Leishmaniozele cutanate

Leishmaniozele cutanate

Sinonime Ulcerul de Chicleros,"espundia", "pran-bois", "uta", "buba" in America: "bubita de Orient", "bubita de Alep", "ulcerul de Bagdad", "ulcerul de Delhi" si alte denumiri locale.

Etiologie: Boala se datoreaza unui protozoar flagelat din genul Leishmania: L. mexicana, L. hopica, L. major, L. aethiopica s.a. Leziuni cutanate produse de L. donovani agentul leishmaniozei viscerale sau kala-azar au fost semnalate in Africa si in bazinul mediteranean. Leishmanioza cutanata post-kala-azar se intalneste, de asemenea, in India si in Africa Orientala, unde poate apare dupa unul sau mai multi ani de la vindecarea aparenta de leishmanioza viscerala.

Repartitia geografica: Leishmanioza cutanata la om este cunoscuta in America (din sudul Mexicului pana in nordul Argentinei), iar in America de Sud sunt exceptate numai Chile si Uruguay. Se intalneste, de asemenea, in Africa (de-a lungul coastei mediteraneene), in Orientul Mijlociu, in cateva republici foste sovietice din Asia (Azerbaijan, Turkmenistan, Uzbekistan, Tadjikistan si Kazahstan), ca si in Nordul Chinei si Nord-estul Indiei.

Frecventa: Se estimeaza ca anual apar circa 400.000 de cazuri noi de leishmanioza cutanata, Organizatia Mondiala a Sanatatii situand leishmanioza cutanata pe locul 6 in randul celor mai importante boli tropicale. In 1972, in America, au fost declarate 22.368 de cazuri de leishmanioza cutanata si viscerala. Dintr-un numar de 87 europeni care au trait in sudul Arabiei Saudite, 47 au fost contaminati de leishmanioza cutanata.

Boala la om:

Perioada de incubatie variaza de la cateva zile la mai multe luni. In America, boala se prezinta sub mai multe forme clinice, afectand atat pielea, cat si mucoasele.

L. mexicana afecteaza in principal partea de sud a Mexicului si America Centrala. Determina o infectie benigna, cu un ulcer unic sau un numar restrans de ulcere la nivelul lobului urechii, pe fata sau extremitati.

Leishmanioza cu L. mexicana amazonensis evolueaza in Brazilia, in bazinul Amazonului, producand la om leziuni cutanate difuze, in special pe fata si gambe, sub forma de placi diseminate, papule sau noduli.

L. mexicana pifanoi determina o leishmanioza cutanata difuza, asemanatoare leziunilor din lepra lepromatoasa si confundata adesea cu aceasta. Boala a fost descrisa in Venezuela, Etiopia si Kenya manifestandu-se prin disfunctiuni ale sistemului imun, anergii si proba Montenegro (proba intradermica) negativa.

L. mexicana venezuelensis determina formarea de leziuni ulceroase si, mai frecvent, leziuni nodulare sau ulcero-nodulare.

L. brazilienzis brazilienzis este agentul cauzal al unei forme cutaneomucoase "espundia". Boala se caracterizeaza prin papule care debuteaza pe fata sau extremitatile corpului. Se poate dezvolta sub forma unor ulcere nedureroase care nu se vindeca spontan decat foarte rar, putand conduce la metastaze in regiunile cutaneomucoase ale corpului. La bolnavii netratati apar leziuni pe mucoasa nazala, gura, nazofaringe, uneori chiar pe mucoasa anorectala, penis, scrotum si vulva. Aceste leziuni pot apare in acelasi timp cu leziunea primara sau, mai frecvent, mult mai tarziu, putand determina necroza tesuturilor parazitate, desfigurand astfel bolnavul.

L. brazilienzis guyannensis, cunoscuta in Guyana, Guyana franceza si in nordul Braziliei, determina leziuni cutanate care se intind de-a lungul vaselor limfatice si produc ulcere pe intreg corpul (pian-bois).

L. braziliensis peruviana se intalneste in satele din Anzii peruvieni si este agentul unei leishmanioze cutanate denumita "uta", caracterizata printr-o singura leziune care nu are tendinta de metastazare si se vindeca permanent.

L. brazilienzis panamensis determina leziuni ulceroase cutanate rar extinse la mucoase.

L. major determina o forma umeda de leishmanioza care evolueaza in regiunile desertice sau semidesertice. Leziunea debuteaza printr-o papula pe partile expuse ale corpului - fata, extremitati - si evolueaza ca un ulcer umed. In continuare, leziunile se extind prin diseminare pe sistemul limfatic, boala durand intre 2 si 8 luni si se termina prin vindecare, antrenand o fibroza si o cicatrice permanenta.

L. tropica este agentul unei forme uscate de leishmanioza care afecteaza zonele urbane si suburbane, indeosebi din Orientul Mijlociu. Papula initiala evolueaza lent, iar ulceratia, atunci cand se produce, se dezvolta incet. Boala are o evolutie lunga (un an sau mai mult) si genereaza o cicatrice permanenta.

L. aethiopica produce trei tipuri de leziuni: butonul (bubita) sau furunculul Orientului, o forma cutaneo-mucoasa si o leishmanioza cutanata difuza. Leziunile evolueaza lent si pot sau nu sa ulcereze. Vindecarea spontana intervine intr-un an sau mai mult.

Boala la animale: Cu exceptia unei forme care evolueaza in regiunea occidentala din Peru leishmanioza cutanata este o boala a animalelor salbatice. Cel mai adesea infectia acestor animale este inaparenta. Paraziti din L. mexicana determina insa infectii clinice evidente la rozatoare si alte animale salbatice care se traduc prin leziuni la baza cozii, pe urechi sau extremitatile membrelor si constau din edeme la nivelul carora pielea devine alopecica si uneori ulcerata.

L. brazilienzis produce o infectie sistemica la animalele salbatice, dar rar cu leziuni. Parazitii pot fi izolati din sange, viscere (ficat, splina) si din pielea aparent normala. La caini, care sunt singurele gazde cunoscute pentru "uta" pe versantul occidental al Anzilor peruvieni, leziunile sunt absente sau foarte putin marcate. In focarele endemice leishmanioza a fost descrisa si la ecvidee.

Surse de infectie si mod de transmitere: Rezervoarele de leishmanioza cutanata in America sunt animalele salbatice. Infectia este transmisa de la un animal la altul de phlebotomi din genurile Lutzomyia si Psychodopygus. Omul poate fi accidental intepat de acesti phlebotomi cand patrunde intr-un focar endemic din jungla. Studii recente au aratat ca numeroase specii de animale salbatice sunt infectate, dar nu bolnave, iar rezervorul de leishmanioza cutanata americana sunt rozatoarele salbatice. Principalul rezervor pentru L. major in Asia este rozatorul Rhombomys opimus, ale carui colonii infectate de acest parazit au fost observate in Iran, in sudul fostei U.R.S.S., in nordul Afganistanului si in Mongolia.

L tropica a fost izolata de la caini si de la sobolani (Rattus rattus), dar numerosi cercetatori considera ca omul este rezervorul de baza pentru acest parazit. In America, leishmanioza cutanata este o zoonoza in care omul nu este decat o gazda accidentala a parazitului. Omul contracteaza infectia atunci cand penetreaza in focarele endemice din paduri pentru lucru (colectori de cauciuc, lucratori petrolieri, fermieri, macelari etc).

Figura 33

Surse: Les Leishmanioses, O.M.S., 1984 (seria de rapoarte tehnice 701)

REPARTIZAREA MONDIALA A LEISHMANIOZEI CUTANATE SI CUTANEO-MUCOASE

Figura 34

LEISHMANIOZA CUTANATA (Leishmania mexicana) Ciclul natural.

Lutzomyia (flebotom)

Diagnostic: Metoda cea mai simpla de diagnostic specific consta in punerea in evidenta a parazitului in leziuni. In acest scop, prelevarile efectuate la periferia leziunilor, nodulilor sau ulcerelor vor fi etalate pe lama si colorate prin metoda Giemsa sau Wright. Diagnosticul parazitologic este totusi destul de dificil in formele cutaneomucoase.

De asemenea, se pot folosi pentru diagnostic izolarea in vitro a parazitului, precum si inocularea intradermica (in dermul nazal) la hamster.

Au fost utilizate, totodata, diferite teste indirecte de diagnostic: imunofluorescenta, aglutinarea directa, aglutinarea particulelor de latex, imunodifuzie in gel si ELISA. Testul de imunofluorescenta indirecta, foarte des folosit, da rezultate mai bune cu un antigen bazat pe amastigote decat in cazul utilizarii de antigen constituit din promastigote. In acelasi timp, nu este nici o corelatie intre titrul reactiei si importanta sau durata manifestarilor clinice. Pentru diagnosticul leishmaniozei cutanate, s-a dovedit superior un conjugat cu IgA fata de cel preparat cu IgG.

Profilaxia: Bolnavii afectati de infectia cu L. brazilienzis trebuie tratati imediat cu preparate pe baza de stibiu (antimoniu) pentavalent, pentru a preveni evolutia bolii si complicatiile cutaneomucoase. Bolnavii de L. mexicana amazonenzis trebuie, de asemenea, tratati foarte precoce, pentru a preveni leishmanioza cutanata difuza. Intrucat este foarte dificil de distrus insectele vectoare in jungla, trebuie ca, cel putin in zonele din jurul locuintelor, adaposturilor pentru animale sau cel al campingurilor, sa se utilizeze insecticide eficace. Utilizarea insecticidelor in campaniile impotriva paludismului in Asia de Sud-Est a condus aproape la disparitia leishmaniozei cutanate in aceste regiuni. Profilaxia individuala se poate realiza prin aplicarea de repulsive (substante respingatoare) pe partile corpului expuse intepaturilor de insecte, indeosebi dupa apusul soarelui. In tari din fosta URSS, in Israel si Iran s-a practicat imunizarea cu o tulpina virulenta de L. major, care protejeaza pentru aceasta specie si pentru L. tropica. Vaccinarea se poate practica, de asemenea, pentru persoanele care trebuie sa patrunda in focarele cu un inalt risc de infectie.