Anexele Nr. 2 Si 3

Unitatea: Subunitatea:

Adresa: Adresa:

Telefon: Telefon:

FISA

de solicitare a examenului medical de medicina muncii

Subsemnatul (Nume si prenume)

angajator la intreprinderea/societatea comerciala/unitatea

adresa: 

tel.:  fax:

Cod CAEN si domeniu de activitate:

solicit examen medical de medicina muncii pentru:

ANGAJARE CONTROL MEDICAL ADAPTARE RELUAREA SUPRAVEGHERE LA CERERE SCHIMBAREA LOCULUI ALTE

PERIODIC MUNCII SPECIALA DE MUNCA

conform legislatiei de securitate si sanatate in munca in vigoare, pentru:

Domnul/Doamna

nascut/a la: CNP:

avand profesia/ocupatia de: si care

urmeaza a fi/este angajat/a in functia:

la locul de munca:

din sectia (atelier, compartiment etc.)

Persoana examinata urmeaza sa efectueze activitatea profesionala la un loc/post de munca ce prezinta riscurile profesionale detaliate in Fisa de identificare a factorilor de risc profesional, anexata prezentei cereri.

Data Semnatura si stampila angajatorului: .....................

.

FISA

de identificare a factorilor de risc profesional

Denumirea postului: Sectia/Departamentul: Atelierul:

Naveta: da cate ore/zi? nu

Descrierea activitatii: ►In echipa: da nu

Nr. ore/zi   Nr. schimburi de lucru Schimb de noapte: da nu Pauze organizate sau nu / Banda rulanta

Risc de infectare / electrocutare / inalta tensiune / joasa, medie tensiune / inecare / asfixiere / blocare / microtraumatisme repetate

lovire / muscatura / zgariere / strivire / taiere / intepare / impuscare / ardere / oparire / degerare / miscari repetitive

Alte riscuri

Conduce masina institutiei: da nu Daca da, ce categorie:  

Loc de munca: in conditii deosebite / in conditii speciale / sector alimentar / port-arma

Operatiuni executate de lucrator in cadrul procesului tehnologic: 

Descrierea spatiului de lucru: Dimensiuni incapere L l h m

Suprafata de lucru: verticala orizontala oblica

►Munca in conditii de izolare / la inaltime / la altitudine / in miscare / pe sol / in aer / pe apa / sub apa / nisa / cabina etansa / aer liber / altele:

Efort fizic: mic mediu mare foarte mare

Pozitie preponderent: ortostatica/in picioare asezat aplecata mixta ►Pozitii fortate: da nu Daca da, ce tip

Pozitii vicioase:

Gesturi profesionale:

Suprasolicitari: vizuale auditive stres neuropsihic

Suprasolicitari osteo-musculo-articulare: da nu /

Daca da, ce articulatii: coloana vertebrala (cervicala, toracala, lombara) membre superioare (umar, cot, pumn) / membre inferioare (sold, genunchi, glezna)

Manipulare manuala a maselor: Daca "da ", precizati caracteristicile maselor manipulate: ridicare / coborare / impingere / tragere / purtare / deplasare

Agenti biologici Grupa:

Agenti cancerigeni:

Pulberi profesionale (si fibre < L.A. > L.A. < L.A. > L.A.

Zgomot profesional < L.A. / > L.A. Zgomote impulsive: da / nu Vibratii mecanice: < L.A. / > L.A.

Microclimat (conform actelor normative in vigoare):

Temperatura Aerului: < L.A. / > L.A.

Variatii Repetate De Temperatura: da nu

Presiunea Atmosferica

Umiditate:

Radiatii: da nu Daca "da ": Radiatii ionizante < L.A. > L.A. Daca da, se va completa partea speciala Radiatii neionizante < L.A. > L.A. Tipul:  

Iluminat: suficient / insuficient natural / artificial / mixt

Mijloace de protectie colectiva: ventilatie aer conditionat ecrane de protectie paravane perdele de apa altele:

Mijloace de protectie individuala:

Echipament de lucru:

Anexe igienico-sanitare vestiar chiuveta WC dus sala de mese spatiu de recreere

Altele:

Observatii Data completarii:

..................................................

................................................ Angajator:

............................................... (semnatura si stampila)

................................................

................................................

Legenda: L.A. = Limite admisibile / Fp = Foarte periculos / C = Cancerigen / P = Patrunde prin piele (Puteti atasa fisei un tabel separat!)