ASTMUL BRONSIC LA COPIL

ASTMUL BRONSIC LA COPIL

DEFINITIE

      Astmul bronsic (AB) este o boala inflamatorie cronica a cailor respiratorii, care produce episoade recurente de wheezing, distensie toracica, tuse.

      Obstructia cailor respiratorii este difuza, dar variabila ca gravitate in diverse zone ale plamanilor si este reversibila spontan sau sub tratament.

      Inflamatia se dezvolta pe fondul unei hiperreactivitati bronsice (HRB) preexistente declansata de o mare varietate de stimuli.

Epidemiologie

frecventa:10 copii (SUA), raportul dintre sexe este egal.

la copil AB este cea mai frecventa boala cronica

debut la orice varsta , dar > 4-5 ani.

Relatia dintre varsta debutului si prognostic:

Formele din primul an de viata sunt severe si se insotesc de:

tulburari de crestere

deformari toracice

AB invalidant 95%- adult

Formele medii, cu debut intre 2 ani si pubertate:

→ remisiune

→ vor dezvolta AB sever

recurenta se poate produce si la adult

Fiziopatologie

Stimulii alergici/nespecifici, in prezenta hiperreactivitatii cailor aeriene, produc bronhoconstrictie + raspuns inflamator.

Obstructia este produsa de :

bronhosconstrictie

hipersecretie de mucus

edem al mucoasei

infiltratie celulara

descuamatia celulelor epiteliale

Stimulii implicati:

alergeni: praf de casa, polen, peri, fanere de animale

virusuri, bacterii (inclusiv Ch. Pneumonia)

fumul de tigara, poluanti

medicamente: AINS(aspirina),antagonisti beta adrenergici,

aerul rece, efortul etc.

Din punct de vedere imunopatologic, se produce o reactie de hipersensibilitate de tip I

      Un prim timp "sensibilizant": pneumalergenii determina producerea de Ac (IgE specifice) se vor fixa pe receptorii bazofilelor si mastocitelor (ramin fixati 100% la atopici)

      La un al doilea contact, alergenul declansant se ataseaza de IgE fixate si produc degranularea mastocitelor si eliberarea de mediatori

Raspuns imun:

      Precoce in primele minute)

bronhoconstrictie

raspuns la beta agonisti

poate fi prevenit prin administrare de cromoglicat

      Tardiv dupa 6 -8 ore

infiltratie inflamatorie

raspuns la steroizi

poate fi prevenit de cromoglicat

      Obstructia bronsica

cresterea rezistentei la expir,

inchiderea prematura a cailor aeriene,

hiperinflatia plamanului,

cresterea travaliului expirator si modificari ale proprietatilor elastice ale plamanului.

      Obstructia este difuza, dar nu este uniforma de la un teritoriu pulmonar la altul.

      Perfuzia unor portiuni inadecvat ventilate este urmata de anomalii ale gazelor respiratorii, in special scaderea PO2.

      In stadiul precoce al atacului astmatic, PCO2 este obisnuit scazuta hiperventilatia)

      Agravarea procesului obstructiv → hipoventilatie alveolara certa, ↑PCO2;

      cand mecanismele tampon sunt depasite pH-ul sanguin

      Criza se poate insoti de hipertensiune pulmonara, suprasolicitare VD si ↓ umplerii VS

Hiperreactivitatea bronsica nespecifica (HRB)

      Tendinta innascuta catre raspuns bronhoobstructiv exagerat ca raspuns la o varietate de stimuli (alergeni, iritanti din mediu) care la indivizii normali nu produc simptomatologie

      Este un indicator al gradului de obstructie (forma de astm).

      Difera de la un pacient la altul, dar este stabila la acelasi pacient.

      Creste in boli virale, expunere la poluanti, administrare de antagonisti de betareceptori.

      Scade in cazul administrarii de agonisti beta adrenergici, teofilina, anticolinergice, cromoglicat si CT

      Are transmitere genetica:

1 parinte astmatic riscul de transmitere la descendenti - 25%

2 parinti astmatici risc de transmitere la descendenti - 50%

Inflamatia cailor respiratorii

      Cvasiconstanta si esentiala pentru dezvoltarea AB (spalatura si biopsia mucoasei bronsice inflamatie la bolnavi paucisimptomatici

Infiltratul inflamator din peretele bronsic si parenchimul inconjurator E, PMN, B, mononucleare fara organizare in noduli limfoizi sau granuloame.

Epiteliul cailor respiratorii arii intinse descuamate

In membrana bazala se gaseste o cantitate sporita de colagen.

Muschiul neted bronsic este hipertrofiat.

Depozitele mari de mucus din caile respiratorii contin celule epiteliale si inflamatorii.

Degranularea mastocitului declanseaza procesul inflamator prin mediatori neoformati si factori chemotactici responsabili de atragerea in focarul de inflamatie a eozinofilelor, polimorfonuclearelor, limfocitelor

Mediatorii implicati in inflamatia alergica din AB

      Histamina: H1, H2

      Prostaglandine: PGD2, PGE2, Tx

      Leucotriene: LT C4, D4, E4

      Citokine: interleukine IL4,5,1,3,8, interferon IFNg

      Neuromediatori:

bronhoconstrictori (colinergici, adrenergici),

bronhodilatatori (β adrenergici VIP, NO)

      Factorii genetici - argumente:

Agregare familiala, corelatia cu AB al mamei,concordanta la gemeni monozigoti,prezenta HRB la rudele copilului astmatic,identificarea genelor cu rol in fenotipul astmatic pe cromozomul 5q:

Predispozitia genetica si expunerea precoce la alergeni, chiar din perioada de sugar, induc atopia si HRB, realizand un fenotip astmatic.

Atopia

      Particularitatea genetic determinata a unor indivizi de a dezvolta raspunsuri imune mediate de IgE la alergeni comuni din mediu, asociate cu niveluri crescute de IgE serice, cu raspunsuri antigen-IgE specifice si cu teste cutanate pozitive.

      Productia nivelelor bazale de IgE se afla sub control genetic

      Factori de mediu:

      Alergeni inhalati: praf, polen, proteine vegetale.

      Stimuli nonspecifici: infectii virale, fum de tigara, poluanti, mirosuri, aer rece, efort, medicamente (aspirina si alte AINS

      Factori individuali predispozanti

Ventilatia asistata la nastere

Aspiratia de lichid amniotic

Displazia bronho-pulmonara

Refluxul gastro-esofagian (20-30% din totalul cazurilor de AB)

Anomalia receptorului adrenergic in relatie cu functia redusa a adenilciclazei, avand drept consecinta scaderea raspunsului la stimularea adrenergica

Activitatea colinergica crescuta in caile respiratorii a fost propusa ca anomalie intrinseca sau dobandita a receptorilor de iritatie.

      Factori psihologici:

Emotiile puternice pot declansa AB

Frecventa si severitatea crizelor de AB induc devieri emotionale si comportamentale si contribuie la persistenta bolii.

      Factori endocrini sugerati de:

predominenta bolii la baieti sub 14 ani

agravare sau remisiune la pubertate

MANIFESTARI CLINICE

      Debutul atacului de AB poate fi acut sau insidios.

      Episoadele acute sunt cel mai frecvent legate de expunerea la iritanti (aer rece, fum nociv, alergeni, substante chimice).

      Cand obstructia cailor aeriene se instaleaza rapid, in cateva minute, intervine in special spasmul musculaturii netede.

      Atacurile precipitate de infectii respiratorii virale au debut mai lent si o crestere gradata a frecventei si severitatii tusei si wheezing-ului in cateva zile.

Semnele si simptomele crizei de AB

      Tusea (neproductiva in stadiul precoce al atacului),

      Wheezing

      Tahipnee

      Dispnee cu prelungirea expirului si utilizarea musculaturii respiratorii accesorii.

      In grade variabile, dependent de stadiul si severitatea atacului, poate apare:

cianoza,

hiperinflatie toracica,

tahicardie

puls paradoxal.

Examen obiectiv

      Inspectie

Respiratie scurta poate produce dificultate in vorbire, mers, alimentatie

Copilul cauta o pozitie pentru usurarea respiratiei agitatie cu tendinta la ortopnee

      Percutie

Hipersonoritate pulmonara

      Auscultatie

Ralurile sibilante domina tabloul, in dispneea severa pot lipsi

      In atacul grav (expir dificil), wheezing-ul poate fi absent si numai dupa tratament bronhodilatator care lasa numai o obstructie partiala, poate apare wheezing.

      Scurtarea severa a respiratiei face dificile mersul si vorbirea. Uneori, copilul sta sprijinit in maini pentru a-si usura respiratia.

      Durerea abdominala este frecventa in special la copilul mic, (suprasolicitarea musculaturii abdominale si diafragmului). Ficatul si splina pot fi palpate datorita hiperinflatiei plamanilor.

      Intre atacuri - asimptomatic, fara semne fizice de suferinta pulmonara.

      In formele cronice apare deformarea toracelui si, foarte rar, degete hipocratice. Prezenta hipocratismului digital (in absenta unei cardiopatii) sugereaza alte cauze de boala respiratorie cronica, in special fibroza chistica.

      Estimarea gravitatii:

Ritmul respirator

Dispneea

Interventia muschilor accesori

Cianoza/paloare

Dificultati in alimentare (pot duce pina la deshidratare)

Ascultatia lipsa sibilantelor

SaO2 <

Investigatii paraclinice

      Eozinofilie >400/mmc in sangele periferic, eozinofile in sputa si secretia nazala, determinarea IgE totale si specifice.

      Testarea sensibilitatii cutanate. RAST (radio alergosorbent test) IgE specifice

      Teste de provocare bronsica cu metacolina sau histamina se aplica numai la copilul mare, asimptomatic si cu functia pulmonara normala. Provocarea cu alergen inhalat este fidela, dar periculoasa.

      Testarea raspunsului la efort dozat.

      Aprecierea raspunsului la bronhodilatatoare.

Probele functionale respiratorii copilul coopereaza dupa 6 ani

      Permit certificarea obiectiva a diagnosticului de astm bronsic prin:

e Evidentierea limitarii (obstructiei) fluxului aerian.

e Reversibilitatea (chiar si numai partiala in formele cu vechime sau severitate mare) a obstructiei fluxului aerian

      Permit o apreciere obiectiva a eficientei terapiei aplicate

      Reprezinta un element major in aprecierea severitatii episoadelor acute si a gravitatii bolii astmatice in ansamblul evolutiei sale.

      fluxului expirator de virf (PEF)

      VEMS -ului cu >20%

      CV (capacitatea vitala)

      Indicele Tiffeneau = VEMS / CV < 75%

      VR (volum rezidual)

      CRF (capacitate reziduala functionala)

Reversibilitatea sub bronhodilatatoare este patognomonica.

Debitul de varf (PEF) - peak-flowmeter

      Evalueaza marimea bronhospasmului

      Indica variatiile diurne ale bronhospasmului

      Indica raspunsul la terapie

      Avertizeaza o criza/agravarea simptomelor

      Determina introducerea precoce a medicatiei bronhodilatatoare

Alte investigatii

      Radiografie toracica - indicatii:

- la primul atac

- cand exista dubiu, in special in caz de suspiciune de corpi straini inhalati

- in caz de atac sever, care nu raspunde la tratament

- excluderea interventiei unui pneumotorax

- modificari stetacustice

- reaparitia febrei

      Pulsoximetrie: SaO2 a (normal, trebuie sa fie >

      Gazometria: numai in formele severe:

- intercritic: pO2 si pCO2 sant normale

- in criza:

pO2 a chiar la o saptamana de la episodul acut (hipoxie prelungita)

pCO2 a - prin hiperventilatie; cand creste semn de AB sever

- in formele severe: acidoza metabolica/ mixta, cu cresterea pCO2

DIAGNOSTIC POZITIV

      Nici un criteriu de diagnostic nu este patognomonic

      "Ecuatia" comuna de diagnostic este reprezentata de asocierea :

Wheezing recurent +HRB +Atopie

      Raspunsul la medicatia antiastmatica este probabil cea mai buna modalitate de confirmare a diagnosticului de astm la copil

      Episoade obstructive repetate (cel putin 3 crize de wheezing se considera AB pana la proba contrarie)

      Istoric personal sau familial de astm sau atopie (eczema, dermatita atopica)

      Eozinofilie

      Cresterea IgE serice

      Probe functionale respiratorii cu modificari de tip obstructiv la copilul >6 ani

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

      Malformatii congenitale ale ap. respirator:

stenoze bronsice

arc vascular anormal

      Reflux gastro-esofagian cu aspiratie

A Atentie: Miofilinul produce relaxarea cardiei.

      Aspiratia de corp strain

      Fibroza chistica de pancreas

      Aspergiloza - la imunodeprimati

      Compresie bronsica - adenopatie (de natura TBC sau maligna)

ASTMUL BRONSIC INFANTIL

      Particularitati anatomo - fiziologice:

continut scazut de fibre musculare netede in caile aeriene mici

hiperplazia glandelor mucoase favorizeaza cresterea musculaturii intrabronsice

cresterea rezistentei la fluxul aerului - invers proportional cu patratul razei

muschiul diafragm este cel mai important muschi respirator

predispozitie pentru atelectazie

TABLOU CLINIC

      Rinoree apoasa, tahipnee, tuse, wheezing

      Chevalier- Jackson: toti sugarii care sifleaza considerati a avea AB, pina la proba contrarie. Seamana cu bronsiolita dar al 2-lea, al 3-lea atac de bronsiolita este rar. Interventia VRS duce la o HRB asemanatoare astmului. Raspunsul la bronhodilatatoare certifica diagnosticul.

      Paraclinic: Rx si gazometria asemanatoare bronsiolitei.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

      infectia cu Chlamidia Pneumoniae poate produce crize asemanatoare celor astmatice

      infectia cu Ch. Tracomatis si Micoplasma pn.

      bronhopneumonii grave

      bronsiolita obliteranta

      fibroza chistica de pancreas

      reflux gastro-esofagian si pneumonie de aspiratie (!!!Miofilinul produce relaxarea cardiei)

      deficienta de alfa-1-antitripsina

      displazia bronhopulmonara

      insuficienta cardiaca

      alergia la proteinele laptelui de vaca (in special beta lactoglobulina).

TRATAMENT

      SCOPURILE TRATAMENTULUI

simptome minime/asimptomatic (inclusiv simptome nocturne)

exacerbari minime

fara consultatii in urgenta

utilizare redusa a beta2-agonistilor

fara afectarea activitatii fizice, efortului

functia pulmonara cvasinormala

efecte secundare absente/minime ale medicatiei

MEDICATIA in AB este subdivizata in doua clase :

- medicamente cu actiune rapida pentru tratarea obstructiei acute a cailor respiratorii (bronhodilatatoare)

- medicamente pentru controlul de lunga durata, in AB persistent (medicatie antiinflamatorie)

Modul recomandat de administrare - calea inhalatorie :nebulizari, aerosoli dozati presurizati - MDI (spray

- avantaje: - concentratie mare direct in caile respiratorii

- eficacitate terapeutica mare

- reactii adverse sistemice minime

- dezavantaj:- copiii mici isi insusesc mai greu procedura corecta de inhalare ; acest dezavantaj trebuie insa depasit neaparat prin instruire pentru folosirea corecta a dispozitivelor de catre bolnav (si familie)

- este recomandata de asemenea folosirea spacerul-ui

TRATAMENTUL CRIZEI DE AB

      Simpaticomimetice (produc dilatarea bronsiilor si relaxarea musculaturii netede prin activarea adenilciclazei si cresterea concentratiei cAMP celular).

beta2-agonistii cu actiune de durata scurta

Salbutamol (Ventolin); MDI-spray 100mg/puff; 2-3 puff-uri in prima ora, apoi 1-2 puff-uri la 6 ore timp de 1-2 zile;

      1 tableta = 2 mg/4 mg, sirop 2mg/5ml; doza=0,1-0,2 mg/kg/zi

Se asociaza O2, pentru ca pot provoca o modificare a distributiei aerului, prin vasodilatatie pulmonara si prin debit cardiac crescut.

      Anticolinergice:

Nebulizari cu ipatropium bromid

Tratament intercritic

      Corticosteroizii inhalati (CSi) - principala medicatie antiinflamatorie.

- eficace in toate formele de severitate ale AB persistent, la toate varstele, fiind capabili sa reduca simptomele, mortalitatea si morbiditatea.

- reduc numarul de eozinofile, celule T activate, mastocite din submucoasa si restaureaza integritatea epiteliului respirator, limitand evolutia spre remodelare 

Beclometazona (Becotide): 50 g/puff.

      Cromoglicat sodic sau nedocromil sodic

      Beta2-agonistii cu durata lunga de actiune, au si proprietati antinflamatorii, recomandati in tratamentul cronic in asociere cu CSi (Salmeterol)

      Antagonistii receptorilor pentru leucotriene

- terapie alternativa a dozelor mici/medii de CSi in AB persistent usor

- terapie asociata dozelor mari de CSi in formele severe ale AB persistent

- Montelukast (Singulair) 1tb-5, 10 mg, 5mg/zi sub varsta de 6 ani si 10mg/zi peste 6 ani

STATUS ASTMATICUS

Definitie: criza de AB care nu se suprima la medicatie bronhodilatatoare

Factori de risc: - AB corticodependent

- internari repetate in terapie intensiva (crize severe)

- crize de insuficienta respiratorie

- ventilatie mecanica

Examen clinic: - criza de AB (descrisa anterior) + puls paradoxal - cianoza

- letargie

-retractie intercostala

Paraclinic: - pCO2

- pO2a

- VEMS < 30%

- decelarea unui pneumotorax

TRATAMENTUL ATACULUI ACUT SEVER DE AB LA COPIL

      O2 (umidifiat): 3-6 l/minut pentru mentinerea SaO2 >95% si pO2 > 70%

      corectia deshidratarii (atentie la supraincarcarea volemica)

      corectia acidozei - cu bicarbonat de Na 1-2 mEq/kgc

      Terapia cu b2-agonisti se continua si in cursul atacului acut sever de AB la copil (pe cale inhalatorie sau parenteral

.In conditii de ambulatoriu se poate utiliza:

Adrenalina s.c. (solutie 1 , in cantitate de 0,01 mg/kg, maximum 0,3 ml pentru o administrare, la fiecare 15-20 minute, pana la un total de 3 administrari. In interval de 1 ora, doza maxima la copil nu va depasi 0,6 ml)

Terbutalin sau Salbutamol, prin nebulizare, se repeta la fiecare 30 de minute in primele 2 ore si, apoi, la intervale mai lungi. Cand AV depaseste 150/min la copilul mare, 180/min la sugar si la copilul mic, administrarea de b2-agonisti pe cale inhalatorie se intrerupe

In spital, se pot utiliza:

      Doze mai mari de b2-agonisti, pe cale inhalatorie, sau Izoproterenol in perfuzie endovenoasa, cu ajutorul injectomatului. Administrarea i.v. a Isoproterenolului necesita monitorizare EKG concomitenta.

      Ipratropium bromid- nebulizari:

      Corticoterapia componenta esentiala a terapiei atacului acut de AB la copil.

      Hemisuccinatul de hidrocortizon - doza de start este de 7 mg/kg i.v., urmata de 7 mg/kg in 24 de ore, in prize repetate la 6 ore;

      Metilprednisolon (Solu-medrol). Doza de incarcare 2 mg/kg i.v. lent in 10 minute, urmata de 4 mg/kg/24 de ore, repartizate la intervale de 6 ore;

      Dexametazon fosfat (Superprednol) - doza de incarcare 0,3 mg/kg i.v., urmata de 0,3 mg/kg/24 de ore, in perfuzie endovenoasa

      Teofilina intravenos:

doza de incarcare este de 6 mg/kg, intr-o perfuzie de 10-20 min; aceasta doza de incarcare se reduce la jumatate daca bolnavul a primit teofilina in ultimele 6 ore;

doza de intretinere este de: 0,85 mg/kg/h pentru copilul in varsta de I-6 ani, 0,65 mg/kg/h la copilul in varsta de 7-16 ani si 0,45 mg/kg/h la adolescent;

ideala este monitorizarea concentratiilor serice, mentinand concentratia serica a teofilinei in intervalul terapeutic (10-20 mcg/ml);

      Antibiotice

      Respiratie asistata

Medicamente proscrise sau inutile in atacurile astmatice

      Sedative ( strict contraindicate )

      Mucolitice ( accentueaza tusea )

      Kinetoterapia ( accentueaza discomfortul )

      Hidratarea cu volume mari de lichide

( exceptii posibile : sugar , copil mic )

      Antibiotic

( exceptii infectii bacteriene concomitente )

Mijloace terapeutice " de viitor "

      Ac. Monoclonali anti- IgE ( tip recombinat uman )

      " rhu Mab - E 25 " Ex: Omalizumab ( Xolair , 2003 )

      Ac. monoclonali anti - I CAM - 1

      Ac. monoclonali " umanizati " anti - IL - 5 ( Mepolizumab )

      Receptori solubili IL- 4R ( blocant IL-4 )

      Inhibitori selectivi de fosfatdiesteraza tip IV ( creste AMP- c )

      Antivirale

Zanamivir , Oseltamivir ( inhibitori neuraminidaza )

Educatia bolnavului si a familiei sale

      are drept scop constientizarea bolnavului si a parintilor privind caracterul cronic al bolii si necesitatea participarii active la tratament

      stabilirea unor relatii corecte si continue

medic - pacient - familie stau la baza controlului bolii

Programul de educatie cuprinde informatii privind:

boala;

recunoasterea exacerbarilor si a semnelor de severitate ( cunoasterea criteriilor pentru spitalizare);

masurile medicamentoase imediate in criza si necesitatea adresarii catre medic in caz de esec;