SERIA LEUCOCITARA

INTRODUCERE

Hematopoeza asigura inlocuirea elementelor imbatrinite si distruse prin hemoclazie, prin formarea elementelor figurate ale sangelui in organele hematopoietice.

Organele hematopoetice sunt de origine mezenchimala. Ele se dezvolta pe traseul vaselor sanguine (maduva osoasa si splina) sau limfatice(ganglionii limfatici).Ele au un plan de organizare comun, fiind formate dintr-un sistem de sustinere si tesut mieloid sau limfoid.Partea functionala, celulo-formatoare este constituita de celule reticulare nediferentiate, sursa diferitelor celule diferentiate, ce castiga treptat proprietati migratorii. Celulele reticulare fixe din organele hematopoietice (celule stem, celule suse) isi orientnaza functia celuloformatoare dupa sediul lor medular sau limfatic in sensul genezei de:

• elemente mieloide:

-celule cap de serie rosie (proeritroblast)

- celule cap de seriealba (mieloblastul)

- celule cap de serie trmbocitara (megacarioblastul)

• elemente limfatice: limfoblastul

Aceste celule trec prin procese de diferentiere, proliferare si maturare. Datorita procesului de citodiabaza, in sangele circulant ajung numai elemente mieloide adulte (ertrocite, granulocite neutrofile, eozinofile si bazofile) si elemente limfatice adulte (limfocite) si din partea celulelor reticulare propriuzise doar monocitele.

1.NUMARAREA LEUCOCITELOR

Tehnica: Numararea leucocitelor se efectueaza asemanator numararii eritrocitelor.Se aspira sange in pipeta potain pana la diviziunea 0,5, apoi lichid de dilutie turk pana la diviziunea 11. Rezulta o dilutie de 1/20. Se numara patru campuri de 1mm in cele patru colturi ale camerei, deci 4mm. Se face media aritmetica a numerelor obtinute. Pentru a afla numarul de leucocite /mm, se face corectia de dilutie si inaltime dupa formula:

Nr de leucocite = Mx10x20

Interpretarea rezultatului:

• Valori normale: -la adulti:4 000-8 000/mm,  

-la sugari:8 000 - 12 000/mm,

-la nou nascuti: 12 000-20 000/mm.

• Variatii ale numarului de leucocite:

a.)    Leucocitoza: cresterea numarului de leucocite peste 10 000/mm.

fiziologica:efort muscular intens si prelungit, hemoconcentratie, sarcina, emotii, postprandial.

-patologica: inflamatie )de obicei de origine infectioasa), traumatisme, infarct.

b.)    Reactie leucemoida: cresterea masiva a leucocitelor la valori pana la 50 000/mm, tablou hematologic ce sugereaza leucemia, dar nu este leucemie. Este un fenomen reversibil, o reactie de aparare a organismului, stimularea maduvei osoase fiind realizata de tixine bacteriene, virusuri, toxine chimice.

c.)    Leucemie: numar foarte mare de leucocite, sute de mii (peste 100 000).

d.)    Leucopenia: scaderea numarului de leucocite sub 3 500/mm,la trei determinari repetate si in conditiile unui efort fizic minim (scara urcata, genoflexiuni repetate).

-fiziologica: varstnici, surmenaj fizic, leucopenia permanenta: 2 000 - 3 000 leucocite/m, fara manifestari patologice

-patologica: prin inhibitie medulara (expuneri la radiatii ionizante,citostatice, utilizarea indelungata de antibiotice sau alte medicamente) si prin distructie exagerata (boli autoimune, hipersplenism, infectii virale ).

2.EXAMENUL LEUCOCITELOR PE FROTIUL SANGUIN PERIFERIC NORMAL SI PATOLOGIC

2.1.Studiul leucocitelor pe frotiul sanguin periferic normal:

Examenul morfologic al seriei leucocitare are ca scop stodierea atat a raprtului dintre diferitele feluri de leucocite, cat si a eventualelor modificari nucleare si citoplasmatice. Formula leucocitara obtinuta reprezinta raportus procentual al leucocitelor pe frotiul sangelui periferic.

Materiale necesare: frotiu colorat dupa metoda May-Grnwald-Giemsa, ulei de cedru, microscop cu obiectiv cu imersie.

Tehnica:

Se pune o picatura de ulei de cedru pe lama si se pune la punct microscopul. Lama va fi examinata asfel incat frotiul sa fie examinat in zig-zag.

Pe masura ce se intalnesc leucocitele ele vor fi notate in tabelul Schilling. Acest tabel este compus din 10 coloane verticale,inaintea carora sunt trecute numele diferitelor tipuri de leucocite. Completarea tabelului se face in felul urmator:felul leucocitului gasit se noteaza cu o linie in rubrica orizontala respectiva, notindu-se 10 celule in fiecare coloana pana la 100 de leucocite. Insumand numarul leucocitelor din rubricile orizontale rezultatul il primim direct in procente.

Tabelul Schilling

In unele cazuri, mai als in leucopenii, este mai valoroasa exprimarea in cifre absolute a rezultatului. Acesta se va calcula cunoscand numarul de leucocite pe mm

De exemplu: -numar de leucocite 6 200/mm

-fomula leucocitara arata 70% neutrofile

-numarul de neutrofile se va calcula in felul urmator 6200 x 0,7

Elementele seriei albe:

A. Seria granulocitara

B. Seria monocitara

C. Seria limfocitara

A. Seria granulocitara (granulocite, polimorfonucleare):

-Geneza are loc in maduva osoasa si are trei faze:

• faza de diviziune: celula suse→mieloblast→promielocit→mielocit (mitoze succesive)
• faza de maturatie: granulocit nesegmentat→ granulocit segmentat cu granulatii citoplasmatice
• lansarea in circulatie

-Tipuri celulare: nucleu polilobat, granulatii citoplasmatice cu afinitate pentru coloranti acizi sau bazici se impart in:

a.) Neutrofile (granulocite neutrofile, polimorfonucleare neutrofile):

α.)Metamielocitul (forma tanara):

β)Nesegmentate:

--Morfologia:

-Forma de bastonas

-Nucleul se aseamana cu litera T sau V, se coloreaza intens bazofil.

-Incidenta: Reprezinta 2 -3 % din totalul leucocitelor

γ.)Segmentate:

-Morfologia:

-Diametru:12μ

-Nucleu polilobat (3-7 lobi)

-Granulatii citolasmatice cu afinitate pentru coloranti acizi si bazici - se coloreaza violet. Exista doua tipuri de granulatii: primare (peroxidaze, hidrolaze acide, lizozim) si secundare (fosfataza alcalina, lactoferina, lizozimul).

-Functia specifica: -fagocitoza (leucotaxie, ingestia, digestia enzimatica).

-Incidenta: 60-70 % din leucocite, adica 2 500 - 4 800/mm

b.)Eozinofile (granulocite eozinofile, polimorfonucleare eozinofile):

-Morfologia:

-Dimetru: 13μ

-Nucleu bilobat.(rar trilobat)

-Granulatii uniform raspindite colorate in rosu portocalui.

-Functia specifica: fagocitarea complexelor antigen-anticorp (in special IgE -reactii alergice), histamina, careia ii limitarea efectului antiinflamator prin heparina continuta.

-Incidenta: reprezinta 1- 4 % din leucocite, acesta insemnind 40 - 80 /mm.

c.)Bazofile (granulocite bazofile, polimorfonucleare bazofile):

--Morfologia:

-Diametru: 10-12μ

-Nucleu trilobat.

-Granulatii inegale, cu afinitate pentru coloranti bazici care acopera aproape toata citolasma.

-Functia specifica: actiune antitrombinica prin heparina si efect vasodilatator si chemotactic asupra eozinofilelor.

-Incidenta: 0-1 % din numarul total de leucocite, adica 20 - 40 /mm.

B. Seria monocitara (monocite):

-Geneza are loc in splina, amigdale.

-Morfologie:

-Diametru 15-25 μ, este cea mai mare celula.

-Nucleu foarte polimorf, cel mai frecvent reniform sau ovalar, cu structura fina, sarac in cromatina, palid.

-Citoplasma albastru deschis-cenusie, palida, tulbure, clasic coparata cu cerul innourat de furtuna, granulatii rosii

-Functia specifica: activitate fagocitara puternica.

-Incidenta este de 4 -8 %, adica 300 -640 /mm

C. Seria limfocitara (limfocite):

-Geneza are loc in ganglionii limfatici.

-Morfologie: limfocitele au dimensiuni si caracteristici morfologice variate,in functie de gradul lor de maturitate:

• Limfocitul mare: 

-Diametru: 10-16 μ

-Nucleu mare, rotund sau ovalar

-Citoplasma inconjoara nucleul din toate partile.

• Limfocitul mic:

-Diametru: 7-8 μ

-Nucleu mare, granulat, cu cromatina dispusa in grunji.

-Citoplasma: o sprinceana de citoplasma albastra.

-Functie specifica: intervin in raspunsul imun:

-Recunosc antigene gratie receptorilor specifici si determina distrugerea lor.

-Recunosc antigene tisulare proprii si nu reactioneaza impotriva lor (fenomenul tolerantei).

-Din punct de vedere functional exista doua populatii de limfocite:

• Limfocite B, care intervin in imunitatea umorala
• Limfocite T, care intervin in imunitatea celulara.

-Incidenta: 25 - 35 %, adica 1 000 - 2 000 /mm.

2.2.Studiul leucocitelor pe frotiul sanguin periferic patologic:

A .Neutrofile:

a.) Neutrofilie: crestera numarului de granulocite polunucleare neutrofile in valoare absoluta peste 6 500/mm. Cauzele cele mai frecvente sunt:

• Infectiile: apar granulocite tinere eliberate inainte de segmentarea nucleului. In infectii grave pot apare granulatii toxice si corpusculi Dohle (vacuole intracitoplasmatice), ce sugereaza un prognostic mai sever.
• Arsuri, traumatisme, infarcte: neutrofilia este determinata de leziuni tisulare intinse cu resorbtie de pirogeni.
• Boli metabolice (acidoza diabetica, guta): neutrofilia este consecinta leziunilor tisulare.
• Tumori maligne: neutrofilia este consecinta necrozelor intratumorale.
• Factori de stres (exercitii, emotii, infectii): numarul crescut de neutrofile provine din mobilizarea rezervelor si a poolului marginal.

b.) Neutropenie: scaderea numarului de granulocite neutrofile in valoare absoluta sub 1500/mm. Agranulocitoza este neutropenia severa sub 500/mm. Cauze:

• Medicamente
• Infectii virale.

B. Eozinofile

a.) Eozinofilie: cresterea numarului de eozinofile in valoare absoluta peste 500/mm. Cauze:

-Cresteri usoare si moderate.

• Boli alergice
• Boala Addison
• Iradiere.

-Cresteri marcate:

• Boli dermatologice
• Boli parazitare.

b.) Eozinopenie: scaderea numarului de eozinofile sub 50/mm. Apare datorita scaderii rezervelor medularesi este insotita de neutrofilie.

C. Bazofile

a.) Bazofilie: crestera numarului de bazofile in valoare absoluta peste 80/mm. Cauze:

• Leucemia mieloida cronica -cauza cea mai frecventa.
• Splenectomie
• Boala Hodgkin
• Colita ulceroasa
• Varicela

b.) Bazopenie: scaderea sub 40/mm a numarului de granulocite polimorfonucleare bazofile.

Cauza specifica:

• Reactia anafilactica.

D. Limfocite

a.) Limfocitoza: cresterea numarului de limfocite peste 2500/mm

-Limfocitoza relativa: numarul total de limfocite este neschimbat dar numarul total de leucocite este scazut prin neutropenie.

-Limfocitoza absoluta: creste numarul total de limfocite circulante:

• Leucemie limfocitara cronica - apare limfocitoza marcata cu leucocitoza
• Boli infectioase acute (pertusis, mononucleoza infectioasa) - apare limfocitoza cu leucocitoza marcata.
• Infectii virale cu exantem (rujeola, varicela) si infectii bacteriene cronice (tuberculoza,sifilis) - limfocitoza usoara.

b.) Limfopenie: scaderea numarului de limfocite sub 1 200/mm

-Limfopenie falsa: crestera numarului de granulocite.

-Limfopenie reala:

• SIDA
• Boala de iradiere
• Tratament cu citostatice
• Boala Hodgkin.

E. Monocite

a.) Monocitoza: cresterea numarului de monocite peste 750/mm. Se asociza frecvent cu boli hematologice, boli vasculare de colagen sau neoplasme. Este acompaniata deseori de neutrofilie, deorece ambele derva din celula primara comuna. Apare in:

• Leucemia cu monocite
• Tuberculoza
• Endocordita bacteriana subacuta
• Mononucleoza infectioasa

b.) Monocitopenia:scaderea monocitelor sub 150/mm.

• Infectii masive
• Aplazi medulare.

F.Celule rare pe frotiul periferic

a.) Leucoblasti - apar in stari leucemice

b.) Celule neoplazice - apar in neoplasm diseminat.

c.) Celule Sterberg - apar in boala Hodgkin.

3.FROTIUL SANGUIN PERIFERIC IN LEUCOZE (LEUCEMII)

Definitie: Leucemiile sunt boli neoplazice caracterizate prin proliferarea necontrolata a celulelor hematopoetice.

Caracteristici: Acest proces este urmat frecvent de descarcarea celulelor in exces in sangele periferic si infiltratia lor in diferite tesuturi ale organismului.Procesul leucemic proliferativ incepe in organul leucopoetic principal (maduva sau ganglionii limfatici) , apoi se intinde in general in toate tesuturile cu structura reticulo-histiocitara. O alta caracteristica este proliferaea predominanta a unui singur tip de celula leucemica in toate teritoriile.

Clasificare:

• Dupa gradul de maturatie celulara si evolutie clinica:
• Leucemii acute: cu proliferarea elementelor tinere blastice
• Leucemii cronice: cu proliferarea tuturor celulelor indiferent de varsta lor.
• Dupa tabloul sanguin:
• Leucemii leucemice: numar mare de leucocite din care peste jumatate sunt forme blastice.
• Lecemii subleucemice: numar normal sau moderat crescut de leucocite, cu blasti in numar redus.
• Leucemii aleucemice: leucopenie fara elemente blastice (elementele blastice nu apar in circulatie datorita deprimarii citodiabazei).

3.1. LEUCEMIILE ACUTE

Definitie: Leucemia acuta este o boala neoplazica caracterizatea prin proliferarea maligna a celulelor tinere aflate in primele stadii de diferentiere mieloida sau limfatica si infiltratia maduvei osoase si altor organe cu aceste celule.

Examinari hematologice:

a.) Sangele periferic:

α.) Seria alba prezinta modificari profunde:

Numararea leucocitelor:

o       in formele tipice leucemice exista un numar de leucocite cu cresteri moderate pana la 100.000/mmc: numar crescut la valori in jur de 10-40.000/mmc

o       in forme subleucemice,

o       leucemia acuta aleucemica numar normal sau leucopemie relativ frecventa in leucemia acuta aleucemica.

Formula leucocitara: 

- in formele mieloblastice este caracteristica predominanta procentuala de mieloblasti atipici (leucemici) cu caractere morfologice articulare (nucleu mare cu nucleoli) citoplasma bazofila fara granulatii dar in care se gasesc incluziuni azurofile liniare numite si corpii sau bastonasele lui Auer. Prezenta exclusiva a celulelor blastice foarte tinere si a celulelor mature - granulocite neutrofile sau limfocite mici, fara celule intermediare ca varsta (promielocite, mielocite, metamielocite) constituie hiatusul leucemic caracteristic si patognomonic pentru diagnostic, chiar daca procentajul de celule blastice este mic.

- in forma limfoblastica (intalnita aproape exclusiv la copii) apar limfoblasti atipici cu absenta corpilor Auer; examenul citochimic permite diferentierea elementelor limfatice peroxidazo-negative de cele mieloide (peroxidazo-pozitive).

β.) Seria rosie: anemie importanta normocroma, normocitara.

γ.) Seria trombocitara: trombopenie.

b.) Maduva osoasa: proliferare intinsa de blasti leucemici de un tip sau altul, alaturi de hipoplazia importanta a celorlalte serii (practic toate seriile normale sunt disparute).

LEUCEMIILE CRONICE

LEUCEMIA MIELOIDA CRONICA (sinonime: mieloleucoza cronica; leucemia granulocitara cronica) afectiune caracterizata prin proliferarea neoplazica a tesutului mieloid in teritoriile medulare si extramedulare. :

a.) Sangele periferic:

α.) Seria alba:

Numararea leucocitelor: hiperleucocitoza (cifre intre 100 - 300.000/mmc). Este tipul cel mai leucemic. Valori sub 50.000/mmc pot fi intalnite la debutul bolii si sunt rare in perioada de stare.

Formula leucocitara: prezenta de elemente leucocitare tinere, imprimand formulei o marcata deviere spre stanga (mielocite, metamielocite, rare promielocite si mieloblasti). Nu exista hiatus leucemic ca in leucemia acuta. Cresterea bazofilelor (5-20% este un semn important pentru diagnostic).

β.) Seria rosie: anemie moderata, normocroma, normocitara.

γ.) Seria trombocitara: trombocitoza (500-600.000/mmc in jumatate de cazuri).

b.) Maduva osoasa bogata, cu 80-90% elemente granulocitare, diminuarea eritroblastilor, numeroase megacariocite.

LEUCEMIA LIMFATICA CRONICA (limfoleucoza cronica) boala primara a tesutului limfatic caracterizata prin proliferarea neoplazica a limfocitelor adulte, in majoritatea cazurilor de tipB. Apare obisnuit dupa varsta de 50 de ani, fiind mai des intalnita la barbati.

a.) Sangele periferic:

α.) Seria alba:

Numararea leucocitelor: leucocitoza de diferite grade, ce poate atinge chiar 900.000 leucocite/mmc.

Formula leucocitara: hiperlimfocitoza absoluta peste 80% cu numeroase umbre Bumprecht (nuclei liberi ai limfocitelor).

Seria rosie: anemie moderata normocroma.

Seria trombocitara: trombopenie.

b.) Maduva osoasa: gradul de infiltratie a maduvei cu limfocite variaza intre 50-90% (maduva limfocitara) celelalte serii celulare prezentand o scadere relativa.

c.) Alte examinari: fosfataza alcalina leucocitara este normala sau crescuta; proteinograma evidentiaza de obicei hipergamaglobulinemie.