TULBURARI DE RITM

TULBURARI DE RITM

• In conditii fiziologice, centrul de comanda al inimii este NSA, care emite impulsuri cu o frecventa de 70-80/min
• Aceste impulsuri se propaga prin sistemul excito-conductor spre miocard
• In conditii patologice se perturba emiterea acestor impulsuri (tulburari de ritm) sau este perturbata transmiterea impulsurilor ( tulburari de conducere)
• Dupa origine, aritmiile pot fi:
1. atriale: la nivelul NSA, la nivelul miocardului atrial
2. jonctionale (NAV)
3. ventriculare

A. Aritmiile cronotrope (normotrope)

• centrul de comanda al inimii ramane NSA, dar se perturba frecventa sau ritmul de elaborare al stimulilor

Tahicardia sinusala

Undele P sunt normale, cu o frecventa de 100-150/min

Caracteristic: scurtarea segmentului TP (diastola electrica)

Unda P se poate suprapune peste unda T

Complexul QRS este normal

Intervalele RR sunt egale

In tahicardii sinusale severe apar modificari de ischemie, leziune prin scaderea debitului sistoic si coronarian datorita scurtarii diastolei (ST subdenivelat, T negativ)

Frecventa cardiaca creste fiziologic la copii, in efort, stres

Frecventa cardiaca creste patologic in: febra, soc, anemie, hipertiroidism, boli cardiace (miocardite, endocardite)

Bradicardia sinusala

Frecventa cardiaca scade: 35-60/min

Se alungeste diastola (intervalul TP)

Unda P, complexul QRS sunt normale

Frecventa cardiaca scade, fiziologic: la sportivii de performanta, varstnici

Fecventa scade, patologic, in: intoxicatie digitalica, ATS, hipotiroidie, vagotonie

Aritmia sinusala poate fi:

Respiratorie:

Legata de variatia tonusului vagal

In a doua jumatate a inspirului creste frecventa cardiaca

In a doua jumatate a expirului scade frecventa cardiaca

Undele P sunt normale

Intervalul PR este constant

Intervalele RR sunt inegale

Fizilogic la copii

Nerespiratorie:

Frecventa cardiaca se modifica independent de timpii respiratori

Apare in patologia organica: afectiuni pulmonare cronice la varstnici

B. Aritmiile batmotrope

NSA este un sistem autonom, functioneaza si in afara orgaismului (intr-un mediu prielnic);

are cel mai mare potential de depolarizare: -90 →+120mV; cand ajunge la potentialul maxim depolarizarea se produce automnat

Aritmiile batmotrope sunt tulburari de ritm in care centrul de comanda al inimii este, tranzitoriu sau permanent, in afara NSA

Dupa origine se clasifica in:

aritmii supraventriculare: atriale sau nodale (jonctionale)

aritmii ventriculare

• cand se interpun temporar ritmului de baza si apar la intervale constante, egale - extrasistole (ES)
• cand se interpun temporar ritmului de baza dar apar la intervale inegale - parasistole
• cand preiau total comanda inimii pentru o anumita perioada - ritm heterotop, ectopic

I. Aritmiile extrasistolice

• ES sunt depolarizari precoce, mature ale intregii inimi sau a le unui segment al acesteia care tulbura succesiunea regulate a batailor cordului
• ES intercalate pot apare intre doua complexe fara sa le perturbe, cum se intampla in bradicardie.

1. ES atriale

• sunt batai premature provenind dintr-un focar ectopic extrasinusal, situat la nivelul atriilor, care preia, temporar, conducerea activitatii electrice a cordului
• depolarizarea atriala se produce anormal → se modifica unda P:
• unda P`: morfologie anormala ( bifida, bifazica)
• intervalul PP` este < intervalul PP normal
• intervalul P`Q si complexul QRS normale
• lipseste pauza compensatorie

ESA

ESA

2. ES nodale:

• in cazul unor tulburari functionale la nivelul NSA, comanda poate fi preluate de NAV ( hipertonii vagale, miocardite, IM)
• depolarizarea atriala se va realiza retrograd
• depolarizarea ventriculara este normala

a)      ES nodale superioare:

• apare un focar ectopic in partea superioara a NAV
• unda P - negativa
• intervalul PQ - scurtat
• complexul QRS - normal

b)      ES nodale medii, mijlocii

Focarul ectopic in partea mijlocie a NAV

Atriile si ventricolii se depolarizeaza concomitent

Unda P nu se observa, fiind suprapusa peste complexul QRS

c)      ES nodale inferioare

Focarul ectopic este situat in partea inferioara a NAV

Se depolarizeaza initial ventricolii, apoi atriile, pe cale retrograda

Unda P este negativa si urmeaza dupa complexul QRS

3. ES ventriculare

• Sunt batai ventriculare premature, initiate de un focar ectopic situat la nivelul miocardului ventricular
• Complexele QRS sunt largite > 0,13 sec, deformate, neregulate
• Lipseste unda P
• Intervalul RR` < intervalul RR normal, al ritmului de baza
• ESV sunt urmate de pauza compensatorie
• R`R + R`R = 2RR
• ESV nu depolarizeaza retrograde atriile
• Pot fi: unifocale (din acelasi focar ectopic, au aceeasi forma intr-o derivatie) sau multifocale (din mai multe focare ectopice, au morfologie diferita in aceeasi derivatie)
• ESV pot apare pe un traseu:
1. nesistematizat - aparent intamplator
2. sistematizat
• bigeminism ventricular - tot a doua bataie este o ESV
• trigeminism ventricular - tot a treia bataie este o ESV
• cuplete - doua ESV successive
• triplete - trei ESV successive
• salve - mai mult de trei ESV successive

ESV

ESV bigeminism

ESV trigeminism

ESV

ESV in cuplete

ESV in triplete

ESV unifocala

II. Tahicardiile paroxistice

• sunt ritmuri cardiace rapide, regulate, fixe, datorate descarcarii repetate a unui focar ectopic situat in afara NSA
• frecventa cardiaca este de 150-220/min
• se considera tahicardie paroxistica repetarea a mai mult de 6 ES

1. Tahicardia paroxistica supraventriculara atriala TPSV-A

• ritmul este regulat, generat de un focar ectopic ce descarca impulsuri cu o frecventa de 150-220/min, cu debut si sfarsit brusc
• apare unda P`, urmata de segment P`R si complex QRS normale
• pot apare modificari ischemice de faza terminala
• uneori unda P` se suprapune peste unda T precedenta

2. Tahicardia paroxistica supraventriculara nodala TPSV-N

• centrul de comanda al inimii, NSA, nu functioneaza iar activitatea de comanda a inimii este preluata de un focar ectopic de la nivelul NAV
• TPSV nodale:
1. superioare - unda P`, negativa, inscrisa inaintea complexului QRS
2. medii - unda P negativa mascata de complexul QRS
3. inferioare - unda P` negativa apare dupa complexul QRS

• undele P au morfologie anormala, crestate, bifazice
• uneori pot fi incluse in unda T precedenta
• pot apare modificari ischemice de faza terminala

TPSV pot apare in urmatoarele boli: valvulopatii reumatismale, cardiopatii ischemice, IM, tireotoxicoza.

3. Tahicardia paroxistica ventriculara TPV

focarul ectopic este localizat la nivelul miocardului ventricular

caracteristic: independenta activitatii ventriculare de cea atriala

undele P se succed regulat cu frecventa NSA

complexele QRS au o frecventa de 160-220/min, sunt largite >0,12 sec, deformate, cu aspect de ES

segmentul ST poate fi denivelat iar unda T poate fi plata sau inverasata

III. Ritmurile ectopice pasive

• centrul superior al automatismului (NSA) este inactiv iar activitatea inimii este condusa de un focar ectopic situate la nivel jonctional sau la nivelul ventriculilor ( ritmul idio-ventricular)
• Ritmul idio-ventricular: frecventa este joasa 30-40/min, morfologia complexului QRS este similara cu ESV
• Este important sa se diferentieze ritmurile active de cele pasive deoarece ritmurile active trebuie tratate, iar cele pasive protejate (prin tratament s-ar anula singura sursa de stimuli la nivel cardiac) singurul tratament acceptat fiind cel de activare a centrului superior.