Pruncuciderea - expertiza medico-legala in pruncucidere

PRUNCUCIDEREA

1. Definitie

Termenul de pruncucidere este propriu legislatiei noastre, avand o semnificatie mai restransa decat notiunea de 'infanticid', folosita in terminologia multor legislatii. In timp ce infanticidul este considerat in multe legislatii penale ca una din formele de omor calificat, pruncuciderea defineste omorarea nou nascutului de catre propria mama.

In Codul Penal pruncuciderea este definita ca: 'uciderea copilului nou-nascut, savarsita imediat dupa nastere de catre mama aflata intr-o stare de tulburare pricinuita de nastere'. Se pedepseste cu inchisoare de la 2 la 7 ani.

Din textul de lege rezulta ca infractiunea trebuie sa cuprinda urmatoarele elemente juridice:

- sa existe o omucidere - prin comisiune sau omisiune;

- omuciderea sa se execute asupra unui copil nou-nascut;

- omuciderea sa se execute imediat dupa nastere;

- omuciderea sa fie savarsita de mama copilului;

- mama sa prezinte o tulburare legata de actul nasterii.

Uciderea copilului nou-nascut savarsita in alte conditii, de catre mama sau o alta persoana, poate fi incadrata, in functie de circumstantele in care s-a petrecut in notiunea de : omor sau omor calificat, ucidere din culpa.

2. Expertiza medico-legala in pruncucidere

In expertiza medico-legala in pruncucidere trebuie parcurse 3 etape:

examenul cadavrului nou-nascutului;

examenul mamei;

examenul locului unde s-a produs nasterea.

2.1. Examinarea cadavrului nou-nascutului

Trebuie sa elucideze o serie de obiective si anume:

- stabilirea starii de nou-nascut;

- durata vietii intrauterine;

- viabilitatea nou-nascutului;

- dovedirea vietii extrauterine;

- durata vietii extrauterine;

- aprecierea ingrijirilor acordate nou-nascutului dupa nastere;

- stabilirea cauzei mortii.

2.1.1. Stabilirea starii de nou-nascut

Se face pe baza criteriilor morfologice caracteristice nou-nascutului. Elementele importante in aprecierea starii de nou-nascut sunt reprezentate de:

- urme de sange si vernix caseosa pe tegumente;

- bosa serosanguinolenta epicraniana;

- aspectul cordonului ombilical, care imediat dupa nastere este turgescent, lucios, fara linie de demarcatie la nivelul implantarii (linia de demarcatie apare dupa 24 ore).

2.1.2. Durata vietii intrauterine (varsta fatului)

Durata sarcinii se poate exprima in luni lunare (fiecare luna avand 4 saptamani sau 28 zile) sau luni calendaristice (luni de 30 zile).

Durata unei sarcini normale este de 10 luni lunare si 9 luni calendaristice.

Varsta fatului se apreciaza dupa o serie de caractere morfologice, a caror parametrii, raportati la varsta sarcinii, sunt relativ constanti.

Aspectul exterior al fatului sufera schimbari importante in ultimele 3 luni de sarcina:

- In luna a VI-a pielea este rosie, zbarcita, acoperita cu peri fini, fara panicul adipos si pe masura ce sarcina avanseaza pielea se albeste, devine neteda, prin dezvoltarea panicului adipos si pierde firisoarele de par;

- In luna a VI-a fata este ridata, cu aspect de facies de batrin, apoi se netezeste treptat;

- Din luna a VI-a parul de pe cap incepe sa creasca si sa se coloreze.

Principalele caracteristici morfologice ale nou-nascutului la termen sunt urmatoarele:

Lungime: 48-51 cm pentru sexul feminin si 50-54 cm pentru sexul masculin (in medie 50 cm);   

Greutate: 2900-3200 g pentru sexul feminin si 3000-3500 g pentru sexul masculin;

Perimetrul cranian: 34-35 cm;

Perimetrul toracic: 31 cm;

* Placenta cantareste 500-600g;

Diametrul occipito-frontal: 10-12 cm;

Diametrul biparietal: 8-9,5 cm;

Diametrul biacromial: 12-12,5 cm;

Diametrul biiliac: 8 cm;

Cordonul ombilical are o lungime de 50-60 cm;

Pielea este elastica, de culoare rosie, cu panicul adipos subcutanat bine reprezentat, cu depozite de vernix caseosa in special la nivelul plicilor, cu firisoare de lanugo pe spate, de-a lungul coloanei vertebrale, pe frunte, in jurul urechilor;

Parul de pe cap este colorat, masoara 1-3 cm;

Unghiile de la maini depasesc pulpa degetelor;

La baieti testiculii sunt coborati in scrot;

La fetite labiile mari acopera pe cele mici.

Calculul varstei aproximative a fatului se face in mod curent pornind de la lungimea fatului:

- Cand lungimea este pana la 25 cm varsta in luni lunare se obtine prin extragerea radacinii patrate din valoarea lungimii exprimate in cm. De exemplu la un fat cu lungimea de 25 cm durata vietii extrauterine este 5 luni lunare.

- Cand lungimea este mai mare de 25 cm valoarea lungimii in cm se imparte la 5 si se obtine varsta tot in luni lunare. De exemplu la un fat cu lungimea de 35 cm, durata vietii extrauterine este de 35/5 =7 luni lunare.

- Dupa formula Baltazard-Dervieux se poate obtine varsta in zile inmultind valoarea lungimii in cm cu coeficientul 5, De exemplu la un fat cu lungimea de 40 cm varsta este de 405,6 =224 zile.

Determinarea varstei intrauterine se poate face si prin identificarea punctelor de osificare:

- la sfarsitul lunii VI lunare apar petele de osificare la calcaneu, astragal si stern;

- in luna IX lunara apare punctul de osificare Bclard (in epifiza distala a femurului) si punctul de osificare din epifiza proximala a tibiei;

- mugurii dentari primitivi apar din luna II;

- alveolele dentare incep sa se formeze in luna VI cand apar alveolele primilor molari, iar la mijlocul lunii VIII alveolele molarilor 2.

2.1.3. Viabilitatea nou-nascutului

Prin viabilitate se intelege capacitatea nou-nascutului de a se adapta la viata extrauterina si de a trai autonom, in conditiile de asistenta si ingrijire obisnuite. Adaptarea la conditiile de viata extrauterina presupune in primul rand un anumit grad de maturitate. Se considera ca limite inferioare ale viabilitatii greutatea de 1500 g si lungimea de 38 cm.

Alaturi de gradul de dezvoltare a fatului viabilitatea poate fi conditionata si de alte cauze, cum ar fi malformatiile sau anomaliile congenitale incompatibile cu viata sau bolile contractate in perioada intrauterina.

2.1.4. Dovedirea vietii extrauterine

Dovedirea vietii extrauterine, deci a faptului ca fatul s-a nascut viu si a trait dupa nastere, constituie elementul cheie in expertiza medico-legala, deoarece in lipsa existentei vietii extrauterine nu exista infractiunea de pruncucidere.

Criteriul de baza pentru probarea instalarii vietii extrauterine este instalarea respiratiei pulmonare care se evidentiaza prin examenul macroscopic, docimazia hidrostatica pulmonara si examenul microscopic al plamanului (docimazia histologica pulmonara).

A). Examenul macroscopic

Plamanii respirati sunt expansionati, umplu cavitatile pleurale, acopera partial cordul, au culoare roz, consistenta elastica si crepita la palpare.

Plamanii nerespirati sunt colabati, micsorati in volum, situati in sinusul costo-diafragmatic, au culoarea rosie visinie, consistenta crescuta, carnoasa si nu crepita la palpare.

B). Docimazia hidrostatica pulmonara

Constituie o metoda utilizata inca din secolul XVII (Tayger-1670, Scheeyer-1681).

Plamanul nerespirat are densitatea mai mare decat cea a apei (1,059). La cel respirat densitatea este inferioara fata de cea a apei (0,638), din cauza aerului care patrunde in alveole. Pe aceasta diferenta se bazeaza docimazia hidrostatica pulmonara (de la grecescul docimazuon = a proba).

Tehnica corecta a docimaziei hidrostatice pulmonare parcurge urmatoarele etape:

- Intr-un vas cu apa se introduce piesa buco-cervico-toracica; caderea piesei la fundul vasului demonstreaza lipsa aerului (lipsa respiratiei) iar plutirea, prezenta aerului (plaman respirat);

- Se separa cei doi plamani si se introduc separat in vasul cu apa. Interpretarea se face ca la timpul anterior;

- Se recolteaza cu foarfeca fragmentele mici de parenchim pulmonar
(de 2-3 mm) din diferite zone ale lobilor pulmonari si se introduc in apa; fragmentele vor pluti la suprafata apei (plaman respirat), intre doua ape (plaman partial respirat) sau vor cadea la fundul vasului cu apa (plaman nerespirat).

Docimazia pulmonara hidrostatica are valoare practica atunci cand se executa corect, pe plaman proaspat. Exista situatii in care plamanul pluteste la suprafata vasului cu apa sau intre doua ape, fara a se fi produs respiratia. Asa se intampla in putrefactia gazoasa, respiratie artificiala, plaman inghetat. Dimpotriva, fragmentele de plaman cad la fundul vasului cu apa, cu toate ca noul-nascut a respirat cum se intampla in prematuritate (la care se produce o expansiune incompleta si pe zone a alveolelor), procese inflamatorii acute (bronhopneumonie, pneumonie interstitiala), plamani recoltati de la cadavre arse, atelectazii.

Pentru inlaturarea acestor incertitudini, la fiecare caz examenul histopatologic sau docimazia histologica pulmonara este obligatorie.

C). Examenul histopatologic al plamanului

La examenul microscopic apar aspecte caracteristice pentru plamanul respirat si pentru cel nerespirat.

Plamanul nerespirat are aspect compact, cu alveole nedestinse, sub forma de fante tapetate cu un epiteliu cubic. bronhiile au lumen redus, cu epiteliu plicaturat, bronhiolele au lumen stelat, cartilagiile bronsice sunt departate de lumen; la coloratia cu orceina fibrele elastice sunt ondulate.

Plamanul respirat are alveolele destinse, de forma poligonala, epiteliul alveolar este turtit, bronhiile sunt deplisate, cartilagiile bronsice sunt apropiate de lumen, bronhiolele sunt destinse; la coloratia cu orceina fibrele elastice sunt intinse, dispuse in lamele si fascicole, in cerc sau semicerc.

In plamanul partial respirat apar zone cu aspect respirat si zone cu aspect nerespirat.

Aparitia putrefactiei alterneaza structura histopatologica a plamanului, nepermitand aprecierea exacta in delimitarea aspectelor de plaman respirat sau nerespirat. Singurul element care rezista mai mult timp la putrefactie este fibra elastica.

2.1.5. Durata vietii extrauterine

Se poate aprecia pe baza mai multor criterii.

Modificari tegumentare: Imediat dupa nastere pielea este rosie, cu urme de sange si depozite de vernix caseosa la nivelul plicilor. Incepand cu ziua a 2-a vernix caseosa se usuca si se detaseaza. La 2-3 zile apare descuamarea pielii in lambouri sau furfuracee care dureaza 1-2 saptamani.

Modificarile cordonului ombilical: Imediat dupa nastere cordonul ombilical este turgescent, gelatinos. Dupa 24 ore la locul de implantare apare un inel de culoare rosie (inelul de demarcatie). Prin deshidratare se produce mumificarea care incepe imediat dupa nastere si este bine vizibila dupa 3 zile. La 5-10 zile se produce detasarea si caderea bontului. Cicatrizarea plagii ombilicale se termina in 3-4 saptamani.

De retinut ca mumificarea si caderea cordonului ombilical apare si la un cadavru; in schimb santul de demarcatie si cicatricea ombilicala sunt elemente vitale.

Bosa sero-sanguinolenta. Consta intr-un infiltrat sero-hematic subcutanat epicranian cu localizare variabila in functie de prezentatie. Apare dupa nastere si dispare dupa circa 3 zile.

Modificarile la nivelul tubului digestiv: Aerul patrunde in stomac si jejun dupa 15-20 minute. Meconiul se elimina in 2-3 zile.

2.1. Apreciera ingrijirilor acordate nou-nascutului dupa nastere

Pentru a supravietui, nou-nascutul, imediat dupa nastere are nevoie de ingrijiri speciale:

- sectionarea si ligaturarea cordonului ombilical;

- dezobstructia orificiilor si cailor respiratorii de mucozitati si resturile de membrane care pot perturba instalarea respiratiei;

- spalarea tegumentelor cu apa calda;

- prevenirea pierderilor de caldura prin imbracaminte si temperatura optima a mediului ambiant;

- alimentarea initial cu ceai, iar dupa 24 ore cu lapte.

Expertiza medico-legala va stabili daca aceste ingrijiri au fost acordate sau nu nou-nascutului.

Lipsa de ingrijiri este demonstrata de:

- urmele de sange si vernix caseosa pe tegumente;

- cordonul ombilical nesectionat, de care este prinsa placenta;

- cordonul ombilical rupt sau sectionat dar neligaturat;

- lipsa imbracamintii;

- lipsa alimentelor in stomac dupa 1-2 zile.

In caz de neacordare de ingrijiri, trebuie stabilit daca este vorba de o omisiune involuntara, deci femeia s-a gasit in imposibilitatea de a acorda aceste ingrijiri, sau de o omisiune voluntara, cand femeia in mod voit nu a acordat ingrijirile.

2.1.7. Stabilirea cauzei mortii

Moartea fatului se poate instala:

- inainte de nastere;

- in timpul nasterii;

- dupa nastere.

a). Moartea intrauterina poate fi determinata de boli ale mamei, fatului si placentei.

Cauzele mortii patologice:

* Boli ale mamei: cardiopatii, boli ale sangelui,    afectiuni hepatice si renale, diabetul zaharat, disgravidii tardive, etc.

* Boli ale fatului: malformatii congenitale, infectii intrauterine, boala hemolitica a nou- nascutului.

* Boli ale membranelor: placenta previa, oligo sau    hidramniosul.

Moartea violenta apare in traumatisme abdominale puternice suferite de mama (accidente rutiere, cadere, agresiune).

Daca, dupa moartea intrauterina a fatului membranele raman intacte, se produce macerarea fatului rezultand asa numitul 'foetus sanghinolentus', caracterizat prin piele zbarcita, rosie maronie, detasarea cu usurinta a epidermului, sange hemolizat.

b). Moartea in timpul nasterii poate fi patologica sau traumatica (violenta).

Cauzele patologice sunt reprezentate de:

Distocii mecanice (vicii de bazin);

Distocii de dinamica uterina;

Distocii fetale (prezentatii patologice, fat voluminos, hidrocefalie);

Dezlipirea prematura de placenta;

Placenta previa;

Hematom retroplacentar.

Moartea violenta este determinata de traumatismul obstetrical. In traumatismul obstetrical leziunile se pot produce in timpul traversarii de catre fat a filierei pelvi-genitale sau prin interventii obstetricale de extragere a fatului (forceps, vidextractie, versiune interna). Pot apare leziuni variabile localizate mai ales la nivelul extremitatii cefalice (bosa serosanguinolenta, cefalhematom, fracturi craniene, hemoragii meningeale, intracerebrale). In nasterile distocice se pot intalni leziuni traumatice si in alte segmente ale corpului: hemoragii cutanate si musculare, rupturi musculare, fracturi (mai ales de clavicula), luxatii coxo-femurale. Uneori pot apare leziuni traumatice de autoasistenta, reprezentate de: excoriatii pe cap, fata, gat, echimoze, hematoame, plagi endobucale, fracturi de mandibula prin introducerea degetelor mamei in cavitatea bucala a fatului.

c). Moartea dupa nastere poate fi patologica si violenta.

Cauzele cele mai frecvente de moarte patologica sunt:

Malformatii congenitale incompatibile cu viata;

Boala hemolitica a nou-nascutului (incompatibilitatea    de Rh);

Boala membranelor hialine;

Pneumonia intrauterina;

Atelectazia pulmonara primitiva.

Moartea violenta accidentala a nou-nascutului apare in nasteri precipitate, neasistate. Se produce de obicei prin asfixie realizata prin obstruarea orificiilor respiratorii (cu lenjerie de pat, placenta, coapsele mamei), aspirare de lichid amniotic, circulara de cordon. Mai rar moartea accidentala se poate produce prin cadere (nasteri in picioare sau in pozitie sezanda) si hemoragie placentara.

Moartea violenta comisiva (pruncuciderea activa sau prin comisiune) se realizeaza prin diverse mijloace:

Asfixie mecanica - este cel mai frecvent mijloc utilizat; se realizeaza prin modalitati diferite: sufocare, sugrumare, obstructia faringelui, compresiunea toraco-abdominala, introducerea in spatii lipsite de aer (saci de plastic, cutii, etc), inecare, ingropare, aruncare in latrina;

Lovire cu sau de corpuri dure, in special a capului cu aparitia unor leziuni traumatice cranio-cerebrale grave, asociate uneori cu leziuni la alte segmente ale corpului (fracturi, rupturi de organe, etc);

Leziuni prin instrumente ascutite, localizate mai frecvent la nivelul gatului si capului;

Agenti fizici si chimici - sunt rar intalniti in pruncucidere; dintre agentii fizici, cel mai utilizat este temperatura scazuta.

Pruncuciderea pasiva (prin omisiune) se datoreste lipsei acordarii ingrijirilor necesare nou-nascutului. Omisiunea poate fi voluntara sau involuntara (cand mama se afla in imposibilitate de a acorda asistenta copilului prin pierderea cunostintei).

2.2. Examenul mamei

Are ca scop stabilirea semnelor de nastere recenta si aprecierea tulburarilor pricinuite de nastere.

Stabilirea semnelor de nastere recenta se face prin examen clinic general, examen genital si examinari de laborator.

La examenul ginecologic, dupa o nastere recenta se pot evidentia marirea in volum a uterului (apreciata prin fundul uterin), rupturi perineale, solutii de cotinuitate a colului, prezenta lohiilor.

Dupa o nastere la termen fundul uterin este la nivelul ombilicului, apoi scade cu 2 laturi de deget pe zi; in ziua a 5-a fundul uterului este la jumatatea distantei intre ombilic si pubis; la 10 zile uterul redevine un organ pelvin si revine la forma si volumul obisnuit dupa 5-6 saptamani.

Lohiile sunt sanguinolente in primele zile dupa nastere, seroasnguinolente dupa 3-4 zile si galbui albicioase dupa 10 zile.

La examenul sanilor se evidentiaza secretie de colostru in primele zile iar secretia lactata propriu-zisa apare dupa 3-4 zile.

La examenul de laborator in frotilul din secretia mamara apar corpusculi muriformi in primele 3-4 zile iar reactiile biologice pentru sarcina pot ramane pozitive pana in a 10-a zi dupa nastere.

Tulburarile care survin dupa nastere pot avea cauze si intensitati variate: tulburari psihoemotionale, hemoragii in timpul nasterii, soc obstetrical.

Starea de tulburare pricinuita de nastere se poate stabili cu atat mai exact, cu cat acest examen se face mai aproape de momentul nasterii.

Comportamentul femeii va putea fi apreciat prin cercetarea cu atentie a antecedentelor patologice, evolutiei sarcinii, constitutiei somato-psihice, conditiilor in care a avut loc nasterea. In general tulburarile psihice (psihoze, psihopatii) sunt agravate de sarcina si nastere.

2.3. Examenul locului unde s-a produs nasterea

La locul unde s-a produs nasterea se pot gasi urme ale acesteia:pete de sange, urme de lichid amniotic, placenta, diferite obiecte utilizate la nastere (rufe, carpe, foarfeci, cutit) patate cu sange sau lichid amniotic, necesare identificarii.

Locul nasterii poate furniza indicii asupra conditiilor in care s-a desfasurat nasterea: locuri izolate, nasteri precipitate, hemoragii mari, etc.