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LE LYMPHOEDEME

la médecine

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 Lymphoedème




Aujourd'hui, on ne considère plus le lymphoedème comme inévitable suite à une chirurgie du cancer du sein, il peut et doit être traité et ce, de manière personnalisée. Un lymphoedème n'est pas bénin. Non traité, il diminue la motricité du membre, peut atteindre la peau, provoquer des infections chroniques et mener à des complications irréversibles. La réussite du traitement dépend de la combinaison de plusieurs traitements, cette combinaison étant bien évidemment différente d'une femme à l'autre.


Le système lymphatique est calqué sur le réseau veineux et est composé de vaisseaux qui drainent 80% de la lymphe. Il transporte les liquides et les grosses molécules de protéines et des déchets cellulaires. Les petits vaisseaux se rejoignent en plus gros vaisseaux lymphatiques. Le liquide lymphatique est pompé dans ces vaisseaux par les mouvements des muscles et par les contractions des parois des gros vaisseaux lymphatiques. En bout de course, le système lymphatique se vide dans le sang. Le réseau lymphatique participe aux phénomènes infectieux et cancéreux - lutte contre la diffusion des métastases mais aussi immunitaires car il est responsable de l'inflammation des tissus.

Le lymphoedème est donc un dysfonctionnement du système lymphatique, une accumulation de liquide lymphatique dans les tissus conjonctifs qui cause des enflures le plus souvent dans les bras ou les jambes. En outre, le fonctionnement du système lymphatique se détériore avec l'age.

 Grades, types et causes

Grades du lymphoedème


Grade 1 - léger et spontanément réversible
L'oedème est apparent à la pression de la peau (prend la forme de l'objet qui la compresse). Il diminue à l'élévation du membre.

Grade 2 - spontanément irréversible
La pression des doigts ne laisse plus de marque. La fibrose est installée, marquant le début du gonflement du membre qui commence à durcir. L'élévation du membre ne diminue plus l'oedème.

Grade 3 - 'elephantiasis lymphostatique'
Le membre est très gros et dur (fibrotique), le gonflement est irréversible. A ce stade, on peut tout de même envisager la chirurgie de débridement.

Types et causes du lymphoedème

Il existe 2 types principaux de lymphoedème:

1. Le lymphoedème aigu
Il est transitoire et dure moins de 6 mois. Il correspond au grade 1. Il se forme après la chirurgie, lorsqu'on a sectionné des vaisseaux lymphatiques. Il disparait généralement au bout d'une semaine par élévation du bras et des exercices.
Le lymphoedème aigu peut aussi être douloureux et se former environ 6 semaines après la chirurgie suite à une phlébite ou à une lymphangite aigue. Outre l'élévation du bras, il faut aussi prendre des anti-inflammatoires.
Ce type de lymphoedème peut aussi être dû aux drains chirurgicaux ou à l'immobilisation du membre.

2. Le lymphoedème chronique
C'est le cas le plus courant et le moins facile à résorber. Il commence insidieusement lorsque le système lymphatique endommagé n'arrive petit à petit plus à drainer le liquide lymphatique. Son installation est sournoise car elle est indolore, et ne s'accompagne pas de manifestations externes (rougeur). De plus, il survient 18 à 24 mois après la chirurgie, quand on ne l'attend plus.

S'il se développe plus tard, il faudrait penser à une récidive tumorale.

Le lymphoedème chronique peut survenir dans les cas suivants :

Chirurgie

Immobilisation du bras

Négligence postopératoire pour prévenir le lymphoedème

Infection et/ou la blessure des vaisseaux lymphatiques

ou plus grave, une récidive de la tumeur ou son extension vers les ganglions lymphatiques.

Il peut aussi apparaitre suite à une hypoalbuminémie (baisse de protéines dans l'organisme) due à une maladie - comme le diabète, l'hypertension, la défaillance cardiaque, l'insuffisance rénale - ou due à une diminution de l'apport ou de l'absorption de protéines (anorexie, vomissements, dépression, anxiété, chimiothérapie, diarrhées, maladie intestinale, etc.), ou due à une perte des protéines (hémorragie, ascite, épanchements pleuraux, drains chirurgicaux, etc.).

La technique de la biopsie du ganglion lymphatique sentinelle pourrait prévenir l'installation du lymphoedème car elle ne détruit pas la chaine ganglionnaire. (voir notre dossier consacré au ganglion sentinelle).

 Lymphoedème et lymphangite

Lymphoedème et cancer du sein


Le lymphoedème est la principale complication chirurgicale du cancer du sein. Il est lié au curage des ganglions sous l'aisselle (ganglions axillaires) du 3e niveau. Mais la fibrose peut aussi apparaitre comme conséquence de la radiothérapie axillaire - de plus en plus remplacée par une chimiothérapie exclusive si les ganglions ont été atteints par la tumeur - ou comme conséquence d'une infection à la main (d'où la nécessaire vigilance lorsqu'on bricole / jardine / cuisine / coud, etc.)

Aussi appelé 'gros bras', il peut apparaitre immédiatement ou bien dans les 5 ans - après traitement conservateur - et dans les 15 ans après mastectomie.

Le membre ainsi atteint est très fragilisé. Il suffit d'un incident mineur (coup de soleil,
mouvement brusque ou port de charges) pour favoriser l'engorgement de la lymphe dans le membre et détériorer le réseau lymphatique déjà bien atteint. L'oedème apparait généralement d'abord sur le bras avant de progresser vers la main.

L'oedème devient gênant lorsque la circonférence entre le membre atteint et le membre sain est supérieure à 5 cm. Mou et indolore au début, il peut durcir après inflammation (lymphangite) et il progresse rapidement. A long terme (plus de 10 ans après son installation), dans des cas rares, il peut se transformer en lymphangiosarcome, une très lourde complication, avec une survie de moins de 50% à 2 ans malgré l'amputation.

Lymphangite


La lymphangite est une infection qui peut se manifester par un ou plusieurs des signes suivants:

éruption cutanée,

peau rouge,

sensation de chaleur,

picotements,

décoloration,

gonflement anormal,

lourdeur, douleur,

et très souvent apparition soudaine de haute température et de frissons.

Dans ce cas, il faut cesser immédiatement tous les traitements du lymphoedème (tous sans exception) et consulter le plus tôt possible. Le traitement prescrit par ce dernier consistera en des antibiotiques. En voyage, il faut toujours porter avec soi des antibiotiques ou une prescription médicale. La lymphangite peut mettre votre vie en danger.

 Aspects psychologiques

 

Le lymphoedème est bien souvent un souvenir perpétuel de la bataille menée contre le cancer du sein. Les femmes qui ont eu un lymphoedème suite à un cancer du sein s'adaptent moins bien à leur maladie car elles ont du mal à reprendre une vie 'normale', gênées par leur bras qui les fait souffrir. Elles ont par exemple du mal à trouver des vêtements confortables et adaptés, ou à porter des choses lourdes (ce qu'il faut éviter), et le lymphoedème est vraiment handicapant dans la vie quotidienne. L'œdème est souvent sous-estimé (quand il est diagnostiqué) et bien que les traitements existent, le corps médical est généralement mal informé ou peu préoccupé par ce problème qui n'est pour lui qu'un effet de bord. Mais les traitements existent bel et bien et ne pas en bénéficier ne fait qu'augmenter la douleur, le mal-être, la frustration de ne pouvoir utiliser son bras normalement, le tout associé à un sentiment néfaste d'impuissance.

 

 Traitements (1)

Pourquoi un traitement ?


Sans traitement, le liquide lymphatique, riche en protéines, continue à s'accumuler dans les tissus, provoquant un gonflement du membre et sa fibrose. Ceci n'est pas une conséquence bénigne car le membre devient alors un endroit idéal pour développer des bactéries ou une lymphangite. Avec le temps, le lymphoedème empirera et diminuera la motricité du membre. Il peut aussi s'étendre à la peau. En réduisant l'oxygène dans le système de transport des protéines, il peut également fournir un milieu de culture bactérienne favorisant les infections, conduisant ainsi à des infections chroniques.

Le lymphoedème sévère non traité peut également se transformer en cancer lymphatique, le lymphangioscarome.

Quels traitements ?


Il n'y a pas un mais des traitements combinés qui sont d'autant plus efficaces qu'ils sont précoces et réguliers. Toutefois, ce traitement multimode a encore du mal à percer dans la communauté médicale.

Pour déterminer le type de traitement, on se base sur la grosseur du membre et sur la dureté de l'oedème. Le traitement multimode allie alors généralement drainage lymphatique, port de vêtements de compression, exercices physiques et mesures d'hygiène. Dans certains cas, cette thérapie dite décongestive complexe comprend aussi des exercices de respiration (car les mouvements du thorax améliore le flux lymphatique) et une adaptation du régime alimentaire. Il est important dans tous les cas, de ne pas laisser l'oedème s'installer.

Contre-indications au traitement du lymphoedème

Beaucoup de spécialistes du lymphoedème sont contre ce traitement multi mode (aussi appelé Thérapie Décongestive Complexe) dans les cas de récidive ou d'invasion métastatique, afin de ne pas favoriser la propagation des cellules cancéreuses via le réseau lymphatique. Il est primordial de demander l'avis de spécialistes avant d'entreprendre un traitement.

Plus généralement, voici les autres contre-indications :

Toute douleur doit faire cesser le traitement et amener à consulter au plus vite

Tout gonflement subit et anormal doit amener à consulter car il peut être le signe d'une récidive

La lymphangite (infection grave) : arrêter immédiatement le traitement et consulter

Insuffisance cardiaque : le traitement surcharge le cœur en liquide, les patients doivent donc être suivis de près. Idem pour les patients sous anti-coagulants (risque de thrombophlébite).



 Traitements (2)

Elévation du bras : pour un oedème léger

Pour un oedème léger seulement, l'élévation du bras peut soulager celle qui développe un lymphoedème, la gravité aidant naturellement l'écoulement de la lymphe. Pour un oedème plus important, cette méthode a peu d'effet. L'élévation du bras seule ne constitue pas un traitement efficace du lymphoedème, même si l'on pratique en même temps des exercices bras surélevé.

L'élévation du bras procure en fait un soulagement temporaire - l'impression de lourdeur diminue dans cette position - et doit être associée à d'autres traitements

Drainage lymphatique manuel : soulage mais insuffisant seul

Le drainage manuel de la lymphe a pour effet de faciliter la circulation du liquide dans le tissu conjonctif. L'effet d'étirement sur les vaisseaux lymphatiques stimule leur contraction et facilite la circulation de la lymphe à l'intérieur. En outre, le drainage régulier augmente le débit et la quantité des vaisseaux lymphatiques adjacents à la zone congestionnée, et peut effectivement réduire visiblement l'oedème du membre.

Le massage doit être pratiqué dans la direction du flot lymphatique par à coups légers.

Le drainage lymphatique doit lui aussi être associé à un programme de traitement de fond. Combiné par exemple à un vêtement de compression, il aide à contenir l'oedème.

Vêtements de compression : incontournables

Les vêtements de compression (manche ou un bandage) réduisent généralement efficacement le gonflement et doivent être portés tant que l'oedème persiste et pendant les exercices ou sollicitations du bras. La pression exercée sur la peau fait progresser le liquide lymphatique des tissus vers les vaisseaux pour l'évacuer plus facilement et soutient les muscles qui peuvent à leur tour augmenter la pression pour rétablir le flot lymphatique.
Pompes de compression Elles doivent être utilisées en complément d'autres modes de traitement. Aujourd'hui, les protocoles d'utilisation sont définis au cas par cas, sous surveillance médicale. Pour éviter que l'œdème ne se reporte sur la paroi thoracique, celle-ci doit être drainée par un DLM.

Exercices : en association avec d'autres traitements

Comme les muscles aident à pomper le flot lymphatique en se contractant, l'exercice est le mode de traitement le plus généralisé. Mais attention à bien doser l'effort et à adopter des exercices spécifiques à chaque patiente car tout excès peut avoir l'effet contraire : augmenter l'oedème. Les exercices sont variés (flexions, rotations, exercices avec poids). Le programme des exercices augmente en intensité sans jamais dépasser le seuil de douleur. La marche et toutes les autres activités physiques douces sont toujours bénéfiques car en respirant correctement pendant l'effort, la pression thoracique diminue et facilite le flot lymphatique.

Traitement médicamenteux : controversé

Les benzopyrones (comme le Coumarin) agissent en aidant la décomposition des protéines dans le liquide lymphatique. Utilisé lui aussi en traitement multi mode, le Coumarin semble donner de bons résultats dans certains pays d'Europe (pour une prise de 6 mois minimum) mais a été retiré des marchés américains, canadiens et australiens en raison de sa toxicité hépatique et de ses effets secondaires. Les risques associés à la prise de ce médicament doivent être évalués plus précisément.

Laser : dans certains cas bénéfique

Appliqué sur la région touchée par la radiothérapie ou la chirurgie, il peut dans certains cas, réduire les adhérences (' aérer ' les tissus), favoriser la guérison et diminuer la douleur. Dans certains cas, on a observé un retour de la mobilité du membre ainsi qu'une réduction de l'oedème.

La chirurgie : pas encore au point

Rares sont les cas où la chirurgie donne un bon résultat. Elle est généralement envisagée en dernier recours lorsque le traitement multi mode a échoué. Quant à la liposuccion, elle aggrave le lymphoedème en détruisant les vaisseaux lymphatiques qui restaient. En fait, le lymphoedème peut même apparaitre suite à une chirurgie esthétique.

Le régime pauvre en protéines : inutile

Le tissu conjonctif entourant le système lymphatique a besoin de protéines pour fonctionner de manière optimale. Adopter un régime alimentaire pauvre en protéines ne soulage donc pas du lymphoedème. L'excès de graisses, en revanche est à éviter, car l'accumulation de graisse dans les tissus et dans les membres, rend le lymphoedème plus difficile à traiter.

Les diurétiques : inefficaces

Les diurétiques favorisent l'élimination de l'eau tandis que le lymphoedème est dû à une accumulation de protéines dans les tissus. Les diurétiques augmentent donc la concentration en protéines, effet plus nocif que bénéfique.

 Recommandations

Prévention de la lymphangite

Il faut consulter immédiatement un médecin si vous avez un ou plusieurs des symptômes suivants:

rougeur et bras très chaud (signe d'une infection qui peut menacer la vie). Ce cas demande un traitement médical immédiat.

sensation de peau étroite, qui tire

sensation de lourdeur

sensation de picotement et d'aiguilles

douleur importante

gonflement ou augmentation de taille

douleur à l'épaule

douleur à l'omoplate

écoulement de liquide lymphatique par la peau

Recommandations officielles

Cette liste de recommandations est destinée aux patientes susceptibles de développer un lymphoedème et est issue du National Lymphedema Network (https://www.lymphnet.org/)

Etre attentive à tout gonflement du bras, de la main, des doigts ou de la poitrine. Consulter immédiatement dans ces cas.

Ne JAMAIS permettre une injection, une prise de sang ou la prise de tension artérielle sur le bras concerné. Si vous souffrez d'un lymphoedème bilatéral, faites vérifier votre tension sur la cuisse.

Sécher très soigneusement le bras et la main après la toilette et utiliser un lotion spéciale pour l'hygiène du bras : Lymphoderm, Eucerin, Curel, etc.

Ménager le bras touché : ne pas porter d'objets lourds, de sacs en bandoulière du côté atteint, ne pas faire de mouvements brusques et/ou répétitifs (cirer son parquet, faire les vitres, tirer les portes lourdes, etc.)

Ne pas porter de bijoux serrés autour du bras ou des doigts : changez votre alliance de main ou enlevez-la si votre bras gauche est touché. Ne pas retrousser sa manche pour serrer le bras.

Ne pas exposer votre bras au soleil, ne pas prendre de coup de soleil. De même, éviter les bains chauds ou la vaisselle à l'eau très chaude. Pas de sauna.

Ne pas dormir sur le bras menacé.

Le tricot, le crochet sont déconseillés pendant de longues heures consécutives, de même que tout ce qui peut vous ankyloser..

Eviter toute blessure (même minime) au bras ou à la main du côté concerné : égratignure ,coupure, brûlure, coup, piqûre d'insecte, griffure de chat, piqûre de rosier en jardinant, etc. portez des gants ou une protection adaptée si vous devez faire des travaux susceptible de générer ces blessures : gants jardinage, dé à coudre, etc. De même, si vous rasez vos aisselles, utilisez un rasoir électrique pour éviter les risques de coupure sous le bras. Lorsque vous vous manucurez, ne coupez pas les cuticules, repoussez les avec un petit batonnet.

En avion, porter une manche de compression bien ajustée et des bandages supplémentaire si le trajet est long. Buvez beaucoup pendant le voyage.

Faire de l'exercice est important, mais consultez votre thérapeute. Ne fatiguez pas un bras à risque; si le bras commence à vous gêner, reposez-vous et élevez-le. Exercices recommandés : la marche, la natation, les mouvements aérobics légers, le vélo, des mouvements de yoga ou de ballet spécifiquement conçus. (Ne soulevez pas de poids plus lourd que 7 kg).

Pour les femmes à forte poitrine, porter des prothèses mammaires légères (les prothèses augmentent la pression sur les ganglions lymphatiques du cou). Utiliser un soutien-gorge bien ajusté, pas trop serré et idéalement sans armatures métalliques

Attention, consulter immédiatement son médecin dans les cas suivants : éruption cutanée, démangeaison, rougeur, douleur, augmentation de la température ou de la fièvre. Une lymphangite (infection) dans le bras affecté peut être le début ou la détérioration du lymphoedème.

Maintenir son poids idéal avec un régime équilibré riche en fibres et en protéines faciles à digérer (poulet, poisson, tofu). Diminuer l'apport alimentaire de protéines ne diminue pas la composante protéique du liquide lymphatique; mais cela pourrait plutôt affaiblir le tissu conjonctif et détériorer la condition de votre bras.



Eviter de fumer et de consommer de l'alcool.

Porter une manche de compression bien ajustée pendant la journée. Consultez tous les 4 ou 6 mois pour un suivi. Si la manche est trop ample, soit elle est usée, soit votre lymphoedème diminue !

LE LYMPHOEDEME

DÉFINITION ET PHYSIOLOGIE :

Le lymphoedème est l'accumulation de liquide lymphatique dans les espaces interstitiels, surtout dans la graisse sous-cutanée, suite à une rupture du système lymphatique. C'est une collection anormale de protéines tissulaires en excès, avec de l'oedème, de l'inflammation chronique et de la fibrose. La fonction du système lymphatique est de drainer l'excès de protéines et d'eau qui s'échappent continuellement du sang en petites quantités. Il collecte également certaines substances fabriquées dans les tissus et tout corps étranger qui y pénètre. Le système lymphatique se compose de petits vaisseaux qui se rejoignent avec de plus gros vaisseaux lymphatiques. Le liquide lymphatique est pompé dans ces vaisseaux par les mouvements des muscles adjacents et par les contractions des parois des gros vaisseaux lymphatiques. Ce pompage actif unidirectionnel est aidé par plusieurs valves à l'intérieur des vaisseaux. Finalement le système lymphatique se vide dans le sang .
Trois facteurs majeurs affectent le flot lymphatique:
1).les gros vaisseaux lymphatiques ont leur propre mécanisme de contraction pareil à un battement cardiaque. L'action réflexe de cette contraction est facilitée par une stimulation d'étirement.
2).la pression sur les vaisseaux lymphatiques exercée par des forces externes, comme des contractions musculaires ou des pulsations artérielles

3).Finallement, des changements dans la pression  intrathoracique qui survient avec la respiration qui augmente le flot lymphatique.
Les techniques de traitement se basent sur ces 3 principes de physiologie.
 

TYPES DE LYMPHOEDÈME ET SES CAUSES:

Il existe 2 types principaux de lymphoedème:
Le lymphoedème aigu: c'est une condition transitoire qui dure moins de 6 mois. Il correspond au grade 1 décrit plus bas.Il est
-
soit léger et transitoire : survient dans les jours qui suivent la chirurgie comme conséquence de la section des vaisseaux lymphatiques. Il régresse habituellement en une semaine par une élévation du bras et des exercices.
-
soit aigu et douloureux survient 4-6- semaines après la chirurgie suite à une phlébite ou à une lymphangite aigue. Traité avec succès par élévation du bras et des anti-inflammatoires.
Parmi ses CAUSES notons: des drains chirurgicaux avec extravasation de protéines au site chirurgical, l'inflammation, l'immobilisation du membre, l'absence temporaire de collatérales lymphatiques.

Le lymphoedème chronique c'est le plus commun et le plus difficile à traiter, à cause de sa pathophysiologie. Le cycle commence quand le système lymphatique déficient est incapable de compenser pour la demande accrue de drainage du liquide lymphatique. Il est habituellement insidieux , indolore et non associé à de l'érythème: cette forme est fréquemment rencontrée 18-24 mois après la chirurgie. S'il se développe plus tard, il faudrait penser à une récidive tumorale.
Parmi ses CAUSES notons: une récidive de la tumeur ou son extension vers les ganglions lymphatiques, l'infection et/ou la blessure des vaisseaux lymphatiques, l'immobilisation, la chirurgie, ou l'absence de suivre les bonnes instructions postopératoires pour prévenir le lymphoedème. Une des causes importantes est l'hypoalbuminémie: une hypoalbuminémie due à une maladie (comme le diabète, l'hypertension, la défaillance cardiaque, l'insuffisance rénale,..), celle due à une diminution de l'apport ou de l'absortion de protéines (anorexie, vomissements, dépression, anxiété, chimiothérapie, diarrhées, maladie intestinale,..), ou celle due à une perte des protéines (hémorragie, ascite, épanchements pleuraux, drains chirurgicaux,..).

SYMPTOMES ET GRADES:

Il faut consulter immédiatement un médecin si vous avez un ou plusieurs des symptômes suivants: -rougeur et bras très chaud (cela pourrait indiquer la présence d'une infection qui peut menacer la vie). Cette condition demande un traitement médical immédiat.
-sensation de peau étroite
-sensation de lourdeur
-sensation de picotement et d'aiguilles
-douleur importante
-gonflement ou augmentation de taille
-douleur à l'épaule
-douleur à l'omoplate
-écoulement de liquide lymphatique par la peau


Voici les 3 grades du lymphoedème, de léger à sévère:
Grade 1 (spontanément réversible):
l'oedème est apparent à la pression de la peau (prend le 'godet'), et diminue à l'élévation du membre.
Grade 2 (spontanément irréversible)
La pression des doigts ne laisse plus de marque. C'est l'installation de la fibrose marquant le début du gonflement du membre qui commence à durcir. L'élévation du membre ne diminue plus l'oedème.
Grade 3 (elephantiasis lymphostatique)
A ce stade, le gonflement est irréversible et habituellement le membre est très gros. Le tissu est dur (fibrotique); les patientes peuvent envisager la possibilité de chirurgie de 'débridement'.
Lorsque le lymphoedème n'est pas traité, du liquide riche en protéine continue de s'accumuler, menant à une augmentation du gonflement et de l'induration ou de la fibrose du membre. Celui-ci devient alors un milieu de culture propice au développement des bactéries et le développement de lymphangite. De plus, un lymphoedème non traité peut mener à une diminution de la fonction du membre, à l'atteinte de la peau, à des infections chroniques et parfois à des complications irréversibles. Dans les formes les plus sévères, le lymphoedème non traité peut se développer en une forme rare de cancer lymphatique appelé lymphangiosarcome.

Lymphangite (Infection)
La lymphangite (infection) peut se manifester par un ou plusieurs des signes suivants: éruption cutanée, peau rouge, picotement de la région, décoloration, augmentation du gonflement et/ou de la temperature de la peau, sensation de lourdeur dans le membre (plus que d'habitude), douleur, et dans de nombreux cas l'apparition soudaine de haute température et de frissons.
Le traitement de la lymphangite c'est de cesser immédiatement TOUS les modes de traitement du lymphoedème (incluant le drainage lymphatique manuel, les bandages, les pompes, le port des moyens de compression) et de CONTACTER le médecin le plus tôt possible. Le traitement prescrit par ce dernier consistera en des antibiotiques. En voyage, il faut toujours porter avec soi des antibiotiques ou une prescription médicale.

TRAITEMENT DU LYMPHOEDÈME:<H3< p>

Options du traitement:
A l'heure actuelle, on pense que le traitement multimode plutôt que la monothérapie est le moyen le plus efficace pour traiter le lymphoèdeme. Toutefois la comnnunauté médicale a été lente à adopter ce nouveau principe de traitement, et les centres qui offrent un tel programme de traitement multimode sont en nombre limité.
Le traitement réussi du lymphoèdeme tient compte à la fois de la physiologie normale du flot lymphatique et de la
pathophysiologie de cette pathologie. Pour déterminer le traitement adéquat pour l'oedème, on se base beaucoup sur la grosseur du membre, et  la nature et la dureté de l'oedème.
Ce traitement multimode comprend la technique de la
Thérapie Décongestive Complexe (TDC). Celle-ci consiste en un un drainage lymphatique manuel (DLM , du bandage de compression, des moyens de compression du membre, des exercices, une hygiène de la peau. La TDC peut aussi inclure des exercices de respiration, des vêtements de compression ainsi qu'une diète appropriée.
Bien sûr, des moyens de prévention restent très importants. Les médicaments ne sont pas communément utilisés, mais les rayons laser froids peuvent être efficaces dans certains cas.

Elévation du bras:
Souvent, on suggère en premier lieu à la femme qui développe le lymphoedème de lever l'extrémité, en se basant sur la gravité pour aider le flot lymphatique proximal.Bien que cela soit efficace pour un léger oedème, il ne fournit qu'une solution temporaire. Pour un membre plus gros, cette méthode n'a que peu d'effet. En fait, il est prouvé que
l'élévation du bras utilisée toute seule ne constitue pas un traitement efficace du lymphoedème.
On a souvent prescrit la pratique des exercices (comme presser une balle) avec le bras surélevé. Cela résulte souvent en une minime sinon à aucune réduction permanente de la grosseur du membre. Finalement, il faut aussi questionner la faisabilité pratique d'une surélévation prolongée du bras. Peut-être l'effet le plus bénéfique des périodes de surélévation est celui de mettre la femme à l'aise et de lui donner une sensation de diminution de la 'lourdeur' du membre. Toutefois pour être efficace dans la réduction de l'oedème à long terme, cette élévation doit être jumelée à d'autres formes de traitement du lymphoedème.

Drainage lymphatique manuel: (DLM)
Les effets du DLM sont nombreux et intéressent générallement le système nerveux, les muscles lisses et le mouvement du liquide dans le tissu conjonctif. Le DLM pourrait avoir aussi un effet sur le système immunitaire (toutefois cela n'a pas été prouvé). Grace au pompage et à l'effet d'étirement sur les vaisseaux lymphatiques, la DLM stimule la contraction de ces vaisseaux, ce qui favorise la progression de la lymphe et le drainage du tissu conjonctif. Cela a été démontré par des recherches scientifiques faites en  Europe (Hutzschenreuter, Mislin, Földi, et al.).
Le massage est pratiqué dans la direction du flot lymphatque normal en utilisant des coups légers et séquentiels.
L'ajout du drainage lymphatique manuel à un programme de traitement est considéré essentiel si on vise des résultats à long terme. La technique augmente la capacité de transport et la quantité des vaisseaux lymphatiques collatéraux adjacents à la zone congestionnée, ce qui facilite le drainage lymphatique des zones endommagées. Par conséquent, un drainage lymphatique manuel répété peut effectivement mener à des changements anatomiques qui améliorent le flot lymphatique et réduisent l'oedème du membre. Combiné à un vêtement de compression approprié, le drainage lymphatique manuel aide à maintenir la réduction de l'oedème du membre.

Exercises:
L'exercice est un mode de traitement généralement accepté. Toutefois, le type spécifique d'exercice recommandé peut varier énormément. La logique de l'utilisation des exercices se base sur le fait physiologique que le liquide lymphatique se déplace avec le déplacement du corps; en effet les contractions musculaires servent comme une pompe qui peut faciliter le flot lymphatique.
On pourrait observer l'apparition subite de lymphoedème avec une surutilisation ou une utilisation forcée du membre. Chaque femme devrait trouver le degré de tolérance propre de son membre aux exercices sans arriver à l'effet inverse d'augmentation de l'oedème. Un programme contrôlé d'exercices devrait être institué. Les activités prescrites peuvent varier de simples exercices de flexibilité à de légers exercices de renforcissement en utilisant des poids. On augmente progressivement l'intensité des exercices selon le degré de tolérance. Si on observe, à n'importe quel moment, des effets néfastes (comme de la douleur ou une augmentation de l'oedème), on devrait alors diminuer l'intensité de ces exercices.
Un programme d'exercises aérobiques (qui pourrait inclure la marche ou le cyclisme) pourrait également être un traitement complémentaire bénéfique du lymphoedème. Une chute de la pression intrathoracique survient avec la respiration abdominale, ce qui occasionne une force de suction qui peut faciliter le flot lymphatique.

Vêtements de compression:
Une
manche ou un bandage de compression sont très importants pour assurer un support externe de la peau et
peuvent constituer un moyen efficace pour réduire et contrôler l'oedème. Les forces de compression créés par les vêtements et les bandages poussent le liquide lymphatique à partir du tissu interstitiel vers les vaisseaux lymphatiques et aident à faire progresser le liquide plus proximalement. De plus, le port d'un vêtement de compression donne de la résistance aux muscles situés en-dessous, ce qui augment la pression du tissu interstitiel donc le flot lymphatique.
Il est très important durant le stade de traitement de maximiser la réduction de l'oedème et d'empêcher le retour du liquide entre les traitements. Le vêtement de compression doit être porté aussi longtemps que l'oedème persiste. Une manche ou un bandage de compression doivent être portés pendant les périodes d'activité intense ou lors d'un programme d'exercices.
Pour être efficace, le vêtement doit être bien ajusté et il doit être remplacé s'il devient usé.

Pompes de compression:
Les pompes vasopneumatiques sont utilisés depuis longtemps dans le traitement du lymphoedème. Il existe plusieurs modèles de pompes. Les protocoles d'utilisation de ces pompes varie également beaucoup, avec des temps de 20 min/d à 8 hr/d et des pressions de 30 à 120 mm Hg. Il n'existe pas de consensus dans la litterature quant aux pompes les plus efficaces, à quelle pression et pour quelle durée de temps. L'absence de directives et de suivi médical quant à l'utilisation adéquate des pompes a résulté en une frustation de plusieurs femmes quant au pauvre résultat obtenu après plusieurs heures d'utilisation.
Au XIV Congès International de Lymphologie tenu à Washington D.C. en 1993, on s'est convenu que le pompage, pour être bénéfique, ne doit pas être utilisé tout seul mais plutôt en combinaison avec d'autres modalités de traitement. Spécifiquement, la partie du tronc adjacente au membre atteint doit être vidée par un drainage lymphatique manuel en association avec le pompage pour éviter l'oedème de la paroi thoracique.
L'utilisation de la pompe de compression doit être faite sous surveillance médicale stricte afin d'assurer un suivi adéquat quant à son efficacité.

Benzopyrones:(Coumarin, bioflavonoïdes et diosmin:
Récemment, le traitement pharmacologique du lymphoedème par l'utilisation des benzopyrones (coumarin) a reçu beaucoup d'attention. Le Coumarin réduit le lymphoedème en stimulant les macrophages du corps, ce qui favorise la décomposition des protéines du liquide lymphatique. La diminution de l'excès de protéines entraine une diminution de la rétention du liquide, ce qui diminue l'oedème. Bien que l'action de ce médicament soit lente, il a été démontré qu'il diminue le lymphoedème ainsi que l'inflammation chronique qui l'accompagne sur une période de plus de 6 mois. Mais pour agir, il doit être utilisé en combinaison avec d'autres modalités de traitement. Ce médicament utilisé dans certains pays d'Europe semble donner des résultats satisfaisants. Son utilisation n'est pas approuvée aux Etats-Unis ni au Canada, à cause de sa toxicité hépatique qui est imprévisible. Il a même été retiré dernièrement de l'Australie.
Les effets secondaires: pendant le premier mois de traitement une légère nausée, de la diarrhée, de la somnolence ou des vertiges. Ces symptômes disparaissent par la suite. Quelques patientes (3 sur 1,000) ont eu une
toxicité hépatique (3-8 mois après la prise du coumarin) qui est réversible après l'arrêt du traitement. Il y a eu 4 cas de décès dont 1 probablement et 3 possiblement en relation avec la prise de ce médicament. Le risque de décès est évalué à 3 pour 10,000. Des tests hépatiques mensuels sont recommandés.
Des flavonoïdes ainsi qu'un autre benzo-pyrone, le diosmin, ont été utilisés avec succès mais les doses sont plus importantes qu'avec le coumarin.

Diurétiques (comme le lasix):
Ces médicaments sont généralement inutiles excepté pour les cas urgents, mais pourraient s'avérer utiles dans d'autres conditions. Ils enlèvent seulement l'eau tandis que le lymphoedème est dû à un dépôt de protéines dans les tissus ce qui retient l'eau. Les diurétiques concentrent les protéines dans les tissus et augmentent leurs effets nocifs.

Rayons laser infra-rouges:
Le laser infra-rouge appliqué sur la région touchée par la radiothérapie ou la chirurgie peut réduire les adhérences, favoriser la guérison et diminuer la douleur. Dans certains cas, on a observé un retour de la mobilité du membre ainsi qu'une réduction de l'oedème.

La chirurgie:
En général, peu d'interventions chirurgicales donnent des résultats satisfaisants à long terme. Certaines empirent même le lymphoedème. Le traitement multimode conventionnel doit être utilisé avant de recourir à la chirurgie.
La liposuctionposuction aggrave le  lymphoedème
car les quelques vaisseaux lymphatiques restants sont enlevés avec la graisse. Le lymphoedème peut même survenir suite à une opération estétique de liposuction! La liposuction a été utilisée avec succès en Suède, en utilisant de très petites canules et une technique très sophistiquée; mais des manches de compression doivent être portées continuellement après l'operation.



Le régime alimentaire pauvre en protéines:
La diminution de l'apport alimentaire de protéines
ne diminue pas le lymphoedème. Au contraire, les protéines sont nécessaires dans la diète pour maintenir l'intégrité du tissu conjonctif et prevenir un plus gros oedème.Toutefois, on a intérêt à diminuer l'excès de graisse qui peut aggraver le lymphoedème et le rend plus difficile à traiter.

Conclusion sur le traitement:
Il est clair que la réussite du traitement du lymphoedème dépend de la combinaison de plusieurs modalités. Cette combinaison de traitement pourrait être différente d'une femme à l'autre. Il n'est plus permis de penser que le lymphoedème est la conséquence inévitable de la chirurgie du cancer du sein. Il s'agit d'une condition qui peut être traitable et qui doit être traitée, et cela par un suivi thérapeutique adapté à la condition de chaque personne et à sa réponse au traitement.
Les infirmières ainsi que les physiothérapeutes jouent un rôle majeur en aidant les femmes à utiliser adéquatement les équipements, et en discutant avec elles es problèmes physiques et psychosociaux.

Contrindications au traitement du lymphoedème:
1)- En présence d'une augmentation subite et marquée du gonflement, la patiente devrait cesser le traitement et consulter immédiatement son médecin afin d'éliminer la possibilité d'une récidive du cancer du sein. La croissance de la tumeur peut bloquer le flot lymphatique et augmenter le gonflement. Beaucoup de médecins spécialistes en lymphoedème sont contre la Thérapie Décongestive Complexe (TDC) dans les cas de récidive du cancer ou de métastases afin de ne pas favoriser lapropagation du cancer.
2)- En présence d'une lymphangite (infection), cesser immédiatement le traitement jusqu'à guérison.
Des patients qui ont une histoire de maladie vasculaire disease et qui prennent des anticoagulants, doivent passer une échographie Doppler pour éliminer une thrombophlébite profonde avant d'entreprendre le traitement.
3)- Les patients qui souffrent de maladie comme une défaillance cardiaque doivent être suivis de près, car ce traitement surcharge le coeur de liquide.
4. S'il existe une douleur, cesser tout traitement jusqu'à la disparition de la douleur.

PRÉVENTION DU LYMPHOEDÈME:

Cette prévention s'adresse aux patientes qui ont développé le lymphoedème ou sont à risque de le développer:
1)- ne pas ignorer toute augmentation légère de gonflement du bras, de la main, des doigts ou de la poitrine. Consulter immédiatement le médecin.
2)- ne jamais permettre une injection ou une prise de sang du bras affecté. Porter un bracelet LYMPHEDEMA ALERT.
3)-vérifier sa pression artérielle sur le bras non affecté.
4)-maintenir une bonne hygiène du bras qui est à risque. Utiliser une lotion après bain (Eucerin, Lymphoderm, Curel,..). Séchez bien le bras et les doigts.
5)-éviter les mouvements brusques et répétitifs avec le bras atteint (frotter, pousser, tirer).
6)-éviter de lever un poids lourd avec le bras atteint. Ne jamais porter de sac à main avec bandoulière autour de l'épaule du côté atteint.
7)-ne pas porter de bijoux serrés ou des bandes élastiques autour du bras ou des doigts atteints.
8)-éviter les températures extrêmes au bain ou au lavage de la vaisselle. Protégez le bras du soleil en tout temps.
9)-éviter d'éviter tout sorte de traumatisme (coupure, égratignure, brûlure, blessure de sport, piqure d'insecte, coup de griffe de chat).
10)-portez des gants en faisant le ménage, le jardinage ou tout travail qui peut résulter en une blessure même minime.
11)-en manicurant vos doigts, éviter de couper les cuticules. (informezr votre manicuriste).
12)-l'exercise est important, mais consulter votre thérapiste. Ne pas fatiguer le bras à risque: si ca fait mal, étendez-vous et surélevez-le.Les exercises recommendés: marche, natation, aérobique légère, cyclisme et ballet ou yoga adaptés (ne pas lever plus de 15 livres).
13)-En voyage par avion, vous devez porter une manche de compression bien ajustée. Des bandages additionnels peuvent être requis pour un long voyage. Augmentez la prise de liquide.
14)- les patientes avec de gros seins doivent porter des prothèse mammaires légères (les prothèse lourdes mettent beaucoup de presion sur les ganglions lymphatiques du cou). Portez une brassière bien ajustée: pas très serrée, idéalement sans armature métallique.
15)-Utiliser un razoir electrique pour enlever les poils de l'aisselle. Garder le razoir propre en remplacant les têtes au besoin.
16)-les patientes doivent porter une manche de compression bien ajustée durant toute la journée. Au moins chaque 4-6 mois, voyez votre physiothérapeute pour un suivi. Si la manche est trop ample, cela veut dire que soit que le gonglement a diminué ou que la manche est usée.
17)-Attention: Si vous remarquez une éruption cutanée, une démangeaison, une rougeur, de la douleur, une augmentation de la température ou de la fièvre, consultez votre médecin immédiatement. Une lymphangite (ou infection) dans le bras affecté pourrait être le début ou la détérioration du lymphoedème.
18)-Maintenez votre poids idéal par une diète bien balancée, pauvre en sodium et riche en fibres. Evitez la prise d'alcool et la cigarette. Le lymphoedème est un oedème à haute teneur en protéine, mais diminuer l'apport alimentaire de protéines ne diminue pas la composante protéique du liquide lymphatique; mais cela pourrait plutôt affaiblir le tissu conjonctif et détériorer la condition. La diète doit contenir des protéines facilement digestibles (poulet, poisson, tofu).
N.B.- ces 18 recommandations de prévention sont tirées du :National Lymphedema Network. Pour plus de renseignements en anglais contactez le NLN: 1-800-541-3259.
A noter que la technique de la
biopsie du ganglion lymphatique sentinelle pourrait prévenir l'installation du lymphoedème (voir le chapitre de la biopsie du ganglion lymphatique sentinelle).

CHANGEMENTS PHYSIQUES ET PSYCHOSOCIAUX:

Pour de nombreuses femmes, le lymphoedème est un souvenir perpétuel de la bataille qu'elles ont mené contre le cancer du sein. Cela pourrait empêcher l'adaptation à leur maladie, rendant celle-ci plus longue et plus difficile à supporter. Le chercheur Tobin a trouvé que les femmes qui ont eu le lymphoedème suite à la chirurgie du cancer du sein ont souvent montré un manque d'intérêt à la famille, aux activités sociales et aux buts professionnels. Par contre, il a trouvé que celles qui n'ont pas eu de lymphoedème suite à cette chirurgie montraient une meilleure adaptation à leur maladie et à mener une vie plus normale. Une sous-estimation de soi et de son propre corps sont aussi des problèmes reliés au lymphoedème. Une négligence de son aspect physique externe et une diminution de l'appétit sexuel peuvent également survenir. Les femmes avec un lyphoedème se plaignent souvent de la difficulté de s'habiller et de trouver des vêtements qui leur sied et qui cache leur condition afin d'éviter les questions et les explications répétées.L'apparition de cette condition, souvent subite et sans avertissement, associée à l'incapacité d'arrêter le gonflement du bras, provoque un sentiment d'impuissance et de perte de contrôle, ce qui mène souvent à la peur et au sentiment de culpabilité. Cela peut s'exacerber par de la frustration, face à l'apathie perçue du corps médical et de la difficulté de trouver de l'information sur cette condition et son traitement.
Souvent ce n'est pas tant l'apathie du corps médical que son manque de connaissances qui laisse beaucoup de femmes sans traitement. Parfois, l'oedème du bras est sous-estimé ou n'est pas diagnostiqué. Et s'il l'est, le lymphoedème est parfois considéré comme une conséquence facheuse et intraitable de la chirurgie du cancer du sein. Cette conception erronnée est dûe au fait que pendant plusieurs années, la méconnaissance de l'anatomie et de la physiologie du système lymphatique a conduit à l'échec des traitements.

CENTRES DE TRAITEMENT DU LYMPHOEDÈME:

Au Canada, les départements de physiothérapie de la plupart des hôpitaux offrent des programmes de traitement du lymphoedème. Au Québec, il n'existe pas actuellement de programme spécifique pour le traitement du lymphoedème. Les personnes souffrant de cette affection du système lymphatique sont prises en charge par le programme général d'assurance-maladie ou par des programmes de suivi des cas de cancer du sein. Malheureusement, le régime d'assurance-maladie du Québec ne couvre pas les frais d'achat des vêtements compressifs ni des pompes de compression séquentielles.

Il existe un institut fondé par le danois Dr Emil Vodder, la Dr.Vodder School qui donne des cours aux physiothérapeutes sur la méthode de Drainage Lymphatique Manuel (Manual Lymph Drainage) et sur celle de Thérapie Décongestive Combinée (Combined Decongestive Therapy). La liste des personnes qui ont suivi ces cours dans le monde (incluant le Canada et les Etats-Unis) est sur cette page.

QU'EST CE QU'UN LYMPHOEDEME

Il s'agit d'un œdème touchant le plus souvent les membres, mais aussi la face, le tronc et les organes génitaux lié à une mauvaise circulation de la lymphe. C'est une pathologie invalidante et chronique qui accompagne le patient toute sa vie.

QUELLE EST L'ORIGINE DU LYMPHŒDEME ?

Le lymphœdème est soit : Primaire : lié à une malformation de tout ou partie du système lymphatique. Il peut apparaitre à la naissance, à la puberté, à n'importe quel moment de l'age adulte. Il est souvent révélé par un traumatisme physique ou moral, ou Secondaire : déclenché par un blocage mécanique, lié à la destruction ou à la compression des ganglions ou collecteurs lymphatiques (chirurgie, radiothérapie, traumatisme, infections, thrombose veineuse, insuffisance veineuse chronique, filariose ). Le lymphœdème secondaire le plus fréquent est celui du membre supérieur, consécutif au traitement radio-chirurgical d'un cancer du sein. Le cancer du sein est le cancer féminin le plus fréquent : 100 000 nouveaux cas par an en France. Le lymphœdème apparait dans 30 à 40 % des cas, le pic d'apparition se situe entre 12 et 18 mois, mais certains œdèmes peuvent apparaitre 18 ou 20 ans plus tard, souvent stupidement à la suite d'un léger traumatisme.

COMMENT EVOLUE UN LYMPHŒDEME ?

Le lymphœdème peut évoluer plus ou moins rapidement en quatre stades :
1. une phase de latence : elle se traduit par une gêne plutôt esthétique avec poussées de gonflement des doigts ou des pieds rapidement résolutives.
2. une phase d'œdème intermittent : les poussées sont plus prolongées, déclenchées par l'effort physique, l'exposition solaire, un petit traumatisme (piqûre, brûlure) occasionnant une lymphangite qui est une source d'aggravation.
3. stade de lymphœdème typique : l'œdème ne régresse pas totalement la nuit, ni en période hivernale, il reste encore souple et prend le godet (creux laissé par la pression du doigt) mais il apparait aussi un épaississement de la peau : sur la face dorsale du 2ème orteil on recherche le signe de Stemmer-Kaposi, c'est-à-dire l'impossibilité de pincer la peau. Ce signe est pathognomonique de l'affection mais inconstant.
4. la phase d'éléphantiasis avec induration cutanée, sillons très profonds, présence de verrues lymphatiques et complications dermatologiques fréquentes. L'œdème est permanent et non réversible.

TRAITEMENT DU LYMPHŒDEME

Il doit commencer tôt, dès l'installation d'un petit œdème afin d'éviter l'aggravation. Il s'agit surtout d'un traitement de KINESITHERAPIE.

Dans un premier temps :

- BUTS

Faire diminuer le volume du membre
Retrouver sa mobilité
Empêcher les complications
Retrouver l'esthétique du membre

- MOYENS

Drainages lymphatiques manuels quotidiens ou rapprochés
Mobilisations tissulaires. Pose de bandages réducteurs
Gymnastique sous bandages
Mise en place de conseils d'hygiène de vie personnalisés

Dans un deuxième temps :

- BUTS

Stabiliser le volume du membre
Eviter les récidives
Retrouver une fonction normale

- MOYENS

Drainages lymphatiques manuels plus espacés
Port d'une contention élastique adaptée (bas, collant, manchon ) et renouvelée régulièrement
Surveillance par une équipe spécialisée

QU'ATTENDRE DU TRAITEMENT MEDICAL ?

Les protecteurs vasculaires peuvent être prescrits, surtout aux stades de début, associés à la kinésithérapie. Les diurétiques sont contre-indiqués, car même si dans un premier temps ils font diminuer l'œdème, ils entrainent une fibrose hypertrophique puis un engraissement du lymphœdème. Le rôle principal du traitement médical est d'éviter les mycoses et les complications infectieuses.

LYMPHANGITE

C'est une inflammation des vaisseaux lymphatiques, elle aggrave le lymphœdème. Elle doit donc être traitée en urgence par des antibiotiques et prévenue par des soins d'hygiène rigoureux.

QUELLE EST LA PLACE DE LA CHIRURGIE ?

Elle est encore très limitée actuellement en France, mais les nouvelles techniques de microchirurgie permettent dans certains cas de stabiliser les résultats des traitements kinésithérapiques.

CONSEILS D'HYGIENE DE VIE

Surélévation des membres, éviter la station debout ou assise prolongée. Corriger un surpoids. Fuir les sources de chaleur. Se protéger des moustiques, ronces, griffes d'animaux pour éviter les épisodes infectieux. Traquer et traiter les mycoses interdigitales. Faire un sport adapté sous contention ou de la natation Traiter immédiatement tout lymphangite. Consulter dès que l'œdème devient douloureux car la douleur est liée à une complication : lymphangite, phlébite, pathologies ostéo-articulaires ou neurologiques, récidive cancéreuse ou transformation maligne du lymphœdème (exceptionnel).

Au CHU de Montpellier : Service de Médecine Interne B à l'Hôpital Saint-Eloi






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