Intoxicatia profesionala cu Pb (saturnism profesional)

Intoxicatia profesionala cu Pb (saturnism profesional)

Etiologie - cunoscuta de Ia Hipocrate.

A. Factori etiologici principali:

Pb anorganic, metal din grupa IV principala; se gaseste in natura sub forma combinata, cea mai frecventa fiind PbS₂ (galena) cu numeroase impuritati. Se topeste la 327C, dar emite vapori la 450C; se utilizeaza la formarea de aliaje complexe, la recuperarea Pb din aliaje. Temperatura de topire a substantelor continute de aliaj > temperatura de emitere de vapori a Pb, deci rezulta cresterea concentratiei Ia locul de munca cu cresterea riscului de intoxicatie. Iiposojubil si are proprietatea de a retine radiatiile ionizante, in special X si γ. Formeaza cu carbonatii si sulfatii prezenti in apa substante insolubile nemobilizabile.

oxizii de Pb - sunt 800-900 de ori mai solubili in plasma decat in apa. Se formeaza la suprafata metalului topit - zgura, material usor si pulverulent cu cresterea riscului de imbolnavire. PbO (litarga/masicat) e utilizat in special la smaltuire, Pb₃O₄ (minium de PB) are efect anticoroziv.

compusii anorganici ai Pb - PbCO₃ (ceruzita), carbonat bazic de Pb (ceruza), azida de Pb - explozibil;

compusii organici ai Pb - tetraetil de Pb, stearat de Pb, naftenar de Pb.

B. Factorii etiologici favorizanti/secundari:

care tin de organismul uman: tineri, femei, batrani, acidoza metabolica, alcoolism, afectiuni renale, hepatice, respiratorii;

care tin de locul de munca: absenta/ineficienta ventilatiei, existenta altor noxe cu tropism-hematologic sau hepatic.

C. Timpul de expunere - in expuneri masive si in prezenta factorilor favorizanti cateva luni; Pb este un toxic cumulativ.

D, Locuri de munca, procese tehnologice si profesiuni expuse:

fabricarea/repararea acumulatorilor;

confectionarea ecranelor impotriva radiatiilor;

fabricarea conductelor, glazurarea cu oxizi de Pb;

fabricarea de vopseluri, emailuri, caramizi cu Pb, explozibili;

industria maselor plastice, prepararea de aliaje si recuperarea Pb din aliaje.

Patogenie Pb patrunde pe cale respiratorie (oxizi, pulberi), cutanata (numai compusii organici) si digestiva (igiena deficitara). Circula legat de lipoproteinele membranei eritrocitare in proportie de 95-98% si 2-5% dizolvat in plasma. Se depune initial parenchjmatos (ficat, rinichi, splina, tesutul adipos) de unde poate fi mobilizat; depunerea intermediara e in maduva hematogena cu actiune toxica si apoi se depune definitiv in compacta oaselor lungi. Eliminarea se face ca atare in principal prin urina uniform, dar si prin saliva, lapte, fanere. Trece bariera placentara.

Mecanism de actiune:

1. Mecanism de actiune enzimatic de tip inhibitor in sinteza hemului/globinei, inhiba dezarninarea acidului δ-amino levnlinic si impiedica transfoxmarea lui in porfobilinogen.

inhiba coproporfirin decarboxilaza ce asigura transformarea coproporfirinei in protoporflrina IX;

inhiba hem sintetaza ce participa la incorporarea Fe in hem;

inhiba si dezamianaza porfobilinogenului, codehidrazele I si II.

Efecte: cresterea acidului -amino levulinic, porfobilinogenului, sideremiei, coproporfirinelor urinare, aparitia de hematii cu granulatii bazofile, cresterea bilirubinei indirecte.

2. Mecanism hemolitic - produce hemoliza intravasculara cu cresterea sideremiei, bilirubinei indirecte.

Actioneaza la nivelul stratului muscular vascular cu producere de spasm, mai ales Ia nivel renal si cerebral. Exista absorbtie fiziologica de Pb din factorii de mediu (aprox. 0,5mg).

Tabloul clinic al intoxicatiei profesionale cu Pb anorganic

Tabloul clinic Pb e un toxic cumulativ, intoxicatia cu Pb anorganic fiind de tip cronic. Tabloul clinic se caracterizeaza printr-un polimorfism simptomatologie, simptomele fiind incadrate in mai multe sindroame.

1. Sindromul asteno-vegetativ - apare cel mai devreme; se caracterizeaza prin acuze subiective si simptome nespecifice: tulburari de somn (insomnie/somnolenta), astenie, fatigabilitate, inapetenta, , bradicardie, labilitatea pulsului, tulburari de dinamica sexuala, nervozitate, cefalee, ameteli.

2. Sindromul digestiv - manifestarile pot fi acute sau cronice.

2.a) Manifestarea cronica se caracterizeaza prin scaderea apetitului, greata, sialoree, halena fetida, dureri epigastrice, meteorism, pirozis, varsaturi, constipatie rebela (semn patognomonic) atat pentru materii fecale cat si pentru gaze, lizereu gingival Burton (o dunga cenusie-albastruie de 1-2 mm latime, clar delimitata, pe marginea libera a gingiei in jurul coletului dentar, atat pe fata jugala cat si pe cea linguala; ordinea de aparitie: la nivelul premolarilor, primii molari, canini inferiori, rar cei superiori); acest lizereu apare la persoanele cu igiena bucala deficitara prin depunerea Pb ca PbS insolubila rezultata din combinarea H₂S provenit din descompunerea proteinelor cu Pb.

2.b) Manifestarea acuta - colica saturnina. Simptome - dureri colicative/intense situate periombilical, constipatie rebela, anorexie, greturi, varsaturi, balena fetida, mialgii, atralgii.

Semne - abdomen normal conformat, durerea cedeaza la palparea profunda a abdomenului, bradicardie, , pozitie antalgica tip cocos de pusca, nu prezmta aparare musculara (diag. diferential).

3. Sindromul nervos - se caracterizeaza prin neuropatia periferica si encefalopatia saturnina.

Neuropatia periferica afecteaza in special membrele superioare: ex. paralizia sau pareza nv. radial (frecvent la membrul solicitat profesional), scaderea vitezei de conducere motorie in fibrele lente ale nv. cubital, median si peronier (Cattou). Neuropatia e exclusiv motorie, fara tulburari de sensibilitate. Exista mai multe forme clinice:

forma clasica Remak - a antebratului - paralizie de nv. radial; sunt afectati muschii extensori ai degetelor - m. extensor comun al degetelor; nu sunt afectati extensorii proprii ai indexului si degetului mic. Paralizia afecteaza treptat toti mm. extensori ai degetelor (exceptie - lungul supinator care e m. flexor). La solicitarea bolnavului de a extinde degetele acesta ridica numai indexul si degetul mic (face coarne/cap de melc). Se adauga scaderea fortei musculare, neindemanare, parestezii, exagerarea ROT fara dureri;

forma Aran-Duchenne (cu mana in gheara) se caracterizeaza prin atrofia eminentei tenare si hipotenare (mana plata, atrofia mm. interososi), cu imposibilitatea de a extinde degetele;

forma Duchenne-Erb - atinge grupul mm. superiori;

paralizia peronierilor - paralizia antero-posterioara a gambei, ca o polinevrita alcoolica (apare frecvent la consumatorii de alcool artizanal), scaderea fortei musculare, tulburari de mers. afectata si componenta senzitiva nervoasa;

paralizia laringiana cu afonie - foarte rar.

Encefalopatia saturnina - rar intalnita profesional, apare frecvent la consumatorii de tuica poluata cu Pb. Exista 2 forme: mica encefelopatie a lui Duvoir - spasm vascular cu amauroza, surditate, afazie ce dureaza cateva ore si marea encefalopatie a Iui Duvoir - cu 3 sindroame: delirant, convulsivant, comatos.

4. Sindromul anemic - facies palid-teros. astenie, ameteli.

5. Sindromul pseudoreumatismal - mioartralgii, nemeteorosensibile la membrele inferioare.

Diagnosticul pozitiv. A. Stabilirea expunerii profesionale:

subiectiv: anamneza profesionala (forma Pb. durata expunerii);

obiectiv: determinari de Pb + acte doveditoare privind vechimea profesionala (cu expunere la Pb).

B. Tabloul clinic - prezenta unuia/mai multor/tuturor sindroamelor mentionate.

C. Examene paraclinice si de laborator

indicatori de expunere:

plumbemia (Pb-S): > 70 g/100 ml,

plumburia (Pb-U) > 200 ug/l urina,

concentratia Pb in par > 6 ng/cm fir de par.

indicatori de efect biologic:

ALA-U (acidul delta aminolevulinic in urina - Pb inhiba dezaminaza) VN=10mg/l, valoare diagnostica peste 20 mg/l;

CP-U (coproporfirinele in urina, Pb inhiba coproporfirin decarboxilaza) VN=150g/l, valoare diagnostica peste 300g/l;

PEL (protoporfirina libera eritrocitara) peste 50g/100ml eritrocite;

ALA-dehidraza eritrocitara - activitate minima acceptabila - 30 unitati;

porfobilinogen peste 2,5 mg/l;

B.l. moderat crscuta (Pb are efect hemolitic);

HB scazuta sub 11g% la femei si sub 12g % la barbati;

HGB (hematii cu granulatii bazofile) v.n - 500 HGB/1 milion eritrocite); sigur intoxicatie cu Pb peste 5000 HGB/milion;

reticulocitoza peste 1,5%;

sideremia peste 140 g/100 ml;

scaderea vitezei de conducere motorie in nervul radial sub 50 m/s.

proba eliminarii de Pb cu Edetamin (2g pe zi / 5 zile) (eliminare totala pe 5 zile corectata la diureza normala:

Normal < 2 mg Pb-urie,

absorbtie crescuta 2-10 mg Pb-urie,

intoxicatie cu Pb peste 10 mg.

Diagnosticul diferential:

sd asteno-vegetativ - cu alte sindroame astenice datorate aitor cauze - surmenaj fizic/intelectual, conflicte, debutul unor boli;

colica saturnina - de abdomenul acut chirurgical (apendicita acuta, ocluzie intestinala, ulcer perforat, colica biliara, renala): prin localizarea durerii si starea peretelui abdominal;

encefalopatia saturnina - cu encefalopatii de alta natura (coma uremica. meninigite, encefalite, tumori cerebrale, AVC);

sd anemic - de alte anemii, hepatita virala

Sechelele intoxicatiei cu Pb

nefroza cronica - se caracterizeaza prin fibroza interstitiala difuza, atrofie glomerulara + degenerescenta hialina vasculara, scaderea filtratului glomerular. Biochimic - proteinurie, albuminurie, cilindrurie, aminoacidurie;

ateroscleroza - la nivel cerebral, cardiac, periferic;

TA, tulburari de fertilitate, efecte mutagene, teratogen.

Evolutie intoxicatia cu Pb prezinta 4 stadii:

simptorne reversibile ale unei intoxicatii incipiente;

intoxicatie severa cu simptome prelungite;

sechele cronice de intoxicatie cu Pb;

modificari organice decompensate.

Expertiza capacitatii de munca:

in formele simple scoaterea din mediu (schimbarea LM) si revenirea in mediu dupa normalizarea valorilor biologice (disparitia simptomelor);

in formele grave cu neuropatie, , afectare renala - scoaterea definitiva din mediu si unde e cazul recomandarea de incadrare intr-un grad de invaliditate.

Tratament 1. Etiologic:

intreruperea contactului cu toxicul - scoaterea bolnavului din mediu;

administrarea de substante chelatoare care cresc eliminarile de Pb: Edetamin (sarea mono Ca a EDTA).

Daca functia renala e normala, se da 2g (2 fiole) Edetamin i.v. lent dimineata si seara, timp de 5 zile (in acest timp se det Pb eliminat). Se face pauza 3-5 zile. In functie de eliminari se repeta cura inca 5 zile (2g/zi). Inainte de administrarea de Edetamin se controleaza functia renala: creatinina, ureea sg, sumar de urina. Daca functia renala e afectata, tratamentul se face cu 1 g/zi timp de 10 zile.

Alt chelator - Cuprenilul (clorhidrat de D-penicilamina) e rar folosit, fiind nefrotoxic si alergic - necesita in prealabil testarea functiei renale. Doza: 1-1,5 g/zi (cpr 250mg).

2. Patogenic - vitaminoterapie (doze mari de vit. B, P, C).

3. Simptomatic

neuropatie - vitaminoterapie, fizioterapie, cura balneara;

colica saturnina - antialgice, ganglioplegice (clorpromazina 1-2 f de 25 mg i.m.)

encefalopatia saturnina - aport hidric, sedative, amiconvulsivante, punctie decompresiva lombara.

Profilaxie 1. masuri tehnico-organizatorice

legea protectiei muncii 90 / 1997 interzice folosirea PbCh (miniu.) in vopsirea industriala cu pistolul (degajare aerosoli);

inlocuirea Pb/compusilor cu substante mai putin toxice (silicatii de Pb netoxici in locul oxizilor de Pb la smaltuire, oxid de Fe in loc de miniu ca anticoroziv);

mecanizarea procesului de productie care sa excluda pe cat posibil operatiile manuale (reducerea actiunii Pb asupra organismului);

izolarea operatiilor de prelucrare metalurgica a Pb;

ventilatie generala/locala;

izolarea spatiilor unde e pastrat metalul topit;

pereti si pavimente netede usor lavabile;

mentinerea Pb topit sub 450C;

folosirea unor procedee umede in prelucrarea Pb;

reducerea programului de lucru (6h/zi in caz de concentratii crsecute);

folosirea anexelor sanitare, vestiare duble, spatiile odihna nepoluate;

folosirea alimentului de protectie si consumul acestuia in unitate (lapte);

reducerea efortului fizic si respectarea normelor de protectia muncii.

Scopul acestor masuri:

realizarea unor concentratii de Pb sub CMA;

concentratia admisibila medie (pe 8h / pe schimb 0,05mg/m³);

concentratia admisibila de varf (pe 15 minute) 0,1 mg/m³.

2. masuri medicale

recunoasterea si aprecierea riscului de imbolnavire prin: catagrafierea LM, profesiilor si muncitorilor expusi, cunoasterea formei chimice de Pb. determinarea toxicului la LM, studii epidemiologice;

examenul medial angajare (examenele obisnuite pt. orice LM, determinarea Hb si Ht, examen sumar de urina + cunoasterea contraindicatiilor: , anemie, Cl, boli ale SNC, psihice, adolescenti, femei gravide);

controlul medical periodic: 2 situatii in functie de conc. Pb Ia LM:

conc. Pb Ia LM sub LMA - anual: examen clinic general, ALA-U sau CP-U,

conc. Pb Ia LM depaseste LMA: anual (examen clinic general, ALA-U sau CP-U, Pb-U, Hb, Ht);

educatia pt. sanatate - pt. cadrele tehnice si administrative in vederea realizarii masurilor tehnico-organizatorice si pt. muncitori - respectarea igienei individuale, sa nu bea, sa nu fumeze, sa nu manance la LM.