INTRODUCERE IN EXPLORAREA ECOGRAFICA

Introducere in explorarea ecografica

1. Completarea unui formular de examinare ecografica (eventual inscriere pe foaia de observatie clinica) care sa contina numele si varsta.

2. Antecedente relevante obtinute prin anamneza:

gestatia, paritatea, modul de terminare a sarcinilor anterioare (avort spontan indus, nastere prematura)

interventii chirurgicale in sfera genitala

orice simptom in aceasta sarcina

ecografiile anterioare cu descriere si data

ultima menstruatie normala (U.M.N) si regularitatea menstrelor

3. Pregatirea si pozitionarea pacientei

gravida sub 15 saptamani necesita vezica urinara plina, mai putin la explorarea transvaginala,

sub 12 saptamani gestationale este preferabila examinarea transvaginala,

dupa 15 saptamani, ecografia abdominala nu mai necesita vezica plina, cu exceptia explorarii colului uterin si a segmentului inferior uterin.

daca explorarea ecografica e necesara si in abdomenul supraombilical, pacienta e sfatuita sa nu manance inainte cu cateva ore.

pentru explorarea pe cale abdominala pacienta este in decubit dorsal, eventual lateral si tegumentul va fi pregatit cu gel;

pentru ecografia transvaginala vezica urinara va fi golita si aceasta se va efectua dupa o ecografie abdominala si/sau examen clinic.

ecografia transvaginala se va efectua in decubit dorsal, cu membrele inferioare in semiflexie si abductie suficienta;

sonda vaginala se va pregati cu gel , un prezervativ va imbraca capul si gatul acesteia, pana la maner.

Fig. Nr. 1. Plasarea transductorilor pe abdomenul pacientei

(I - planul sagital, II - planul parasagital, III - plani transversal suprasimfizar, IV-V - planuri oblice)

Fig. Nr.2. Planuri de sectiune fetale (I - planul sagital, II - planul coronal, III - tansvers)

Fig. Nr. 3. Planuri de scanare la fatul in craniana (I - planul sagital pentru evaluare generala, II- coloana vertebrala, III - ventriculi laterali cerebrali, IV si V - biometrie fetala)

Fig. Nr. 4. Ecografie transvaginala (planuri: 1.STANGA SUS longitudinal, sagital si longitudinal oblic, 2. STANGA JOS transversal la nivel cervical, 3. DREAPTA SUS transversal cu sonda panoramica, cu sector peste 180 de grade , 4. DREAPTA JOS planul transversal la nivelul corpului uterin,adaptat dupa Merz [3].

4. Aparate si transductori

• pentru ecografia abdominala frecventa transductorului este de 3,5 pana la 5 MHz, iar pentru vaginala 5 - 8 MHz (in general);
• controlul de baza al tuturor aparatelor este mai mult sau mai putin la fel. Tastatura si butoanele difera, si de aceea este preferabila instruirea de catre personalul companiei producatoare, impreuna cu manualul de utilizare;
• dupa intrarea in meniul obstetrical, pasii uzuali obligatorii de cunoscut sunt:
• introducerea numelui pacientei si UMN
• butonul de freeze" - inghetarea imaginii
• modul B, B + B, B + M, M
• adancirea imaginii si utilizarea butonului "focus"
• gain" general
• T.G.C. - time gain control
• inscrierea comentariilor pe ecran
• masuratori
• miscarea cursorului sau a rolei (track ball)
• color flow map, power doppler, doppler pulsat, eventual 3D/4D
• dupa "inghetarea imaginii" utilizarea inregistrarii sub forma electronica, magnetica, imprimanta laser sau pe hartie termala. 

5. Ce urmarim si raportam la fiecare varsta gestationala, in cursul ecografiilor screening?

5.1. La 6-9 saptamani:

Ø      pozitia uterului

Ø      locatia si numarul sacilor gestationali

Ø      sacul lui Yolk si marimea acestuia (vezicula vitelina)

Ø      marimea embrionului/fatului - varsta gestationala

Ø      activitatea cardiaca si frecventa acesteia

Ø      coroana trofoblastica gestationala

Ø      orice tumoara uterina sau anexiala

Ø      prezenta/absenta corpului galben

Ø      continutul sacului Douglas

5.2. La 10-14 saptamani:

Ø      pozitia placentatiei

Ø      lichidul amniotic

Ø      varsta gestationala in functie de lungimea cranio-caudala (CRL) si diametrul biparietal (DBP)

Ø      miscarile fetala si activitatea cardiaca

Ø      orice anomalie grosiera

Ø      membrele trisegmentare, coloana vertebrala, extremitatea cefalica

Ø      aparitia plexurilor coroide

Ø      prezenta/absenta osului nazal

Ø      translucenta nuchala (pliul nuchal)

Ø      lungimea colului uterin si aspectul orificiului cervical intern

Ø      aspectul Doppler in ductus venosus, cord in 4 camere

Ø      aparitia bulei stomacului si prezenta vezicii urinare

5.3. La 20-22 saptamani:

Ø      placentatia,

Ø      lichid amniotic

Ø      cordon ombilical

Ø      colul uterin

Ø      segment inferior si miometru

Ø      grosimea exagerata a pliului nuchal

Ø      diametrul transvers al cerebelului

Ø      grosimea cisternei magna

Ø      grosimea ventriculului lateral

Ø      distanta interemisferica, ecostructura SNC

Ø      diametrele interocular, biparietal, occipito-frontal

Ø      perimetrul cranian si abdominal

Ø      lungimea femului, humerusului

Ø      miscarile fetale si activitatea cardiaca

Ø      ecocardiografia

Ø      aspectul undei Doppler in ductus venosus, examenul Doppler in artera ombilicala fetala si artera cerebrala medie, examenul Doppler al arterei uterine

5.4. De la 28 40 saptamani

Ø      placenta, grad de maturare,

Ø      cantitatea de lichid amniotic

Ø      cordonul ombilical

Ø      colul

Ø      segmentul inferior (cicatricea uterina postoperatie cezariana  > 5 mm)

Ø      diametrele biparietal, cranio-frontal

Ø      perimetrele cranian si abdominal

Ø      lungimea femurului

Ø      aparitia epifizei distale si a meconiului in colonul fetal

Ø      profilul biofizic

eventual:

Ø      color Doppler arterial (a. Ombilicala, cerebrala medie fetala si ambele artere uterine materne)

Ø      color Doppler venos (vena ombilicala, vena cava inferioara, ductus venosus)

Ce ar trebui sa recunoasca un ecografist?

Sarcina incipienta:

viabilitatea fetala

descrierea sacului gestational, embrion, sacul lui Yolk,

sarcina singulara sau multipla (chorionicitatea)

Patologie de sarcina:

sarcina oprita in evolutie

avortul incipient, resturile postabortum

sarcina ectopica

anomaliile fetale grosiere ca translucenta nuchala si hidropsul fetal

mola hidatiforma

tumori pelvine, ascita

Ginecologie

anatomia normala pelvina in ecografie

pozitia uterului si grosimea endometrului

ecostructura si masurarea ovarelor

tumorile pelvine - ecostructura fibroamelor, chisturilor, hidrosalpinx, etc.

aparitia lichidului in douglas

prezenta dispozitivelor intrauterine.

Ecografistul trebuie sa recunoasca in jurul varstei de 20 saptamani gestationale, ecostructura fetala normala [2,4,5]:

craniul fetal

creier: ventriculi, cerebel, plexuri choroide,

profilul fetei, conturul buzelor

coloana vertebrala: longitudinal si transversal

ritmul cardiac fetal, marimea si pozitia cordului, aspectul in "4" si "5" camere

marimea si morfologia plamanilor

peretele toracic si abdominal

abdomen: diafragm, stomac, blocul hepato-splenic si vena ombilicala, rinichi, insertie ombilicala

membre: femur, tibia si fibula, humerus, radius si ulna, picior si mana, degete, falange, miscarile si ecogenitatea acestora

sarcina multipla: monochorionica, dichorionica, sindromul transfuzor - transfuzat

cantitatea de lichid amniotic

localizarea placentei

cordonul ombilical si numarul de vase

biometria fetala: DBP, LF, circumferinta AC, HC

recunoasterea si urmarirea miscarilor de inspir si ale pleoapelor fetale.

Criterii de descriere a unei formatiuni ecografice (semiologie)[1,3,5]

Organ afectat

Marime ( mm, cm)

Forma: rotunda, ovala, neregulata

Structura ecografica interna: simpla - omogena, complexa - inomogena

a.       formatiuni chistice

descrierea ecourilor interne (fara ecouri, situate periferic, central sau ubicuitare)

marimea ecourilor interne (fine, moderate, grosiere)

intensitatea (ecogenitatea) ecourilor interne) - nivel scazut, mediu, inalt, si maxim - hiperecogen

spatiile dintre ecourile individuale: mari, moderate sau dense

distributia ecourilor interne: uniforma sau neuniforma, uni sau multicompartimentata, grosimea peretelui si grosimea septelor

b.      Formatiuni solide  (ca si la a):

intensitate - ecogenitate

distributia ecourilor interne

localizarea, marimea si forma ariei solide/complex echo

Margini: liniare sau neregulate

Delimitarea: bine delimitate, slab delimitate, nedelimitate

Mobilitate: foarte mobile fata de organele adiacente, cu mobilitate limitata, imobile

Compresibilitate

Umbra acustica sau amplificarea ultrasunetelor

Detectarea miscarilor in formatiune

Fig. Nr. 5. Spatiile ecourilor individuale si uniformitatea echodistributiei (a - structura ecografica uniforma - fara ecou, b - structura ecografica uniforma cu rare ecouri interne, c - structura ecografica uniforma cu ecouri interne moderat dense, d - structura ecografica uniforma cu ecouri dense interne, e - structura ecografica neuniforma cu ecouri de marime egala, f - structura ecografica neuniforma cu ecouri de diferite marimi) adaptat dupa Merz[3]

Fig. Nr. 6. Intensitatea ecourilor interne (a. ecou jos, b. ecou mediu, c.ecou de nivel inalt, d. hiperecogenic) adaptat dupa Merz [3].

bibliografie

Callen P.W., Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology , fifth edition , Saunders Elsevier 2008, pag 3 12 .

Kuldeep Singh,  Narenda Malhotra , Step by Step Ultrasound in Obstetrics, Jaypee Brothers  2004 pag

Merz E., Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, second edition , Georg Thieme Verlag 2005 , vol 1, pag 2 Georg Thieme Verlag 2007 , vol 2, pag 1

Rumack C. M. , Wilson S.R., Charboneau W., Johnson J.A.M.,Diagnostic Ultrasound, third edition , Elsevier Mosby vol 2 pag 1039

Vinti D. , Stamatian F., Diagnosticul ecografic in obstetrica si ginecologie , Editura Dacia , 1982, pag 43-  44, 151 - 152