       Necroza ischemica

Ø       Pacientii imobilizati la pat

Ø       Comprimarea si obstructia capilarelor din tesuturile situate intre planul osos al pacientului si planul dur al patului

Ø       Zonele cele mai frecvent afectate:

- regiunea sacrata, calcai, umeri, ceafa - clinostatism dorsal

- urechi, regiunea deltoidiana, trohanteriana, maleole - clinostatism lateral