Managementul aritmiilor in pediatrie

Managementul aritmiilor in pediatrie

Abordare generala

Cauta cauza

Hipoxia

Boala cardiaca congenitala

Evolutie de obicei mai benigna decat la adulti

Evaluati la inceput caile respiratorii si respiratia!

Determinati frecventa si identificati ritmul

Excludeti artefactele

Valori normale ale frecventei cardiace

Bradicardia

Corelata cu varsta

De obicei este o manifestare secundara

Hipoxia!

Considerati medicatia sau intoxicatia cu

Blocanti de canale de calciu

Beta blocante

Digoxin

Bradicardia

Exista unde P inaintea fiecarui complex QRS?

Daca da, este intervalul PR < 200 msec?

Da = bradicardie sinusala

Nu = bloc atrioventricular grad I

Daca nu, exista unde P?

Da = bloc atrioventricular grad II sau grad III

Nu = ritm de scapare jonctional sau ventricular

Bradicardie sinusala

Blocuri atrioventriculare

Grad I

Interval PR prelungit (> 200 msec)

Nu are semnificatie functionala

Blocuri atrioventriculare

Grad II

Batai pierdute

Mobitz tip-1

Mobitz tip-2

Blocuri atrioventriculare

Grad II

Batai pierdute

Mobitz tip-1

Mobitz tip-2

Blocuri atrioventriculare

Grad III (complet)

Disociatie atrio-ventriculara

Complexele pot fi inguste sau largi, depinde de localizarea  blocului

Necesita de obicei stimulare

Blocuri atrioventriculare Grad III

Congenitale

Defecte structurale (prognostic rezervat)

Fibroza sistemului de conducere

Anticorpii maternali

Dobandite

De obicei in urma unei miocardite, cardiomiopatii, febra reumatica sau tumora cardiaca

Poate fi si in urma unei interventii chirurgicale

Bradicardia Tratament

Oxigenare !

Masaj cardiac la sugar daca AV < 60/minut semne de perfuzie slaba

Adrenalina 0 01 mg/kg IV/IO sau 0 1 mg/kg prin canula endotraheala

Repeta cu o doza de 10 ori mai mare de doza initiala daca este nevoie

Atropina 0 02 mg/kg IV/IO/tub endotraheal

1 mg doza minima; repeta pana la max 1-2 mg

Bradicardia Tratament

Stimularea

Transcutana

Transvenoasa

Transesofagiana

Perfuzie cu catecolamine (IV sau IO)

Dopamina 2-20 mcg/kg/min

Adrenalina 0 1-1 mcg/kg/min

Tahicardia

Principalul factor determinant al conduitei terapeutice este stabilitatea hemodinamica pacientului

Toti pacientii instabili se trateaza electric!

Hipotensiune

TA sist. < 70 mmHg la sugari sau < 70 + (2x varsta in ani) la copii

Semne de perfuzie slaba

Managementul se stabileste in functie de morfologia ritmului

Latimea complexului QRS 

Tahicardia cu complex larg de etiologie neprecizata

Tahicardia cu complex larg

Daca este fara puls:

Defibrilare imediata J/kg)

Repetati la 4 J/kg daca este nevoie dupa 2 minute de RCP

Daca este cu puls, dar instabil: cardioversie sincrona J/kg)

Repetati la 2 J/kg daca este nevoie

Daca pacientul este stabil hemodinamic, este persistenta

Frecventa > 120/minut pentru > 30 sec

Tahicardia ventriculara stabila

Xilina 1 mg/kg IV bolus, dupa care in perfuzie 20-50 mcg/kg/min

Procainamida 7-15 mg/kg IV in 30 min,

dupa care in perfuzie 20-80 mcg/kg/min

Amiodarona 5-10 mg/kg IV in 20 min

Torsada varfurilor

Varianta polimorfica a tahicardiei ventriculare

De obicei din cauza prelungirii intervalului QT

Congenital (6 variante recunoscute)

Indusa medicamentos

Hipopotasemie sau hipomagnezemie

Anomalii de canale de sodiu

Torsada varfurilor

Torsada varfurilor

Daca este instabil hemodinamic

Cardioversie sincrona

Sulfat de magneziu

25-50 mg/kg IV pana la 2 g

Stimulare overdrive"

Isoproterenol

g/kgc/minut

Xilina

1 - 3 mg/kgc

Tahicardia cu complexe inguste

Daca este sinusala, frecventa de obicei < 230/min

Cauzele posibile

Anxietate, durere, febra

Hipovolemie

Anemie

Intoxicatie cu anticolinergice sau stimulante

Tireotoxicoza

Insuficienta cardiaca

Tahicardia supraventriculara

Daca nu este sinusala, de obicei indica o etiologie supraventriculara

Poate fi ritm jonctional accelerat

Cel mai frecvent este de natura TPSV

Frecventa de obicei intre 230 si 300/min

Prin conducere reintrant[ la nivelul nodului AV sau datorita prezentei unei cai accesorii

de conducere

TPSV Terapia primara

Cardioversie daca pacientul este instabil hemodinamic

Daca este stabil, incearca manevrele vagale

Valsalva, gheata pe fata

Medicatia necesara daca nu raspunde la manevrele de mai sus

Medicamentul de electie = adenozina 0 1 mg/kg IV; repetati la 0 2 mg/kg

Evitati in cazul sindromului WPW si a conducerii antidromice

TPSV Alte tratamente

Procainamida

Amiodarona

Blocanti de canale de calciu (daca > 1 an varsta)

Verapamil 0,1 mg/kg IV

Diltiazem 0,25 mg/kg IV; repetati la 0,35 mg/kg daca este nevoie

Beta blocante

Esmolol

TPSV refractara

Tratamentul esuat in continuare ?

Cardioversie

Flutterul atriala
Fibrilatia atriala

Mai putin frecvente la copii

Considerati posibilitatea unui sindrom WPW cu frecventa > 300/min

Flutter = Unde p uniforme ("dinti de fierastrau")

Ritm regulat, cand conducerea AV este uniforma

Neregulat cand conducerea este variabila

Fibrilatie = Morfologia variabila a undelor P

Neregulat total

Flutter atrial

Fibrilatie atriala

Fibrilatia atriala
Flutter atrial
Terapia

Cardioversie daca pacientul este instabil !

Procainamida

Amiodarona

Blocante de canale de calciu

Beta blocante

Digoxin ?

Stimularea "overdrive" poate fi eficienta

Concluzii

Recunoasterea ritmului

Evaluarea stabilitatii hemodinamice

Echipament specific

Pacemaker

Defibrilator cu modul de cardioversie sincrona si modul de "overdrive"

Medicatie cu doze adaptate la copil

Colaborare cu sectiile de specialitate