STUDIUL SANGELUI

STUDIUL SANGELUI

Explorarea :

sange capilar sau venos

pentru frontiu e mai bun sangele capilar

in conditii bazale

se recolteaza pe anticoagulante (EDTA, heparina, citrati, oxalati)

pentru trombocite cel mult 1 ora de la recoltare

pentru VSH cel mult 2 ore

pentru celelate maxim 3 ore de la recoltare

Numaratoarea :

La barbati : 4,5-5,5 mil./min.

La femei : 4-4,5 mil./min.

Determinarea hemoglobinei :

Metoda este fotometria

La barbati : 15 (+- 2g) %

La femei : 13 (+-2g) %

Concentratia de hemoglobina se coreleaza cu coloratia eritrocitelor

Determinarea hematocritului

Ht =

La barbati : 46 (+-6) %

La femei : 40 (+-5) %

Se determina prin centrifugare !

Daca serul este laptos (lactescent) - hiperlipemie prin hiper TGD

Daca este foarte colorat in galben - icter

Hematocritul (Ht) scazut : in anemie, stari de casexie, sindrom de hemodilutie

Hematocritul (Ht) crescut : poliglobulie, sindrom de hemoconcentratie

Indicii eritrocitari

Se calculeaza la modificari ale hematocritului si hemoglobinei.

Indice de marime (VEM - volum eritrocitar mediu)

VEM =

Valori normale : 81 - 93

Posibilitati :

VEM normal - anemii normocitare

VEM scazut (sub 80) - anemii microcitare feriprive

VEM crescut (peste 93) - 93-100 - macrocitoza; iar peste 100 se numeste megalocitoza - se intalneste in anemia megaloblastica . Este data de deficitul de B12 sau/si acid folic.

Indici de culoare :

a.       CHEM =

Valori normale : 32-36 g%

Este hemoglobina din volumul eritrocitar

Situatii :

CHEM este normal - normocromic, anemii normocrome

Atentie : exista anemia normocroma si normocitara :

o       Anemia posthemoragica acuta

o       Anemia blastica - scade foarte mult sinteza

CHEM scazut sub 30 g - hipocromie - anemii hipocrome si cu anemiii microcitare = anemie feripriva

CHEM crescut - nu este posibil; pe frontiu cand apar eritrocitele mai colorate

b.      HEM (hemoglobina eritrocitara medie)

HEM =

Valoare normala : 27-31 pg

Are aceleasi interpretari ca si CHEM-ul

VEM crescut si CHEM normal = anemii megaloblastice

Leucograma

Nr. de leucocite : 4000-10000/mm³

Formula leucocitara :

o       Granulocite :

Neutrofile : 38-70 %

Eozinofile : 1-5 %

Bazofile : 0-2 %

o       Monocite : 1-8 %

o       Limfocite : 15-45 %

Modificari :

leucopenie : sub 4000/mm³

leucocitoza : peste 10000/mm³

in reactia leucemoida ce caracterizeaza starile septice

in leucemii

neutrofile crescute :

deviere la stanga a F.L.

in infectiile acute

limfocite crescute :

deviere la dreapta a F.L.

procese infectioase cronice

Trombocite

Numar normal : 150 - 400 mii/mm³

Trobocitopenie sub 150 mii

Risc hemoragic crescut sub 70 - 80 mii/mm³

Hemostaza

Este procesul ce apare dupa lezarea unui vas. Resturi de hidroxiprolina si hidroxilizina din colagen intra in contact cu sangele.

A.   Hemostaza primara

Vasoconstrictia

Activarea trombocitelor

Prin factorul Von Willebrand (VIII_R) sintetizat in trombocite si celule endoteliale; impreuna cu factorul VIII_C se fixeaza la trombus.

Agregarea trombocitelor

Intre pseudopode se fixeaza fibrinogen. Se formeaza dopul plachetar, care nu e hemostatic.

Metamorfoza vasculara

Creste permeabilitatea membranei trombocitelor si intra in celula apa si sodiu (Na), se umfla si dispar spatiile dintre trombocite rezultand dopul plachetar.

Exploram factorii hemostazei primare

Timpul de sangerare

Se mai numeste si metoda Ducke (inteparea pulpei degetului sau de pe partea anterioara a antebratului).

Valori normale : 2-4 minute

Este influentat de proprietatile peretelui vascular, de trombocite, respectiv numarul si calitatea lor; de toti factorii coagularii.

Daca el se modifica este un deficit foarte sever de unii dintre acesti factori.

Cel mai frecvent in deficite de hemostaza creste timpul de sangerare in trombocitopenii severe (mai putin de 70000 - 80000/mm³.

Trombocitopenii severe - de exemplu trombastenia Glantzman

Dupa ingestia de Aspirina (are efect antiagregant) - timpul de sangerare creste inca 10 zile dupa tratament.

Anticoagulantele cresc timpul excesiv.

Boala Von Willebrand.

Uremia.

Scaderi ale timpului de sangerare sunt foarte rare.

Numaratoarea trombocitelor

Valoare normala : 180000-400000

In hemoragii trombocitele pot scade sub 70000-50000.

Purpura trombocitopenica - de natura idiopatica - sunt distruse trombocitele prin mecanisme imune.

Scaderea productiei in aplaziile medulare.

Testul de retractie a cheagului

Retractia cheagului trebuie sa atinga jumatate din volumul initial la o ora de la formarea lui.

La frigider se face dupa 24 ore, daca scuturam eprubeta, cheagul trebuie sa ramana stabil.

O retractie redusa, este un fenomen patologic - in trombocitopenii severe.

E influentat si de numarul de eritrocite

Retractie rapida in policitemie

Daca la mai putin de 4 ore cheagul se lizeaza - sunt factori care intretin o fibrinoliza patologica.

Testul de fragilitate vasculara (Rumpell - Leed)

Exercitam o presiune asupra vaselor sangvine cu ajutorul mansonului tensiometrului la o presiune intre valorile tensiunii arteriale minime si maxime. Dupa un anumit timp se numara petesiile.

Este un test calitativ

Poate apare in diverse patologii - de exemplu : scorbutul (deficit in sinteza colagenului) - cu fragilitate vasculara.

Testul de agregare plachetara

Evidentiaza prezenta trombocitopeniilor - deficit de agregare si de aderare.

Agregarea plachetara = capacitatea intrinseca a trombocitelor de a se lega intre ele in prezenta unor initiatori : ADP, colagen, adrenalina.

Se pune o picatura de sange pe lama : un pic de ADP sau colagen si urmarim aparitia agregatelor. Daca sunt foarte putine putem avea trombastenii, boala Von Willebrand, boli mieloproliferative, insuficienta hepatica sau poate fi cauzata de medicatie : aspirina, etc.

De la leziunile vasculare pleaca cascada activarii intrinseci a coagularii :

Calea intrinseca a coagularii

Activarea = proteoliza limitata in acesti factori - pana se ajunge la serina - atunci factorul este activat. Factorii se mai numesc serin-esteraze

Indiferent de calea pe care se declanseaza coagularea, cealalta cale

Calea comuna a coagularii

Toata aceasta cascada se realizeaza pe trombocitele din dopul plachetar.

Metode de explorare

1. Timpul de coagulare Lee-White = este timpul necesar pentru aparitia cheagului dupa expunere pe sticla.

Valori normale = 6-12 minute

Test relativ insensibil. Toti factorii coagularii il influenteaza si trebuie sa fie deficite severe ca sa creasca peste 12 minute

Este crescut excesiv in tratamentul cu anticoagulante si cu anumite antibiotice.

2. Timpul de protrombina (Timpul Quick)

Exploreaza calea extrinseca si calea comuna.

Valori normale = 10-16 secunde

Este foarte bun pentru explorarea complexului protrombinic (factorii II, X, VII, IX), si nu este influentat de factorii I si V.

Sangele este recoltat pe citrat (este chelator de calciu adica fixeaza calciul - calciul fiind factorul IV al coagularii). In laborator este adaugat trombina si calciu (o cantitate optima de calciu). Masuram in cat timp apare cheagul.

Cele mai frecvente sunt cresteri ale timpului Quick - in deficite de toti factorii coagularii care rareori sunt congenitale, cel mai des fiind dobandite - de exemplu insuficienta hepatica.

Complexul protrombinic este sintetizat in ficat in prezenta vitaminei K. Factorii II,VII,IX,X contin mult acid glutamic. Pe ea vine carboxilaza ce nu functioneaza decat cu cofactorul vitaminei K - enzima introducand o noua grupare COOH pe acidul glutamic, rezulta acidul carboxi-glutamic ce fixeaza Ca si formeaza punti de Ca prin care acesti factori se fixeaza pe suprafata trombocitelor.

Cresteri ale timpului Quick :

deficite de sinteza ale complexului protrombinic

deficite de vitamina K

ambele

3. Testul Kaller

Administrarea parenteral a vitaminei K si repetam timpul Quick.

Timpul Quick va reveni la normal daca avem un deficit de vitamina K, daca nu revine la normal investigam diferite deficiente ale diferitilor factori. De asemenea mai poate sa aiba o tendinta de a reveni la normal, dar nu ajunge la valori normale - atunci cand sunt ambele cauze : ciroza hepatica (primul care va scade va fi factorul VII).

Timpul Quick va fi crescut si in coagulare intravasculara diseminata - imediat dupa formarea cheagurilor, apare fibrinoliza care nu apare din coagulare ci din hemoragie.

Timpul Quick este util si in terapia cu anticoagulante. Activitatea protrombinica trebuie sa fie minimum 70 - 80 % ; daca scade sub 40 % oprim tratamentul deoarece pot apare hemoragii spontane.

4. PTT (timp partial de tromboplastina)

Valori normale : 26-42 secunde

Exploreaza calea intrinseca.

Se recolteaza sange pe citrat, apoi se adauga ceva ce declanseaza calea intrinseca : caolinul sau cefalina (extract de creier uman).

Valori crescute in :

deficite de factor XII, IX, XI

terapie cu anticoagulante excesiva

ciroza hepatica

sindrom de coagulare intravasculara diseminata

deficit de vitamina K

Valorile obtinute se analizeaza impreuna cu timpul Quick:

o       timpul Quick crescut + PTT normal = deficit de cale extrinseca (factor VII)

o       timpul Quick normal si PTT crescut = deficit de cale intrinseca (cea mai frecventa cauza este hemofilia A - deficit de factor VIII_C

o       timpul Quick crescut si PTT crescut = deficit de cale comuna (ciroza hepatica)

In acest ultim caz apelam la timpul de trombina masoara transformarea fibrinogenului in fibrina. Se recolteaza sange pe citrat si adaugam trombina gata activa (normal = 10-13 secunde).

Daca timpul Quick este crescut, PTT este crescut, iar timpul de trombina este normal inseamna ca avem un deficit de factor X ; iar daca timpul de trombina este crescut si el atunci avem un defict de fibrinogen.

5. Timpul de consum de protrombina

Se foloseste :

plasma proaspata - contine toti factorii coagularii

plasma absorbita pe BaSO₄ - contine factorii VIII, XI si XII

ser - contine factorii IX, XI si XII

Niciodata in sangele normal nu se consuma toata protrombina.

Este un supradozaj rezidual de protrombina.

Recoltam ser (de la barbati cu hemofilie A) si se pune pe o baie de apa la 37C timpe de 15 minute pentru a inactiva trombina. Adaugam tromboplastina si calciu - sangele intra pe calea extrinseca, si astfel indepartam eventualele deficite de cale extrinseca. Asteptam sa apara primul cheag pe cale extrinseca. Dupa 60 de secunde oprim cheagul si in serul de deasupra se afla protrombina reziduala (aproximativ 10 % din protrombina totala). Aceasta plasma este absorbita si cromometram aparitia celui de al doilea cheag .

Valori normale : 40 - 90 secunde

Daca el apare mai devreme de 40 secunde, atunci avem protrombina reziduala in exces (mai mult decat normal) si deci avem un deficit de factor VIII.

6. Testul de diagnostic precoce pozitiv al sindroamelor de coagulare diseminata intravasculara = Testul D. Dimer

Masoara produsii de degradare ai fibrinogenului si ai fibrinei. Respectiv PDF si FLP(fibrino lipopeptide)

O coagulare diseminata in tratament cu procoagulante necesita dializa.

Situatii cand apare coagulare diseminata :

leziuni endoteliale extinse : in arsuri intinse, septicemii

descarcari masive de tromboplastina

accidente obstetricale : dezlipiri premature de placenta - daca la mama este un proces de coagulare diseminata, fatul moare prin hipoxie

hemoliza intravenoasa

veninurile si otravurile