Scrigroup - Documente si articole

Username / Parola inexistente      

Home Documente Upload Resurse Alte limbi doc  

CATEGORII DOCUMENTE




loading...



Alimentatie nutritieAsistenta socialaCosmetica frumuseteLogopedieRetete culinareSport

VULNERABILITATE SI EVENIMENT DE VIATA

sanatate

+ Font mai mare | - Font mai mic








DOCUMENTE SIMILARE

Trimite pe Messenger
Dragostea este sanatatea ta
Imunoglobulinele mielomale si hibridomale sunt omogene
DUREREA SI ANXIETATEA LA COPIL
Circulatia sangelui si hipertensiunea arteriala
PRESOPUNCTURA - ENERGIE. PUNCTE ENERGETICE. TRASEE ENERGETICE
ETIOPATOGENIA OZENEI
APARATUL GENITAL FEMININ - ORGANIZAREA GENERALA A OVARULUI, OVOGENEZA
Testosteron
PROTEZE EXTERNE ALE aparatului locomotor
Creerul utilizeaza energia pentru transmisia impulsurilor

VULNERABILITATE SI EVENIMENT DE VIATA

„Lupta insasi catre inaltimi e de ajuns pentru a umple un suflet ome­nesc. Trebuie sa ni-l inchipuim pe Sisif fericit. '




Albert Camus

1.      Evenimentul de viata-o abordare contemporana

2.      Natura evenimentului

3.      Importanta evenimentelor

4.      Contextul evenimentului

5.      Tracasarile si momentele bune cotidiene

6.      Constrangerile rolului si natura lor

7.      Abordarea socio-clinica (Brown si Harris)

8.      Importanta interactiunilor

9.      Principiul sumarii

10.     Vulnerabilitate si agenti declansatori

11.     Suport social

12.     Scala Vulnerabilitatii Psihologice (SVP)

13.     Clasa sociala

14.     Sexul

15.     Conflictul

16.     Conceptul de criza in medicina si psihologie

17.     Trauma, traumatologie

18.     Tulburarea de stres posttraumatic (PTSD)

19. Reguli pentru terapia traumei (Wilson, 1989)


                                                                   

1. EVENIMENTUL DE VIATA-

O ABORDARE CONTEMPORANA

in ultimul deceniu sociologii au studiat determinantii socio-culturali ai sanatatii mintale si ai bolii, factorii sociali in situatia de cautare a ajutorului psihiatric, atitudini fata de boala psihica, si organizarea de ingrijire a sana­tatii mintale. In toate aceste domenii, studiul a fost posibil numai prin forma­rea unui organism interdisciplinar, care a elaborat atat studii teoretice, cat si cercetare concreta, la aceasta aducandu-si contributia nu numai sociologi, dar si psihiatri, psihologi si epidemiologi.

Cercetarea asupra factorilor sociali si culturali in psihopatologie a dominat cercetarea ultimului deceniu, datorita interesului asupra efectelor daunatoare sanatatii pe care le au evenimentele stresante de viata.

Vom incepe prin a introduce conceptul de eveniment de viata, in jurul caruia se structureaza problematica acestei cauzalitati.

2. NATURA EVENIMENTULUI

O abordare moderna a problemei trebuie sa tina seama de drumul parcurs de la primul razboi mondial - cand se credea ca simptomele conse­cutive unei traume psihice pe campul de bataie erau provocate de explozia unor minuscule vase sangvine cerebrale pana la momentul actual, cand eveni­mentul este privit in contextualitate, iar patogenitatea lui este considerata doar in context. La inceputul secolului, despagubirea victimelor accidentelor feroviare care prezentau stari psihice fara sechele fizice evidente, constituia o problema pentru neuropsihiatrii si companiile de asigurari, iar nevrozele traumatice ocupau atunci un loc important in cercetare.

Abia in 1950, „evenimentul', indiferent de natura lui, a inlocuit ca importanta „accidentul', devenind centrul de interes. De atunci sunt cerce­tate probleme mai obisnuite si cu grad de personalizare ridicat decat marile cataclisme.

Adolph Meyer deschide calea, publicand observatiile sale medicale asupra acumularii evenimentelor reprezentative. Ulterior a aparut o bogata literatura, in special in America, unde behaviorismul a pregatit terenul pentru favorizarea explicatiilor legate de mediu in determinarea comportamentului.

Un eveniment este, intr-un fel, orice experienta de viata care necesita o adaptare sau duce la o modificare importanta; este, cu alte cuvinte, o


discontinuitate, o ruptura mai mult sau mai putin brutala, in cursul vietii de fiecare zi. Un eveniment are, deci, un caracter de „exterioritate' in raport cu persoana care traieste evenimentul, dar trebuie in acelasi timp sa capete un sens in istoria individuala, pentru a dobandi caracterul de eveniment patogen. De aceea, pentru a intelege evenimentele trebuie facuta mai mult decat derularea anecdotica a intamplarilor, adica trebuie interogat un subiect - o persoana - si sa poti descrie nenumaratele dimensiuni subiective si obiec­tive pe care faptele respective le structureaza. Pe scurt, evenimentul este un fapt important care se inscrie intr-o biografie. Trebuie amintit aici aportul pe care psihanaliza il aduce in ceea ce priveste asa-numita trauma, adica o expe­rienta care aduce in viata psihica, intr-un interval scurt de timp, o asemenea crestere a excitatiei incat descarcarea sau elaborarea ei intr-o modalitate normala si obisnuita esueaza, rezultand tulburari durabile (Freud S, 1920). Freud subliniaza conexiunea temporara a fenomenelor psihice in schita si istoria de viata contextualizarea fiind absolut necesara pentru experienta presupusa traumatizanta. De asemenea pot fi delimitate in cazul nevrozei traumatice doua situatii distincte:

a.  trauma functioneaza ca un element declansator, care dezvaluie o
structura nevrotica preexistenta;

b.  trauma are o contributie determinanta tocmai la continutul simpto­
mului (Laplanche si Pontalis,
1967).

3. IMPORTANTA EVENIMENTELOR

Delimitarea exacta a evenimentului este esentiala daca dorim sa eva­luam contributia sa in geneza bolilor psihice. La inceput era vorba de suma-rea tipurilor de evenimente intalnite in viata recenta a pacientilor cu diverse afectiuni psihice.

Listele utilizate au ajuns rapid la 43, in versiunea originala a lui Holmes si Rahe, pentru a ajunge rapid la 102 in Psychiatric Epidemiology Research Interview (Dohrenwen B si colab., 1978). Exista si variante adaptate pentru adolescenti si alte grupe speciale. Uneori, aceste liste de eve­nimente au fost construite plecand de la biografia adultilor de varsta medie. Dar tinerii adulti, a caror viata e plina de schimbari, ating scoruri inalte.

Astfel, diversificarea listelor si adaptarea lor la grupe de populatii nu constituie un lucru nou in sine. Dezavantajul vine mai degraba din faptul ca se uita ce trebuia sa constituie un eveniment si ca s-au introdus uneori fapte


                                                                   

banale sau dificultati de viata cronice. Solutia, care consista in includerea doar a evenimentelor considerate perturbatoare de catre subiect, duce in defi­nitiv la accentuarea confuziei, intrucat persoanele predispuse la tulburari afective risca sa fie mai tulburate de ceea ce li se intampla si sa bruieze rezultatele, considerand ca tot ceea ce li se intampla este perturbator.

Este bine sa amintim ca evaluarile subiective facute de subiecti nu difera de interpretarile obiective ale observatorilor externi. Pe de alta parte, cei depresivi, cunoscuti pentru perceptia lor eronata, continua si dupa vinde­care sa acorde aceeasi pondere, ca inainte, evenimentelor traite (Zimmerman, 1983).

Este usor de evidentiat limita utilizarii acestor inventare. Ele sunt utili­zate repetat, iar insuficienta lor este legata de prea marele lor simplism. Doua metode de calcul sunt utilizate curent. Prima consta in insumarea evenimen­telor raportate, uneori atat cele pozitive cat si cele negative, alteori, doar cele negative, pentru a stabili un scor total de stres. Pare surprinzator ca sunt incluse evenimente pozitive. Trebuie sa mentionam ca anumite succese necesita o adaptare, precum sunt obtinerea unui nou loc de munca sau casti­garea la loterie.

Oricare ar fi tipul de insumare, defectul este ca le considera egale pe toate: moartea unui copil este echivalenta cu pierderea serviciului. Pentru a contracara aceste critici, Dohrenwend B si colab. (1978) au cerut unor „ju­decatori' alesi din marele public sa acorde o pondere relativa fiecarui eve­niment de pe lista. Evenimentul etalon este casatoria - careia i se acorda, prin conventie, 500 de puncte - iar toate celelalte evenimente trebuie ordonate in consecinta. Plecand de la acest reper, infidelitatea conjugala are 558 puncte, schimbarea domiciliului 437 puncte, moartea unui copil 1036 puncte - cu tendinta de a ocupa locul intai.

Acest mod de evaluare constituie un progres net, in ciuda limitelor enumerarilor, pentru ca doar subiectul poate decide ce anume constituie pentru el un eveniment. in practica, nu este necesara o abordare atat de rigu­roasa, intrucat cele doua tipuri de a calcula duc la rezultate foarte asemana­toare. Ameliorarea formularii criteriilor contribuie, totusi, la ameliorarea in­dicilor psihometrici, intrucat coeficientii de fidelitate sunt in general scazuti (Zimmerman, 1983).

Cei ce dau informatii continua sa uite anumite evenimente, iar datarea lor este imprecisa, astfel incat intrevederile cu persoane apropiate lor face sa


creasca numarul de evenimente de la 20% la 30%. Precizia datarii este, evi­dent, supusa ameliorarii. Informatorul este invitat, de cele mai multe ori, sa identifice evenimentele traite in cursul ultimelor 12 luni. Ori, se prea poate ca evenimentele traite in cursul a mai mult de sase luni in urma sa nu mai aiba nici un efect in momentul interviului, si ca problema de sanatate mintala ce a decurs din aceste evenimente sa fi avut timp sa apara si sa dispara. Aceste inconveniente risca sa impiedice confirmarea unor ipoteze valoroase. Brown si Harris (1978) avanseaza astfel ipoteza ca evenimentele majore care se produc in cele trei saptamani ce preced debutul maladiei sunt cele determi­nante.

Pe de alta parte, dificultatea situarii cu exactitate in timp a debutului unei probleme psihopatologice, in studiile de sanatate mintala, este si mai mare. Aceste critici se aplica la majoritatea cercetarilor. in cazul depresiei, de exemplu, cum putem preciza perioada in care simptomele au devenit suficient de numeroase pentru a atinge numarul de patru, propus de anumite definitii? Din care moment incepe scaderea in greutate sau o adevarata disperare? Modificarea este gradata sau brusca? Doar studiul prospectiv ne­ar scoate din incurcatura, ceea ce ar presupune comunicarea cu informatorul la intervale regulate. Aceasta metoda este foarte costisitoare, iar in lipsa ei, singura solutie este o analiza retrospectiva foarte atenta in ceea ce priveste data aparitiei si disparitiei episoadelor depresive sau ale altora. Anumite va­riabile, precum tentativele de suicid sau ideatiile suicidare serioase, intrucat nu sunt constituite din mai multe simptome, prezinta in acest sens nete avan­taje si este posibil sa fie datate cu mai mare usurinta (Tousignant si Hanigan, 1986).

Una dintre problemele cele mai controversate este de a sti daca eveni­mentele sunt intr-adevar independente de vointa celor interogati (Rabkin si Struening, 1976). Sau, altfel spus, este subiectul total sau chiar partial responsabil de ceea ce i se intampla? De exemplu, cum sa tragi concluzia ca divortul este cauza depresiei, fara sa presupui si ca cel putin unele probleme comportamentale legate de depresie au daunat casatoriei? Pozitia lui Brown in aceasta privinta este de a nu respinge evenimentele dependente, intr-o ma­sura sau alta, de subiect. Aceasta ar antrena, in primul rand, indepartarea unui numar considerabil de evenimente majore, incepand cu cresterea unui copil, pana la anumite cazuri de somaj. Problema fundamentala este de a sti daca un eveniment, indiferent care este angajarea subiectului, este in masura


                                                                   

sa arunce o persoana, deja vulnerabila, pe plan psihologic, intr-o stare pato­logica. Procesul de cauzalitate nu urmeaza o miscare simpla, lineara, cum ar dori unii (Tennant si colab., 1978); el se inscrie mai degraba intr-o miscare in spirala, iar rolul nostru este de a descrie toate meandrele ce duc la tulburari psihice.

in anumite studii longitudinale, de exemplu cel intreprins de McFarlane si colab. (1983) si ale majoritatii celor care stabilesc relatii intre scorurile scalelor la doua perioade diferite, vom constata ca simptomele ma­surate initial prezic mai bine decat celelalte variabile simptomele unei peri­oade ulterioare de sase luni, in pofida unei asociatii clare intre evenimentele independente si indezirabile si sanatatea mintala.

Aceasta nu conduce la ipoteza ca starea sanatatii mintale este o carac­teristica stabila, care nu se va schimba decat foarte putin in functie de vicisi­tudinile vietii. Aceste simptome, mai mult sau mai putin cronice, pot fi ele insele legate de anumite situatii de viata durabile, si nu trebuie sa ne indoim de importanta etiologiei sociale in prezenta unor astfel de observatii.

Pe de alta parte, problema importanta este nu de a prevedea un numar de simptome la un moment dat ci factorii care contribuie la crearea unei stari de incapacitate relativa, la o persoana, intre un moment A si un moment B. La alcoolici, de exemplu, este important sa stim ce il determina pe un bautor mediu sa treaca, la un moment dat, la un consum abuziv.

Corelatiile dintre evenimentele de viata stresante si starea sanatatii min­tale au fost destul de slabe. Doar 9% din variatia starilor patologice poate fi atribuita acestor evenimente (Rabkin si Struening, 1976), iar valoarea pre-dictiva a evenimentelor nu s-a accentuat in urma ameliorarilor instrumentelor (Kessler si colab., 1985). Aceeasi concluzie este impartasita de Brown si Harris (1978), stiind ca majoritatea persoanelor ce trec printr-o incercare grea in decursul unui an nu cad in depresie, ceea ce corespunde observatiei comune.

in esantionul lor de la Camberwell, 20% dintre femeile care au traver­sat un eveniment serios sau o dificultate majora de viata, intra in depresie in cursul anului respectiv; este o minoritate, dar este de 10 ori mai mult fata de 2% din grupul celor care nu au trait astfel de evenimente si dificultati. Pro­centul de 20% este totusi impresionant. Este limpede, desigur, ca exista si alti factori si ca doar efectul unui eveniment major nu este suficient, de obicei, pentru a declansa depresia.


Contributia evenimentelor este mai bine stabilita in cazul depresiei decat in cel al schizofreniei si este, probabil, superioara in cazul tentativelor de suicid (Paykel, 1978). Important este sa ne amintim ca evenimentele ar trebui sa fie insotite de alti agenti catalizatori pentru a deveni agenti declan­satori eficace. Evenimentele actioneaza, deci, in cadrul unui model complex. Prin urmare, nu trebuie sa punem pe picior de egalitate toate evenimentele de viata.

Marile tulburari lasa urme profunde asupra victimelor. intre 20% si 40% dintre persoane nu se remit dupa crize mari de viata, chiar dupa o buna perioada de timp (Silver si Wartman, 1980).

Evenimentele critice nu trebuie, pe de alta parte, sa fie reduse la agentii destructori care demoralizeaza si ataca sistemul de imunitate psihica. Studiul lui Kobasa (1979) demonstreaza ca idealul nu consta atat de evident in evitarea evenimentelor sau situatiilor dificile, cat mai ales in expunerea in masura in care poti sa infrunti aceste dificultati. in aceasta cercetare directorii marilor companii sunt favorizati, din punctul de vedere al sanatatii, daca sunt expusi stresului datorat schimbarilor. Absenta stresului impiedica cheltuirea aptitudinilor lor si le scade vigoarea. in schimb, procesul este invers la mili­tarii americani de cariera pe timp de pace. Evenimentul poate avea o contribu­tie pozitiva in dezvoltarea persoanei: o criza ce ar fi putut provoca o deterio­rare a sanatatii mintale poate duce la o mai mare intelepciune si seninatate.

4. CONTEXTUL EVENIMENTULUI

Evenimentele joaca deci, indubitabil, un rol important in etiologia tul­burarilor psihice. Dar care este, oare, natura procesului care le permite sa actioneze asupra psihicului? Explicatiile sunt numeroase, fara sa se excluda neaparat. Cercetatorii sunt de acord ca evenimentele pot slabi stima de sine intrucat persoana are ocazia sa ia cunostinta de limitele stapanirii pe care o are asupra vietii proprii, in special in caz de esec al strategiilor utilizate pentru a face fata incercarii respective (Kessler si colab., 1985).

O maladie cronica grava, precum leucemia sau o dezamagire in dragoste, ne aduc aminte cat de putin stapanim destinul. Scaderea autostimei este accentuata in imprejurarile in care subiectul crede ca ar fi putut actiona (de exemplu, un adolescent care incearca sa impiedice separarea parintilor). In cazul in care evenimentul are loc, in pofida expectatiilor firesti, pot apare


                                                                   

confuzie si dezorientare (de exemplu, un logodnic rupe logodna, desi casa­toria era anuntata; un student cade la un examen considerat usor etc.).

Evenimentul provoaca, de asemenea, o serie de neplaceri, a carox acu­mulare poate fi determinanta in afectarea sanatatii mintale.

Efectele evenimentelor se pot face simtite la nivelul sistemului imuni-tar si pot provoca fatigabilitate sau probleme somatice, care mai devreme sau mai tarziu, vor duce la stari depresive.

Se remarca faptul ca persoanele care declara ca au o stare de sanatate excelenta nu au un scor ridicat de suferinta psihologica (exceptand un pro­cent de 10%); procentul se ridica, insa, pana la 71% la cei care raporteaza o stare proasta a sanatatii (Edmond, 1988).

Thoits (1983) face o excelenta sinteza a dimensiunii evenimentelor care au efecte specifice asupra starii sanatatii fizice si mintale. in primul rand, contrar celor postulate in prima faza a cercetarilor, cantitatea de schimbari provocate este mai putin determinanta in comparatie cu faptul ca schimbarile nu sunt dorite.

Din multitudinea de lucrari care au tratat aceasta problema reiese ca indezirabilitatea evenimentelor este elementul determinant in ceea ce pri-veste sanatatea mintala, indiferent de tipurile de indici utilizati, de diagnos­ticele traditionale de depresie, schizofrenie, indiferent de suferinta sau de comportamentele psihopatologice.

A doua dimensiune este sentimentul de control al evenimentului. Se stie, de exemplu, ca numeroasele cercetari clinice si de laborator ce se bazea­za pe notiunea de „neajutorare dobandita' au ajuns la concluzia ca absenta sentimentului de stapanire a evenimentului era determinanta in dezvolta­rea tulburarilor de tip depresiv.

Anticipatia este o alta dimensiune importanta. Literatura demonstrea­za ca modificarile anticipate, ciclice, precum casatoria, menopauza, pensio­narea, au mai putine consecinte asupra sanatatii mintale decat schimbarile nenormative, neprevazute, cum sunt divortul, boala, somajul etc.

5. TRACASARILE SI MOMENTELE BUNE COTIDIENE

Lasand de-o parte marile drame ale vietii, anumite studii recente se intereseaza in mod special de necazurile si bucuriile cotidiene. Logica invo­cata: tensiunile cotidiene au cel putin tot atata importanta pentru sanatatea


mintala a indivizilor precum evenimentele izolate; iar acumularea lor sfar­seste prin a cantari mai mult in balanta decat loviturile grele al caror impact va fi, putin cate putin, absorbit de timp (Kanner si colab., 1981).

Cum este de asteptat, micile necazuri sunt asociate cu sentimente nega­tive, iar momentele bune cu sentimente pozitive, dar numai la femei, deoa­rece barbatii care traiesc momente bune sunt mai inclinati sa manifeste sen­timente negative! Ceea ce trebuie retinut este ca tracasarile antreneaza o mai mare varianta a scalei simptomelor decat evenimentele sau momentele bune.

Lazarus si colab. (1985) analizeaza din nou datele, clasificand traca­sarile in factori simptomatici, factori incerti, si, respectiv, factori nesimpto­matici. Aceste modificari nu schimba nimic din corelatiile obtinute cu Scala Hopkins, adica faptul ca tracasarile raman puternic corelate cu lista de simptome psihologice. Dohrenwend si Shrout (1985) revin si lasa sa se inteleaga ca exista un factor general subiacent tuturor acestor factori inde­pendenti, si care ar fi reprezentat de tulburarea traita. Cu alte cuvinte, indivi­dul afirma, in fond, ca prezinta itemii care descriu tracasarile nu pentru ca este intr-adevar tracasat, ci datorita dispozitiei afective de moment.

Introducerea „tracasarilor', cat si a „momentelor bune' printre factorii de sanatate reprezinta un aport teoretic definitiv, recunoscut chiar si de cei care au critici serioase la adresa instrumentelor propuse.

Pe de alta parte, daca universul trairilor acestor tracasari il depaseste pe cel al constrangerilor rolului, ramane sa se verifice daca tracasarile cotidiene pot inca sa aiba importanta lor si in absenta unui astfel de tip de constrangeri legate de rol. O relativa satisfactie ii va proteja, poate, pe adultii de varsta mijlocie puternic angajati in roluri profesionale si familiare. Pentru persoa­nele fara rol sau cu un singur rol, tracasarile ar putea avea consecinte mai importante. -.

in concluzie, subliniem ca nu vom ajunge usor la o solutie in abordarea evenimentelor si a tracasarilor. Efectul interactiv „tracasari-evenimente' are acelasi efect ca si contributia lor separata.

Deci conceptul „tracasarilor' nu este suficient de fundamentat teoretic, putand, inca, face reduceri ale subiectivitatii celui care raspunde in cadrul instrumentelor propuse.


                                                                   

6. CONSTRANGERILE ROLULUI SI NATURA LOR

Cadrul prea restrans al analizei evenimentelor poate lasa sa se creada ca sanatatea mintala ar fi legata de accidente separate ale vietii si ca ar fi vorba de un joc al posibilitatilor in care cel mai norocos castiga.

Conceptul constrangerii rolului lansat de Pearlin (1983) este conceput ca o invitatie de a lua mai putin in consideratie modificarea in sine provocata de eveniment, cat mai ales efectul uzurii capacitatii de a indeplini obligatiile si rolurile in viata.

De ce au rolurile o astfel de importanta? In primul rand datorita inves­tirii afective. Interesul in ceea ce priveste notiunea de rol consta, de aseme­nea, in a vedea in ce masura comportamentul individului este legat de macro-structurile organizatorice ale societatii, precum si de a intelege in ce masura evenimentul afecteaza nu doar individul, ci contextul social in care se inscrie.

Conceptul de constrangere a rolului (role strain) este definit deci prin „dificultatile, infruntarile, conflictele si celelalte probleme de aceeasi natura, pe care oamenii le traverseaza in timp, atunci cand se angajeaza in rolurile sociale ale vietii' (Pearlin, 1983).

Dupa cum remarca Pearlin, lucrarile asupra constrangerilor rolurilor se adreseaza in special populatiei active, care munceste si evolueaza intr-o familie.

Exemplele constrangerii rolului sunt propuse in special de lucrarile asupra sanatatii si muncii (Kasl, 1984).

Thoits (1983) demonstreaza, la randul sau, faptul ca evenimentele in sine nu provoaca tulburari psihologice serioase daca nu sunt acompaniate de constrangeri ale rolurilor. Copiii care traiesc evenimente familiare negative nu prezinta tulburari de comportament daca familia nu traieste tensiuni anor­male in acea perioada (scandaluri in casatorie, probleme economice etc). Pierderea serviciului si prabusirea mariajului in acelasi timp nu provoaca o crestere a simptomelor decat in cazul in care exista o intensificare a proble­melor vietii cotidiene.



Tabelul 1. TIPURI DE ROLURI DE CONSTRANGERE

Constran­gerile datoriei

Toate aspectele materiale, actiunile ce trebuie indeplinite, noxe, pericole sau surplus de munca. Cei care lucreaza situati de obicei la cele doua extreme ale campului ocupational: a) cu sarcini repetitive; sau b) in posturi de mare responsabilitate, care sunt si cei mai afectati.

Constrangerea datoriei poate fi legata de disproportia dintre venit si efortul depus sau exploatarea unor aptitudini. Motivatia se pierde si este necesara mai multa energie pentru aceeasi activitate

Conflicte interper-sonale

Acestea sunt conflictele care apar intre doua persoane, care de obicei sunt angajate in aceleasi situatii de rol. Casatoria ofera exemplul tipic. Principala sursa de insatisfactie si neintelegeri este impresia unei absente a reciprocitatii: un partener crede ca da mai mult decat primeste. Putem adauga necazurile pe care copiii le fac parintilor, si invers. in domeniul profe­sional, conflictul cu autoritatea, care atrage dupa sine auto-devalorizarea si depersonalizarea, risca sa invalideze ceea ce fiecare a investit in munca lui.

Constrangerea legata de rol va fi cu atat mai mare cu cat individul este mai angajat in acel rol. Relatiile sunt conditionate de asteptarile actorilor

Multiplici­tatea rolurilor si conflictele interper-sonale

Angajamentele luate intr-un anumit domeniu sunt deseori incompatibile sau in contradictie cu cele pe care le luam in alte domenii, si se ajunge astfel intr-o situatie dilematica.

Aceste conflicte intre roluri apar mai ales la persoane care nu au posibilitatea sa deplaseze temporar unul dintre roluri pe un loc secundar, in favoarea altuia. Este situatia femeilor, care sunt mai pasibile sa dezvolte o depresie  decat barbatii,  daca munca lor vine in contradictie cu solicitarile casnice (Pearlin, 1975).

intepeni­rea in rol

Acest domeniu este mai putin analizat, dar exista elemente care permit intele­gerea situatiilor unor persoane.

Este vorba de persoane care sunt profund nemultumite de rolul in care sunt captive.

Schimbarea rolurilor

Intrarea si iesirea dintr-un rol sunt, de fapt, evenimente critice

Restructu­rarea rolurilor

Apare in situatia de schimbare a pozitiei intr-o relatie care ne-a legat de o per­soana, de exemplu: grija de parintii care ne-au crescut, fiul unei mame divortate devine prematur confidentul acesteia etc.

Inhibitia determinata de comportamente invatate si adoptarea unor comportamente contrare pot produce o tensiune foarte mare


                                                                   

Un alt argument important sustine contributia mai puternica a stresului cronic in raport cu impactul pe care evenimentele il au. Procentul de maladii mintale si de probleme psihologice este mai mare in grupurile defavorizate economic si de celibatari, dar grupurile mai favorizate economic si necasa­toritii raporteaza un numar mai mare de evenimente (Thoits, 1983).

7. ABORDAREA SOCIO-CLINICA (BROWN SI HARRIS)

Lucrarile echipei de la colegiul Bealford din Londra, constituita in principal din George Brown, Tirril Harris si Antonia Bigulco, merita o atentie speciala datorita contributiei lor exceptionale in epidemiologia psihiatrica. Munca imensa depusa de la inceputul anilor '70 in domeniul originilor sociale ale depresiei la femei a propus o abordare originala si mult mai globala decat ceea ce era in general oferit de literatura existenta la acea data. Panoplia instrumentelor dezvoltate pentru masurarea conceptelor cheie ale modelului lor sunt constituite de interviul clinic de tip semidirijat. Timpul de inregistrare (redactare) este relativ lung.

Corpusul de referinta pentru codificare nu este restrans la parti din interviu privitoare la unele concepte, ci este extins la toate informatiile pri­mite in timpul interviului. Este, deci, o abordare calitativa.

Modelul propus se complexifica pe masura ce cauta sa integreze reflec­tiile asupra notiunii de rol, in acelasi timp ca variabile ale micii copilarii si ca transmitere a vulnerabilitatii pana la varsta adulta. Sunt putine variabile de epidemiologie sociala pe care nu le vom regasi in acest model.

Un efort special de integrare permite evaluarea fiecarui aspect in cro­nologia lantului etiologic. De altfel, protocoalele de cercetare contin o mul­time de detalii bibliografice asupra carora este totdeauna posibil sa se revina inainte de a verifica mecanismele si de a verifica corelatiile rezultate sau ratiunile pentru care anumiti subiecti devin ipoteze de plecare.

O a treia caracteristica, definind demersul acestei echipe, este preo­cuparea constanta de a intelege in ce fel se constituie relatii intre variabile si cum aceste procese sunt reflectate in constiinta subiectului.

De asemenea, conceptul de semnificatie, adica inserarea unui eveni­ment sau a unui factor de vulnerabilitate in istoricitatea subiectului, cu toata gama de reactii emotive provocate, ocupa un loc central in intelegerea lanturilor cauzale intre componentele emotiilor teoretice.



Life Events and Difficulties Schedule (LEDS) este unul dintre instru­mentele reprezentative folosite; el acopera evenimentele traite de infor­mator in cursul ultimului an.

Principalul sau avantaj este de a aborda examinarea fiecarui sector de viata (sanatate, viata conjugala, serviciu), cu intrebari deschise care permit sa se recolteze evenimente putin frecvente sau chiar absente in listele uzuale. LEDS poate, de asemenea, sa surprinda evenimente reprezentate de o schimbare cognitiva brusc instalata, presupunand „o schimbare ulterioara'.

Tabelul 2.

SCALA EVENIMENTIALA DUPA HOLMES SI RAHE (Social Readjustment Scale, 1967)

1.

Decesul unuia dintre soti

100

2.

Divortul

73

3.

Separarea maritala

65



4.

Sfarsitul detentiei in inchisoare

63

5.

Decesul unui membru apropiat al familiei

63

6.

Accident sau maladie personala

53

7.

Casnicie

50

8.

Concediere

47

9.

Reconciliere maritala

45

10.

Pensionare

45

11.

Modificarea starii de sanatate a unui membru din familie

44

12.

Graviditate

40

13.

Dificultati sexuale

39

14.

Intrarea unui nou membru in familie

39

15.

Reorganizare profesionala

39

16.

Schimbarea statutului financiar

39

17.

Decesul unui prieten apropiat

38

18.

Schimbare in orientarea profesionala

37

19.

Schimbarea frecventei disputelor conjugale

36

20.

Ipoteca mai mare de 10.000 USD (echivalentul unui salariu in 1967)

35

21.

Scadenta unui imprumut sau sechestrul in urma ipotecarii

31

22.

Schimbarea responsabilitatii la serviciu

30

23.

Parasirea domiciliului de catre un fiu sau o fiica

29

24.

Neplaceri juridice

29

25.

Realizare personala incompleta

28


                                                                   

Tabelul 2 (continuare).

64

SCALA EVENIMENTIALA DUPA HOLMES Sl RAHE (Social Readjustement Scale, 1967)

26.

Debutul sau finele carierei sotiei

26

27.

Debutul sau finele scolarizarii

26

28.

Schimbarea conditiilor de viata

25

29.

Revizuirea obiceiurilor personale

24

30.

Dificultati cu seful

23

31.

Schimbari de orar sau de conditii de munca

20

32.

Schimbare de domiciliu

20

33.

Schimbarea scolii

20

34.

Modificari in programul de distractie

19

35.

Schimbari in activitatea religioasa

19

36.

Schimbari in activitatile sociale

18

37.

Ipoteca sau imprumut mai mic de un salariu mediu anual

17

38.

Modificari in obiceiurile legate de somn

16

39.

Schimbare in frecventa reuniunilor familiale

15

40.

Modificari ale obiceiurilor alimentare

15

41.

Vacante

13

42.

Sarbatori de Craciun

12

43.

incalcari minore ale legii

11

Una dintre dimensiunile cele mai importante ale evenimentelor si

pe_care se sprijina pentru a le masura gravitatea este amenintarea pe termen lung. Se intelege prin aceasta un eveniment care continua sa cauzeze in mod obisnuit necazuri serioase dupa mai multe zile. De exemplu, sa fi martor la un accident de circulatie poate fi un eveniment tulburator, dar nu neaparat pentru un interval lung de timp, in comparatie cu experienta pierderii servi­ciului sau a mortii sotului.

Amenintarea este in raport de istoricitatea subiectului, respectiv cu scopurile, proiectele si interesele lui. O amenintare este deci ceva care, cel putin doua saptamani dupa producerea evenimentului, va continua sa puna in pericol interese importante pentru persoana.

Analiza contextului de ansamblu permite in mod egal de a judeca un eveniment in raport cu altele survenite in cursul aceleiasi perioade.

Unii, cum ar fi Tennant si colab., avanseaza ideea ca ceea ce masoara de fapt aceasta metoda nu este un eveniment adevarat, ci un fel de indice de


stres social, pentru ca evenimentul este judecat in contextul circumstantelor care il inconjoara.

Brown si Harris arata ca proiectul lor este dincolo de dezbaterile conceptuale. intrucat scopul este nu de a separa notiuni pure, ci si de a reconstrui situatii care anunta cu acuitate aparitia tulburarilor psihice.

Demersul lor consta, deci, in a concepe un model de producere sociala a depresiei, de a-1 face operational si de a-1 verifica empiric; si, in final, de a desprinde modelul care tine cel mai bine seama de rezultatele obtinute.

LEDS nu se multumeste, asa dupa cum am subliniat, sa considere nu­mai evenimentele; el cuprinde si o intreaga serie de dificultati de viata, a caror natura este mai cronica; respectiv, acestea sunt, in general, de o durata mai mare de sase luni. De asemenea, in contextul socio-economic (cresterea unei chirii, spatiul neadecvat, venituri insuficiente) sau in cazul unor neintelegeri cu seful, aceste dificultati reprezinta totusi dificultati care vor fi codificate independent in protocol. De aici, o scala in sase trepte, care permite departajarea dificultatilor in functie de gravitatea lor. O analiza atenta a temelor acoperite permite sa se vada ca ele inglobeaza elemente esentiale ale tracasarii cotidiene, ca si probleme de rol.

Modelul implica, deci, conjugarea evenimentelor si a dificultatilor; in studiul de la Camberwell (1978), 40% dintre evenimente sunt considerate ca majore, nu din cauza principalului lor impact, ci pentru ca sunt asociate cu dificultatile serioase.

Pe de alta parte, un sfert dintre evenimente produc o dificultate se­rioasa prin impactul si consecintele lor pe termen lung, ceea ce le transforma in evenimente majore.

Problema de interpretare subliniata de autori este de a sti de ce o difi­cultate poate avea consecinte tardive. Uzura pe termen lung sau incidenta unui eveniment suplimentar actioneaza in final precum un declansator.

Evenimentul nu este pe plan conceptual radical diferit de dificultatea de viata, decat prin caracterul sau mai restrans in timp.

Cea de-a treia axa a acestui model este formata din factorii de vulnerabilitate, definiti ca ansamblul caracteristic al starilor unei persoane care fac sa creasca riscul de patologie in prezenta unui agent declansator, respectiv un eveniment sau o dificultate.

Slaba stima de sine, de exemplu, nu necesar sa fie permanenta, ea poate fi intretinuta de o situatie obiectiva exterioara care, in cea mai mare


                                                                   

parte a timpului, consta intr-o absenta a sustinerii sociale sau intr-o relatie negativa cu anturajul.

Factorii de vulnerabilitate identificati au in comun faptul ca realizeaza o frustrare, fie a unei trebuinte psihologice bazale, fie a unei nevoi de secu­ritate sau de afectiune in cazul lipsei de sustinere sau a pierderii mamei la varsta mica, fie a unei nevoi de afirmare, in cazul unei femei „prizoniere' in caminul sau.

Modelul implica aici ca acesti factori induc afecte negative: tristete, plictiseala, furie, fara ca prin aceasta sa provoace tulburari psihice. Trebuie sa intervina o agresiune mai directa - un agent declansator - pentru ca depre­sia sa fie insotita de tulburari.

Ar fi, totusi, fals de a concepe un factor de vulnerabilitate ca pe un simplu fundal, actionand in mod pasiv.

in acest sens, factorul de vulnerabilitate care este lipsa de atentie din partea parintilor in timpul copilariei, conduce la o dinamica care antreneaza situatii care produc evenimente. Se poate chiar ajunge la situatii care produc evenimente. Se poate chiar ajunge la situatia ca acelasi obiect sa fie sursa de vulnerabilitate si, totodata, agent declansator.

8. IMPORTANTA INTERACTIUNILOR

Cercetari pe esantioane de populatie, in ultimii 10 ani, nu lasa nici un dubiu asupra importantei etiologice a evenimentelor majore si a dificultatilor serioase de viata pentru a explica debutul unui episod depresiv.

Cercetarea cea mai recenta facuta in cartierul Islington din Londra a permis realizarea unui pas inainte considerabil pentru intelegerea impactului anumitor evenimente majore, care corespund unor roluri sau dificultati.

S-au distins de altfel evenimente - E - care sunt asociate unui angaja­ment profund de implicare intr-unui dintre cele cinci domenii urmatoare: copii, casatorie, munci casnice, servicii sau activitati exterioare.

Nu este necesar ca persoana sa fie fericita in acest aspect al rolului sau. Determinanta este valoarea, idealul investit in acest domeniu. Aceste rezultate au dat dreptate lui Pearlin si Schooler care au scos in relief importanta rolului, precizand ca evenimentul legat de rol, mai mult decat dificultatile cronice, este cel determinant in etiologia depresiei.

Un al doilea tip de corespondenta provine din conjugarea intre un eveniment major si o dificultate subiacenta. Acest tip de eveniment este


numit eveniment D. Dificultatea trebuie sa se intinda pe mai mult de sase luni, dar nu este cazul ca ea sa fie cauza evenimentului. O serie de cercetari ulterioare au permis determinarea, in primul rand, a faptului ca aceste eveni­mente sunt, in general, mai grave decat cele non-D. Si o a doua caracteris­tica este aceea ca evenimentele D provoaca mult mai adesea o reactie de disperare.

Cel de-al treilea tip de corespondenta identificata este cel care aso­ciaza evenimentul unui conflict de roluri: evenimentul R. Acest conflict poate sa decurga la fel de bine dintr-o tensiune intre doua roluri, cel de mama si cel de salariata sau dintr-o tensiune inauntrul aceluiasi rol. Se vorbeste aici, de preferinta, de o ambiguitate a rolurilor. Evenimentele K sunt inca o data corelate cu depresia, dar efectul lor reia aproape integral pe cel al evenimentelor D.

9. PRINCIPIUL SUMARII

Utilizatorii de liste de evenimente considera stresul ca egal cu suma evenimentelor traite, dar trebuie sa spunem ca probele actualei ecuatii sunt departe de a fi convingatoare.

Echipa de la Bedford a fost total sceptica in raport cu aceasta pozitie. Ea este mai curand de acord ca singur evenimentul major este suficient pentru a provoca depresie si ca efectul sau nu are nevoie de a fi amplificat de un alt eveniment independent.

Analizele esantionului de la Islington i-au confirmat opinia. Singura exceptie valabila apare atunci cand evenimentele majore sunt legate intre ele si cand unul din cele trei tipuri de corespondenta este prezent. Cu cat mai mult un eveniment are corespondente, cu atat el risca sa conduca la depresie.

La femeile care au trait un eveniment major, rata de depresie este de 27% - daca exista o singura corespondenta; 50% - daca exista doua cores­pondente; si 100% daca exista trei corespondente. Ca urmare a analizei care a regrupat protocoalele unde s-au observat doua evenimente majore s-a pro­pus un indice de legatura - link, pentru a face distinctia intre evenimente care au o relatie intre ele si cele care n-au. Rezultatele confirma contributia acestui indice de legatura la conditia simultana pe care a avut-o prezenta unei corespondente, in special cele de tip D.


                                                                   

Problema de a cunoaste daca doua evenimente nelegate pot sa-si combine efectele nu este inca definitiv rezolvata.

Echipa de la Bedford, in pofida pozitiei sale contrarii de la inceput, intrevede ca ar putea gasi aici un efect de sumare, fara a se putea impiedica totodata sa-1 citeze pe Thomas Hardy, pentru care doua probleme simultane nu vor forma niciodata o problema dubla si evoca faptul ca „un necaz te poate face sa-1 uiti pe altul!'.

10. VULNERABILITATE SI AGENTI DECLANSATORI

Lazarescu M afirma ca vulnerabilitatea este un concept modern care tinde sa ia locul conceptului greu comprehensibil de determinism endogen.

Factorul de vulnerabilitate este nici mai mult nici mai putin un catali­zator care amplifica efectul unui agent declansator, fie el eveniment major sau dificultate de viata serioasa si care nu este eficace decat in legatu­ra cu acestia. Revenirea conceptului de teren in medicina contemporana a facut mai comprehensibila determinarea unor episoade psihopatologice in conditiile unor noxe deosebite. In psihiatrie, „terenul' este ansamblul bio-psiho-social de caracteristici ale persoanei la un moment dat, asa cum este el configurat de intreaga biografie anterioara. Asa cum exista persoane vulne­rabile la stresori psihosociali, exista si un numar de indivizi a caror rezistenta exceptionala le face non-vulnerabile. Printre factorii de vulnerabilitate pot fi mentionati: factori bio-psihologici, factori genetici, noxe din perioada pre- si post-natala, o personogeneza deficitara.

Exista factori care pot modifica circumstantial vulnerabilitatea cum ar fi: perioadele de criza, modificarea statutului si rolului social, existenta sau absenta suportului social.



Figura 1.

Interesul acordat pierderii mamei, a fost - printre altele - inteles ca o carenta a ingrijirilor din partea parintilor sau a substituentilor parentali.

Lazarescu M (2002) citandu-1 pe Zubin arata ca exista o legatura directa intre nivelul vulnerabilitatii, numarul de evenimente stresante si posibilitatea ca boala psihica sa se produca. Desi nu exista o relatie lineara, se poate afirma ca la persoanele cu o vulnerabilitate mai crescuta, un eveni­ment stresant minimal sau chiar banal poate declansa starea psihopatologica.




FACTORI IMPLICATI IN MODELUL VULNERABILITATII INDIVIDUALE (dupa Perris, 1992)

Figura 2.

RELATIA VULNERABILITATE-STRESOR IN APARITIA STARILOR PSIHOPATOLOGICE (dupa Zubin, 1997, citat de Lazarescu M)

Figura 3.


11. SUPORT SOCIAL

Aceste cercetari au aratat consecvent ca exista diferente de grup in vul­nerabilitatea la stres. Rezulta si ca acesti factori joaca un rol important in explicarea diferentelor in frecventa de aparitie a bolilor psihice.

Termenul de suport social a fost larg folosit pentru a desemna meca­nismele prin care relatiile interpersonale protejeaza persoanele de efecte­le daunatoare ale stresului. S-a sustinut existenta unei relatii consecvente intre bolile psihiatrice si factori precum: expresia receptarii pozitive (incura­jatoare), expresia de acord (aprobare) a convingerilor si sentimentelor unei persoane, incurajarea exprimarii deschise a opiniilor, oferirea de sfaturi sau de informatii.

Aspectele suportului social sunt asociate cu vulnerabilitatea la boli psi­hice. Numeroase cercetari au ajuns la rezultate care sugereaza cu tarie faptul ca suportul social poate oferi protectie impotriva tulburarilor emotionale legate de crizele de viata. Totusi, nu s-a reusit sa se explice mecanismul prin care apar aceste influente.

Factorii de vulnerabilitate au luat locul central in cercetarea dife­rentelor dintre grupuri.

12. SCALA VULNERABILITATII PSIHOLOGICE (SVP)

Aceasta scala a fost alcatuita pentru a identifica indivizii cu pattern-uri cognitive care ii fac mai susceptibili Ia stres. Tipul de vulnerabilitate psiho­logica evaluata de aceasta scala este definit ca fiind un pattern cognitiv ce reflecta o dependenta de realizari sau de surse externe de afirmare a modului in care individul se autoevalueaza. O asemenea dependenta de realizari con­crete sau de alte persoane pentru autoevaluare este opusa conceptiei care afirma rolul calitatilor innascute si al caracterului si face ca simtul propriei valori sa fie vulnerabil la tratamentul capricios al celorlalti sau la vicisitudi­nile vietii.

Vulnerabilitatea psihologica masurata de acest instrument pune in evi­denta vulnerabilitatea cognitiva inrudita cu perceptiile dependentei, perfec-tionismului, atributiilor negative si a nevoii de surse externe de aprobare.

Cercetatorii psihosociali au investigat legaturi variate intre vulnerabi­litatea cognitiva si criza psihologica, in mod specific depresia. O grupare de variabile ale personalitatii, ce au fost investigate ca factori specifici de vulne-


                                                                   

rabilitate la depresie, includ dependenta, auto-invinuirea, perfectionismul si atributiile disfunctionale

Perfectionismul orientat spre propria persoana si preocuparile legate de realizarile individuale au fost centrul mai multor studii privind vulnerabi­litatea la depresie. Pentru indivizii cu preocupari excesive de realizare, ese­cul, perceput vis-a-vis de realizarile importante, poate fi o lovitura coplesi­toare care duce la depresie.

Dependenta si sensibilitatea interpersonala au fost de asemenea in centrul atentiei unor cercetatori care au descoperit ca indivizii care au avut un scor mare in ceea ce priveste sociotropia (sau dependenta sociala), au inregistrat un scor mare si la masurarea trasaturilor de auto-aparare ale personalitatii si au avut o perceptie negativa mai importanta despre ei insisi, despre lume si despre viitor (Boyce si Mason, 1996). Schill si Sharp (1995). Acesti investigatori speculeaza ca amenintarile la adresa relatiilor pot fi o sursa importanta de depresie pentru aceasta categorie de subiecti.

Alti investigatori s-au concentrat asupra rolului atitudinilor disfunctio­nale (gandire rigida, negativa si o perceptie predominant negativa despre sine, lume si viitor) in promovarea depresiei (Charlton si Power, 1995; Ruble, Grenlich, Pomerantz si Gochberg, 1993).

13. CLASA SOCIALA

O asociere veche si certa a psihiatriei epidemiologice a fost aceea dintre clasa sociala si boala psihica. Persoanele aflate in situatie sociala deza­vantajoasa ar avea o rata mai ridicata de boli psihice decat ceilalti, fapt dove­dit de statisticile terapeutice.

Studiile respective au aratat ca persoanele din clasele sociale inferioare au o probabilitate mai ridicata de spitalizare si raman in spital mult mai mult timp decat cei din clasa mijlocie („middle class').

Alte studii ulterioare au folosit termenul de „clasa sociala' pentru a descrie dimensiuni diferite, precum: venit familial, prestigiu ocupational, educatie si chiar conceptul marxist de „clasa'.



Cele mai recente lucrari arata ca este important sa faci asemenea dis­criminari, mai degraba decat sa le combini. Datele sugereaza faptul ca veni­tul - la barbati, si educatia - la femei, inca mai mult decat clasa sociala, se coreleaza cu psihopatologia.


Mai mult, efectul venitului este acum datorat mai degraba posibilita­tilor personale de a castiga, decat venitului familial, ceea ce implica faptul ca adversitatea financiara nu este un factor operational central.

Excesul de probleme de sanatate mintala al persoanelor de clasa sociala inferioara se justifica prin expunerea mai mare la experiente stresan-te. Problemele stresante de viata au o putere mai mare de a provoca probleme de sanatate mintala la clasa inferioara, decat la clasa mijlocie (middle class). Aceasta vulnerabilitate legata de clasa sociala justifica majoritatea asociatiei dintre clasa sociala si depresia majora, ca si dintre clasa sociala si suferinta non-specifica.

Una dintre cele mai plauzibile explicatii este ca un anumit tip de selec­tie sau valul de incompetenta implica clasa inferioara in relatia dintre clasa si, respectiv, vulnerabilitate.

O alta explicatie este ca experienta de viata a unei persoane, ca mem­bru al unei clase specifice, conduce la aparitia unei diferente individuale in capacitatea de adaptare (coping), precum si in diferentele de acces la resursele interpersonale de coping. Persoanele din clasele inferioare sunt dezavantajate in privinta relatiilor sociale suportive. Studiile indica, de ase­menea, caracteristicile personalitatii asociate cu vulnerabilitatea la stres: stima de sine scazuta, fatalism si inflexibilitate intelectuala - mai frecvente la aceste persoane. Brown G a dovedit ca persoanele din aceasta clasa au mai putini prieteni decat cei din middle class si aceasta contribuie la creste­rea vulnerabilitatii lor.

14. SEXUL

Studiile comunitare au aratat ca femeile adulte au niveluri de doua ori mai crescute de suferinta psihiatrica. Studiile de caz au aratat ca femeile raporteaza de 2-3 ori mai mult decat barbatii un istoric de boala afectiva. Cele mai multe cercetari au fost facute pe aceasta categorie de boli in ultimii 10 ani, pe doua directii principale:

1.      Evaluarea indirecta a stresului legat de rol: in ultimul deceniu perspectiva dominanta era aceea ca femeile sunt relativ dezavantajate fata de barbati, pentru ca rolurile lor le expun la un stres cronic mai mare.

2.      A doua directie a examinat evenimentele stresante. S-a aratat ca, in prezicerea suferintei nespecifice, exista o interactiune semnificativa intre sex si evenimentele neplacute, femeile parand mult mai vulnerabile decat barbatii.


                                                                   

in legatura cu aceasta s-au avansat urmatoarele ipoteze:

a)       femeile sunt dezavantajate in accesul la suportul social;

b)      femeile sunt mai putin avantajate in folosirea strategiilor eficiente de adaptare;

c)       caracteristici specifice de personalitate.

Studiul femeilor din mediile defavorizate ale cartierului Camberwell din Londra a permis sa se puna in lumina patru mari factori de vulnerabili­tate: absenta unui raport intim cu sotul, pierderea mamei la o varsta mai mica de 11 ani, prezenta acasa a trei copii mai mici de 14 ani, absenta unei munci remunerate. Conceptul care integreaza toti acesti factori de vulnerabilitate este stima de sine.

Desi analize centralizate ale inventarelor evenimentelor de viata arata ca, in medie, femeile sunt mai vulnerabile decat barbatii, totusi, pentru unele evenimente acest lucru nu este adevarat.

incercarile de pana acum nu au gasit, de exemplu, ca femeile sufera mai mult decat barbatii in crizele majore de viata, precum pierderea slujbei, divort sau vaduvie.

Vulnerabilitatea lor este mai mare in mod esential asociata cu eveni­mente care se intampla persoanelor apropiate lor; de exemplu: decesul unui prieten sau al unei prietene.

Impactul mai mare asupra femeilor al evenimentelor care se petrec in cadrul retelei de relatii sociale poate fi interpretat in mai multe feluri:

O explicatie a acestei diferente este legata, probabil, de faptul ca femeia ofera mai mult suport celor din jur - decat barbatul - si ca aceasta creeaza stres in solicitari, ceea ce poate sa duca la tulburari psihiatrice.

O alta explicatie este ca femeile ar fi mai empatice decat barbatii si si-ar extinde interesul si preocuparile asupra unei game mai largi de persoane.

Pare, deci, ca evenimentele care au loc in reteaua de relatii sociale ar putea justifica o parte semnificativa a relatiilor dintre suferinta - sex - stres.

15. CONCEPTUL DE CRIZA IN MEDICINA SI PSIHOLOGIE

Cuvantul criza vine din limba greaca si la origine insemna „a separa', „a examina cu atentie', „a trece prin sita', iar in sens simbolic - „a judeca', „a decide'. Este de remarcat polisemia cuvantului „criza' in vechea greaca. De asemenea, este de notat observatia lui Langsley si Yarvis (1977), care


faceau observatia ca ideograma chineza corespunzatoare cuvantului „criza' este compusa din semnul dezastrului si cel al norocului si sansei, al ocaziei deosebite, adica criza este momentul in care lucrurile pot lua orice intorsatura. In sens medical, cuvantul, care in scrierile hipocratice reprezenta momentul culminant al unei boli (acme), hotara posibilitatea de evolutie pozitiva sau negativa a unei boli. Tot in medicina, „criza' inseamna o evolutie acuta, un acces, un maxim (criza de nervi, criza de tuse, criza apendiculara). Caplan (1960) considera criza necesitatea de actiune si imposibilitatea de a o face, unite in acelasi moment.

Dupa Masson J (1984), criza survine in situatiile de stres psihic atunci cand individul sau grupul din care face parte si-au epuizat resursele si capa­citatile de adaptare la o situatie noua. Criza are o dinamica pe care unii autori au incercat sa o stadializeze astfel:

    cresterea tensiunii si a disconfortului pe masura ce raspunsurile obis­nuite la stres raman fara rezultat

    aparitia tensiunii si anxietatii ca urmare a esecurilor in tentativa de rezolvare a crizei

c schimbarea scopului mecanismelor adaptative care nu se mai adre­seaza crizei ci urmarilor ei (anxietate, disconfort)

  dezorganizari majore cu destructurarea sentimentului de identitate a
individului si cresterea numarului de raspunsuri functionale

in linii mari, crizele pot fi clasificate etiologic in: crize determinate de un factor traumatic fizic sau psihic si crize legate de diferitele faze ale ciclu­lui vital.

in sens psihanalitic, deriva dintr-o schimbare economica negativa prin pierderea unei persoane sau a unei imagini ideale a Eului. Trebuie subliniat clar ca exista o criza cand obiectul se sustrage subiectului (o pierdere de obiect impusa) sau cand survine un conflict intre idealul Eului si Eu adica atunci cand in evolutia perceptiei realitatii Eului apar tensiuni prea mari in raport cu idealul Eului in functie de un eveniment „revelator', iar transfor­marea nu se poate face putin cate putin (Haynal A, Samitca DC, 1982).

Crizele vietii (crizele existentiale)

In sens larg, notiunea de criza se refera la un fenomen cu continut dra­matic, desemneaza un accident survenit la o persoana in plina sanatate apa­renta (criza anginoasa, criza alergica). De asemenea, in psihologie se vorbeste despre criza de adolescenta, criza varstei mijlocii (middle life crises) descriind




o aparenta dezordine (Steichen R). Acest autor vorbeste de crizele existen­tiale ale adultului vazute ca momente evolutive in raport cu procesul de imbatranire. Tabelul 3.

Perioada critica

Caracteristici

Autonomizare (18-30 ani)

Desprinderea fata de mediul familial si mediul formativ-educativ si angajarea sociala si afectiva

Remodelare (30-35 ani)

Este marcata de primele deziluzii profesionale, sociale si afective, conducand catre o reevaluare a obiec­tivelor alese si noi optiuni

„Jumatatea vietii' (35-45 ani)

Este marcata de conflictul dintre dorinta de implinire si reducerea posibilitatilor de implinire; perceptia limitelor personale si materiale duce la restrangerea timpului si a spatiului trait.

Pensionarea (60-65 ani)

Reorganizarea stilului de viata, o reactualizare a crizei anterioare cote mai grave

Criza existentiala poate fi un moment in care echilibrul existential este zdruncinat sau echilibrul preexistent este inlocuit cu unul nou. Echilibrul semnifica o stare relativ stabila pe care o resimte subiectul raportat la cei din jur. la orizontul socio-cultural. Aceasta stare de echilibru este o structura imaginara care ofera puncte de reper si cu ajutorul careia se defineste Eul.

Aceste momente de destructurare provizorie a Eului si a modului in care percepem lumea determina resimtirea unor angoase si totodata modifi­carea mecanismelor de aparare in fata acestora.

Autorul vorbeste de crize evolutive, de crize psihopatologice si de stagnare. in cazul crizelor evolutive au loc schimbari concrete in stilul de viata (schimbarea profesiei, a partenerei, a zonei de domiciliu, criza putand fi considerata ca o dezinvestire si reinvestire a obiectului. Un astfel de proces se produce si in registrul imaginarului si al simbolicului.

in cazul crizelor de aspect psihopatologic rezolvarea crizei este blocata de angoasa psihotica indusa de pierderea referintelor unei identitati fragile. Caile patologice de evitare a crizei sunt de tipul evadarii in delir, drog sau suicid.

Stagnarea, ca aparare contra crizei, este forma de desfasurare care con­duce cel mai adesea spre medicul generalist prin somatizarea care o insotes­te. Subiectul isi va atribui esecul si slabiciunea unei boli pe care medicul nu


reuseste s-o diagnosticheze sau s-o trateze. Subiectul se agata cu atat mai mult de diferite simptome cu cat explorarile medicale si tratamentele se pre­lungesc. In fata unei crize existentiale, subiectul poate „fugi inainte' - me­canisme de aparare de tipul supracompensarii (hiperactivitate) sau „fugi inapoi' - decompensari, pasivitate

Criza de nervi

Termenul a fost folosit prima oara in 1913 de Bernheim pentru a deosebi marile crize isterice de crizele isterice obisnuite, isteria vulgara, nevropatica sau isteroida (Ey H). Spre deosebire de marile crize, crizele de nervi par sa fie imediat motivate si mai explicit desfasurate decat marea criza isterica. Astfel ele au o faza prodromala care este numai schitata printr-o dispozitie psihica particulara „enervare', „exasperare', alterarea starii soma­tice (sufocari, strangulari, tulburari de mers si echilibru, tulburari de coordo­nare). Derularea crizei este rapida si se finalizeaza de obicei printr-o explozie de lacrimi. Agitatia minora cu tremor, senzatia de spasme sau constrictii diverse, senzatia de sincopa iminenta (care evident nu se va produce nicio­data) caracterizeaza acest tablou pe cat de dramatic pe atat de banal. Medicul nu va fi inselat niciodata de aceasta zgomotoasa manifestare, cu atat mai mult cu cat poate pune in evidenta determinarea ei psihogena (situatia declansa­toare frustranta) sau cand acest tip de crize se repeta.

16. CONFLICTUL

Folosit intr-o serie larga de acceptiuni de catre psihologie, conceptul isi schimba continutul specific dupa diversele orientari teoretice, fara insa a fi privat de principalele sale caracteristici - antagonism, dinamica, disfunctie.

Ca modalitate fundamentala de producere a psihogeniilor, conflictul a reprezentat domeniul de discutie al unora dintre cele mai elaborate teorii. Freud considera posibila aparitia conflictului nevrotic atunci cand intre di­versele parti ale personalitatii exista diferente manifeste in ceea ce priveste dorintele. Libidoul, obligat sa-si gaseasca alte obiecte si cai de satisfacere decat cele normale, este dezaprobat de o anumita fractiune a personalitatii, care implica acest mod de satisfacere. Din reprimarea tendintelor libidinale, ca urmare a conflictului psihic, apar cai ocolite, care sunt cele ale formarii simptomelor. Pentru Jung, conflictul are loc intre constient si inconstient, intre introversiune si extroversiune. Inconstientul este vazut ca parte arhaica


                                                                   

a personalitatii, refulata din necesitate; conform unei ordini alogice indivi­duale, ea poate irupe in partea constienta, in conditii de soc. Nevroza este, in acest sens, „o adaptare la lumea inferioara'. Teoriile reflexologice afirma conflictul intre inhibitie si excitatie ca mecanism generator al nevrozei, prin supratensionarea care atrage prabusirea nevrotica. Anokhine P afirma ca, in comportamentul uman, cele mai multe conflicte sunt consecinta faptului ca o activitate mintala sau o pulsiune inacceptabila sunt reprimate sub influenta „circumstantelor', adica a unui sistem de excitatie mai puternic si mai vast, creat, de obicei, intr-un timp mai vast. Masserman J sustine ca atunci cand, intr-un mediu dat, doua sau mai multe motivatii intra in conflict, adica mo­durile lor obisnuite de desfasurare sunt partial sau total incompatibile, ten­siunea cinetica creste si comportamentul devine ezitant, sovaitor, inegal si mediocru adaptat (ca in nevroze) sau substitutiv si excesiv de simbolic (ca in psihoze). Lewin K descrie patru tipuri de determinare a conflictului, luand in considerare notiunile de atractie si respingere: atractie-atractie, atractie-respingere, respingere-respingere, respingere-atractie. Horney K evidentiaza, in determinarea nevrozei, conflictul individ-mediu social. Autoarea afirma ca, desi in cazul oricarui individ apar astfel de conflicte, cu caracter mai mult sau mai putin tranzitoriu, ele sunt rezolvate rational atata timp cat sunt clar percepute. in cazul individului nevrozat, rezolvarea conflictului este imposi­bila, pe de o parte, datorita incapacitatii de a percepe elementele conflictului, iar pe de alta parte, pentru ca relatiile sale cu anturajul sunt tulburate din copilarie. O viziune „culturalista' propune Linton R, care considera nevroza ca un raspuns generalizat, ca unul dintre sistemele valoare-atitudine ale indi­vidului, neimpartasit de majoritatea membrilor societatii respective. Elabo­rarea unor sisteme ca valoare-atitudine individuala ii face pe cei care le po­seda sa intre in conflict cu ceilalti, prin raspunsuri comportamentale explicite inadecvate mediului sociocultural in care trebuie sa actioneze. Diferitele polaritati de presupusa geneza a conflictului duc si la elaborari psihoterapeu-tice adecvate, foarte deosebite de la o scoala la alta.

Conflict si dezvoltarea personalitatii

Conflictul are un rol structurant si este necesar dezvoltarii personalitatii, desavarsirii procesului de separare-individualizare, cu conditia ca el sa fie suportat si sa nu fie dramatizat sau sa nu se transforme intr-o stare perma­nenta.


Procesul de individualizare si de autonomizare comporta de la inceput momente de criza care au un rol organizatoric si care modifica personalitatea intr-o anumita masura. Crizele si conflictele din copilarie depind intr-o foarte mare masura de anturaj, de mediu, de relatiile cu familia si cu cei din jur si isi pun foarte puternic amprenta asupra evolutiei ulterioare. Vom incerca sa stabilim modul in care conflictul influenteaza dezvoltarea personalitatii si rolul important al acestuia in aceasta constructie (Jeammet Ph, Reynaud M, Consoli SM, 1996).

Cand vorbim despre conflict, vorbim despre conflictul la toate nivelu­rile personalitatii. Exista un conflict in insasi natura investitiilor in care se gasesc adesea sentimente contradictorii ca dragostea si ura. In acest caz, este foarte importanta capacitatea individului de a accepta aceasta pozitie ambi­valenta sau capacitatea de a suporta coexistenta lor. De asemenea, exista un conflict intre investitiile externe si investitiile individului uman asupra lui insusi (narcisism), conflict care se poarta de fapt intre nevoia de dependenta, de dragoste si nevoia de aspiratie spre autonomie. Un alt conflict extrem de important pentru devenirea personalitatii este cel existent intre cautarea satisfactiei imediate si exigentele realitatii externe si, in fine, conflictul des­fasurat in interiorul lumii psihice intre diferite instante.

Rolul conflictului poate fi atat benefic (organizatoric) cat si malefic, determinand reactii si raspunsuri dezadaptative. Aceste efecte opuse ale conflictului depind cel mai mult de contextul afectiv si relational in care el se desfasoara. Copilul care traieste anumite conflicte, dar care face parte dintr-un mediu pozitiv in care el se simte protejat, sustinut si iubit, va folosi tendintele sale agresive ca simple unelte pentru obtinerea noilor achizitii. Diferitele tensiuni pe care acesta le traieste, din care se nasc tendintele sale agresive, nu compromit relationarea cu cei din jur. Copilul care traieste intr-un mediu ostil, in care nu este iubit, va resimti in permanenta o insecuritate profunda ce-1 poate marca toata viata. Agresivitatea, in acest caz, nu poate fi folosita in beneficiul lui, iar dragostea, de asemenea, va actiona in detrimen­tul lui fiind purtatoare de riscuri, deceptii si suferinte.

Din timpul copilariei se contureaza stilul de relationare cu cei din jur si se organizeaza exprimarile dorintelor care reprezinta baza motivatiilor ulterioare. Relatiile impregnate de agresivitate nasc relatii de acelasi tip.

Situatiile frustrante, aparent foarte banale, pot determina o violenta de neinteles pentru ceilalti daca nu se raporteaza la experientele trecute.


                                                                   

hui copilului si cel al adolescentului se construiesc in functie de relatia cu mama, cu parintii. Astfel se construieste o imagine la care copilul se rein­toarce tinand seama de diferitele functii indeplinite de parinti: functia de sa­tisfacere a nevoilor, functia de stimulare, functia de sustinere, de intelegere. Aceasta autonomie a aparatului psihic nu va fi niciodata totala si adeseori va depinde de sprijinul exterior. Acest sprijin poate varia si oscila de la o simpla imagine favorabila persoanei in cauza pana la o sustinere care poate consta intr-o substituire quasi-completa a functiilor foarte slabite (alimentatie, secu­rizare etc). O modalitate prin care se pot depasi diferite conflicte este identi­ficarea cu diferite personaje care joaca rolul de oglinda sau de dedublare. Acestea pot functiona aparent bine si fara probleme pana in momentul in care unul din personajele satelit afecteaza brutal personalitatea. Acest rol este jucat deseori de un personaj din planul secundar raportat la parinti, la un frate, un profesor, un prieten sau la un idol.

Singura posibilitate de a depasi conflictele este elaborarea psihica. Ela­borarea psihica consta in integrarea si in stapanirea excitatiilor care solicita legatura afectelor cu reprezentarile lor corespunzatoare, acestea constituind un ansamblu coerent si relativ stabil. Cuvantul are un rol determinant: nu­mind afectele, se da un sens reprezentarilor care le suscita. Verbalizarea intr-o relatie are un rol de dramatizare, cuvintele pierzandu-si din puterea lor ma­gica, iar gandirea se elibereaza. Aceasta este sarcina psihoterapiei: de a faci-, lita o rememorare si o reactualizare a unor conflicte infantile interiorizate.

Conflict conjugal

Patologia de cuplu, generata de problematica legaturii conjugale in conditiile vietii contemporane in care emanciparea femeii, echilibrarea economica a cuplului, schimbarea reperelor culturale, tranzienta relationala, sunt doar cateva din reperele care trebuie amintite. Pentru intelegerea acestei problematici, Poinso Y presupune cateva postulate:

   conflictul conjugal este o patologie de relatie, deci nu poate fi redusa la un singur membru al binomului;

   casatoria si patologia ei, precum si alte conduite umane au si deter­minari in inconstient;

   fiecare partener pune in scena o dorinta care se joaca, fara stirea celuilalt, dar cu acordul sau inconstient, pe o alta scena, cea a imagi­narului.


Dinamica legaturii conjugale in cursul vietii, adica reinnoirea constanta a legaturilor reciproce, a fost studiata de Lemaire J care subliniaza existenta urmatoarelor faze:

    stabilirea legaturii amoroase generate, dupa acest autor, de dinamica in­constientului, la care se adauga „aprobarea instantelor constientului';

    cea de a doua faza are urmatoarele subetape:

dezinvestirea  afectiva  a  lumii  exterioare,  cu  suprainvestirea cuplului;

anularea masiva a oricarei agresivitati reciproce, cu idealizarea vietii conjugale. Aceasta faza prezinta un interes particular, deoa­rece se caracterizeaza printr-o crestere masiva cantitativa si cali­tativa a schimburilor dintre cei doi parametri. Comunicarea reci­proca se stabileste la cotele cele mai ridicate;

  cea de a treia faza de evolutie (si cea mai lunga) este caracterizata
prin reinvestirea afectiva a lumii exterioare, sub toate aspectele, cu
reducerea paralela a suprainvestirii partenerului si cuplului. Aceasta
poate fi urmata de urmatoarele tipuri de evolutie la nivelul microgru-
pului familial:

cresterea agresivitatii si dezinvestirea partenerului, conducand la disocierea cuplului;

sesizarea inconstienta a fragilitatii cuplului si aparitia de reactii de aparare a acestuia in defavoarea fiecarui membru (scaderea comu­nicarilor pentru evitarea crizei, limitarea investigatiilor afective din afara cuplului atunci cand ele intereseaza doar unul din parte­neri - hobby-uri, activitate socio-culturala, prietenii vechi);

parcurgerea unei etape de criza, urmata de ameliorarea, pentru o perioada importanta, a interrelatiilor dintre parteneri.

Existenta unei patologii a cuplului conjugal, modalitatile de dezvoltare si evolutie a conflictelor conjugale, trebuie bine cunoscute de psihiatru, acesta putand veni in contact cu o veritabila patologie de dezvoltare.

Un alt tip de conflict care se afla in centrul literaturii de specialitate este conflictul conjugal. Conflictul se poate defini ca fiind miza intr-un joc in care se intalnesc la mijloc doua forte opuse. Conflictul conjugal este intotdeauna o patologie a relatiilor si nu poate fi niciodata invinuit un singur partener. Mariajul si patologia sa, precum si alte conduite umane sunt deter­minate de inconstient. Freud considera ca alegerea partenerului se structurea-


                                                                   

za, se bazeaza pe doua moduri: anaclitic - un partener care sa inlocuiasca imaginea parintelui de sex opus; narcisiac - un partener care sa fie asemanator persoanei in cauza. Conflictul conjugal este universal si etern si se pare ca el este favorizat de conflictul intre modelele parentale (patriarhat, protejarea fe­meii), care influenteaza la un nivel mai mult sau mai putin inconstient deciziile cuplurilor si modelele moderne, modelele aspiratiilor constiente care se supun presiunilor socio-economice. Din acest punct de vedere este impor­tant de a aduce in discutie parerea lui Lemaire J despre femeia actuala care se considera intr-un fel vinovata de a fi detronat barbatul, mitul acestuia, iar acesta din urma este deposedat de fictiunea protectiei si singura lui grija este propria lui virilitate.

Structura cuplului se poate realiza intr-un mod centrat (investitiile esentiale sunt numai asupra grupului conjugal) sau intr-un mod centrifug (inexistenta investitiilor asupra grupului conjugal). Conflictul conjugal isi are originea intr-o fascinanta speculatie (celalalt devine o oglinda cu caracte­risticile sale, cu reactiile violente si cu dragoste pasionala) sau intr-un aban­don cu prezenta sau cu absenta unuia dintre parteneri. Aceste doua atitudini nu sunt caracteristici general valabile, ele putandu-se modela, nuanta in decursul istoriei legaturilor conjugale (Gori R, Ponso Y).

17. TRAUMA, TRAUMATOLOGIE

Cuvantul trauma inseamna in greceste „rana' si, prin analogie, trauma psihica va insemna o leziune sufleteasca. Asa cum in medicina somatica unele leziuni apar prin expunerea repetata la un factor patogen atunci cand capacitatea de aparare a organismului este depasita, iar altele prin actiunea punctuala brutala a altui factor, tot asa atunci cand rezistenta sistemului nostru psihic este depasita de evenimente punctuale sau de persistenta unor evenimente cu caracter nefavorabil pot aparea leziuni sufletesti. In opinia lui Fischer G si Riedesser P (1998), trauma trebuie sa fie definita atat obiectiv cat si subiectiv. Trauma nu este o calitate inerenta a unui eveniment, dar nici un eveniment ca atare. Conform autorilor mai sus citati, „situatia traumatica trebuie sa fie inteleasa ca o interactiune intre perspectiva interna si cea externa, intre conditiile traumatice de mediu si desemnarile subiective de semnifi­catii, intre traire si comportament'.



Figura 4.

Modelul ecologic dialectic arata ca experienta traumatica care ia nas­tere in sistemul de relatii psihoecologice ale retelei sociale trebuie sa fie cer­cetata ca un proces dinamic al carui moment declansator este legat de situatii care ameninta existenta, dar nu permit comportamente adecvate in evitarea sau stapanirea acestora.

Janet P (1889) poate fi considerat parintele primului concept explica­tiv al legaturii dintre trauma si simptomele psihopatologice. Astfel, el leaga experiente traumatizante de tulburarile de memorie si de fenomenul disocia­tiv. Freud S aduce contributii importante in ceea ce priveste atat circumscrie­rea traumei psihice cat si mecanismele prin care aceasta actioneaza. Expe-rienta traumatica este considerata aceea „care aduce in viata psihica intr-un interval scurt de timp o asemenea crestere a excitatiei incat descarcarea sau elaborarea ei in modalitatea normala si obisnuita esueaza'. Rezultatul acestui esec este o tulburare energetica durabila. In ceea ce priveste asa numita nevroza traumatica, contributia lui Freud S se refera, dupa Laplanche si Pontalis (1967), la doua situatii distincte:

a)       trauma functioneaza ca element declansator care dezvaluie o struc­tura nevrotica preexistenta

b)  trauma are o contributie determinanta tocmai la continutul simpto­mului.


Contributii importante in delimitarea ariei de actiune a psihotraumato-logiei au adus atat scoala neofreudiana cat si observatiile rezultate din cer­cetarea stresului. O nota speciala se cuvine pentru lucrarile lui Bowlby J care intre anii 1976-1987 scrie lucrari fundamentale privitoare la rolul deprivarii infantile ca trauma.

O abordare din punct de vedere informational a traumei psihice a fost realizata de Horowitz M (1979) care considera ca situatia traumatica con­frunta organismul cu o informatie insuportabila in ceea ce priveste capacita­tea de procesare a informatiei. Momentul declansarii situatiei nu lasa indivi­dului timpul de a face o selectie categoriala a informatiilor si a elabora pla­nuri eficiente de actiune. Prin faptul ca este imposibil de anticipat informatia traumatica surprinde individul fara schemele necesare pentru categorizarea si prelucrarea informatiei. Rezolvarea traumei ar insemna, in acest sens, restructurarea schemelor existente pana cand informatia traumatica ar putea fi procesata si integrata in schemele cognitiv-emotionale ale individului.

Tabelul 4.

FAZELE REACTIEI POSTEXPUNERE

(dupa Horowitz)

Faza

Raspunsul normal

Starea patologica

Expozitorie peritraumatica

Tipete, teama, doliu, manie

Inundarea cu impresii coplesitoare, stare de panica, stare de epuizare

De negare

Aparare impotriva amintirilor din situatia traumatica

Comportament extrem de evitare, folosirea de droguri si medicamente pentru a evita durerea sufleteasca

Invazia produc­tiilor mnezice

Trairea predominanta a amintirilor si imaginilor mnezice ale traumei

De preela-borare

Cei afectati se con­frunta cu evenimente­le traumatice si cu reactia lor personala

Simptome psihosomatice (senzatii corporale false) stari de incremenire (catatonie)

De concluzie relativa

Reamintirea situatiei traumatice in cele mai importante parti ale sale fara a se gandi compulsiv la aceasta

Pierderea sperantei de a putea preelabora si concluziona experienta traumatica


in viziunea autorului american comportamentele de evitare extinse iau aspectul odata cu trecerea timpului, unor trasaturi fobice de caracter, avand drept rezultat tulburarea capacitatii de munca si a capacitatii de a iubi.

Cateva tipuri de situatii traumatice.

Tabelul 5.

Traumele copilariei

Separatia si abandonul

Abuzul sexual

Razboiul

Violul

Somajul

Mai ales atunci cand este cronic

Bolile cu risc vital

Boli cu evolutie letala (SIDA, cancer)

Boli cu incarcatura simbolica negativa majora (infarct miocardic, lues)

Mobbing

Termenul de mobbing se refera la coplesirea individului prin numarul de persoane care il agresioneaza, la o situatie in care presiunea grupului ostil este extrem de mare si se exercita un timp indelungat (minim sase luni -Leymann H, 1993).

Au fost descrise trei faze de dezvoltare a procesului traumatic:

-  prima faza este caracterizata prin conflicte la locul de munca, care provoaca reactii usoare de stres, tulburari psihosomatice, depresie usoara; subiectul care este tinta atacurilor grupului lupta activ impo­triva presiunii psihice sau o poate indura pasiv. Daca atitudinile ostile continua pot aparea comportamente extreme de evitare, coplesirea brusca de imagini mnezice, maladii psihosomatice.

-  in cea de a doua faza, urmatoarele tulburari pot fi considerate ca o consecinta a fenomenului de mobbing: lipsa elanului, depresie, irita-bilitate, agresivitate, tulburari de somn, cefalee, tulburari circulatorii, transpiratii profuze, tulburari cardiace, boli gastrointestinale, stare de epuizare, distonie neurovegetativa.

-  in cea de a treia faza, victimele cad prada unei atitudini depresive si uneori devin deosebit de agresive. Cverulenta lor este considerata de catre mobheri (atacatorii) drept cauza conflictului, iar victima este culpabilizata, stigmatizata si ostracizata. intreaga ideatie a victimei incepe sa se invarteasca in jurul experientei de mobbing si a jignirilor


                                                                   



suferite prin aceasta, iar, pe termen lung, individul se distanteaza de ceilalti si se izoleaza.

18. TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC (PTSD)

Persoanele care au trait o experienta traumatizanta sunt supuse adesea unui stres psihologic legat de respectivul eveniment.

in cele mai multe cazuri este vorba de reactii normale la situatii anor­male, insa cei care se simt incapabili sa-si recapete controlul propriei vieti si care prezinta urmatoarele simptome timp de mai mult de o luna ar trebui sa ia in considerare ideea solicitarii unui ajutor profesionist:

tulburari de somn (insomnii de diferite tipuri, cosmaruri legate de incident);

tulburari ale comportamentului alimentar;

ganduri, imagini recurente;

tulburari afective (stari depresive, plans spontan aparent nemotivat, sentimente de disperare, lipsa de speranta, capacitate redusa de a simti emotiile, iritabilitate, manie, anxietate ce se intensifica mai ales in situatii care amintesc de trauma);

sentimentul distantarii, izolarii de cei din jur;

tulburari de memorie (legate de incidentul marcant), de atentie si de concentrare;

dificultati in luarea deciziilor;

atitudine protectoare excesiva fata de cei dragi, teama exagerata pentru siguranta acestora;

evitarea locurilor, situatiilor sau chiar persoanelor care au in vreun fel legatura cu evenimentul stresant

Sindromul post-traumatic de stres apare mai frecvent la veteranii de razboi, dar poate aparea la oricine a fost supus unui traumatism grav fizic sau mintal. Oamenii care au fost martorii unui accident aviatic sau care au fost victimele unui atentat pot dezvolta acest stres post-traumatic.

Gravitatea tulburarii este mai mare cand traumatismul a fost neasteptat. Din aceasta cauza, nu toti veteranii de razboi dezvolta un stres post-trauma­tic, ci mai ales aceia care au luat parte la lupte sangeroase si indelungate. Soldatii se asteapta totusi la anumite violente. Cei care sunt victime ale traumatismelor sunt prinsi nepregatiti de situatii care le pun viata in pericol.



Persoanele care sufera de stres post-traumatic retraiesc experienta trau­matica:

  Cosmaruri, vise terifiante, „flashback'-uri ale evenimentului. in pu­tine cazuri, pacientul sufera de o disociatie temporala a realitatii, traind din nou trauma. Aceasta stare poate dura secunde pana la zile.

  Anestezie emotionala („amorteala psihica'), anestezie psihica dure­roasa: pacientul isi pierde interesul pentru lumea din jur si pentru activitatile care ii faceau in trecut placere.

  Vigilenta excesiva, agerime in declansarea reactiilor. La un pacient care a fost o data victima a unui incendiu, vederea unei masini arzand il determina sa se arunce instinctiv la pamant.

  Anxietate generalizata, depresie, insomnie, slabirea memoriei, difi­cultate in concentrare etc.

Criterii de diagnostic Tabelul 6.

DSM-IV

ICD-10

A. Persoana a fost expusa unui eveniment trau­matic in care ambele din cele care urmeaza sunt prezente: persoana a fost martora sau a fost con­fruntata cu un eveniment sau evenimente care au implicat moartea efectiva, amenintarea cu moartea ori o vatamare serioasa sau o periclitare a integri­tatii corporale proprii ori a altora; Raspunsul persoanei a implicat o frica intensa, neputinta sau oroare. Nota: la copii, aceasta poate fi exprimata in schimb printr-un comportament dezorganizat sau agitat.

B. Evenimentul traumatic este reexperimentat persistent intr-unui (sau mai multe) din urmatoa­rele moduri: amintiri stresante recurente si intruzi-ve ale evenimentului, incluzand imagini, ganduri sau perceptii. Nota: la copiii mici poate surveni un joc repetitiv in care sunt exprimate teme sau aspecte ale trau­mei; vise stresante recurente ale evenimentului.

in general, aceasta tulburare nu va fi diagnosticata decat daca exista dovada ca a luat nastere in mai putin de 6 luni de la un eveniment trauma­tic de o exceptionala severitate. Un diagnos­tic de „probabil' poate fi insa pus daca intarzierea intre eveniment si debut a fost mai lunga de 6 luni, in cazul in care manifestarile clinice sunt tipice si nu poate fi facuta o identificare alternativa a tulburarii (de ex. un episod de


Tabelul 6 (continuare).


DSM-IV


ICD-10



Nota: la copii pot exista vise terifiante fara un continut recognoscibil; actiune si simtire ca si cum evenimentul traumatic ar fi fost recurent (include sentimentul retrairii experientei, iluzii, halucinatii si episoade disociative de flashback, inclusiv cele care survin la desteptarea din somn sau cand este intoxicat). Nota: la copiii mici poate surveni reconstituirea traumei specifice; detresa psihologica intensa la expunerea la stimuli interni sau externi care simbolizeaza sau seamana cu un aspect al evenimentului traumatic; reactivi­tate fiziologica la expunerea la stimuli interni sau externi care simbolizeaza sau seamana cu un aspect al evenimentului traumatic.

C.  Evitarea persistenta a stimulilor asociati cu
trauma si paralizia reactivitatii generale (care nu
era prezenta inaintea traumei), dupa cum este indi­
cat de trei (sau mai multe) din urmatoarele: efor­
turi de a evita gandurile, sentimentele sau conver­
satiile asociate cu trauma; eforturi de a evita locuri,
activitati sau persoane care desteapta amintiri ale
traumei; incapacitatea de a evoca un aspect
important al traumei; diminuarea marcata a inte­
resului sau participarii la activitati semnificative;
sentimentul de detasare sau instrainare de altii;
gama restransa a afectului (de
ex., este incapabil
sa aiba sentimente de dragoste); sentimentul de
viitor ingustat (de
ex., nu spera sa-si faca o cariera,
sa se casatoreasca, sa aiba copii sau o durata
normala de viata).

D. Simptome persistente de excitatie crescuta (care
nu erau prezente inainte de trauma), dupa cum este
indicat de doua (sau mai multe) din urmatoarele:
dificultate de adormire sau de a ramane adormit;
iritabilitate sau accese coleroase; dificultate de
concentrare; hipervigilitate; raspunsul de tresarire
exagerat.


anxietate, obsesiv-compulsiv sau depresiv), in plus, in afara existentei traumei, trebuie sa fie prezenta o reamintire sau o reactivare repetitiva, tulburatoare a evenimentului in evocari, imaginatie diurna sau vise. Sunt adesea prezente o detasare emotionala evidenta, „amortirea' sentimentelor si evitarea stimulilor care pot trezi reamin­tirea traumei, dar acestea nu sunt esentiale pentru diagnostic.

Tulburarile vegetative, tulburarile dispozitiei si cele comportamen­tale contribuie toate la diagnostic, dar nu sunt de prima importanta. Include: nevrozele traumatice


Tabelul 6 (continuare).

DSM-IV

ICD-10

E. Durata perturbarii (simptomele de la criteriile B, C, D) este de mai mult de o luna. F. Perturbarea cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesio­nal sau in alte domenii importante de functionare. De specificat daca: Acut: daca durata simptomelor este de mai mica de trei luni. Cronic: daca durata simptomelor este de trei luni sau mai mult. De specificat daca: Cu debut tardiv: daca debutul simptomelor survi­ne la cel puUn sase luni dupa evenimentul stresor.

Stresul posttraumatic poate fi:

  primar - persoanele afectate sunt in mod direct expuse evenimentu­lui traumatizant;

  secundar (prin compasiune extrema, contratransfer, traumatizarea prin mandatar - by proxi) - poate aparea la cei care vin in ajutorul victimelor unui eveniment traumatizant (medici de diferite speciali­tati (inclusiv psihiatri!), membrii echipelor de salvare, politisti, pom­pieri), dar si la reporterii care prezinta respectivul eveniment de la fata locului.

principalii trei factori de risc implicati in aparitia tulburarilor de stres secundar sunt:

expunerea la imagini sau multiple relatari ale victimelor directe ale dezastrelor;

sensibilitatea empatica a celor expusi;

aspecte emotionale neclarificate care sunt legate afectiv sau simbolic de suferintele la care individul asista.

Tulburarile asociate PTSD cel mai frecvent sunt: tulburarea depresiva majora, tulburarea de panica, agorafobia, fobia sociala, fobia specifica, tul­burarea obsesiv-compulsiva, tulburarea de somatizare, consumul de droguri.

Exista diferente intre aspectele clinice ale tulburarii de stres posttrau­matic la copil fata de adult:


                                                                   

copiii foarte mici pot prezenta o simptomatologie redusa (intrucat multe din simptomele afectiunii necesita o exprimare verbala). Apar spre exemplu tulburari de somn, anxietate, preocuparea pentru sim­boluri, jocuri care pot sau nu sa aiba legatura cu trauma, incontinenta;

copiii de varsta scolara nu au in mod obligatoriu amnezie sau flashback-uri, insa prezinta fenomenul de „ingustare a timpului' (plasarea gresita a evenimentelor traumatizante pe care le relateaza in timpul rememorarii) si „aparitia de semne' (convingerea ca au existat semne prevestitoare ale traumei, precum si credinta ca eveni­mente similare pot fi evitate daca respectivul copil este suficient de atent incat sa identifice la timp astfel de semne), care nu apar de regula la adulti.

Jocul posttraumatic se diferentiaza de reconstituirea traumei la adult prin faptul ca este o repetare compulsiva a unor aspecte ale traumei, dar care nu are tendinta de a atenua anxietatea - de ex., o preferinta pentru jocurile in care se Folosesc arme dupa expunerea la acest tip de violenta (in timp ce reconstituirea este mult mai flexibila si implica o serie de modificari com­portamentale - de ex., respectiva persoana poarta in permanenta o arma).

Simptomatologia tulburarii la adolescenti se aseamana mai mult cu cea care apare la adulti; reconstituirea posttraumatica (incorporarea unor aspecte ale traumei in activitatile cotidiene) apare in masura mai mare decat jocul posttraumatic; de asemenea, adolescentii sunt mai predispusi decat adultii sau copiii la a adopta comportamente impulsive si agresive.

in cazul tulburarii de stres posttraumatic la copii:

-   Recuperarea este favorizata de discutii cu persoanele din anturaj despre evenimentul stresant; chiar daca adultii nu pot explica incidentul, ascultarea a ceea ce copilul are de spus si nu evitarea sau reactiile exagerate la trauma au un efect pozitiv pe termen lung;

-   Copiilor trebuie sa li se vorbeasca despre principalele detalii legate de evenimentul mortii, iar discutia trebuie sa fie cat mai clara si mai exacta (evident, intr-un limbaj adecvat varstei) - de regula, imaginatia celor mici tinde sa „umple' golurile, cu distorsionarea adevarului, efectul fiind astfel defavorabil;

-   Copiii pot solicita rediscutarea subiectului de foarte multe ori;

-   Receptionarea si procesarea informatiilor se face cu atat mai bine cu cat distanta in timp fata de trauma este mai mare;



-  Este de evitat asocierea somn-moarte (poate aparea fobia de somn sau copilul poate deveni extrem de anxios in conditiile in care cei apropiati dorm);

-  Gandirea copilului legata de cauzalitatea evenimentului poate duce la aparitia sentimentelor de vinovatie;

-  Experientele senzoriale neobisnuite (vizuale, auditive sau tactile) pot sa apara frecvent la acesti copii; ei pot sustine ca au auzit vocea persoanei decedate sau ca au zarit-o in multime, pe strada. Adesea, „viziunile' sunt interpretate intr-un context religios („s-a intors sa-mi spuna ca totul va fi bine si ca va ramane in continuare cu mine'). Sunt aspecte extrem de importante pentru copil si nu exista nici un motiv pentru care astfel de trairi sa fie impiedicate. Aceste „materializari isterice' sunt nu rareori gresit etichetate ca halucinatii.

Tabelul 7.



Abordarea psihanalitica

ABORDAREA MULTIFACTORIALA A ETIOPATOGENIEI PTSD

Pentru a putea functiona corespunzator, individul trebuie sa fie capabil sa-si defineasca necesitatile, sa anticipeze modalitatile de a le asigura si sa-si planifice actiunile in acest sens.

Abordarea comportamentala

Este necesar ca o persoana sa dispuna (mental) de o gama de
optiuni (care nu conduc neaparat la actiune).
Freud a numit aceasta capacitate „gandirea ca actiune
experimentala'. Indivizii traumatizati par sa piarda aceasta
capacitate esentiala si au dificultati in a privi in ei insisi, in
a-si folosi emotiile in scopul directionarii actiunilor. in
schimb, lumea lor interioara devine o zona periculoasa, iar
ei par sa-si foloseasca intreaga energie pentru a NU gandi,
pentru a NU face planuri.
________________________

Anxietatea consta intr-un set de raspunsuri implicand o combinatie intre reactii cognitive si emotionale. Aceste raspunsuri sunt declansate de stimuli identificabili (interni sau externi).

Frica este un concept multidimensional, implicand trei sisteme: comportamentul verbal, motor si activitatea fizio­logica.




Tabelul 7 (continuare).


ABORDAREA MULTIFACTORIALA A ET1OPATOGENIEI PTSD

Nu toti stimulii sunt capabili in egala masura sa declanseze anxietatea (unii dintre ei sunt mai predispusi din punct de vedere evolutionist sa provoace reactii de frica) - ipoteza este insa contestata de unii autori.

Conditionarea clasica presupune o succesiune temporala stimul conditionat (SC)-stimul neconditionat (SN); exista insa si cazuri de conditionare inversa (succesiune SN-SC care declanseaza teama).

Abordarea cognitiva

intrucat teama nu este o „stare unitara', un pacient nu
prezinta neaparat acelasi grad de distres la nivelul fiecaruia
din cele trei sisteme (verbal, motor, fiziologic): ameliorarea
simptomatologiei la nivelul unui sistem se poate insoti de
accentuarea (sau nemodificarea) celorlalte manifestari; rata
de ameliorare poate sa difere pentru fiecare sistem.
____

Capacitatea cognitiva umana (capacitatea de procesare

a informatiilor) este esentiala in adaptarea la mediu.

Cand procesul cognitiv este afectat, exista de asemenea o

perturbare si la nivel afectiv si comportamental. Corectarea

modificarilor cognitive amelioreaza manifestarile afective si

comportamentale.

Din punct de vedere cognitiv, anxietatea este un proces

emotional, iar frica un eveniment cognitiv.

Anxietatea, ca si durerea, reprezinta un simptom si nu o

boala;

Anxietatea   poate   fi   privita   si   din   punct   de   vedere

evolutionist, ca strategie de  supravietuire  (eveniment -

procesare cognitiva => amenintare => anxietate = traire

neplacuta => actiune =>disparitia amenintarii => disparitia

anxietatii).

La baza tulburarii de stres posttraumatic se afla perceptia

vulnerabilitatii  -  stimulii  care  evoca  trauma  reamintesc

individului de incapacitatea sa de a controla anumite situatii,

de a actiona in scopul reducerii amenintarii.



Tabelul 7 (continuare).

ABORDAREA MULTIFACTORIALA A ETIOPATOGENIEI PTSD


Factori neuro-bio-psihologici

Factorul genetic


O importanta deosebita o prezinta interactiunea intre diferitele parti ale SNC responsabile de procesarea si inter­pretarea informatiilor (amigdala, hipocamp, corp calos, cortex prefrontal).

Exista studii care demonstreaza prezenta de leziuni la acest nivel in conditii de stres cronic (localizarea si severitatea depinzand de tipul de stres).

Modificarile neuroendocrine din tulburarea de stres post-
traumatic au un caracter specific.
_________________

Exista o componenta genetica a tulburarii de stres posttra­umatic (fapt demonstrat prin studii familiale). A fost descris un locus la nivelul cromozomului 5 responsabil de o parte din manifestarile clinice ale afectiunii („raspunsul de tresarire' exagerat).


Tabelul 8.

Factori care cresc vulnerabilitatea la PTSD

existenta unei traume in copilarie

alte tulburari psihice

predispozitie genetica

modificari stresante in viata individului

consum crescut de alcool

Psihoterapia de grup in PTSD

Relatia terapeutica cu astfel de pacienti tine sa fie extrem de complexa. Ea implica o confruntare a tuturor participantilor cu experiente emotionale intense, obligandu-i sa-si exploreze colturile cele mai intunecate ale mintii si sa se confrunte cu intregul spectru al degradarii umane.

Psihoterapia de grup reprezinta terapia de electie in cazul stresului posttraumatic.

Atasamentul afectiv este un mecanism primar de protectie impotriva traumelor - atat timp cat reteaua de suport social este intacta, indivizii sunt protejati inclusiv in cazul evenimentelor catastrofale;

Indiferent de natura factorului traumatizant sau de structura grupului de lucru, finalitatea e reprezentata de recapatarea sentimentului de siguranta,




de control asupra propriei vieti, de sprijinirea pacientilor in a face fata in mod activ cerintelor de moment care apar in viata de zi cu zi, fara reactuali­zari intruzive ale experientelor, perceptiilor din trecut;

Dupa un stres acut, cea mai eficienta legatura pe termen scurt se poate stabili cu persoanele care au trait de asemenea experienta respectiva (expe­rienta care poate constitui punctul de plecare in procesul de refacere a senti­mentului apartenentei la o comunitate);

Confruntandu-si propriile probleme in cadrul unui grup restrans, pacientii pot deveni capabili sa faca fata problemelor care apar in comunita­tile mai mari;

Tabelul 9.

PRINCIPALELE SCOPURI ALE PSIHOTERAPIEI DE GRUP

stabilizarea reactiilor fiziologice si psihologice la trauma

explorarea si validarea perceptiilor si emotiilor

intelegerea efectelor experientelor trecute asupra comportamentului, asupra trairilor din prezent

invatarea unor noi modalitati de a face fata stresului interpersonal

Familia poate fi privita ca un sistem a carui buna functionare depinde de functionarea normala a tuturor componentelor;

Este foarte important pentru toti membrii familiei unui individ sa afle cat mai multe despre tulburarea de care acesta sufera, pentru a putea avea o atitudine corespunzatoare fata de pacient. Tabelul 10.

Elemente de prognostic favorabil in PTSD

debut rapid

durata scurta

functionalitate premorbida buna

existenta suportului social

absenta abuzului de droguri sau alcool

absenta altor tulburari psihice


19. REGULI PENTRU TERAPIA TRAUMEI (WILSON, 1989)

Regulile fundamentale care trebuie cunoscute de cei implicati in tera­pia traumei au fost formulate de Wilson JP (1989) citat de Fischer G si Riedesser P. Acestea ar fi:

1) Acceptarea victimei fara a o judeca (non judgement). Terapeutul nu va formula in nici un fel aprecieri privitoare la rolul victimei in propria ei trauma si nici nu va face comparatii sau referiri la situatii asemanatoare prin care el insusi a trecut.

2)     Interventia imediata si ajutorul sustin procesul de catarsis. Victimele traumelor au nevoie urgenta de cat mai mult ajutor social; psiholo­gic si economic, pentru a putea restabili un sentiment fundamental de siguranta.

3)     Disponibilitatea terapeutului de a se lasa pus incercare. Deoarece victimele traumelor pierd orice incredere in ajutorul interuman, inainte de a se confesa unei persoane neutre ele intreprind o serie de tatonari care trebuie sa hotarasca daca acesta merita incredere pentru ajutorul pe care il ofera.

4)  Asteptarea de reactii contratransferentiale masive. Terapeutii trau­mei trebuie sa se astepte la reactii sentimentale puternice proprii si adesea tendinte de actiune greu controlabile.

5)     in terapia traumei, transferul este un proces de reluare a legaturii. Transferul va fi vazut ca un proces de reconstruire a relatiilor distru­se de trauma.

6)  Acceptarea ipotezei ca simptomul de supraincarcare psihotrauma-tica a fost provocat de evenimentul traumatic. Cu aceasta ipoteza, pacientul se poate simti acceptat si se poate lansa in elaborarea experientei traumatice.

7)     Informatia despre natura si dinamica reactiilor traumatice este parte componenta a terapiei traumei.

8)     Evenimentele traumatice pot sa duca orice varsta alterari ale dezvoltarii Eului si identitatii. Ele pot urgenta, incetini, impiedica sau intrerupe procesele normale de dezvoltare, ducand, spre exem­plu, la un clivaj intre identitatea de sine pretraumatica si posttrau-matica.


                                                                   

9) Negarea, clivajul si formele de disociere apartin mecanismelor de
aparare, care urmeaza unei traume psihice.
Toate aceste mecanis­
me pot duce la o alterare durabila a personalitatii.

10)     incercarile de autovindecare prin alcool sau droguri sunt raspan­dite, in cazul sindroamelor de suprasarcina posttraumatica. Este absolut normal ca pacientii sa incerce sa reduca suprasarcina extre­ma indusa de trauma prin alcool sau alte droguri, pentru a mentine starea de extrema excitatie a sistemului nervos autonom in limite suportabile. Persoanele specializate in terapia traumei trebuie sa inteleaga aceste fenomene, desi tratamentul prin alcool sau droguri interfereaza cu planul de tratament al terapiei. in elaborarea trau­mei nu recomanda utilizarea excesiva a tranchilizantelor.

11)     Transformarea cu succes a experientei traumatice poate avea drept consecinta dezvoltarea unor trasaturi pozitive de caracter.

12)     Angajamentul social si  vorbitul despre  trauma favorizeaza procesul de vindecare. Rezultatele cercetarilor au aratat ca proce­sul de vindecare poate fi ameliorat de cresterea capacitatii de a vorbi despre cele traite, de a-si reprezenta propriile sentimente si chiar o angajare sociala a celor traumatizati pentru preventia trau-matizarii si pentru ajutorarea altor persoane traumatizate.

13)     Transformarea traumei este un proces de durata vietii. Indicarea liniilor de legatura intre situatia experientei actuale si trauma din trecut este un proces terapeutic care ii poate ajuta pe supravietuitorii traumelor sa relativizeze situatia prezenta si sa isi regaseasca echi­librul psihic.

in afara de temele mentionate mai sus, pentru pacientii traumatizati este important sportul sau activitatea fizica, pentru demontarea reactiei fizio­logice de stres.

Familia poate oferi un ajutor valoros pentru depasirea traumatizarii, dar numai atunci cand structura familiei este favorabila.

Ochberg (1984) descrie experiente pozitive cu grupuri de auto-ajuto-rare diadice. Aici, vechii pacienti traumatizati, care s-au stabilizat bine in urma unei psihoterapii ii ajuta pe noii afectati in stapanirea problemelor lor de viata.



loading...






Politica de confidentialitate

DISTRIBUIE DOCUMENTUL

Comentarii


Vizualizari: 1452
Importanta: rank

Comenteaza documentul:

Te rugam sa te autentifici sau sa iti faci cont pentru a putea comenta

Creaza cont nou

Termeni si conditii de utilizare | Contact
© SCRIGROUP 2020 . All rights reserved

Distribuie URL

Adauga cod HTML in site