COMPUTER TOMOGRAFIA

COMPUTER TOMOGRAFIA

Slide 3

Definitie: Metoda imagistica de investigatie, care utilizeaza razele X in vederea obtinerii de imagini sectionale transversale subtiri prin organism.

Principiu: Masuratori multiple ale absorbtiei razelor X, facute de-a lungul periferiei corpului.

Denumiri: CT, TC, CT scan, CAT scan, computerized axial tomography.

Slide 4

Componente:  - Gantry : - tub Rx;

- colimatoare si filtre;

- detectori;

- sistemul de achizitie a datelor;

- circuite electrice;

- ansamblul de rotire;

- sistem de racire;

- sistem laser pentru pozitionare;

- Masa;

- Consola;

- Calculator;

- Sisteme de stocare a imaginilor:

- film;

- discuri sau banda;

- PACS;

Slide 5

Detectoare:

* gaz - camere de ionizare cu xenon la presiune de 25atm, gazul circuland liber intre celule;

- stabil;

- eficienta scazuta in detectarea RX => sunt necesare multe RX => iradiere crescuta;

* cristale: - iodura de cesiu, tungstat de cadmiu, oxid de bismut si germaniu;

- eficienta crescuta;

- uzura crescuta.

Slide 6

Densitometria numerica

Densitometria numerica ofera informatii despre greutatea specifica a tesutului examinat asa cum o demonstreaza scara Hounsfield a densitatilor pe organe:

FICAT 40-70 UH

SPLINA  50-70 UH

PANCREAS 40-60 UH

RINICHI  40-60 UH

COLECIST  5-30 UH

AORTA  35-50 UH

MUSCHI  35-50 UH

GRASIME 120 UH

OS  150-1000 UH

AER  -1000UH

APA  0 UH

Slide 7

Parametrii tehnici pentru examen CT corect

1. Alegerea pozitiei zero de sectiune

Prima sectiune este considerata pozitia zero; deplasarile in sens caudal ale planului de sectiune sunt notate cu "+", cele craniale cu "-"; toate sectiunile efectuate se raporteaza (gratie unui contor automat) la prima sectiune.

2. Modul de lucru ne arata ca sectiunile se pot executa in doua moduri principale:

- modul body;

- modul sector.

Segmentul de cerc scanat la modul body este de 42, iar la sector de 21.

Modul sector confera o imagine mult superioara celui de body; modul sector fiind destinat examinarii volumelor mici.

Modul body este modul uzual de lucru pentru adulti. Aparatele moderne au modul "head" care este un mod sector cu unele modificari pentru cap.

Mai exista modul cardio si angio.

3. Intervalul dintre sectiuni - sau "pasul" (feed)

Forma cea mai uzuala este cea de contiguitate cand, chiar si asa, unele leziuni pot scapa examenului. Se merge dupa principiul examinarii volumului mic cu sectiuni subtiri si cu pas mic (ex. 2 cu 2 mm in explorarea seii turcesti). Volumele mari beneficiaza de sectiuni groase cu pas mare (ex. 8 cu 16 mm in explorarea abdominala).

4. Grosimea de sectiune (colimarea, ingustarea fascicolului)

In principiu, sectiunile cu cat sunt mai subtiri necesita o energie mai mare si sunt mai utile in detectarea volumelor patologice mici, insa necesita timp lung de examinare.

Pentru necesitatile curente ale patologiei toraco-abdomino-pelvine sectiunile de 8-10 mm sunt cele mai avantajoase; cu ele se incepe (pasaj de control) si se continua cu sectiuni de 2-4 mm pentru leziuni sau organe mici, sau ori de cate ori dorim detalii de finete.

5. Timpul de scan reprezinta timpul vitezei de rotatie a tubului in jurul bolnavului, fiind proportional cu gradul de rezolutie. Timpul optimal este de 5 secunde la adulti, iar la copii de 3 secunde.

6. Kilovoltajul si miliamperajul

Kilovoltajul care se aplica se conduce dupa prinicipiul de a da kilovoltaj mic pentru volume mici si kilovoltaj mare pentru volume mari.

Miliamperajul necesar este cu atat mai mic cu cat segmentul explorat reprezinta o masa mai subtire sau mai putin densa (ex. pentru laringe ajung 20 mAs) si creste proportional cu cantitatea de os si grosimea regiunii.

Slide 10

MEDIILE DE CONTRAST UTILIZATE IN CT

Principiul de actiune al produselor de contrast iodate

- se bazeaza pe relatia direct proportionala cu continutul lor in iod à

à mareste atenuarea Rx (numar atomic ridicat );

=> cresterea densitatii structurilor luate in studiu fata de zonele

adiacente.

Slide 12

Clasificarea in functie de osmolaritate

1) HOCM ( high osmolality contrast media )

- compus organic de tip ciclu benzenic à pe care sunt fixati 3 atomide iod in pozitiile 2, 4 si 6;

à in pozitia 1 o functie salina acida;

à atomii de C din pozitiile 3 si 5 poarta un radical => specificitatea produsului.

- 1500 - 2200 mosm/kg H2O; ( Osmolaritatea plasmatica = 300 mosm/kg H2O )

2) LOCH ( low osmolality contrast media )

pt. a realiza scaderii osmolaritatii: a) cuplarea a doua structuri de baza => dimer ionic hexaiodat à conserva functia acida pe primul ciclu benzenic in pozitia 1;

b) substituirea functiei acide din pozitia 1 a unui produs triiodat cu un radical R solubil.

- 600 - 800 mosm/kg H2O

3) IOCM ( iso osmolality contrast media )

- substituirea functiei acide din pozitia unu a unui dimer ionic cu 6 atomi de iod la o molecula

- osmolaritate apropiata de cea a plasmei.

Slide 14

Caracteristici generale

- molecule de dimensiuni scazute => trecerea prin endoteliul vascular;

- incolore;

- hidrosolubile => pasaj prin: membrane sanguine, endoteliu si interstitiu;

- Conservarea: - la adapost de: Q, lumina, Rx.

!!! Radiatiile electromagnetice pot rupe legatura iod-nucleu benzenic cu producrea iodului liber.

- vascozitate redusa à nu adera la peretele vascular;

- fara metabolizare si ciclu organic;

- eliminare 95-95% pe cale renala;

Slide 15

Efecte secundare

1) Efecte de ordin general

- deplasarea apei + reactiile anafilactoide;

- are atragerea apei din interstitiu in spatiul intravascular => trecerea apei

din spatiul intracelular in cel extracelular => deshidratare celulara;

subst. hiperosmolare à atrag H2O de 5-6 ori vol. inj.

cresteri ale vol. plasm. pana la 20%

=> - hemodilutie tranzitorie - ↓ c% electrolitilor si elem. figurate;

- ↑ pres. in artera pulmonara + ↑ vol. sang. total;

- ↓ rezistentei periferice si pulmonare;

- augmentare a DC - concomitent ↓ moderata a TA;

Modificarile:  Clinic:

- de scurta durata ( minute ); - hipotensiune;

- f-ie de: - osmolaritate - edem facial si periorbitar;

- doza - bronhospasm si laringospasm;

- debitul injectarii. - urticarie difuza;

!!! Edemul pulmonar acut + Socul anafilactic

Slide 16

2) Efecte locale

Renale: - IRA;

Cardiace ( la injectarea intracoronara si intraventriculara ):

- ↓ frecv cardiace;

- deprimarea conducerii;

- efect inotrop negativ;

- vasodilatatie coronariana à debit bifazic: diminuare apoi crestere;

- potentiala ischemie miocardica;

SNC: - greata si varsaturi;

- cefalee tardiva;

- +/- convulsii.

Hematologice: - rigiditate + modif. agregabilitatii hematiilor;

- efect antiagregant tranzitoriu ( ! produsele ionice ); =>

=> efect anticoagulant;

- tromboze in cazul injectarii intraarteriale ( produse iodate );

Slide 17

Reactii de intoleranta

1) Reactii minimale: - nu necesita tratament;

- greturile, episod unic de varsatura;

- raguseala, tuse, stranut, congestie nazala;

- vertij, cefalee pasagera;

- urticarie localizata;

- angoasa pasagera.

2) Reactii moderate: - rezolutia rapida a simptomelor;

- nu necesita tratament sau tratament simplu ambulator;

- urticarie generalizata;

- varsaturi repetate;

- palpitatii, dispnee, crize de astm;

- dureri toracice si abdominale;

- cefalee severa;

- edem: laringian, peribucal si periorbital;

- modificari moderate ale TA.

Aceste 2 categorii sunt considerate INCIDENTE !

3) Reactii grave - pun in discutie prognosticul vital;

- tratament specializat à conduita de reanimare;

- accident respirator grav;

- hTA prelungita;

- IMA, tulburari severe de ritm, stop cardiac;

- edem pulmonar acut;

- insuficienta renala acuta;

- alterari ale constientei, convulsii;

4) Decesele: - survin in primele 15 minute de la injectare;

- 1 / 100000 de examinari;

Aceste 2 categorii sunt considerate ca fiind ACCIDENTE !

Slide 19

Prevenirea accidentelor de intoleranta

1) Alegerea potrivita a produsului à medii de contrast cu osmolaritate scazuta;

2) Doza maxima - 1g Iod / kg;

3) Pauza de 5 zile intre 2 examinari care necesita contrast;

4) Atentie la incompatibilitatea fizico-chimica cu alte produse;

! Gesturi preventive, echipament adecvat tratamentului si vigilenta sporita!

! Factorul esential de prognostic in caz de accidente este oprirea examinarii si acordarea unui ajutor medical specializat, de calitate, rapid, eficient si concret!

! Gesturi diagnostice privind observarea atenta a pacientului !

! Gesturi curative !

Slide 20

Metode clinice de intensificare cu substanta de contrast in tomografia axiala computerizata

Opacifierea tractului gastro-intestinal

Intensificarea pozitiva se face cu Gastrografin solutie diluata in proportie de 1/40 utilizata in diverse scopuri:

à pentru stomac, duoden, jejun proximal: 300 ml Gastrografin cu 15 minute inainte de examinare;

à pentru opacefierea totala a intestinului, administrare fractionata a 1500 ml Gastrografin cu 11/2 ore inainte de examinare si 400 ml in momentul inceperii examinarii;

à pentru recto-sigmoid se va face clisma cu Gastrografin diluat in functie de tipul examinarii.

Opacifierea sistemului excretor renal si a vezicii urinare

injectare de substanta de contrast cu 2 ore inainte de examinare pentru vezica urinara ( bolnavul nu va urina intre administrare si examinare );

cateterizarea vezicii urinare;

punctia vezicii urinare.

Ultimele doua proceduri prezinta dezavantajul infectiei.

Slide 21

Tratamentul accidentelor de intoleranta

Accidentul respirator

In caz de accident grav se va face intubarea pacientului !

Pot exista 2 tipuri de manifestari:  - bronhospasmul,

- edemul laringian.

+/- manifestari anafilactoide cutanate si semne de detresa respiratorie

Tratamentul initial: - OXIGEN + VENTOLIN (in bronhospasm);

- ADRENALINA s.c. (in edem laringian si bronhospasm sever)

ADRENALINA: - i.v. dilutie: 1 fiola de 1 mg/ml in 10 ml ser fiziologic;

- in cazuri severe 2 ml;

- doza se repeta la 5 minute chiar in caz de ameliorare;

- s.c. in doza de 0,3-0,5 mg, cu un interval de 10 minute intre injectii;

- daca este ineficace à NORADRENALINA

asocierea urticariei => antihistaminice, cortizon, bronhodilatatoare.

Slide 22

Accidentul circulator

Este consecinta vasoplegiei cu hipovolemie centrala +/- insuficienta miocardica.

Manifestare clinica: - hTA cu bradicardie;

- +/- manifestari anafilactoide concomitente.

Tratamentul initial : OXIGEN + REFACERE VOLEMICA + ADRENALINA

OXIGENUL: - in debit liber la inceputul accidentului;

- in reactii moderate in doza de 3 litri/minut.

Refacerea volemica: - ser fiziologic 0 %;

- rapida si masiva;

- calea venoasa periferica initiala +/- alta cale periferica sau calea venoasa femurala, iar daca este nevoie cu folosirea unei derivatii (sistem de robinet cu 3 cai) la care o seringa de 50 cm3 permite injectarea sub presiune a perfuziei.

- cant. de lichid: > 1 litru / 20 minute ( pierderea poate atinge 3 litri in 10 minute );

- ridicarea membrelor inferioare atat cat este posibil pentru a ajuta refacerea volemica;

- TA: 80-100 mmHg

Slide 23

ADRENALINA: - numai dupa ce s-a inceput refacerea volemica;

- i.v. fiolele de 1 mg/ml se vor dilua in 10 ml de ser fiziologic;

- doza initiala in reactiile limitate de 0,2 mg;

- fie 2 ml sau mai mult in cazurile severe;

- se va repeta la 5 minute chiar in caz de ameliorare;

- daca este ineficace à noradrenalina: o fiola de 8 mg in 500 ml de glucoza 5% ( debit de 10 picaturi/minut => 1 picatura la fiecare 6 secunde )

Slide 24

Alte reactii secundare

Edemul pulmonar acut: - oxigen administrat in pozitie ridicata;

- o doza de furosemid de 20-40 mg i.v.

Convulsiile: - 5-10 mg diazepam i.v.

Angorul: - derivati nitrati sub forma de spray, pulverizati sub limba, de 1-2 ori la 3 min.

Extravazarile: - pansament rece (punga cu gheata) + pomada cu hialuronidaza;

- daca extravazarea este importanta se vor injecta intradermic 1-2 fiole de Hyaluronidase Choavy 250 U.I.

Slide 25

SOCUL ANAFILACTIC

Semne cardio-vasculare:

puls filiform;

tensiune arteriala prabusita, chiar nemasurabila (diferentiala micsorata);

auscultatie: tahicardie, asurzirea zgomotelor cardiace.

Semne respiratorii:

polipnee, dispnee laringiala, bronhospasm;

auscultatie: raluri sibilante difuze.

Semne cutaneo-mucoase:

prurit, urticarie, rash, edem Quincke;

extremitati calde.

Semne digestive:

greturi, varsaturi;

dureri abdominale, diaree.

ECG:

traseu normal, tahicardie;

tulburari de ritm de tip extrasistolic;

tulburari de polarizare difuze, semne de ischemie - leziune.

Slide 26

Atitudinea terapeutica

oprirea administrarii substantei presupus cauzatoare;

oxigenoterapie pe masca;

abord venos periferic (14-16 G);

reumplere vasculara: cristaloide (2000 - 3000 ml);

adrenalina:

-1 mg diluat in 10 ml ser fiziologic;

- injectia fractionata, I.VD. a solutiei pana la obtinerea unei presiuni arteriale corecte;

hidrocortizon: 500 mg I.V.D. repetat la fiecare 4 ore;

luarea repetata a pulsului si tensiunii arteriale;

supraveghere: monitorizare, ECG, saturatia partiala a oxigenului.

Slide 27

DE STIUT !!!

1. oprirea sistematica a tuturor substantelor presupuse responsabile de soc anafilactic;
2. solutiile de reumplere (Dextran) pot fi responsabile de reactii anafilactice;
3. in absenta caii venoase rapid accesibile, adrenalina poate fi administrata pe cale subcutanata sau endotraheala;
4. adrenalina este tratamentul specific, iar cortizonii intaresc efectul ei;
5. adrenalina nu trebuie administrata pe aceeasi linie de perfuzie cu bicarbonatul, din cauza inactivarii fizico-chimice;
6. in caz de bronhospasm inductia anestetica poate fi facuta cu Ketalar (3-5 mg/kg IVD);
7. in caz de edem Quincke sau de astm alergic se poate practica nebulizare cu adrenalina (1 mg/5 mg de ser fiziologic cu un debit de 6-8 ml/minut).

Slide 28

DE EVITAT !!!

1. abordul venos central sistematic;
2. utilizarea antistaminicelor, care sunt ineficiente in faza acuta;
3. administrarea de produse anestezice cunoscute alergizante.