Suicidul

Definitie. cadru conceptual

Suicidul (de la sui = de sine si cidium = omorator) semnifica "orice caz in care moartea rezulta direct sau indirect dintr-un act pozitiv sau negativ, facut de victima insasi, care stie ca trebuie sa produca acest rezultat" (E. Durkheim).

Notiunea de suicid tinde sa fie inlocuita cu cea de conduita suicidara, care inglobeaza suicidul reusit, tentativele suicidare, ideile de sinucidere, sindromul presuicidar. Substituirea probabilului si posibilului cu neantul, cu nonsemnificativul, demonstreaza ca sinuciderea nu este o optiune, ci mai degraba negarea totala a posibilitatii de a alege.

suicidul comporta si o definitie operational-psihologica in virtutea careia" suicidul este un act uman de incetare din viata, autoprodus si cu intentie proprie" (E.S. Shneidman, 1980). Problematica suicidului a fost dintotdeauna disputata de filosofie, psihologie, sociologie si medicina. Cel mai important studiu despre suicid este, fara indoiala "Le Suicid" (1897) al lui Emile Durkheim. Biberi considera ca sinuciderea trebuie privita sub o tripla incidenta: biologica, psihologica si sociala, ca "un act care presupune devierea unuia dintre instinctele cele mai puternic inradacinate ale structurii biologice". Sensul sinuciderii, dupa acelasi autor, ar fi de "negatie si catastrofa", intrucat se revine la o negare a instinctului vital, intr-un moment existential resimtit de persoana ca dramatic si fara nici o alta iesire (de exemplu, aflarea diagnosticului unei boli incurabile, care genereaza nu numai suferinta, ci si sentimentul transformarii subiectului dintr-un om activ, intr.un infirm; considerindu-se inutil, o povara pentru familie si societate, el gaseste in suicid singura solutie de evitare a suferintei.) Desi, la prima vedere ar parea paradoxal, s-a observat ca rata sinuciderilor scade in situatii limita - calamitati naturale, razboi, prizonierat, etc. Explicatia ar consta in faptul ca in aceste situatii, pe langa cresterea sentimentului de coeziune umana, pe prim plan se inscrie lupta pentru supravietuire, instinctul de autoconservare devenind predominant.

Ca act autodistructiv definitiv, sinuciderea a fost analizata de diferiti autori in functie de numeroase criterii; s-au luat in consideratie aspectul libertatii si aspectul etic, aspectul psihiatric si cel social, aspectul ereditar si cel profund pulsional.

Din perspectiva psihiatrica, A. Delmas face distinctia intre pseudosinucidere si sinucidere veritabila. Din prima categorie fac parte: mortile accidentale, reactiile suicidare din timpul episoadelor confuzionale (ex. din dementa), sinuciderea prin constrangere (ex. sacrficiul impus sclavilor), sinuciderea care scapa individul de durere sau de o postura defavorabila, sinuciderea "etica" (din ratiuni morale), in care moartea este intr-un fel sau altul impusa, fara ca persoana sa aiba propriu-zis dorinta de a muri, ci de a scapa de o anumita realitate. In a doua categorie - sinuciderea veritabila - individul simte dorinta de moarte, fara vreo obligatie etica sau de alta natura. Deoarece omul este guvernat, din punct de vedere biologic, de instinctul de conservare, rezulta ca sinuciderea veritabila vine in opozitie cu instinctul de conservare, fiind deci o manifestare patologica. Se vorbeste in acest caz despre "vointa" in alegerea sinuciderii care caracterizeaza adevarata conduita suicidara.

Deshaies considera ca sinuciderea nu este provocata de un singur factor, ci reprezinta un comportament specializat, ca oricare alta atitudine umana, cu un determinism multiplu. Conceptia psihanalitica (Freud, Friedman, Garman, Szondi) considera ca factor central in etiologia sinuciderii relatia dintre pulsiunea autoagresiva si cea heteroagresiva (se sinucide acea persoana care, inconstient, doreste moartea cuiva). Freud leaga sinuciderea de starea de melancolie, pe care o defineste, din punct de vedere psihanalitic, ca fiind o depresie profunda si dureroasa, in care inceteaza orice interes pentru lumea exterioara, cu pierderea capacitatii de a iubi, datorita diminuarii sentimentului stimei de sine. In conceptia lui, aceasta depresie genereaza autoinvinuiri, autoinjurii, toate cu semnificatii autodistructive, mergand pana la desfiintarea persoanei de catre ea insasi. La baza melancoliei, Freud pune existenta a trei conditii: pierderea obiectului, ambivalenta si regresiunea libidoului Eului. Astfel, subiectul pierde obiectul investirii sale libidinale, libidoul fiind obligat sa renunte la legaturile care exista intre el si obiect. Melancolicul, fara a avea constiinta acestei pierderi, este in permanenta trist, avand o diminuare importanta a stimei de sine si se complace in aceasta stare. Autoinvinuirile si autodistrugerea reprezinta de fapt, denigrarea si invinuirile adresate obiectului pierdut. Prin identificarea cu obiectul, invinuirile se deplaseaza de la obiect la subiectul insusi; eliberat de obiectul de investitie, libidoul nu se deplaseaza spre alt obiect, ci se retrage in Eu; identificarea agresiva cu obiectul angajeaza un proces (sau revine la un mecanism) pe care Freud il va numi mai tarziu introiectie si pe care Szondi il va relua in teoria sa despre analiza destinului. Introiectia se realizeaza in cazul in care exista o puternica fixatie asupra obiectului, dar o slaba rezistenta a investitiei libidinale. Eul nu se poate restructura de asa maniera incat sa deplaseze energiile libidoului asupra altui obiect, de aici rezultand o dificultate a alegerii obiectuale, care regreseaza spre narcisism. Pierderea obiectului dezvaluie fenomenul de ambivalenta. Aceasta consta in existenta, in cadrul unei relatii (in special cea erotica), a doua componente majore (dragostea si ura), prima fiind constienta, a doua inconstienta. Prin pierderea obiectului, componenta negativa (ura) este eliberata si se refugiaza in Eu care are tendinta la autodistrugere. Eul nu se poate distruge in virtutea unei returnari a investitiei libidinale obiectuale dacat daca se trateaza pe el insusi ca obiect, daca este capabil sa intoarca spre el insusi ostilitatea indreptata spre obiect (ostilitatea reprezinta reactia primitiva a Eului impotriva lumii exterioare). Melanie Klein vorbeste despre o relatie profunda care ar exista intre depresie si paranoia, relatie care isi afla expresia in doua faze succesive, cu originea in primele stadii libidinale (oral si anal): faza paranoida sau anxietatea persecutorie si faza melancolica sau anxietatea depresiva. Simultan cu dorinta de a incorpora obiectul exista teama de a fi incorporat (distrus) de obiect, ceea ce provoaca dorinta de a distruge obiectul, caracteristica starii paranoide; aceasta dorinta antreneaza insa teama de obiect si, deci, dorinta de a-l intregi, restaura, caracteristica melancoliei. Intre teama de a fi distrus si teama de a distruge, persoana traieste un conlict interior care conduce, in ultima instanta, la autodistrugere. Szondi defineste "sindromul suicidal" in care se pot regasi cele trei conditii ale lui Freud (pierderea obiectului, ambivalenta si regresiunea libidoului Eului). Persoana realizeaza, in conceptia lui Szondi, un atasament ireal fata de un obiect deja pierdut, pierdere pe care o respinge, mentinand fixatia la obiect, ajungand intr-o stare de izolare si solitudine. Eul manifesta tendinte vindicative si agresive fata de obiectul care l-a abandonat; acest obiect nemaiexistand, Eul reintoarce agresivitatea asupra lui insusi, de aici rezultand ca solutie, tentativa de sinucidere.

In ceea ce priveste epidemiologia suicidului, stim ca suicidul ocupa un important loc 4 intre cauzele de deces dupa bolile cardiovasculare, neoplasme, accidente.

In grupa de varsta 15-19 ani, suicidul reprezinta a doua cauza de deces dupa accidente. Rata suicidului difera mult de la tara la tara, de la o cultura la alta. Indiferent insa de regiunea geografica, suicidul constituie o importanta problema de sanatate publica. Literatura de specialitate vorbeste de asa numitele "valuri" sau "epidemii" de suicid. Practic, nu exista momente in care rata suicidului sa creasca elocvent, ci momente in care se vorbeste mai mult despre suicid.

Instante ale fenomenului suicidar

G. Ionescu descrie mai multe instante ale fenomenului suicidar:

Ideea de suicid veleitara reprezinta o dorinta tranzitorie de autodistrugere, cu proiectia teoretica a actului, fara punerea sa in practica, dorinta fiind generata numai de incarcatura afectiva de moment

Santajul cu suicidul - apare la persoanele cu o structura psihica labila sau la persoane cu un coeficient scazut de inteligenta cu scopul de a obtine mai multe drepturi, un plus de libertate. Il intalnim mai frecvent la femei si adolescenti.

Tentativele suicidare sunt sinucideri ratate din motive tehnice (mijloace de sinucidere inadecvate sau fortuite, interventia unor persoane straine). Datele statistice arata insa ca exista diferente semnificative in ceea ce priveste varsta si sexul celor cu tentativa de suicid.

Tentativa suicidara pare a avea cel mai adesea semnificatia unei nevoi crescute de afectiune si atentie din partea anturajului, fata de care subiectul se simte izolat, subestimat, respins. Tentativa de sinucidere poate fi repetata. Exista aproximativ 18 tentative suicidare pentru fiecare suicid. Nu se poate prezice cu certitudine care dintre pacientii cu ideatie suicidara vor trece la act. Pentru a facilita insa o interventie adecvata, trebuie evaluat riscul suicidar analizind factorii de risc pentru suicid si starea psihica a individului. Tentativele suicidare sunt de 8-9 ori mai frecvente la tineri, de 10 ori mai frecvente la adolescenti. 40% dintre barbati si 80% dintre femei au avut anterior tentativei o situatie conflictuala. Tentativele suicidare se desfasoara mai ales vesperal, spre deosebire de suicidul autentic care este mai frecvent matinal. Tentativa de suicid ar putea fi inscrisa pe o axa cu un pol reprezentind aspectul veleitar, de santaj, la celalalt pol aflandu-se impulsiunea de suicid. Orice tentativa suicidara trebuie insa privita cu multa atentie deoarece poate reusi.

Sindromul presuicidar a fost descris de Ringel ca fiind caracterizat prin restrangerea campului de constiinta si afectivitatii si inclinatia catre fantasmele suicidului. Multi autori sustin dificultatea punerii in evidenta a sindromului presuicidar, unii atribuindu-l unei predispozitii de ordin caracterial.

Suicidul disimulat (travestit) este o acoperire, o disimulare a actului suicidar sub aspectul unui accident. Individul alege aceasta modalitate de a se sinucide pentru a nu-si culpabiliza rudele si prietenii sau pentru a-i proteja de reactia anturajului.

Raptusul suicidar este rezultatul unei tendinte greu reprimabile de disparitie, a unui impuls nestapanit. Persoana "se arunca in suicid", folosind orice mijloc are la indemana.

Suicidul cronic (parasuicidul) constituie de fapt echivalentele suicidare, din care mentionam automutilarile, refuzul alimentar, refuzul tratamentului, conduitele de risc si asa-numitele sinucideri cronice (alcoolismul si toxicomaniile), ele asemanandu-se prin caracterul simbolic prin tendinta la autodistrugere cu comportamentul suicidar, dar realizand o deturnare a actului, greu explicabila pentru ceilalti si chiar pentru sine. Termenul de parasuicid a fost introdus de Norman Kreitman in monografia sa "Parasuicide" aparuta in 1970. Se presupune ca un episod parasuicidar desemneaza un individ cu mecanisme reduse de inhibitie a autoagresiunii, fiind astfel capabili sa actioneze in sensul oricaror impulsuri suicidare care pot surveni. In 1979, Morgan a sugerat introducerea termenului de autoagresiune deliberata incluzind aici atat intoxicatiile cu medicamente sau substante chimice cat si automutilarea.

Conduita suicidara presupune organizarea comportamentului in vederea acestui scop, un fel de "regie" a actului suicidar. Individul isi viziteaza locurile din copilarie, fostii prieteni, isi scrie testamentul dupa care se sinucide.

Suicidul in doi (suicidul dual)

Poate imbraca mai multe aspecte:

• Poate fi considerat o forma de suicid altruist. Stricto senso, exprima situatia in care cei doi sunt de acord sa se sinucida impreuna.
• Fiecare partener se poate sinucide separat.
• Bolnavul reuseste sa isi convinga partenerul/partenera sa "il urmeze in moarte".

Suicidul colectiv

Astfel de cazuri au un grad crescut de sugestibilitate si un inductor persuasiv, carismatic, cu un plus cognitiv. "Contagiunea" suicidara se bazeaza frecvent pe convingeri religioase sau culturale, conform carora moartea ar avea un rol eliberator.

Conduitele pseudosuicidare (falsele suiciduri

Din definitia suicidului citata de noi, rezulta ca se considera ca atare acest act, atunci cand subiectul ii evalueaza consecintele. Implicit, nu vor fi cuprinse in aceasta categorie decesele survenite in timpul starilor confuzionale (care sunt accidentale), sinuciderea halucinatorie imperativa din starile crepusculare epileptice si cea din starile dementiale.

Factori de risc pentru suicid

Factori socio-economici

Suicidul apare in situatii de criza acuta, somaj, faliment. Saracirea, pierderea unui statut economic si nu saracia in sine favorizeaza suicidul. Se vorbeste despre suicidul anomic in societatea moderna, in care dezechilibrul politic, economic, religios si nu in ultima instanta, cel moral imping individul spre autoliza. Anomia este un concept sociologic creat de Durkheim. Anomia este vazuta de el cu doua sensuri diferite. Pe de o parte el defineste anomia ca fiind raul de care sufera o societate in ansamblul ei din lipsa regulilor morale si juridice care ii organizeaza economia. Pe de alta parte, in lucrarea sa consacrata suicidului, el insista asupra unui alt aspect al anomiei: relatia individului cu normele societatii sale si modul de interiorizare a acestora. Durkheim vorbeste de instabilitatea materiala si familiala care creste in timpul crizelor economice. Suprasolicitarea individului, competitia exagerata in relatiile sociale, provoaca o stare de neliniste care poate duce la sinucidere. Din punct de vedere social, tendinta de marginalizare, de excludere din grup, favorizeaza suicidul.

Statutul marital

Rata suicidului la celibatari este dubla fata de rata suicidului in populatia generala, in timp ce persoanele ramase singure prezinta o rata a suicidului de patru ori mai mare decat la loturile martor. In randul persoanelor vaduve, riscul suicidar este de aproape 4 ori mai mare la barbati fata de femei.

Suicidul in functie de sex.

In timp ce femeile au un procent mai ridicat de tentative suicidare (6:1) fata de barbati, numarul actelor suicidare este mai mare la barbati (3:1).

Habitatul

Suicidul este mai frecvent in aglomerarile urbane.

Statutul profesional

Sinuciderile sunt mai frecvente la cei fara statut profesional sau cu statut profesional nesigur. Profesia intervine in masura in care ea implica un anumit nivel intelectual precum si un anumit mod de viata. Exista anumite profesii cu un risc suicidar mai crescut. Medicii se inscriu in categoria profesiilor cu risc crescut. La militari rata suicidului este mai ridicata cu cel putin 25% decat in randul civililor.

Factorii meteorologici si cosmici

Suicidul este mai frecvent primavara si toamna, corespunzator frecventei crescute a debutului si recaderilor in psihoze.

Factorii somatici

Riscul suicidar creste in bolile somatice precum durerea cronica, operatii chirurgicale recente sau boli in fazele terminale. Infectia cu HIV fara alte complicatii nu pare sa aiba un risc suicidar crescut.

Ereditatea

Pana in urma cu aproximativ 25 de ani, se spunea ca suicidul are un caracter ereditar. Sucidul este insa o manifestare, un simptom aparut fie in cadrul unei depresii majore sau a unei psihoze. Asadar, nu suicidul este ereditar, ci boala care il ocazioneaza.

Suicidul in functie de varsta

0-10 ani Nu se intalneste decat extrem de rar, iar atunci este rezultatul imitatiei tinand cont de faptul ca sub varsta de 10 ani, nu se poate vorbi de constiinta mortii.

11-15 ani Parerea psihologilor este ca la aceasta grupa de varsta, suicidul este reactiv si este foarte frecvent rezultatul unor pedepse exagerate.

16-24 ani Dupa varsta de 15 ani, raportarea suicidului creste numeric, statisticile europene declarandu-l printre primele 3 cauze de deces la adolescenti, dupa accidente si cancer. Sinuciderea la adolescenti reprezinta in SUA si in unele tari Europene si asiatice. Adolescentii sunt supusi bombardamentelor continue din partea sferelor fizice, psihice si sociale, care pe rand implica idealuri noi efemere si tiranice si necesita forme noi de rezolvare. Adolescentii cu risc inalt de sinucidere au de obicei legaturi de prietenie slab dezvoltate, au o stima de sine redusa si au avut un eveniment stresant in ultimul an.

Unele evenimente precipitante actioneaza ca triggeri pentru actul suicidar al unui adolescent: despartiri, moartea unei rude apropiate, dispute familiale, esecuri scolare.

Ideile suicidare sunt un factor comun in evolutia depresiei si pot sau nu sa fie evidente. Un pacient care sufera si care relateaza o adanca lipsa de speranta este considerat cu un inalt risc suicidar. Lipsa de speranta pe care pacientul o simte nu este oarecare; este lipsa de speranta a Eu-lui, deoarece nimeni nu poate promova starea de bine a pacientului, placerea sau satisfactia (asa cum s-a vazut in exemplul clinic de mai sus). Sentimentul de neajutorare al pacientului este diferit, deoarece trecutul acuza si condamna pacientul, prezentul este frustrant, iar viitorul este nesigur si chiar mai amenintator.

Alti importanti factori de risc sunt sentimentul durerii existentiale ("vidul narcisismului") si lipsa sperantei. Alti cativa factori minori pot fi anxietatea, insomnia continua, tendintele impulsive.

Este important pentru profesionisti sa nu isi relaxeze vigilenta atunci cand un pacient nu mai vorbeste despre sinucidere si pare sa fie calm; pe de alta parte, profesionistii nu trebuie sa fie atat de imprudenti sa creada ca, daca un pacient vorbeste despre sinucidere, el nu va comite sinuciderea, ca in zicala "Cainele care latra nu musca". Departe de aceasta: acesta este momentul care trebuie sa il preocupe cel mai mult pe profesionist; este momentul "asteptarii calme" de dinaintea actului, un act care apoi tinde sa surprinda pe oricine. Acesta este momentul "acumularii". Pacientul ascunde si depoziteaza pilule cu scopul de a le inghiti toate odata; asteapta sa fie singur pe balcon, sa puna mana pe o arma sau pe un obiect de bucatarie. Statisticile evidentiaza faptul ca mai mult de 50% din victimele suicidului au cautat tratament inaintea actului, dar nu au fost diagnosticate corect sau au fost tratate inadecvat. Suicidul mai poate fi o manifestare a debutului unor psihoze.

Pana la varsta de 30 de ani, se mentin aceiasi factori de risc si o rata foarte crescuta a suicidului.

• 31-40 ani Suicidul se datoreaza in special abuzului de alcool, asociat depresiei.
• 51-60 ani Depresia este in prim-planul cauzelor de suicid.
• peste 60 ani Varstnicii sunt mai vulnerabili la evenimentele din viata care au acum, desi nu au avut in trecut, caracteristici traumatice.

Pensionarea este in mod obisnuit un factor de risc pentru predispozitia persoanelor varstnice catre depresie si suicid, deoarece implica nu numai pierderea statutului social dar si scaderea venitului obisnuit. Aceste schimbari transforma pensionarii in consumatori de alcool si medicamente si afecteaza atat sanatatea lor fizica cat si echilibrul lor narcisistic. Sentimentul constant al incapacitatii este combinat cu o scadere reala a anumitor abilitati. In plus, pierderea ocaziilor de intalnire mareste sentimentele de singuratate ale varstnicilor; moartea rudelor apropiate, prietenilor sau cunostintelor face ca sentimentul terminarii vietii sa fie mai acut pentru ei. Teama si izolarea sunt, de asemenea, frecvent observate la persoanele varstnice. Evocarea predomina asupra posibilitatii introspectiei, asa incat persoanele varstnice se ancoreaza in trecut, ceea ce constituie un obstacol pentru psihoterapie. Astfel, orizonturile vietii devin mai inguste; nu este neobisnuit ca suicidul sa constituie o evadare din aceasta situatie, prevalent prin otravire sau spanzurare.

Suicidul in bolile psihice

Suicidul in depresie

Riscul suicidar este prezent la orice pacient cu depresie fara sa fie insa corelat cu severitatea depresiei. Cel mai frecvent, poate aparea la inceputul si finalul episodului depresiv. Ar putea fi explicat prin faptul ca suicidul este expresia unei pulsiuni autolitice care se inscrie in ansamblul sistemului pulsional si se relaxeaza pe masura ce pacientul se cufunda in depresie. In consecinta, cu cat depresia este mai severa, vigoarea sistemului pulsional e practic anulata, motiv pentru care unii clinicieni ajung sa afirme ca o depresie foarte severa ar constitui o profilaxie a suicidului. Ulterior, cand starea pacientului se amelioreaza, sistemul pulsional se revigoreaza si riscul suicidar revine pe masura ameliorarii depresiei. Insomnia severa din cadrul episodului depresiv este corelata cu un risc suicidar mai crescut.

Bilantul evaluarii riscului suicidar

Intrucat asocierea suicidului cu depresia este cea mai frecvent intalnita in psihopatologie, prezentam bilantul evaluarii riscului suicidar la un pacient cu depresie.

Gradul de angajament intr-o criza suicidara in ordine crescatoare a gravitatii)

Idei suicidare

Gandul la moarte

Preferinta de a fi mort

Gandul la suicid

Gandul de a putea comite suicid

Planificarea unui gest

Proiectarea unei modalitati de suicid

Alegerea unei modalitati de suicid

Pregatirea suicidului

Dspozitii legale (testament sau scrisori)

Dispunerea de mijloc suicidar (stoc de medicamente, arme in casa)

Procurarea unei arme

Calitatea relatiei medic-bolnav si capacitatea pacientului de a se putea confesa

Simptomatologia actuala

Durere morala si suferinta

Idei de depreciere, lipsa de demnitate, de culpabilitate

Pesimism, disperare

Insomnie persistenta

Tendinta la retragere

Agitatie, confuzie

Anxietate

Agresivitate si ostilitate

Idei delirante si halucinatii

Alterarea capacitatilor de adaptare

Efectul tratamentului asupra simptomatologiei (dezinhibitie)

Comorbiditate

Antecedente personale

Conduite suicidare

Ideatii suicidare

Tentative de suicid anterioare

Maladie depresiva

Diagnostic

Bipolaritate (succesiune a episoadelor depresive si maniacale)

Stari mixte

Episoade cu simptome psihotice

Raspuns slab la tratament sau complianta nesatisfacatoare

Comorbiditate

Alcoolism, toxicomanii

Probleme anxioase

Probleme de conduita (in mod special la adolescent)

Alterarea functiilor superioare

Comportamente violente si impulsive

Temperament violent

Antecedente de agresiune fizica

Relatii interpersonale haotice si conflictuale

Antecedente medico-legale

Conduite antisociale

Context psihosocial

Evenimente de viata defavorabile, mai ales daca sunt tratati umilitor

Rupturi recente ale relatiilor, divort, esec sentimental

Somaj, schimbari sau conflict profesional

Pierderea unei persoane apropiate

Afectiuni somatice cronice

Abuz de alcool

Izolare sociala

Personalitate

Impulsivitate

Agresivitate, ostilitate

Disperare, pesimism

Stil cognitiv rigid

Consideratie redusa despre sine

Personalitate borderline

Antecedente familiale

Conduite suicidare

Probleme psihiatrice (depresii, tulburari bipolare)

Alcoolism

Violente

Evaluarea gravitatii unei tentative suicidare

Caracteristicile evenimentului precipitant

Motivatii (in ordinea crescatoare a gravitatii):

A muri (masurarea gradului de ambivalenta si de determinare)

Actiunea asupra anturajului (sensibilizare, pedepsire)

Vointa de a scapa de o situatie, de o stare, de un sentiment intern insuportabil

Premeditarea

Gest planificat

Achizitie specifica mijlocului utilizat

Punerea "afacerilor" in ordine

Scrisoare lasata anturajului

Letabilitatea si violenta mijlocului intrebuintat, gradul de informare asupra letalitatii toxicului

Precautii luate pentru a nu fi descoperit

Suicidul in schizofrenie

Studii recente insista asupra suicidului ca prim simptom al psihozei, putand fi expresia unei ideatii delirante, manifestare in cadrul comportamentului halucinator determinat cel mai frecvent de halucinatii auditive imperative, dar de cele mai multe ori este un act incomprehensibil. Dintre bolnavii cu schizofrenie 10% fac tentative de suicid, iar 2% reusesc sa le realizeze. Actul suicidar in schizofrenie are unele particularitati: apare mai frecvent in perioada de debut, in cele mai multe cazuri lipseste motivatia iar modul de realizare este prin mijloace atroce, brutale.

Suicidul in epilepsie

Unii clinicieni sunt de parere ca suicidul in epilepsie ar fi expresia unui automatism motor epileptic care poate fi comis in virtutea actului automat al crizei. Epilepsia poate insa cuprinde toata gama comportamentelor suicidare, de la impulsiunea suicidara constienta, pina la actul automat confuzo-oniric. Suicidul poate aparea in contextul depresiei reactive a unui bolnav de epilepsie, caruia ii este imposibil sa se obisnuiasca cu acest statut (dat fiind stigmatul cu care secole de-a randul societatea a marcat epilepticul). Tulburarile psihice intercritice pot avea in corolarul lor si conduita de santaj suicidar.

Suicidul in intarzierea mintala

In oligofrenii, suicidul apare rar si nu putem vorbi de un act suicidar propriu-zis, el fiind expresia unei imitatii sau a tendintei de a-i sanctiona pe cei din jur. Indivizii nu au constiinta reala a mortii si in consecinta a actului suicidar.

Suicidul in demente

Este expresia deteriorarii. Statistic dupa 65 de ani, numarul actelor suicidare scade. Ca act intentional si delliberat, suicidul apare mai ales in perioada de debut a bolii, cand bolnavul mai are inca critica necesara evaluarii pantei dezastruoase pe care a inceput sa alunece. Trecerea la act este favorizata de starile depresive cu idei de culpabilitate, inutilitate si incurabilitate. In perioada de stare, tentativele se raresc considerabil, deoarece bolnavul nu mai are critica de la inceput, dar si pentru ca ideile delirante "se pierd in masa dementei".

Suicidul in alcoolism si toxicomanii

Justificarea ratei inalte de suicid in alcoolism si toxicomanii apare din urmatoarele motive:

30% din alcoolici sunt depresivi si acestia recurg la alcool sau la droguri diverse pentru a putea suporta mai usor supliciul depresiei lor. Exista si teoria unor psihologi conform careia alcoolicul, constient de continua degradare, recurge deznadajduit la suicid.

Suicidul in abuzul de substanta mai poate fi ocazionat de simptome psihotice (in special halucinatii) aparute in timpul starii confuzionale de delirium tremens sau in urma unei intoxicatii cu diferite droguri

Exista situatii in care inainte de realizarea actului suicidar, individul consuma o cantitate mare de alcool, ceea ce duce la catalogarea lui drept alcoolic.

Suicidul este citat foarte frecvent in cadrul alcoolismului (aprox. 15% din cei cu dependenta), fara a fi neaparat expresia alcoolismului. Asocierea alcoolismului cu o simptomatologie depresiva creste riscul suicidar.

Consumul de droguri - in special de alcool - joaca un rol important in suicid. Intre 5% si 25% din indivizii alcoolici mor prin sinucidere. In diferite studii, incidenta alcoolismului printre cei care comit suicid variaza intre 6 si 30%, in timp ce riscul comiterii suicidului variaza intre 7 si 15% pentru indivizii alcoolici.

Bazat pe nivelele alcoolemiei, 40% din indivizii care au o tentativa de sinucidere au consumat alcool impreuna cu medicamente; barbatii si persoanele varstnice au nivelele cele mai crescute ale alcoolemiei. Alte studii au aratat ca indivizii alcoolici depresivi tind sa caute tratament mai frecvent decat aceia care nu sunt depresivi. Cu cativa ani in urma, se credea ca depresia alcoolicilor este o consecinta a efectelor directe ale alcoolului. Totusi, investigatiile clinice au indicat ca alcoolismul este frecvent complicat de tulburari afective bipolare si monopolare, desi natura exacta a acestei asocieri nu este inca limpede definita. Exista o considerabila (60%) comorbiditate intre depresie si problemele cu alcoolul in cazurile suicidare. Intoxicatia cu medicamente este cauza mortii in 90% din cazurile de sinucidere si este mult mai frecventa la alcoolici datorita interactiunilor letale produse de combinarea celor doua droguri. Drogurile cel mai frecvent folosite sunt antidepresivele (cand pacientul a fost tratat cu ele) si tranchilizantele medii. Este evident ca, atunci cand medicii prescriu antidepresive, trebuie sa ia cele mai mari precautii in ceea ce priveste siguranta pacientului, cum ar fi supravegherea continua a pacientului in timpul tratatmentului, prescriind numai cantitatea exacta care trebuie luata intre vizite, si selectarea medicatiei adecvate, cu cele mai mici efecte neurologice si cardiotoxice.

Suicidul in nevroze

Este rar, nu este mai frecvent decat in populatia generala. Atunci cand apare, suicidul marcheaza o decompensare a starii nevrotice. Este de remarcat ca in ceea ce priveste tulburarile anxioase, 20% din cei cu tulburari de panica au un istoric de tentative suicidare. Weissman si colab. au ajuns la concluzia ca tentativele de sinucidere sunt asociate cu forme complicate sau necomplicate de panica si ca riscurile sunt comparabile cu cele asociate cu depresia severa. S-a observat ca asocierea crizelor de panica sau a depresiei majore cu abuzul de alcool sau droguri creste riscul tentativelor de sinucidere la femei.

Suicidul in tulburarile de personalitate

Cunoaste o rata surprinzator de inalta. Poate aparea fie in cadrul episoadelor depresive aparute la un moment dat in evolutia tulburarii, fie este expresia unei tentative suicidare reusita dar initial veleitara, formala, de natura sa argumenteze un santaj.

Din definitia suicidului citata de noi, rezulta ca se considera ca atare acest act, atunci cand subiectul ii evalueaza consecintele. Implicit, nu vor fi cuprinse in aceasta categorie decesele survenite in timpul starilor confuzionale (care sunt accidentale), sinuciderea halucinatorie imperativa din starile crepusculare epileptice, si cea din starile dementiale.

Nu am inclus in cadrul conduitelor suicidare echivalentele suicidare, din care mentionam automutilarile, refuzul alimentar, refuzul tratamentului si asa-numitele sinucideri cronice (alcoolismul si toxicomaniile), ele asemanandu-se prin caracterul simbolic prin tendinta la autodistrugere cu comportamentul suicidar, dar realizand o deturnare, de ultim moment, de la explicitarea pentru sine si pentru ceilalti a actului.

Mituri si false pareri despre suicid

Tipuri particulare de suicid

Sinuciderea de abandon

Reprezinta un act reactional la un abandon real, care face viata subiectului insuportabila, fie prin intensitatea suferintelor pe care le va avea de infruntat, fie prin faptul ca va fi silit sa duca o existenta "incompatibila cu sensul pe care el il acorda demnitatii umane". Acest tip de sinucidere apare observatorului ca un act perfect comprehensibil. Cele trei categorii de subiecti cu risc crescut pentru acest tip de sinucidere sunt:

Batranii, adesea izolati afectiv, cu dificultati financiare, care se agraveaza in timp, cu tulburari somatice sau psihice, care ii impiedica sa-si satisfaca vechile necesitati si sa-si obtina micile satisfactii obisnuite. Perspectiva existentei intr-un spital de cronici sau intr-un azil este considerata ca inacceptabila de catre batran, care se va considera o povara pentru societate.

Bolnavii foarte grav sau incurabili, la care se descrie un tip de sinucidere "rationala", reactie la boala (bolnavul de cancer, pentru care tratamentele se dovedesc ineficace si care se simte abandonat de medic; bolnavii cu dureri intense care nu sunt amenintati de un pronostic vital nefavorabil, dar nu mai pot suporta durerile) sau reactie la consecintele bolii (schizofrenul, epilepticul, care isi dau seama in perioadele intercritice, ca sunt definitiv echitetati; marii suferinzi, care sunt in imposibilitatea de a mai lucra si refuza conditia de povara pentru familie si societate)

Indivizii total abandonati pe plan afectiv.

Semnificatia adevaratului suicid de abandon este dupa L. Bonnaf (1955), aceea de unica iesire posibila dintr-o situatie ("o sinucidere de situatie"). Sinuciderea de abandon ar fi intalnita, dupa unii autori, in peste o zecime din tentativele de sinucidere. Importanta factorului afectiv este deosebit de pregnanta; depresia reactiva este constanta si in multe cazuri s-a putut demonstra o insuficienta a tratamentului antidepresiv. In cazul tentativelor nereusite, recidivele sunt frecvente.

Sinuciderea "Samsonica"

Se mai numeste si sinuciderea razbunatoare si ascunde dorinta din a pricinui prin aceasta o suferinta altcuiva. Din punct de vedere clinic, in perioada presuicidara, subiectul este mai frecvent agitat, iritabil decat depresiv. Dupa unii autori, acest tip de suicid este expresia urii si a furiei pe care subiectul le nutreste fata de alte persoane, care nu pot fi insa lezate decat in acest mod. In unele societati, sinuciderile samsonice (opuse sinuciderilor anomice) au fost descrise ca o modalitate institutionalizata de expresie a unor relatii interindividuale.

Murphy deosebeste trei subtipuri de sinucideri samsonice:

Cea care poate chema spiritele

Cea care cere sange

Cea corectiva

Fara sa imbrace un aspect psihotic (deoarece si alti membri ai societatii respective impartasesc credinte asemanatoare), sinuciderea care cheama spiritele poate fi intalnita la unele popoare din sudul si din estul Africii, ca si la alte popoare la care exista credinta in duhurile ce pot razbuna moartea sinucigasului, pedepsindu-i pe cei care l-au impins la acest act. Sinuciderea care are ca scop producerea sau continuarea unor razbunari sangeroase a devenit mai putin frecventa in secolul nostru si se intalneste numai la grupurile etnice in care "spalarea cu sange" a unui ultraj este o datorie de onoare. Sinucigasul urmareste provocarea unei reactii in lant, moartea sa fiind dovada unui ultraj deosebit de grav pe care l-a suferit de la persoane sau familii adverse. Sinuciderea corectiva poate fi intalnita numai la grupurile etnice la care exista o puternica credinta in justitia sociala, precum si convingerea ca o persoana sanatoasa mintal nu va comite un suicid decat daca a fost nedreptatita sau abandonata de ceilalti. Principiile morale care stau la baza acestui tip de sinucidere (incurajat de traditiile locale) necesita o atentie speciala din partea psihiatrului care supravegheaza o astfel de comunitate. A fost descrisa la populatiile din vestul Africii, Noua Britanie, ca si in alte societati, in care acest comportament este institutionalizat drept "corectiv" al unor situatii. Asa-numitele sinucideri "eroice", in semn de protest, prin autoincendiere publica, intalnite atat in societatile asiatice, cat si in cele occidentale (in deceniile al VI-lea si al VII-lea ale secolului nostru), pot fi apropiate prin scopurile lor de acest tip de sinucidere: corectarea unor situatii sociale sau politice, de a carei rezolvare victima nu mai poate beneficia. Termenul, creat de Jeffreys (1952), a fost inspirat de legenda biblica a lui Samson care, cazut prada complotului pus la cale de filisteni, avand complicitatea Dalilei, a prabusit templul in care era judecat, peste judecatorii sai, sinucigandu-se, dar razbunandu-se totodata.