CANCERUL BRONHO-PULMONAR

Introducere

Cancerul bronho-pulmonar reprezinta principala cauza de deces prin boli neoplazice la barbati, in ultimul timp observandu-se o crestere a incidentei si la femei.

Sunt afectati mai ales barbatii (de 3-6 ori mai mult decat femeile), cel mai frecvent dupa 45-50 de ani.

ETIOLOGIE

Principalul factor etiologic este reprezentat de fumat. Riscul fumatorilor de a face cancer bronho-pulmonar este de 30-60 ori mai mare decat al nefumatorilor; riscul este cu atat mai mare cu cat tutunul este mai bogat in gudroane, cu cat fumatul se incepe la o varsta mai frageda si se face pe o perioada mai lunga, de asemenea cu cat inhalarea fumului in piept se face mai profund.

Alti factori incriminanti:

poluarea atmosferica urbana

poluarea cu noxe profesionale

radiatia ionizanta

diverse boli pulmonare: fibrozele pulmonare idiopatice sau secundare, cicatricele pulmonare din tuberculoza;

carenta alimentara de vitamina A

agentii virali - risc posibil (dar insuficient demonstrat);

factorul genetic si al sexului, demonstrat prin agregarea familiala si frecventa mai mare la barbati;

factorul imun; factorul hormonal.

FORME ANATOMO-PATOLOGICE

Clasificarea histologica a CBP:

cancerul epidermoid

cancerul anaplazic

adenocarcinomul

cancerul bronho-alveolar

Carcinomul cu celule scuamoase (epidermoid) reprezinta 70% din tumorile pulmonare maligne, ocupand primul loc la barbati.

Aceasta forma histologica deriva din celulele ciliate ale epiteliului bronsic, creste incet si metastazeaza tardiv (furnizand procentul cel mai ridicat de cancer pulmonar in stadiul I rezecabil, cu rata de supravietuire cea mai mare 80% la 5 ani).

Se localizeaza pe bronsiile mari.

Clinic apar: tuse, hemoptizie, dispnee cu wheezing. Produce frecvent obstructie bronsica cu atelectazie, in aval de care se pot produce pneumonii.

Pentru diagnostic ne sunt de folos urmatoarele date paraclinice: radiografia toraco-pulmonara (care ne poate arata o largire a mediastinului, atelectazie segmentara sau lobara, aproximativ 20% caviteaza), bronhoscopia cu biopsie, examenul citologic al sputei.

Datorita secretiei de parathormon-like, putem avea tablou clinic si biologic de hiperparatiroidie (hipercalcemie cu hipofosfatemie).

Cancerul anaplazic cu celule mici reprezinta 5-20% din totalul tumorilor pulmonare. Se dezvolta tot din epiteliul bronsiilor mari centrale. Aceasta forma anatomo-patologica creste repede si metasteaza rapid si frecvent pe cale hematogma la nivel cerebral, osos, suprarenalian, hepatic, determinand un numar mic de cazuri operabile si cu supravietuire la 2 ani.

Radiologic poate apare largirea mediastinului.

Acest tip celular de cancer produce un mare numar de polipeptide cu actiune hormonala.

Cancerul anaplazic cu celule mari este mai frecvent intalnit la femei. Deriva din glandele mucoase ale epiteliului bronsic, fiind localizat mai frecvent periferic si putand atinge adesea o talie considerabila inainte de a fi descoperit. Caviteaza frecvent si se extinde catre segmentele apicale. Metastazarea se face pe cale limfatica si hematogena. Prognosticul acestui tip de cancer este asemanator cu cel al cancerului scuamos si adenocarcinomului.

Adenocarcinomul constituie 10-15% din tumorile pulmonare si deriva din celulele glandulare ale epiteliului bronsic.

Mai frecvent se localizeaza in tesuturile pulmonare periferice (3/4 cazuri), in 10% din cazuri caviteaza. Radiologic apare ca un nodul; de obicei nu produce atelectazie.

Prognosticul este asemanator cu cel al cancerului epidermoid.

Cancerul bronho-alveolar reprezinta 10% din tumorile pulmonare. Are ca punct de plecare celulele bronsice fara cili (celulele Clara). Este primitiv multicentric, disemineaza bronhogen, caviteaza rar. Datorita extinderii periferice se asociaza frecvent cu pleurezie carcinomatoasa.

Prognosticul este bun in formele mici si localizate. In mai mult de 50% din cazuri tumorile sunt inoperabile.

TABLOU CLINIC

In stadiile initiale, CBP este asimptomatic.

Dupa mai multi ani pot apare simptome majore determinate de tumora sau de aparitia complicatiilor.

Starea generala este buna multa vreme; cand incepe sa se altereze, declinul este progresiv si destul de rapid.

Greutatea corporala este stationara initial, prezentand apoi o scadere continua. Aceeasi evolutie prezinta si apetitul.

Tusea este unul din simptomele cele mai constante si precoce; este seaca, persistenta, adesea chinuitoare, fiind prezenta in special in formele hilare.

Sputa hemoptoica apare destul de frecvent; caracteristic este in cantitate mica ('sputa rozata'), persistenta, cu aspectul clasic al 'peltelei de coacaze'.

Durerea toracica este rara initial, apare datorita prinderii filetelor nervoase intercostale, pleurale. Este intensa, profunda.

Tumorile obstructive pot sa debuteze clinic prin pneumonie bacteriana, cu toate manifestarile caracteristice.

O parte din bolnavi se adreseaza cu semne de compresiune mediastinala: disfagie, dureri pleurale, edem in pelerina.

Alti bolnavi pot prezenta simptomatologia metastazelor extratoracice, de predilectie osoase, cerebrale, hepatice, suprarenale, la nivelul ganglionilor suprascalenici.

Semnele clinice intr-o faza mai avansata pot fi: semnele de impregnare neoplazica: facies astenic, tegumente palid-murdare, atrofii musculare, adenopatii izolate sau multiple, dure, aderente; sindrom de condensare pulmonara (mai ales in tumorile subparietale).

La examenul fizic se pot constata modificari locale, regionale si la distanta. Ocluzia partiala a unei bronsii cu calibru mare se manifesta cu wheezing localizat, favorizat de schimbarea pozitiei sau a ritmului respirator. Invazia mediastinului poate antrena compresia nervilor recurenti, care se manifesta prin paralizia corzilor vocale cu voce bitonala. Compresiunea nervilor frenici duce la paralizii diafragmatice. Atingerea pleurala produce epansament cu aparitia sindromului lichidian la acest nivel. Invazia ganglionilor nervosi cervicali determina sindromul Claude-Bernard-Horner, iar a varfului pleurei si a peretelui toracic sindromul Pancoast-Tobias.

Uneori boala debuteaza cu sindroame paraneoplazice:

neuromusculare

neuropatia periferica senzitiva sau senzitivo-motorie;

miopatie; polimiozita.

endocrinologice (determinate de secretii hormonale ectopice si aberante, sediul secretiei fiind in afara axului hormonal); aceste sindroame pot antedata cu luni si chiar ani diagnosticul cancerului:

hipersecretia de ACTH - like (cel mai frecvent sindrom);

secretia inadecvata de hormon antidiuretic - ADH-like;

hipercalcemia hipofosfatemica (prin secretia unui polipeptid asemanator parathor-monului);

pigmentatie cutanata (prin secretie de polipeptide cu actiune melanodermica);

ginecomastie (prin secretia de polipeptide cu actiune estrogenica).

osteo-articulare:

osteoartropatia hipertrofica pneumica;

poliartrita reumatoida;

hipocratism digital;

sindroame reumatismale, poliarticulare, bilaterale.

dermatologice:

acanthosis nigricans;

dermatomiozita;

eritem polimorf.

vasculare, uneori recidivante:

tromboflebite migratorii;

sindroame de ischemie periferica.

hematologice:

anemii hemolitice;

trombocitemii, trombocitopenii;

reactii leucemoide;

tulburari de coagulare.

PARACLINIC

Markerii tumorali: CEA, antigenul tisular polipeptidic, enolaza neuronal-specifica.

Secretiile hormonale atopice de tipul ACTH-ului, parathormonului, hormonul antidiuretic, gonadotrofinei corionice, calcitoninei, serotoninei, prostaglandinelor.

Determinarea anticorpilor monoclonali marcati cu 131I ajuta la depistarea tumorilor mici.

Alterari biochimice: valori anormale ale LDH-ului , hipergamaglobulinemie cu cresterea transaminazelor si a fosfatazei alcaline in caz de metastaze hepatice, 17-cetosteroizi crescuti in caz de metastaze suprarenaliene.

Probele functionale respiratorii ne pot arata o disfunctie respiratorie de tip restrictiv.

Examenul radiologic : largirea unilaterala a hilului si/sau mediastinului, prezenta unui nodul pulmonar solitar, prezenta unei condensari parenchimatoase de tip pneumonic, atelectatic sau mixt, imagini cavitare cu pereti grosi, neregulati.

Examenul citologic al sputei poate preciza tipul histologic si gradul de diferentiere celulara.

In cazul unei tumori centrale, se poate practica bronhoscopie cu prelevare de material bronsic prin periaj, lavaj si/sau biopsie bronsica. Ea poate diferentia in zona accesibila bronhoscopiei (pana la nivelul bronsiilor segmentare) diverse aspecte patologice: muguri neoplazici endobronsici, infiltratie neregulata, compresiune extrinseca cu stenoza de lumen bronsic.

In prezenta unor tumori localizate periferic, se poate face biopsie transtoracica sub control radiologic sau tomografic.

Tomografia computerizata reprezinta metoda imagistica neinvaziva de electie pentru diagnosticul si stadializarea CBP, permitand evaluarea extensiei procesului malign in mediastin, evidentierea tumorilor de mici dimensiuni, evidentierea metastazelor hepatice, cerebrale, suprarenaliene.

RMN ar prezenta un oarecare avantaj fata de TC.

Scintigrafia pulmonara cu macroagregate de albumina marcate cu 131I, 99Th sau 113Indiu permite evaluarea intinderii amputarii vasculare produse de procesul tumoral aratand o zona 'rece'.

Mediastinoscopia este folosita pentru stadializarea CBP, urmand de obicei tomografia computerizata.

DIAGNOSTIC

Diagnosticul pozitiv

In practica, datele clinice creaza suspiciunea de CBP, examenul radiologic orienteaza diagnosticul, iar examenul bronhoscopic si morfopatologic confirma CBP. Tot la diagnosticul pozitiv si stadializarea CBP concura si celelalte examene paraclinice amintite.

Diagnosticul diferential se face cu orice boala bronho-pulmonara aparuta sau agravata dupa 45 ani:

pneumonii si supuratii pulmonare, mai ales cand au caracter recidivant pe acelasi teritoriu sau cand raspund incomplet sau deloc la chimioterapie;

tuberculoame;

chisturi hidatice;

Prezenta sindroamelor paraneoplazice pot orienta eronat spre boli neurologice reumatologice, endocrine.

EVOLUTIE

In absenta masurilor terapeutice, CBP urmeaza urmatoarele etape:

a) tumora locala;

b) invazie ganglionara regionala;

c) generalizarea metastatica, ajungand la deces intr-un interval mediu de 8-14 luni.

Clasificarea stadiala adoptata la scara internationala este clasificarea TNM, care tine cont de prezenta si marimea tumorilor (T), prezenta ganglionilor invadati (N) si prezenta metastazelor la distanta (M).

PROGNOSTIC

Prognosticul cancerului bronho-pulmonar depinde de tipul celular, stadiul bolii la depistare, starea clinico-biologica a bolnavului.

Dintre tipurile histologice, prognosticul cel mai sever il are carcinomul cu celule mici, la care bolnavii nu supravietuiesc mai mult de doi ani.

Prognosticul este nefavorabil la bolnavii simptomatici.

TRATAMENT

Tratamentul cancerului bronho-pulmonar este un tratament complex, care cuprinde triada: interventia chirurgicala + radioterapia + chimioterapia.

Chirurgia poate fi curativa (extirparea tumorii si a ganglionilor regionali), in acest scop facandu-se segmentectomie, lobectomie, pneumectomie.

Radioterapia, folosind tehnica energiilor inalte poate fi aplicata atat preoperator (in scopul de a ameliora sansele de succes ale interventiei chirurgicale), cat si postoperator (pentru a steriliza metastazele ganglionare hilomediastinale); de asemenea poate fi paleativa sau curativa.

Chimioterapia utilizeaza citostatice de tipul Ciclofosfamidei, Adriablastinei, Methotrexatului, Vincristinei; se prefera in prezent polichimioterapia, cu 3-4 medicamente.